Современные подходы к лечению миом матки
Статья посвящена изучению эффективности консервативной терапии миомы матки у пациенток перименопаузального возраста, страдающих кровотечениями, приводящими к анемизации. Показано, что применение препарата Гинестрил позволило в большинстве случаев добиться прекращения кровотечений и избежать органоуносящих операций.
Одной из наиболее обсуждаемых проблем современной гинекологии является миома матки. По данным разных авторов, частота встречаемости данной патологии составляет 20–25% среди пациенток репродуктивного возраста и до 50% в перименопаузальном периоде [1–4]. Однако значимость проблемы определяется не только распространенностью данной патологии, но и крайне неблагоприятным влиянием миомы матки на репродуктивное здоровье женщины [5–8]. В условиях напряженной демографической ситуации в России особенно остро стоит вопрос о сохранении репродуктивного потенциала, в то же время наличие миомы матки ассоциируется с увеличением частоты бесплодия и невынашивания беременности, а течение беременности на фоне миомы сопряжено с развитием серьезных акушерских осложнений и ухудшением перинатальных исходов [1–5, 8]. Таких пациенток становится все больше с учетом возрастания частоты родов в позднем репродуктивном периоде – в настоящее время средний возраст первых родов в России составляет 28 лет.
Миома матки, являясь доброкачественной моноклональной опухолью, у каждой четвертой (25%) пациентки развивается медленно и не сопровождается выраженными клиническими признаками [2, 3]. На основании этого в течение длительного времени преобладало мнение о целесообразности динамического наблюдения за развитием заболевания без проведения каких-либо лечебных мероприятий. При увеличении размеров опухоли или развитии ее осложнений, приводящих к появлению жалоб пациентки, ставился вопрос о лечении. Основным методом лечения был хирургический, показаниями к которому были обильные и длительные менструации, приводящие к развитию анемии; наличие хронической тазовой боли, нарушение функций соседних органов; большой размер опухоли (более 12 нед. условной беременности); быстрый рост опухоли (более 4 нед. беременности в год); рост миомы в постменопаузе; подслизистое расположение миоматозных узлов; нарушение репродуктивной функции. Наиболее распространенным объемом оперативного вмешательства были органоуносящие операции, даже в репродуктивном возрасте.
Исследования Н.М. Подзолковой с соавт. [6] свидетельствуют о крайне негативном влиянии гистерэктомии на соматическое здоровье и качество жизни женщины. В настоящее время доказанным является факт, что у женщин после гистерэктомии даже с сохраненными яичниками менопауза наступает на 1,5–2 года раньше, чем в общей популяции. Женщины с оперативной менопаузой в 7 раз больше подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям. После оперативной менопаузы кости растрачивают 3% своей массы в год в течение 5 первых лет и 1–2% в год впоследствии. После удаления матки формируется метаболический синдром. Уже через 2 года после гистерэктомии появляются единичные метаболические нарушения, и фиксируется изменение суточного профиля артериального давления, а через 4 года развиваются гипертоническая болезнь и полиметаболические нарушения, которые и приводят к формированию постгистерэктомического метаболического синдрома.
Таким образом, накопленные в настоящее время данные способствовали пониманию важности сохранения матки не только с позиций репродуктивных планов, но и как органа-мишени, важного для поддержания соматического здоровья и обеспечения качества жизни женщины.
В последнее десятилетие все чаще выполняется миом-эктомия, особенно у пациенток, имеющих репродуктивные планы [1, 2, 5]. Это, безусловно, оправданно, однако на матке остаются рубцовые изменения, что в ряде случаев может служить причиной серьезных осложнений в период имплантации, течения беременности и родоразрешения.
Органосохраняющим и малоинвазивным методом лечения миомы матки является эмболизация маточных артерий, однако повторное вмешательство в течение 2 лет проводится в 3,7 раза чаще по сравнению с традиционными хирургическими методами. Кроме того, эта операция требует специального оборудования и может быть выполнена при профессиональном взаимодействии с рентгенохирургами [7].
На современном этапе подход в лечении миомы матки все больше направлен на поиск консервативных медикаментозных методов, и большое количество исследований посвящено изучению эффективности антигестагенов, в частности мифепристона, который является селективным модулятором рецепторов прогестерона, конкурентным ингибитором прогестерона. Принципиальное отличие мифепристона от агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) заключается в отсутствии влияния на уровень эстрогенов, что позволяет избежать негативного влияния на состояние минеральной плотности костной ткани и других эстрогенобусловленных нежелательных явлений, таких как приливы, сухость слизистых оболочек. Кроме того, лечение с помощью агонистов ГнРГ проблематично из-за высокой стоимости и высокого риска рецидива после отмены препарата.
Впервые для лечения миомы матки мифепристон использовали в 1993 г., дальнейшие исследования препарата были направлены на оценку эффективности разных доз (от 2,5 до 50 мг/сут), длительности курса лечения, возможных побочных эффектов, безопасности и переносимости препарата. В многочисленных исследованиях было показано, что применение антигестагена мифепристон в дозе 50 мг ежедневно в течение 3 мес. способствует сокращению размеров узлов до 58% [4]. При этом у подавляющего числа больных наблюдается аменорея, что является благоприятным эффектом у женщин, страдающих меноррагиями; прекращаются тазовые боли. По данным И.Ф. Фаткуллина (2016 г.), мифепристон обладает высокой клинической эффективностью и хорошей переносимостью, что позволяет успешно использовать его при лечении лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста не только в качестве адъювантной терапии, но и в длительном режиме в качестве самостоятельной медикаментозной терапии миомы матки.
С учетом непосредственного антигестагенного влияния мифепристона представляет значительный интерес изучение его возможного сопутствующего влияния на ткань молочной железы. Согласно данным М.А. Звычайного и соавт. [9], применение мифепристона не было связано с негативным действием на состояние молочных желез. Так, прием мифепристона в течение 6 мес. у 56,3% женщин сопровождался полным исчезновением субъективных и объективных признаков диффузной дисплазии молочной железы. Изучение влияния мифепристона на состояние молочных желез у женщин репродуктивного возраста также было проведено В.А. Новиковой с соавт. [10], в результате было установлено достоверное снижение частоты выявления доброкачественной дисплазии молочной железы (ДДМЖ), преимущественно диффузной формы, при антирецидивной терапии миомы матки путем назначения мифепристона в дозе 50 мг в течение 3 мес.
В нашей стране мифепристон в дозе 50 мг зарегистрирован под торговым названием Гинестрил.
Проведенные исследования, посвященные изучению качества жизни пациенток с миомой матки на фоне медикаментозной терапии мифепристоном, показали, что высокая оценка качества жизни и удовлетворенность терапией достигнуты у подавляющего большинства – 99,9% пациенток. Полученные данные позволили авторам этого исследования считать, что препарат Гинестрил высокоэффективен, безопасен и перспективен в медикаментозной терапии миомы матки.
Учитывая результаты исследований эффективности Гинестрила для консервативной терапии пациенток с миомой матки, мы применили данный препарат у пациенток с миомой матки в перименопаузальном периоде, желающих избежать органоуносящей операции.
Цель исследования: изучить эффективность консервативной терапии миомы матки у пациенток перименопаузального возраста, страдающих кровотечениями, приводящими к анемизации.
Материал и методы
Исследование проводилось как проспективное наблюдательное клиническое, в нем приняли участие
29 женщин в возрасте 45–52 года с миомой матки, осложненной маточным кровотечением, приводящим
к анемизации. Кровотечение у обследованных пациенток носило характер обильных менструаций, продолжающихся более 8 дней, или метроррагий. Каждая женщина получала мифепристон в соответствии с инструкцией к назначению препарата в дозе 50 мг/сут в течение 3 мес., начиная с 3–5-го дня менструального цикла. Все женщины дали свое письменное согласие перед их включением в исследование. Критериями исключения из исследования являлись миомы размером больше 10 см, терапия по поводу лечения миомы в анамнезе, рак молочной железы или иные злокачественные опухоли в анамнезе, тяжелая почечная или печеночная недостаточность, наличие противопоказаний к приему мифепристона согласно инструкции к препарату, отказ пациентки от участия в исследовании.
Оценка кровопотери определялась на основании данных пациентки о количестве использованных прокладок, а также по динамике показателей крови. С целью оценки размеров миоматозных узлов выполнялось УЗИ, состояние эндометрия контролировалось по данным УЗИ и пайпель-биопсии. Обследование пациенток проводилось при вступлении в исследование, через 3 мес. приема препарата Гинестрил и через 3 мес. после отмены препарата.
Статистический анализ проводился с помощью вычисления среднего значения, стандартного отклонения, процентного распределения переменных.
Результаты и обсуждение
У всех пациенток имелась анемия, что было одним из критериев включения в исследование. Показатели гемоглобина составили от 103 до 78 г/л (94±3,8 г/л). Проведенное УЗИ перед назначением приема Гинестрила свидетельствовало, что количество миоматозных узлов было от 1 до 4 у каждой пациентки, с максимальным размером доминантного узла до 7 см. В исследование включались пациентки без гиперплазии эндометрия, средний уровень эндометрия составил 8,1 мм. При проведении лечения аменорея наступила через 4–8 дней у подавляющего большинства пациенток (26–89,7%), у 3 пациенток продолжались кровянистые выделения.
Повторное обследование пациенток через 3 мес. после окончания медикаментозной терапии препаратом Гинестрил продемонстрировало статистически достоверное (p<0,05) улучшение по всем оцениваемым показателям: у всех пациенток с аменореей она сохранялась на фоне лечения, было отмечено увеличение уровня гемоглобина на
3,2 г/л от исходного, объемы миоматозных узлов имели тенденцию к уменьшению у 86,2% пациенток. Следует отметить, что по данным УЗИ на фоне аменореи наблюдалось увеличение толщины эндометрия практически у всех обследованных пациенток, однако только у 3 (10,3%) толщина эндометрия достигла 20 мм, что потребовало выполнения пайпель-биопсии. По результатам гистологического исследования все случаи были расценены как простая гиперплазия эндометрия. Полученные результаты совпадают с мнением других авторов о том, что гиперплазия эндометрия на фоне лечения Гинестрилом носит доброкачественный и обратимый характер, не требует принятия мер и самостоятельно разрешается после завершения курса лечения.
Побочные реакции на препарат были выявлены лишь у 1 пациентки (3,5%) в виде тошноты и головной боли в первые дни приема Гинестрила, что не потребовало отмены курса лечения.
Контрольное обследование проводилось через 3 мес. после отмены препарата, в нем приняли участие 25 пациенток (4 женщины выбыли из исследования). У 4 пациенток (13,8%) сохранялась аменорея, у 18 пациенток менструации возобновились. У 3 пациенток (10,3%) наблюдались повторяющиеся кровотечения, в связи с чем им было проведено оперативное лечение в объеме гистерэктомии ввиду отсутствия эффекта от проводимой терапии.
Заключение
Таким образом, медикаментозная терапия антипрогестагенными препаратами (мифепристон) может активно использоваться для консервативной терапии миомы матки, осложненной кровотечениями, приводящими к анемизации. Назначение препарата Гинестрил обеспечивает уменьшение размера миоматозных узлов и в большинстве случаев устраняет основной симптом миомы матки – кровотечение. Контроль интенсивности маточных кровотечений является наиболее важным и полезным эффектом мифепристона, что приводит к восстановлению уровня гемоглобина и улучшению общего состояния пациентки. Кроме того, медикаментозная терапия Гинестрилом в большинстве случаев позволяет избежать проведения органоуносящих операций. Перспективным является использование препарата Гинестрил у пациенток перименопаузального возраста с миомой матки и симптомами кровотечения, т. к. обеспечивает развитие аменореи с переходом к естественной менопаузе, когда в подавляющем большинстве случаев миоматозные узлы перестают прогрессировать.
Миома матки: современные безоперационные методы лечения, препараты и нетрадиционные подходы к лечению миомы в Москве
01 август 2018
3008
0
Миома матки одно из самых распространенных заболеваний женской половой сферы. Чем старше женщина, тем выше риск развития патологического состояния гладкомышечных тканей матки. Заболевание развивается постепенно, не проявляясь выраженными признаками, по мере роста узлов матка претерпевает изменения, появляются симптомы в виде длительных менструальных кровотечений, болезненности во время полового акта, в тяжелых случаях наступает бесплодие или женщина не может выносить беременность. Нередко в климактерическом периоде миома начинает быстро увеличиваться в размерах – это связано с гормональной перестройкой в организме женщины. После наступления менопаузы в большинстве случаев размеры миомы уменьшаются.
Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.
Существуют различные методы лечения миомы матки – это лечение миомы негормональными средствами, гормональная терапия, безоперационное лечение миомы матки, хирургическое, лечение миомы по методу Шевченко, нетрадиционные методы лечения миомы. Узнать об эффективности методов поможет консультация по e-mail. Врач расскажет, какой метод обладает эффективностью, на какой стадии развития заболевания и какие методы лечения миомы матки эффективны.
1
Симптомы и особенности лечения
Симптомы заболевания проявляются у 35% женщин, большинство женщин не испытывают выраженного дискомфорта при появлении миомы. Рост узла сопровождается нарушением менструального цикла. Кровянистые выделения появляются между менструациями, менструации становятся длительными, обильными. Во время полового акта женщина чувствует резкую боль, боль может появляться внезапно во время движения, физического напряжения. Большие или множественные узлы провоцируют анемию, невынашивание беременности, бесплодие.
Особенности лечения заболевания зависят от многих факторов:
- Возраст пациентки. Тактика борьбы с заболеванием у молодой женщины и женщины старшего возраста отличаются. В репродуктивном возрасте важно сохранить детородный орган, репродуктивную функцию женщины, сохранить шанс на рождение ребенка. В старшем возрасте заболеванию нередко сопутствуют различные осложнения, что становится показанием к хирургической операции, в некоторых случаях экстирпации матки.
- Размер доброкачественного образования. Метод лечения выбирают в зависимости от локализации и размера миомы. Опухолеподобные образования, которые растут на внешней стороне стенки матки, удаляют с помощью лапароскопической и лапаротомической операции, учитывается размер образования. Образование, достигшее больших размеров, деформирующее орган удаляют с помощью лапаротомического метода. Опухолеподобные образования различных размеров по показаниям удаляют с помощью органосохраняющих методик, в том числе малоинвазивных.
- Осложнения при миоме. Заболевание очень часто сопровождается кровотечениями, анемией, снижением работоспособности. Опасность представляет субсерозная миома на ножке. Лечение такого типа узла не откладывают – ножка новообразования может перекрутиться, нарушится кровообращение узла, начнется некроз тканей, воспалительный процесс может захватить органы и ткани брюшной полости. Обильное кровотечение, некроз или разрыв новообразования – это показатели для оказания срочной хирургической помощи. Нередко миоме сопутствуют аденомиоз, гиперплазия эндометрия.
К безоперационным методикам относятся медикаментозная терапия, лечение народными средствами, БАДами. К народным средствам относятся метод Шевченко, применение различных трав – боровой матки, красной щетки и других. Многие женщины, узнав свой диагноз, начинают лечение миомы с советов травников в интернете, не пытаются пройти полное обследование, получить рекомендации врача-гинеколога. Принимать БАДы, отвары и настойки трав приходится длительное время, миома растет, начинаются кровотечения, развивается анемия, страдают органы. Женщины приходят на прием с деформированной новообразованиями маткой, сниженным иммунитетом, полностью ослабленным организмом. Нередко единственным методом лечения становится экстирпация матки с помощью лапаротомической операции, восстановление после которой идет длительное время. Женщина утрачивает репродуктивную функцию.
Нетрадиционные методы лечения с помощью трав можно использовать после консультации с врачом. Миома матки – это заболевание миометрия. Гладкомышечная клетка в результате негативного воздействия различных факторов начинает неправильно делиться. Из хаотически переплетенных волокон формируется опухолеподобное образование – миоматозный узел. Полностью излечить заболевание невозможно, если не устранена причина. Возможно хирургическое удаление узла, прекращение кровоснабжения и гибель узлового образования с помощью современных методик. Удаление гладкомышечного образования с помощью трав или БАДов невозможно. Эффективность препаратов из трав и БАДов при лечении заболевания не доказана.
Безоперационное лечение заболевания включает: внутриматочные спирали с гормональным содержимым, ингибиторы ароматазы, прогестины, аналоги а-ГнРГ, антифибринолитики и другие препараты для симптоматического лечения. В зависимости от вида узла врач назначает терапию. На рост миомы оказывают влияние половые гормоны женщины. Прогестерон может способствовать росту лейомиомы, эстрадиол способствует росту миомы напрямую или опосредованием факторов роста. В зависимости от состояния гормонального фона врач подбирает препарат.
Миома в большинстве случаев прекращает свое развитие и уменьшается в размерах с наступлением менопаузы. В этом периоде снижается выработка половых гормонов, прекращается гормональное влияние на рецепторы матки, не наступают менструации, заболевание идет на спад. Нарушение менструального цикла, боли, обильные менструации должны стать причиной для посещения отделения гинекологии. Миомы матки лечение врач–гинеколог назначает после диагностических исследований. При появлении симптомов заболевания следует записаться на приём, пройти диагностику, не применять народные методы лечения без согласования с врачом. После обследования врач даст индивидуальные рекомендации.
К малоинвазивным методам относится эмболизация маточных артерий. Метод не требует применения общего наркоза, не выполняются разрезы на передней брюшной стенке, не требуется длительная реабилитация и нахождение в стационаре. ЭМА проводится для блокировки кровоснабжения миомы. Система кровообращения опухолеподобного образования замкнутая, окружает узел по периферии. Прекращая доступ крови к образованию, хирург добивается остановки развития узла и его гибели. Подготовка пациентки к процедуре непродолжительная, процедура занимает около 20 минут, после процедуры пациентка находится в стационаре несколько часов и уходит домой. Разрушение миомы может проходить в течение длительного времени – от нескольких месяцев, до нескольких лет. Весь этот период женщина периодически приходит на диагностическое УЗИ, с помощью которого врач контролирует течение процесса гибели узлов.
В одном случае на сто процедур происходит повторный рост узла из-за восстановления кровоснабжения миомы. Эмболизация маточных артерий приводит к замещению гладкомышечной ткани фиброзной, узел становится меньше размером, более плотным. ЭМА создает условия для прекращения кровотока узлового образования, уменьшает кровопотери во время менструации, улучшает сократительную способность матки за счет уменьшения размера узлов. Восстанавливается нормальный менструальный цикл по длительности и объему кровопотери. Через несколько месяцев после процедуры «рождаются» субмукозные узлы матки. Происходит выход узла из матки, в некоторых случаях требуется помощь гинеколога. Крайне редко после ЭМА начинается развитие новых узлов. Такое состояние относится к рецидиву заболевания, процедура проводится повторно.
К малоинвазивным методам относится ФУЗ-аблация, процедура проводится с помощью фокусированного ультразвука, контроль осуществляется с помощью МРТ. Метод применяется при симптомных миомах, существует ряд противопоказаний для проведения процедуры. При проведении ФУЗ-аблации узел нагревается до высокой температуры в течение кратковременного воздействия ультразвука. Термическое воздействие вызывает повреждение сосудов, обезвоживание ткани узла и разрушение коллагеновых структур. ФУЗ-абляция не рекомендуется:
- Полным женщинам (вес свыше 110 кг).
- Девушкам до 18 лет.
- При миоме на ножке.
- При больших размерах узла.
- Если диагностирована киста яичника, гиперплазия эндометрия (аденомиоз).
- При наличии воспалительных процессов, злокачественной опухоли.
Медикаментозная терапия проводится с помощью гормональных и не гормональных препаратов. Аналоги ГнРГ применяют в клиниках для лечения узлов матки и эндометриоза. Нередко возникает осложнение после приема препаратов в виде снижения минеральной плотности костей и дефицита эстрогена. Как симптоматическое лечение в европейских странах используют селективные модуляторы прогестероновых рецепторов. Препарат данного класса Улипристал (Эсмия) оказывает блокирующее действие на прогестероновые рецепторы. Эффект блокирования рецепторов обратимый и не приводит к осложнениям, которые нередко наблюдаются при применении агонистов ГнРГ. Улипристал воздействует на клетки лейомиомы, индуцирует апоптоз, подавляет профилерацию клеток узла и влияет на уменьшение миомы.
Улипристал прекращает маточные кровотечения, уменьшает объем узлов, наступает прогресс в лечении анемии. Препарат значительно улучшает состояние пациенток перед проведением операции на матке. Эффективность препарата зависит от индивидуальных особенностей организма женщины, работы гормональной системы. Если в узловом образовании находится большое количество прогестероновых рецепторов, препарат эффективен, если рецепторов мало, то препарат может не оказать влияния на миому. Улипристал назначается женщинам, у которых рост узлов спровоцирован повышенной выработкой прогестерона, молодым женщинам и девушкам с небольшими узлами, бессимптомным типом миомы. Не установлена безопасность препарата в отношении человеческого эмбриона,
Аденомиоз и гиперплазия эндометрия осложняют течение заболевания. Медикаментозное лечение узлов матки с аденомиозом, лечение миомы и эндометриоза проводится в зависимости от возраста больной, размера миомы, состояния здоровья больной. При сопутствующих заболеваниях (эндометриозе или аденомиозе) лечение миомы матки проводится с помощью гестагенов, которые снижают кровопотерю, продолжительность менструации и улучшают состояние больной. В случаях, когда состояние ухудшается, у женщины обильные и длительные менструации, сильная боль в паху и пояснице, анемия, диагностируется миома больших размеров, лечение в большинстве случаев хирургическое. Такое состояние представляет опасность для жизни женщины.
5
Эффективное лечение миомы
На сегодняшний день самое эффективное лечение миомы матки – это эмболизация маточных артерий. Процедура позволяет не только удалить существующие узловые образования, а также предотвратить в большинстве случаев развитие новых узлов. Существуют определенные ограничения для проведения процедуры – это большая миома матки, злокачественные опухоли, эндометрит, наружный (субсерозный) узел на тонкой ножке, непереносимость контрастного вещества, особенности строения подвздошных сосудов, почечная недостаточность. Пациентки, которые боятся хирургического вмешательства, задают врачу вопрос: «Как вылечить большую миому без операции?» Врач может применить тактику медикаментозной терапии для снижения объема узла и проведения в дальнейшем малоинвазивной процедуры.
Большая миома плохо поддается медикаментозной терапии и в этом случае все зависит от индивидуальных особенностей организма женщины. У некоторых женщин происходит уменьшение узла и появляется возможность провести ЭМА, у других пациенток улучшения не наступает и приходится проводить хирургическую операцию. К эффективным методам относится создание искусственной менопаузы, которая способствует уменьшению размеров миомы. Такой эффект достигается с помощью агонистов ГнРГ. После восстановления нормального менструального цикла в некоторых случаях развитие узла может начаться снова. Эффективно действуют блокаторы прогестероновых рецепторов. В интернете вы сможете узнать много нового на форуме «Большая миома матки без операции». Отзывы пациенток, перенесших операцию, помогут принять решение.
В каждом отдельном случае лечение может быть эффективным при проведении лапароскопической миомэктомии или гистероскопической миомэктомии, проведении эмболизации или медикаментозной терапии. Большое значение имеет своевременное лечение и профилактика миомы матки. Профилактика заболевания – это здоровый образ жизни, отсутствие абортов, рождение детей, своевременное лечение заболеваний половой сферы. При появлении признаков заболевания – изменении менструального цикла, кровотечений, слабости, быстрой утомляемости, боли в паху и пояснице, увеличении размера живота, следует обратиться в клиники лечения миомы. Специалисты клиники проведут диагностику заболевания, предложат варианты лечения, исходя из индивидуальных данных обследования и возраста женщины.
Список литературы
- Сидорова И.С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики). В кн.: Миома матки. Под ред. И.С. Сидоровой. М: МИА 2003; 5—66.
- Андроутопулос Г., Декавалас Г. Последние достижения в лечении миомы матки. Перевод с англ. Н. Д. Фирсовой (2018).
- Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Свечникова Ф. А. Роль локальной гипергормонемии в патогенезе темпа прироста массы опухолевых узлов при миоме матки //Акушерство и гинекология. – 1983. – Т. 4. – С. 13-16.
Смотрите также
