Синдромом поликистозных яичников кистой в яичниках

Вас беспокоят очень нерегулярные менструации, которые периодически пропадают совсем? А может быть вы уже считаете это своей нормой? Это не норма, а симптом многих серьезных заболеваний. И одно из них — синдром поликистозных яичников.

«Синдром поликистозных яичников» — звучит очень страшно. Воображение рисует множество огромных кист, растущих на яичниках, и чудовищные страдания. «Надо же, такая молодая, а уже поликистоз», — сочувственно качают головами окружающие.

На самом деле все совершенно не так. При СПКЯ вовсе не образуются кисты, как можно подумать, а лишь накапливаются незрелые фолликулы из-за нарушения их нормального созревания. Эти фолликулы располагаются по периферии в виде «жемчужного ожерелья» — типичного ультразвукового признака синдрома. СПКЯ, по мнению большинства исследователей, — наследственное заболевание, разворачивающееся вскоре после начала менструаций. Поэтому неудивительно, что большинство пациенток, у которых диагностировали данный синдром, достаточно молоды.

Однако основные клинические признаки могут серьезно беспокоить женщин — месячные нерегулярны, кожа жирная с угревыми высыпаниями, волосы растут по мужскому типу (от тонкой темной полоски на животе до вполне выраженных усиков и бороды), беременность получается не у всех и не сразу. Однако это только видимая часть айсберга, синдром имеет достаточно масштабные скрытые проявления и связанные с ними риски.

История вопроса*

В 1935 году американские гинекологи Ирвинг Штейн и Майкл Левенталь четко обозначили синдром, при котором аменорея сочетается с множественными мелкими кистами в обоих яичниках. Несколько десятилетий это состояние так и называли — синдром Штейна – Левенталя.

Тем не менее до конца ХХ века диагноз СПКЯ представлял собой «помойку», куда относили всех пациенток с нарушением менструального цикла без определенных причин. Такая ситуация сохранялась вплоть до 2003 года, когда в Роттердаме собрались ведущие европейские эксперты и сформулировали правила установки этого диагноза.

Было принято решение диагностировать СПКЯ при наличии любых двух критериев из нижеперечисленных:

Менструальная дисфункция с ановуляцией: редкие менструации, отсутствие менструаций в течение длительного времени, постоянные скудные кровомазания, отсутствие беременности на протяжении длительного времени

Примечание: Этот критерий неприменим для девочек-подростков и женщин в период пременопаузы, поскольку становление и угасание менструальной функции даже в норме нередко сопровождаются нерегулярными менструациями и отсутствием овуляций.
Клинические и/или биохимические признаки избыточной секреции или активности андрогенов — «мужских» половых гормонов (усиленный рост волос на теле по мужcкому типу, повышенная жирность кожи, угревые высыпания на лице, спине, черный акантоз — темные участки кожи в области промежности, паховых складках и подмышечной области).
Наличие поликистозных яичников по данным УЗ-исследования — не менее 12 фолликулов диаметром 2–9 мм в одном яичнике и/или увеличение объема хотя бы одного яичника (более 10 мм³) при отсутствии доминантного фолликула диаметром (более 10 мм³).

Но если бы нарушения при СПКЯ ограничивались только нарушениями цикла и волосатостью, это было бы еще не так страшно.

Еще в 1921 году французские врачи Эмиль Ашард (Emile Achard) и Джозеф Тьер (Joseph Thiers) описали обменные нарушения при синдроме поликистозных яичников, как «диабет бородатых женщин». Действительно, кроме прочих симптомов для СПКЯ характерно также нарушение жирового и углеводного обмена с развитием ожирения и сахарного диабета 2-го типа.

И, к сожалению, это далеко не все. У женщин с СПКЯ существенно повышается риск развития атеросклероза, сосудистых осложнений (инсультов и инфарктов), венозных тромбоэмболий, депрессивных расстройств вплоть до развернутой психиатрической симптоматики, а также рака эндометрия.

Как это выглядит?

При подозрении на СПКЯ врач следует определенному диагностическому алгоритму, собирая «правильные кирпичики» и отбрасывая «неправильные».

1. Очень просто работать с пациентками, у которых есть менструальный календарь. Так, если за год у женщины было меньше 10 менструаций, можно говорить об олигоменорее. Если менструаций не было более 3 месяцев — о вторичной аменорее.

Если менструации регулярные, но беременность не наступает за 12 циклов, предполагают отсутствие овуляций. Когда речь заходит о бесплодии, оптимальным методом диагностики становится ультразвуковая фолликулометрия — наблюдение за жизнью фолликулов с помощью УЗИ. Если в двух циклах подряд не зафиксированы признаки произошедших овуляций, то их отсутствие считается доказанным. Забегая вперед, скажу, что 1-2 раза в год овуляции у таких пациенток все-таки случаются, поэтому спонтанные беременности у них возможны и даже нередки.

2. Активность «мужских» половых гормонов обычно видна невооруженным взглядом и оценивается с помощью шкалы Ферримана – Голлвея. Подсчету подлежат только плотные остевые волосы, пушком можно пренебречь.

У представительниц европеоидной расы 8 баллов и более позволяют говорить о гирсутном синдроме. Широко известно, что с «мужскими» гормонами связаны также угревые высыпания, однако для диагностики синдрома важен именно гирсутизм.

Если никакого «мужского» оволосения нет, придется сдавать «мужские» гормоны. Тут есть определенные сложности, поскольку точных методов определения пока не существует, а крупные исследования для уточнения границ нормы не проводились. Поэтому, к результатам этих анализов и их трактовке стоит относиться с большой долей скепсиса.

Важно понимать, что, по обновленным рекомендациям Эндокринологического общества, «кирпичиком» к диагнозу СПКЯ считают как клинические проявления избыточной активности «мужских» гормонов (даже если их уровень в крови нормальный), так и их повышенное содержание в сыворотке крови (без прыщей, волосатости и черного акантоза). Поэтому анализы на тестостерон чаще делают пациенткам без клинических проявлений гирсутизма, или при очень сильно выраженных симптомах для исключения опухолевой природы заболевания.

С чем можно перепутать

Для окончательной верификации диагноза врач должен исключить другие состояния, для которых характерны те же симптомы: гирсутизм, олигогменорея/ановуляция и поликистозное строение яичников.

Таких состояний немало: алиментарное ожирение, гиперпролактинемия, патология щитовидной железы, врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН), болезнь или синдром Иценко – Кушинга, гормонпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников, семейные особенности оволосения, акромегалия, преждевременное истощение яичников, прием препаратов, вызывающих андрогенизацию (анаболические стероиды, андрогены, вальпроевая кислота).

Звучит довольно внушительно, но в реальности все не так сложно. Часть болезней имеет характерные особенности, которые видны врачу буквально «от дверей». Тем не менее из обязательных анализов стоит отметить ТТГ (чтобы исключить патологию щитовидной железы), и пролактин (чтобы исключить гиперпролактинемию). А сдать 17-ОН-прогестерон на 2–4-й день цикла — самый простой способ исключить ВГКН (врожденную гиперплазию коры надпочечников).

При выраженном гирсутизме, который быстро прогрессирует, можно заподозрить гормонпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников. Опухоли могут быть маленьких размеров, УЗИ не всегда находит такие образования. Чтобы не отправлять на МРТ всех подряд, врач может посмотреть уровень тестостерона и ДГА-S. При повышении уровня в 3–5 раз надо исключать опухоль.

Когда у пациенток с классической картиной СПКЯ дополнительно наблюдается тяжелое ожирение, сахарный диабет 2-го типа, на коже появляются фиолетовые растяжки, повышается артериальное давление, врачу приходится исключать болезнь Иценко – Кушинга.

А вот столь популярное в нашей стране определение уровня кортизола в крови здесь совершенно бессмысленно.

Подводная часть айсберга

Желания пациенток просты и понятны: хочется, чтобы не росли волосы там, где не должны, чтобы менструации приходили регулярно и предсказуемо и беременность наступила по первому требованию в желанное время.

Задачи врача намного сложнее, потому что только врач знает, что прячется в подводной части айсберга, верхушка которого столь доступна изучению. О подходах в лечении поликистоза яичников, а также о том, как забеременеть при таком диагнозе, я расскажу вам подробнее в своей следующей статье.

Оксана Богдашевская

Фото: главное- thinkstockphotos.com, в тексте — предоставлено автором

СПКЯ: новый взгляд на проблему. Многообразие симптомов, дифференциальная диагностика и лечение СПКЯ. Информационный бюллетень / И.Г. Шестакова, Т.С. Рябинкина; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 24 с.

Источник

Что такое СПКЯ

Гинекологи все чаще признают синдром поликистозных яичников гормональным и метаболическим нарушением и рекомендуют гормональную терапию пациентам. Недиагностированные и невылеченные проблемы с яичниками могут быть припятствием для беременности. Поэтому женщины, которые планируют иметь детей в будущем, должны уделять особое внимание тревожным симптомам и узнать что такое СПКЯ.

Содержание:

Симптомы поликистоза яичников
Лечение синдрома поликистозных яичников
Фармакологические методы лечения поликистоза яичников
Нужна ли операция при поликистозе яичников
Возможна ли беременность при синдроме поликистозных яичников
СПКЯ и бесплодие: методы лечения
Диета при СПКЯ

Симптомы поликистоза яичников

Синдром поликистозных яичников несет в себе множество тревожных симптомов. Если ваш менструальный цикл нерегулярный (отсутствие менструации 3-4 месяца), вы толстеете, хотя не едите много, у вас часто появляется акне на лице и спине, растут темные усики под носом – вам следует обратиться к гинекологу-эндокринологу. Если у вас диагностируют СПКЯ, вам следует начать лечение, потому что это состояние может быть причиной бесплодия. Узнайте, чем опасен синдром поликистозных яичников.

Если вы обнаружите некоторые из этих симптомов, не стесняйтесь и сообщите об этом гинекологу:

неоправданный вес (особенно в талии);
скудные или нерегулярные менструации;
угревая сыпь – даже на груди и спине;
чрезмерные волосы на лице, бедрах, ягодицах, спине;
истончение волос (так называемые секущиеся волосы);
гипертония;
повышенный уровень сахара в крови;
микротрубочки в яичниках (видимые во время ультразвука);
проблема с зачатием ребенка.

поликистозные яичники

Одним из симптомов синдрома поликистозных яичников является нарушение менструального цикла, вызванное аномальным гормональным дизбалансом. Менструация обычно появляется нерегулярно, а иногда даже исчезает. Это в основном ановуляторные циклы, которые не позволяют женщине забеременеть. Под влиянием гормонов растет фолликул Граафа, в котором созревает яйцо, но не выделяется. Такой механизм, неоднократно повторяющийся, приводит к многочисленным мертвым фолликулам, которые видны на ультразвуковом изображении яичников.

Типичными симптомами дисрегуляционного метаболизма гормонов при СПКЯ являются также проблемы с кожей и половым созреванием. Угри, кроме лица, могут также появляться на спине и груди. Волосы часто появляются в необычных местах, например, над верхней губой, на бедрах, щеках. Это результат увеличенного количества мужских гормонов на женское тело. Устранение этих симптомов основано на снижении концентрации андрогенов в крови женщины.

Кроме того, метаболические проблемы могут возникать в результате нарушения гормонального фона:

лишний вес, особенно в области талии;
гипертония;
повышенный уровень сахара в крови.

Лечение синдрома поликистозных яичников

Гинекологу-эндокринологу сначала потребуются анализы крови на гормоны и результаты трансвагинального ультразвукового исследования. Если женщина страдает от СПКЯ, яичники окружены венком пузырьков на ультразвуковых изображениях.

Это заболевание лечится довольно трудно. В начале врачи рекомендуют удалить часть фолликулов, чтобы ограничить производство андрогенов и механически облегчить овуляцию. Затем они начинают бороться с последствиями синдрома поликистозных яичников. Обычно терапия начинается с рекомендации уменьшить лишний вес тела, потому что жировая ткань – хотя и в малой степени – однако производит гормоны (андрогены). Если женщина курит, она должна избавиться от этой вредной привычки, потому что никотин стимулирует организм вырабатывать больше андрогенов.

Гормональная терапия может потребоваться для лечения СПКЯ. Обычно врач назначает таблетки, которые должны восстановить закономерность цикла. Такие гормональные препараты обычно являются контрацептивами. Благодаря «бездействующим» яичникам в течение некоторого времени уменьшается уровень андрогенов и ЛГ, кисты перестают появляться в яичниках, за счет чего они уменьшаются в объеме.

Менструальный цикл контролируется гипоталамусом – гипофизом яичников. Когда гипоталамус сигнализирует о гипофизе, он начинает вырабатывать два важных гормона: ФСГ (фолликулостимулирующий) и ЛГ (лютеинизирующий). Под воздействием ФСГ в яичнике растет и созревает фолликул Граафа (вырабатывает эстрогены и небольшое количество мужских гормонов – андрогенов), а в нем – яйцо.

Под воздействием эстрогена слизистая оболочка, которая обволакивает матку, увеличивает ее толщину. Таким образом, он готовится к возможному зачатию и развитию эмбриона. Когда фолликул Граафа лопается, из него выходит зрелое яйцо, которое идет в сторону матки. В то же время под влиянием гормона ЛГ фолликул Граафа превращается в эндокринную железу, так называемое желтое тело.

Тело начинает выделять прогестерон – гормон, который делает мембрану матки свободной. Если яйцеклетка не оплодотворена во время овуляции, слизистая оболочка отслаивается, а во время менструации она выходит через влагалище.

поликистозные яичники

Фармакологические методы лечения поликистоза яичников

Процедура лечения СПКЯ зависит от того, планирует ли женщина стать матерью. Если беременность не планируется в ближайшем будущем, контрацептивные таблетки могут быть лучшим решением. Блокируя естественный менструальный цикл, пузырьки в яичниках поглощаются, и никаких новых изменений не возникает. Таблетки также позволяют регулировать частоту кровотечения и снимать другие симптомы, такие как акне и чрезмерный рост волос (гирсутизм).

При лечении синдрома поликистозных яичников наиболее распространенными являются:

оральные противозачаточные таблетки, содержащие гестагены III или IV, с небольшим антиандрогенным действием. Эти таблетки также повышают уровень глобулина SHBG, который связывает и инактивирует тестостерон циркулирующий в крови;
ацетат ципротерона, содержащийся в таблетках Диане 35 и Андрокур, он эффективно ингибирует активность мужских гормонов в женском теле;
спиронолактон, используемый в медикаментах для гипертонии, в соответствующих дозах также проявляет антиандрогенные эффекты и все чаще назначается пациентам с гормональными нарушениями;
метформин, основной целью которого является повышение чувствительности тканей к инсулину, также имеет косвенные антиандрогенные эффекты. Он способствует потере массы тела и уменьшает количество инсулина в организме, что положительно влияет на снижение секреции андрогенов яичниками.

К сожалению, каждая из представленных терапий работает только тогда, когда мы активно ее используем. При прекращении приема лекарств симптомы могут возвратиться. Важно проверять функционирование печени каждые полгода, используя гормональные таблетки. Также важно регулярно проверять свертывание крови (коагуляция), что позволяет контролировать риск тромбоза и венозной перегрузки.

Нужна ли операция при поликистозе яичников

Когда фармакологические методы терпят неудачу, может помочь хирургическое вмешательство. Такое лечение, как резекция овариального клина – в настоящее время используется все реже и реже. На первый план становятся лапароскопические процедуры – электрокаутер и лазерные надрезы могут оказаться правильным решением на пути к желаемой беременности.

Все хирургические методы направлены на удаление фолликулов, обычно через пункцию яичников, которое временно восстанавливает овуляцию. Хотя это и эффективные методы, вы должны знать, что не у каждой женщины фолликулы смогут достичь нужного размера и произойдет овуляция. Как и в случае других хирургических вмешательств, нельзя исключать неэффективность операции.

Возможна ли беременность при синдроме поликистозных яичников

Женщины с синдром поликистозных яичников обычно имеют гормональный дисбаланс. У них часто встречается высокий уровень ЛГ и соотношене ФСГ/ЛГ (гормонов, вырабатываемых гипофизом), по этой причине количество мелких, незрелых фолликулов увеличивается в яичниках, а овуляция не возникает. В результате желтое тело не может образовываться, а количество прогестерона в крови не увеличивается. Дефицит этого гормона отвечает за нерегулярные менструации и слишком большое количество пузырьков, которые производят андрогены, отвечающие за чрезмерную волосатость. Яичники полны фолликулов, которые превращаются в кисты – отсюда и название синдрома поликистозных яичников.

Важно
По оценкам врачей, около 12% молодых женщин страдают от СПКЯ. Почти у 40% из них синдром поликистозных яичников является причиной бесплодия (из-за постоянного или периодического отсутствия овуляции).

Не совсем понятно, что вызывает болезнь. Одна из теорий заключается в том, что это генетически обусловленное проявление.

Гормональное лечение синдрома поликистозных яичников часто длится много лет. Однако если молодая женщина планирует забеременеть, терапию назначают на 3-6 месяцев. Бывает, что этого времени достаточно, чтобы улучшить гормональное состояние, которое позволит освободить зрелое яйцо. Иногда, однако, необходимо принимать лекарства, которые стимулируют овуляцию.

Молодая женщина, которая найдет опытного врача, способного назначить правильное лечение при синдроме поликистозных яичников, имеет хорошие шансы забеременеть и иметь ребенка. Нет необходимости оттягивать терапию, потому что симптомы СПКЯ усиливаются с возрастом, а позже у вас могут возникнуть серьезные проблемы с зачатием. По этой причине врачи предлагают женщинам с поликистозным синдромом яичников пробовать завести ребенка до 25 лет.

Также случается, что молодая женщина с поликистозными яичниками рожает первого ребенка, и когда через некоторое время планирует завести второго, у нее возникают большие проблемы. Поэтому, чтобы не упустить шанс, лечение должно быть начато как можно раньше.

СПКЯ и бесплодие: методы лечения

Если женщина планирует ребенка, она должна обратиться к гинекологу-эндокринологу, который посоветует провести трансвагинальный ультразвук и сдать основные гормональные и метаболические анализы. Это будет уровень андрогенов (тестостерон, андростендион), пролактин, эстрадиол, сахар и инсулин, а также уровень триглицеридов и холестерина. В зависимости от полученных результатов предлагается соответствующее фармакологическое лечение и, если оно не удается, хирургическое.

девушка на приеме у гинеколога

Фармакологическое лечение бесплодия, вызванное СПКЯ, часто начинается с использования противозачаточных таблеток в течение нескольких месяцев. Это действие направлено на «усыпление» функции яичников, что иногда позволяет добиться овуляции в первом цикле после прекращения приема таблеток. Следует помнить о повышенном риске множественной беременности.

Другим методом фармакологического лечения является использование лекарств, стимулирующих овуляцию. Первым назначаемым препаратом обычно является Клостилбегит. Если он не работает, используются гонадотропины: менопаузальный гонадотропин или рекомбинантный фоллитропин. Однако терапия гонадотропином довольно дорога, а также увеличивает риск множественной беременности. Когда у женщины встречается гиперпролактинемия и, следовательно, повышенная секреция пролактина гипофизом, для подавления ее секреции используются препараты, такие как, Непролак и Бромгерон. Следует помнить, что сам пролактин, даже без расстройств, может эффективно предотвращать овуляцию.

Если женщина имеет слишком высокий вес тела, его необходимо уменьшить. Жировая ткань может продуцировать большое количество андрогенов, которое дополнительно блокирует созревание яйца. Также стоит попробовать диагностические тесты на резистентность к инсулину, то есть всасываемость сахара. При этом расстройстве наблюдается снижение чувствительности тканей к инсулину, на практике это означает, что поджелудочная железа производит его в несколько раз больше, чем у здорового человека. Такое огромное количество инсулина стимулирует яичники для производства андрогенов и блокирует процесс сжигания жира. В этих случаях используются лекарства, содержащие метформин, который сенсибилизирует ткани к инсулину, тем самым уменьшая секрецию этого гормона.

Диета при СПКЯ

Было показано, что правильное лечение резистентности к инсулину и, следовательно, восстановление правильного веса тела часто приводит к регуляции менструального цикла и даже к восстановлению овуляции. Следовательно, большое внимание уделяется лечению этого расстройства. Основой терапии является использование низкоуглеводной диеты на основе гликемических индексов продуктов. Регулярное потребление небольших порций, состоящих из продуктов с низким ГИ незначительно повышает уровень глюкозы в крови, предотвращает неконтролируемый и вредный для здоровья выброс инсулина. Регулярные физические упражнения также важны, потому что активность сенсибилизирует ткани к этому гормону. В случае высокой резистентности необходимо использовать средства для сенсибилизации тканей для инсулина.

Источник