Североамериканское общество по менопаузе

25 августа 2016

Опубликовано обновленное Глобальное консенсусное заявление по менопаузальной гормональной терапии (МГТ) (Revised Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy)  ведущих мировых организаций, занимающихся проблемами женского здоровья, таких как:

1. Международное общество по менопаузе (International Menopause Society (IMS)),
2. Североамериканское общество по менопаузе (North American Menopause Society (NAMS)),
3. Эндокринное Общество (Endocrine Society),
4. Европейское общество по менопаузе и андропаузе (European Menopause and Andropause Society (EMAS)),
5. Менопаузальная Федерация стран Азиатско-тихоокеанского региона (Asia Pacific Menopause Federation),
6. Международный фонд остеопороза (International Osteoporosis Foundation) 
7. Федерация Латино-американских менопаузальных обществ (Federation of Latin American Menopause Societies).

Врачи, занимающиеся проблемами менопаузальных расстройств, конечно, знают о первоначальном документе, разработка которого была инициирована тогдашним президентом IMS д-ром Tobie de Villiers (ЮАР). С высоты сегодняшнего дня значение первого «Консенсуса» трудно переоценить, ведь он разрабатывался в ноябре 2012 г. (вышел в 2013 г.) в 10-ю годовщину опубликования в 2002 г. спорных предварительных результатов исследования  «Инициатива во имя здоровья женщин (Women’s Health Initiative (WHI)), касающихся профилактического влияния заместительной гормональной терапии (тогда применялся этот термин) в отношении ряда хронических заболеваний и согласно которым риски терапии превышают выгоду.Трудно описать последовавшую за этим сумятицу в умах врачей и пациенток по вопросам пользы и безопасности гормональной терапии, в том числе подчеркивалось: «даже эксперты не могут прийти к единому мнению». Тогда в 2013 г. эксперты наконец-то пришли к консенсусу по важнейшим вопросам, касающимся безопасности и роли гормональной терапии при ведении женщин в постменопаузе, на основе полученных за прошедшие 10 лет научных доказательств. Клиницисты отныне могли опираться на ключевые положения этого документа. 

Пересмотр Консенсусного заявления в 2016 г. проведен с целью обновления и расширения отдельных его разделов. Как и прежний, пересмотренный документ содержит только те области знания, по которым было достигнуто полное согласие экспертов, но важно подчеркнуть, что он не заменяет более подробное изложение вопросов МГТ с необходимыми ссылками в рекомендациях отдельных менопаузальных обществ и авторитетных организаций, опубликовавших в 2014-2015 гг. свои рекомендации.4-8 Можно сказать, что пересмотренное Консенсусное заявление как бы ставит точку на данном уровне наших знаний в области менопаузальных расстройств и МГТ.

Снова прозвучало заявление, что «МГТ является наиболее эффективным лечением связанных с менопаузой вазомоторных признаков у женщин в любом возрасте, но польза с большей вероятностью перевысит риски, если терапия будет начата у женщин с симптомами в возрасте до 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы». Краткий раздел, отражающий принципы использования MГТ должен быть взят клиницистами на вооружение:

1. Тип и путь введения MГT должны быть индивидуализированы с учетом цели лечения, предпочтений пациентки и проблем безопасности.
2. Доза препарата должна титроваться до самой низкой оптимальной и наиболее эффективной дозы (прим. появление на нашем рынке препарата Анжелик® Микро (0,5 мг эстрадиола / 0,25 мг дроспиренона) полностью укладывается в эту концепцию).
3. Продолжительность лечения должна соответствовать целям лечения конкретной пациентки и профиль пользы/риска должен ежегодно пересматриваться на индивидуальной основе. Это важно ввиду новых данных, указывающих на более длительную продолжительность вазомоторных симптомов у некоторых женщин.

Эти принципы возвращают наше внимание к потребностям отдельной женщины и далеки от ранее звучавших общих заявлений о необходимости использования «самой низкой дозы в течение самого короткого промежутка времени».

Обращает внимание расширение раздела, посвященного остеопорозу. Вместо одной фразы ─ «МГТ является эффективной и подходящей терапией для профилактики связанных с остеопорозом переломов у женщин в возрасте до 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы» теперь звучит: 

1. MГT показала значительное снижение риска переломов бедра, позвоночника и других связанных с остеопорозом переломов у женщин в постменопаузе.
2. MГT ─ единственная терапия с доказанной в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) эффективностью в отношении снижения переломов в популяции женщин в постменопаузе, не отобранных специально с повышением риска переломов, и имеющих средние показатели T-критерия в диапазоне от нормальных значений до остеопении.
3. MГT, включая тиболон, может быть начата у женщин в постменопаузе с повышением риска переломов или с остеопорозом в возрасте до 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы.
4. Начало МГТ впервые у женщин в возрасте старше 60 лет для профилактики переломов рассматривается как терапия второй линии и требует индивидуального подсчета баланса польза/риск, по сравнению с другими одобренными для этой цели препаратами. Если выбор сделан в пользу МГТ, должна использоваться самая низкая эффективная доза.

Расширен и раздел, посвященный ранней и преждевременной менопаузе: 

• Женщины со спонтанной или ятрогенной менопаузой, наступившей до возраста 45 лет и особенно до 40 лет, характеризуются повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и, возможно, аффективных расстройств и деменции. У таких женщин MГT снижает симптомы и сохраняет плотность кости. Наблюдательные исследования, показывают, что MГT связана со снижением риска заболеваний сердца, увеличивает продолжительность жизни и снижает риск деменции, что требует подтверждения в РКИ. Проведение MГT рекомендуется, по крайней мере, до среднего возраста менопаузы.

А также введен раздел, касающийся влияния МГТ на психо-эмоциональные расстройства:

• MГT может быть полезной в улучшении настроения у женщин в ранней постменопаузе с депрессивным и/или тревожными расстройствами. Женщины в перименопаузе с глубокой депрессией также могут извлечь выгоду из получения МГТ, но в таких случаях антидепрессанты должны оставаться терапией первой линии.

В предыдущем документе даже не упоминалось об альтернативных негормональных средствах для лечения менопаузальных расстройств, а теперь эта информация звучит так: 

• Если имеются противопоказания для назначения МГТ с целью лечения вазомоторных симптомов или женщина не желает ее получать, могут быть рассмотрены селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, такие как как пароксетин, эсциталопрам, венлафаксин и десвенлафаксин, которые доказали свою эффективность в РКИ. Габапентин также может быть рассмотрен.

Продолжается разработка и клинические испытания новых препаратов для МГТ. В обновленном документе упоминается комбинация конъюгированных эквинных эстрогенов в дозе 0,45 мг/сут и селективного эстроген-рецепторного модулятора» (СЭРМ) базедоксифена в дозе 20 мг/сут, одобренная Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для применения у женщин с интактной маткой с целью лечения умеренных / тяжелых менопаузальных симптомов и профилактики постменопаузального остеопороза. Этот препарат пока не доступен в нашей стране. Пероральный СЭРМ Оспемифен в дозе 60 мг/сут  одобрен в некоторых странах для лечения диспареунии, связанной с вульвовагинальной атрофией у женщин в постменопаузе.

Таким образом, обновленное Глобальное консенсусное заявление по МГТ от 2016 г. вносит дополнительную ясность в вопросы индивидуализации терапии менопаузальных расстройств и снимает необоснованные «страхи» у врачей и пациенток, которые могут опираться на мнение ведущих мировых экспертов. 

Источники:

1. de Villiers TJ, Hall JE, Pinkerton JV, et al. Revised Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy.Climacteric2016;19:313–15
2. de Villiers TJ, Gass ML, Haines CJ, et al. Global consensus statement on menopausal hormone therapy. Climacteric 2013;16:203–4
3. Writing Group for the Women’s Health Initiative. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321–33
4. Baber RJ, Panay N, Fenton A, and the IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric 2015;19:109–50
5. Shifren JL, Gass ML; NAMS Recommendations for Clinical Care of Midlife Women Working Group. The North American Menopause Society recommendations for clinical are of midlife women. Menopause 2014;21:1038–62
6. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, et al. Treatment of symptoms of the menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:3975–4011
7. Neves-e-Castro M, Birkhäuser M, Samsioe G, et al. EMAS position statement: The ten point guide to the integral management of menopausal health. Maturitas 2015;81:88–92
8. Menopause: diagnosis and management. NICE Guidelines, November 2015. https://www.nice.org.uk/guidance/ng23

 L.RU.MKT.WH.08.2016.0897