С чем дифференцировать кисту яичника

Какие кисты яичника подлежат удалению? Противопоказания к лапароскопии Как выполняется операция? Преимущества

Одним из способов лечения является лапароскопия. Поговорим, когда применяется эта операция, как она проводится и какие имеет преимущества перед открытыми хирургическими вмешательствами.

Какие кистозные образования яичника подлежат удалению?

Не все кистозные образования яичника оперируют. Они бывают функциональными и аномальными. Функциональными кистами считаются такие, которые проходят без всякого лечения. Обычно они самостоятельно исчезают спустя 1-2 цикла после появления. Аномальные кисты яичника сами не регрессируют. Их приходится удалять с помощью лапароскопии.

Фолликулярные кисты

Чаще всего у женщин встречаются фолликулярные кисты. Они образуются в результате гормональных нарушений. Они представляют собой не созревшие, но и не редуцированные фолликулы. В норме они должны исчезнуть в течение нескольких дней. Потому что только один фолликул становится доминантным и дает яйцеклетку, которая в дальнейшем может быть оплодотворена. Остальные подвергаются обратному развитию: они уменьшаются в размерах и, в конце концов, исчезают. Но иногда этого не происходит. Тогда формируются кистозные образования.

Такие образования обычно небольшие. Они имеют размер от 3 до 6 см. Прогноз в случае появления фолликулярных кист благоприятный. Лапароскопия для удаления в основном не требуется. Так как они пропадают даже без лечения. Это происходит в течение максимум 3 циклов.Если новообразование не исчезло, назначают консервативное лечение. Обычно применяются оральные контрацептивы.

Иногда при фолликулярных кистах требуется лапароскопия. Это необходимо, если:

• фолликулярная киста не исчезла спустя 8 недель после её обнаружения, а консервативное лечение не эффективно (не приводит к уменьшению размеров образования);
• фолликулярная киста осложнилась.

При возникновении осложнений требуется экстренная лапароскопическая операция. Таковыми могут быть разрыв стенки, перекрут ножки или кровоизлияние. Эти патологии сопровождаются симптомами острого живота. Наблюдается тошнота и рвота. При перекруте нарушается кровообращение, присоединяется отек, поэтому она значительно увеличивается в размерах.

Киста желтого тела

Киста желтого тела – тоже относится к функциональным новообразованиям. Она у большинства женщин исчезает самостоятельно. Правда, с меньшей вероятностью, чем фолликулярная. Иногда они не регрессируют, и тогда их приходится удалять при помощи лапароскопии.

Киста желтого тела встречается только в репродуктивном возрасте, при сохраненном двухфазном цикле. Она формируется на месте лопнувшего фолликула. Нередко содержит кровь. Ее появление – результат плохой циркуляции крови и лимфы в яичнике. Симптомов обычно нет. Но может произойти кровоизлияние со значительной кровопотерей.

Аномальные кисты. Параовариальные и эндометриоидные кисты

Более опасны аномальные кисты. Они сами не исчезают. К таковым относятся:

• муцинозные;
• дермоидные;
• параовариальные;
• эндометриоидные.

Среди перечисленных чаще всего встречаются параовариальные и эндометриоидные кисты. Каждая разновидность – в 10% случаев от общего числа образований яичников у женщин.

Параовариальные кисты возникают между листками широкой связки матки. Иногда они небольшие – около 5 см. В иных случаях – гигантские, занимают большую часть брюшной полости. Морфологически они представляют собой однокамерное образование с тонкой стенкой. Внутри содержится водянистая жидкость.

Параовариальные кисты появляются только у молодых пациенток. Даже если они не сопровождаются симптомами, их удаляют. Причин тому несколько:

• возможен перекрут ножки кисты, а в состав этой ножки нередко входит и маточная труба;
• появление таких образований приводит к бесплодию;
• параовариальные кисты могут вызывать спаечный процесс;
• со временем они могут увеличиться, повышая риск осложнений, вызывая различные симптомы (в основном боль в животе).

Эндометриоидные кисты возникают на фоне эндометриоза. Это очаги аномального разрастания ткани внутреннего слоя матки. В основном они располагаются поверхностно – в корковом слое. Обычно очаги эндометриоза в яичниках маленькие – всего 0,5-1 см в диаметре. Но они могут сливаться. Тогда образуются «шоколадные кисты». Это полостные образования, заполненные коричневой жидкостью. Они тоже подлежат удалению с помощью лапароскопии.

Таким образом, показаниями к лапароскопии являются:

• аномальные, которые не проходят сами по себе (муцинозная, дермоидная, эндометриоидная, параовариальная);
• функциональные, которые осложнились (перекрут ножки, разрыв и кровотечение);
• функциональные (фолликулярная, лютеиновая), которые не проходят в течение 8 недель и не реагируют на консервативную терапию.

Противопоказания к лапароскопии

Перед тем как выполнить лапароскопию кисты врач оценивает состояние женщины. Он обследует её для выявления возможных противопоказаний к хирургическому вмешательству. Сдается ряд лабораторных анализов и инструментальных исследованиях. Они показаны перед любой операцией. Это коагулограмма, общеклинические исследования, анализы на парентеральные инфекции (ВИЧ, сифилис, гепатиты).

Не проводят операцию при таких патологиях:

• нарушения коагуляции;
• декомпенсированная недостаточность печени, почек, сердца;
• острые инфекции;
• тяжелые соматические заболевания.

Кроме того, при помощи лапароскопии не удаляют злокачественные опухоли яичников. Поэтому перед тем как начать операцию врач должен провести дифференциальную диагностику. Он должен быть на 100% уверен, что присутствующее в яичнике образование – это не рак. Потому что при злокачественных онкологических образованиях лапароскопия не используется. Применяется лапаротомный доступ (открытый). Это необходимо, чтобы выполнить максимально полное удаление опухоли, рядом расположенных лимфоузлов, избежать распространения метастазов.

Поэтому перед лапароскопией выполняется ряд исследований. Женщине назначают УЗИ. При неоднозначных его результатах показана КТ или МРТ, анализы крови на онкомаркеры. При подозрении на опухоль выполняется биопсия. Только после исключения злокачественного новообразования может быть проведена лапароскопия для удаления кисты яичника.

Как выполняется операция?

Лапароскопия кисты яичника проходит под общим наркозом. Это малотравматичная операция. Она предполагает доступ к яичникам без больших разрезов на брюшной полости. Выполняется лишь несколько минимальных разрезов, достаточных для введения камеры с освещением и манипуляторов – миниатюрных хирургических инструментов, которыми хирург будет управлять дистанционно.

Врач отслеживает изображение на экране монитора и выполняет необходимые манипуляции. Они могут быть разными при различных кистах, в зависимости от их размера и расположения. Выполняют такие лапароскопические операции:

• вылущивание (энуклеация) кисты или цистэктомия (кистэктомия);
• резекция яичника (частичное удаление);
• овариэктомия (удаление яичника);
• аднексэктомия (удаление придатков матки).

При проведении кистэктомии врач проводит ревизию брюшной полости. Затем он фиксирует корковый слой яичника. С помощью ножниц хирург рассекает участок, где находится кистозное образование. Края раны разводятся зажимами. После этого тупым способом максимально бережно киста вылущивается вместе с капсулой. При этом стенка её не вскрывается. Поэтому содержимое не выливается в брюшную полость. Ложе, где находилась киста, не ушивают. Оно остается открытым. Остановку кровотечений проводят при помощи коагулятора.

При большом размере кистозного образования может потребоваться резекция яичника. В ходе операции врач захватывает его щипцами. При помощи ножниц или лазера фрагмент яичника иссекается. Затем кровоточащие сосуды коагулируют. Эта процедура может осуществляться при помощи лазера, если он задействуется в операции.

Несколько по-другому проводят операцию с целью удаления параовариальной кисты. Листок широкой связки матки захватывают щипцами. Оболочку рассекают при помощи ножниц в месте её максимального выпячивания. Затем кистозное образование вылущивают. Жидкое содержимое отсасывают. Выполняют коагуляцию кровоточащих сосудов. Ложе кисты оставляют открытым.

При проведении резекции яичника врач старается максимально сохранить репродуктивный потенциал женщины. Чтобы овариальный резерв сильно не снизился, доктор старается удалить как можно меньший участок яичника. А кроме того, при выполнении коагуляции он стремится уменьшить глубину проникновения лазерной или другой энергии, чтобы минимально затронуть фолликулярный аппарат яичника.

Удаление яичника или придатков матки выполняется в таких случаях:

• возраст женщины после 40 лет, отсутствие необходимости сохранения репродуктивной функции;
• наличие множественных или крупных кист, когда прогнозируются неудовлетворительные результаты органосохраняющих лапароскопических операций.

Если операция проведена на одной стороне, то фертильность женщины сохраняется. При достаточном овариальном резерве в другом яичнике продолжают созревать яйцеклетки. Он продуцирует гормоны. Сохраняется и маточная труба. Поэтому возможность достижения естественной беременности остается. При возникновении затруднений с зачатием ребенка пара может воспользоваться вспомогательными репродуктивными технологиями.

Преимущества

Для удаления кисты яичника лапароскопия является методикой выбора. Лапаротомный доступ практически не используется. Открытые операции применяются только при злокачественных, и в некоторых случаях при пограничных опухолях.

Лапароскопия имеет ряд преимуществ по сравнению с открытой операцией. Они заключаются в следующем:

• малый объем кровопотери;
• минимальный риск осложнений;
• хороший эстетический эффект – нет больших рубцов на животе;
• минимальная травматичность операции;
• короткий период восстановления;
• хорошая переносимость послеоперационного периода и минимальная потребность в обезболивающих препаратах;
• быстрое восстановление трудоспособности после операции.

После удаления кисты негативных последствий для женского здоровья обычно нет. Хотя после проведения операции может несколько снизиться овариальный резерв. Особенно если была проведена резекция яичника. После 35 лет это может уменьшить вероятность наступления беременности.

Повторно они обычно не появляются. Чтобы не формировались функциональные кисты, женщине назначают гормональное лечение. После нормализации гормонального фона фолликулы нормально созревают и редуцируются. Кисты не появляются.

При эндометриозе рецидивы наблюдаются чаще. Со временем могут появляться новые эндометриоидные кисты яичников. Но этот процесс тоже можно контролировать при помощи гормонального лечения. Если оно проводится постоянно, то позволяет сдерживать формирование новых очагов эндометриоза в различных органах, а не только в яичниках.

Методы обследования функциональной кисты яичника

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:

• Фолликулярная киста (ФК)

• Киста желтого тела (КЖТ)

2. Определение:

• Существуют два вида функциональных кист яичника

о Фолликулярная киста формируется из персистирующего фолликула, овуляция не происходит:

— Ассоциирована с подъемом уровня сывороточного эстрогена

о Киста желтого тела формируется из граафова пузырька после овуляции

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о ФК: тонкостенная киста, персистирующая после ожидаемой овуляции

о КЖТ: толстостенная киста, наблюдаемая после овуляции

2. УЗИ при функциональной кисте яичника:

• ФК:

о Кистозный очаг внутри яичника, имеющий тонкие стенки

о При допплерографии усиления кровотока не определяется

о Как правило, возникает в первой половине менструального цикла или после несостоявшейся овуляции

• КЖТ:

о Возникает после овуляции в последнюю фазу менструального цикла

о Кистозный очаг внутри яичника:

— Толстые, гиперэхогенные стенки

— Анэхогенная/гипоэхогенная полость в центре

о Может выглядеть солидной, если имеется значительное кровоизлияние или спадение стенок кисты:

— При последующих сканированиях выявляются уплотненные кровяные сгустки

о Часто осложняется кровоизлиянием:

— Ожидайте увидеть уровень «жидкость-жидкость»

— Тонкие перегородки и сетчатый рисунок, напоминающий кружево

— При допплерографии внутренний кровоток не определяется

о Допплерография:

— Выраженный кровоток в стенке КЖТ: картина «огненного кольца»

— Низкорезистентные колебания кровотока по данным импульсной допплерографии

(Слева) УЗИ органов малого таза: типичная картина анэхогеной функциональной кисты с окружающей паренхимой яичника (отмечена калиперами).

(Справа) Функциональные кисты яичника могут увеличиваться, тогда окружающая паренхима яичника сжимается до тонкого ободка. Когда имеются такие проявления, как тазовая боль, необходимо использовать импульсную допплерографию для оценки форм колебаний артериального и венозного кровотоков.

3. КТ при функциональной кисте яичника:

• Небеременным женщинам, обратившимся с острой болью, часто проводится КТ

• Объемное образование придатков матки с низкой плотностью, если нет кровоизлияния:

о При кровоизлиянии может наблюдаться высокая плотность продуктов крови или уровень «жидкость-жидкость»

• При КТ неудовлетворительно оценивается внутренняя архитектоника взвешенных в жидкости структур

• По данным КТ с контрастированием может определяться накопление контраста в стенке КЖТ, что соответствует признаку «огненного кольца»

4. МРТ при функциональной кисте яичника:

• В зависимости от наличия ассоциированного кровоизлияния визуализационная картина сильно варьирует

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Трансвагинальное УЗИ

• При толстостенных кистах используйте допплерографию, чтобы исключить наличие солидного компонента

о В солидной ткани присутствует кровоток, а в кровяных сгустках его нет

о Вокруг желтого тела часто наблюдается «огненное кольцо»

о Объемные образования, вызывающие беспокойство, подлежат динамическому наблюдению через 6-12 недель:

— Уменьшение размеров и ретракция кровяных сгустков подтверждает диагноз кисты желтого тела

• Отличить экзофитно расположенную КЖТ от эктопической беременности может быть затруднительно:

о Для лучшей оценки придатков матки используйте трансвагинальный УЗ-датчик и легкое надавливание на брюшную стенку

о Киста желтого тела смещается вместе с яичником:

— Трубная беременность может смещаться независимо от яичника

(Слева) КЖТ часто осложняется кровоизлиянием (отмечено калиперами). Геморрагическая КЖТ может иметь УЗ-картину в виде кружевного узора, а также тонкие перегородки, и обычно регрессирует спонтанно, что и визуализируется по данным трансвагинального УЗИ яичника в В-режиме.

(Справа) В этом случае КЖТ, тщательная оценка задней стенки кисты выявляет наличие уровня «жидкость-взвесь». Визуальная картина соответствует регрессирующей геморрагической кисте.

в) Дифференциальная диагностика функциональной кисты яичника:

1. Эктопическая беременность:

• Локализуется вне яичников

• «Огненное кольцо» в области придатков матки, независимое от яичников:

о Симптом скольжения: эктопическое объемное образование часто может быть смещено в сторону от яичника посредством легкого надавливания трансвагинального датчика

о При эктопической беременности «кольцо» обычно более эхогенное, чем при КЖТ

• Объемное образование придатков матки (гематома) с наличием эхогенной свободной жидкости

2. Новообразование яичника:

• Доброкачественные кистозные опухоли:

о Серозная цистаденома яичника

о Муцинозная цистаденома яичника

о Кистозная тератома яичника

• Солидные опухоли:

о Текома и фиброма яичника

• Злокачественная опухоль яичника

3. Гетеротопическая беременность:

• В анамнезе обычно имеется лечение бесплодия

• Подтвержденная внутриматочная беременность

• Сопутствующая эктопическая беременность, обычно трубная

4. Нормальный фолликул:

• Овуляция обычно происходит, когда доминантный фолликул достигает диаметра порядка 22 мм

• Корреляция с характером менструального цикла, а также с сывороточными уровнями гормонов, если есть причина для беспокойства

(Слева) КЖТ также может выглядеть солидной из-за кровоизлияния и спадения стенок кисты после овуляции.

(Справа) Цветовая допплерография: солидная КЖТ с усиленным кровотоком, визуально похожим на «огненное кольцо».

г) Патология:

1. Макроскопические и хирургические особенности:

• Киста желтого тела:

о Обрамлена ярко-желтой тканью желтого тела:

— «Желтое тело» получило свое название благодаря желтой окраске

о Если не происходит имплантации эмбриона, то по истечении порядка 14 дней КЖТ дегенерирует и превращается в беловатое тело

о Размер очень вариабельный:

— Для определения КЖТ патоморфологи используют значение диаметра больше 3 см

2. Микроскопия:

• Киста желтого тела:

о Содержит лютеинизированные гранулезные клетки

о Центральная полость кисты содержит жидкость и фибрин:

— Часто имеется кровоизлияние

о В случае оплодотворения гранулезные лютеиновые клетки увеличиваются в размере

— Плацентарный хорионический гонадотропин человека стимулирует продукцию прогестерона гранулезными лютеиновыми клетками желтого тела

— Поддерживается способность эндометрия к имплантации эмбриона

— Продукция желтым телом прогестерона снижается к концу второго месяца беременности:

Функцию по выработке прогестерона берет на себя плацента

— ЖТ присутствует на протяжении всей беременности, хотя его метаболическая активность значительно снижается:

Облитерация начинается с пятого месяца беременности и к моменту родов полностью завершается

д) Клинические особенности:

1. Проявления функциональной кисты яичника:

• Наиболее частые признаки/симптомы

о Большинство функциональных кист протекают бессимптомно

о Клиническая манифестация с тазовой болью происходит в результате:

— Растяжения капсулы вследствие крупного размера кисты

— Разрыва кисты: 25% женщин испытывают боль в период овуляции («mittelschmerz» или «боль в середине цикла»)

— Кровоизлияния: возникает внутри ФК или КЖТ, острое кровотечение может привести к разрыву/гемоперитонеуму

— Перекрута ножки: киста увеличивает размер яичника, что может привести к перекруту его ножки, инфаркту

• Другие признаки/симптомы:

о Пальпируемое увеличение яичника при физикальном исследовании

о ФК может быть обнаружена при обследовании на выявление причин бесплодия

о КЖТ обнаруживается случайно при проведении скрининга в первом триместре беременности

2. Демография:

• Возраст:

о Фолликулярные кисты и кисты ЖТ встречаются в период репродуктивного возраста

о Обычно кисты яичников плода являются фолликулярными

• Эпидемиология:

о Приблизительно у 30% менструирующих женщин рано или поздно будет выявлена функциональная киста яичника

о В детском возрасте 25-60% патологических очагов в яичнике являются функциональными кистами

3. Течение и прогноз:

• Фолликулярная киста:

о Может быть ассоциирована с бесплодием: олиго-/ановуляция

о Уровни эстрогена повышены: может препятствовать стимуляции яичников при реализации вспомогательных репродуктивных методик

о Если киста образуется у плода женского пола, то она может манифестировать внутриутробным перекрутом:

— Ожидайте увидеть уровень «жидкость-жидкость»

— У большинства новорожденных протекает бессимптомно, даже если произошел перекрут

— Для фиксации контрлатерального яичника может быть показано хирургическое вмешательство в плановом порядке

• Киста желтого тела:

о При оплодотворении и во время беременности КЖТ первоначально может увеличиваться:

— Максимальный размер обычно достигается примерно на седьмой неделе гестации

о С развитием беременности размер кисты должен уменьшаться

о На ранних этапах второго триместра (16 недель) при проведении УЗИ в большинстве случаев КЖТ больше не визуализируется

о Если кистозное образование персистирует после беременности, следует рассмотреть вероятность наличия эпителиальной опухоли яичника

• Большинство функциональных кист яичника самопроизвольно регрессируют

• Наиболее часто перекрут происходит с правой стороны, а также при диаметре кисты больше 4 см

• Частота малигнизации однокамерных простых кист не превышает 1%

4. Лечение функциональной кисты яичника:

• Консенсус Общества радиологов в ультразвуке (SRU) по тактике ведения кист яичников:

о Простая киста:

— Женщины репродуктивного возраста:

При размере кисты, не превышающем 5 см, последующее наблюдение не требуется

Размер > 5 см, но <7 см: последующее ежегодное проведение УЗИ

— Женщины в периоде постменопаузы:

Размер > 1 см, но <7 см: ежегодное проведение УЗИ

— Женщины любого возраста с простой кистой размером более 7 см:

Необходимо назначить дополнительное обследование (МРТ) или провести хирургическую оценку

• Симптоматическое лечение, если есть болевой синдром:

о В случае наличия рецидивирующих кист применяются оральные контрацептивы

• Если киста сохраняется, может потребоваться лапароскопическое оперативное вмешательство:

о Фенестрация либо цистэктомия

о Целью является сохранение нормальной ткани яичника

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Функциональные кисты чаще встречаются у женщин репродуктивного возраста

• В большинстве случаев последующее УЗ-наблюдение не требуется

2. Советы по интерпретации изображений:

• КЖТ может иметь картину «огненного кольца»; локализуется внутри яичника:

о Остерегайтесь неправильной диагностики эктопической или гетеротопической беременности, которая должна локализоваться вне яичника

о В случае если неизвестно, где располагается образование — внутри яичка/рядом с ним, определите симптом скольжения:

— Эктопическое объемное образование часто может быть смещено в сторону от яичника посредством легкого надавливания трансвагинального датчика

• Даже если КЖТ является персистирующей, но признаки малигнизации отсутствуют, ее можно мониторировать во время беременности:

о Наиболее вероятно наличие персистирующей функциональной кисты

ж) Список использованной литературы:

1. Rosenkrantz АВ et al: US of incidental adnexal cysts: adherence of radiologists to the 2010 Society of Radiologists in Ultrasound guidelines. Radiology. 271 (1):262-71,2014

2. Ghosh E et al: Recommendations for adnexal cysts: have the Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference guidelines affected utilization of ultrasound? Ultrasound Q. 29(1 ):21 -4, 2013

3. Valentin Let al: Risk of malignancy in unilocular cysts: a study of 1148 adnexal masses classified as unilocular cysts at transvaginal ultrasound and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol. 41(1):80-9, 2013

4. Faschingbauer F et al: Subjective assessment of ovarian masses using pattern recognition: the impact of experience on diagnostic performance and interobserver variability. Arch Gynecol Obstet. 285(6): 1663-9, 2012

5. Levine D et al: Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology. 256(3):943-54, 2010

6. Timmerman D et al: Simple ultrasound rules to distinguish between benign and malignant adnexal masses before surgery: prospective validation by IOTA group. BMJ. 341×6839, 2010

— Также рекомендуем «УЗИ при геморрагической кисте яичника»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.12.2019