Современные представления патогенеза миомы матки
— доброкач гормонально-зависим
опухоль миометрия, возникает у женщин
репродукт возраста (пик — 40 лет).
Этиопатогенез(гормон теория).
Нарушения экскреции и метаболического
превращения эстрогенов, соотношения
фракций эстрогенов (преобладание эстрона
и эстрадиола в фолликулиновую, а эстриола
— в лютеиновую) приводят к морфологич
изменениям в миометрии. Масса миометрия
может увеличиваться в результате как
гиперплазии гладкомышечных клеток,
которая инициируется эстрогенами, так
и гипертрофии этих клеток. Гипертрофия
гладкомышечных клеток при миоме матки
аналогична таковой во время беременности
и может возникать только при сочетанном
воздействии сравнительно высоких
концентраций эстрадиола и прогестерона.
В лютеиновую фазу прогестерон повышает
митотическую активность миомы, кроме
того, он воздействует на рост миомы
путем индуцирования факторов роста. В
ткани миомы рецепторов эстрадиола и
прогестерона больше, чем в неизмененном
миометрии. Нарушение обмена половых
стероидов в миоматозных узлах вызывает
аутокринную стимуляцию клеток при
участии так называемых факторов роста.
Медиаторами действия эстро-генов в
ткани миомы матки являются инсулиноподобные
факторы роста I и II.
Наряду с гормональными аспектами
патогенеза миомы матки немаловажную
роль играют изменения иммунной
реактивности организма, особенно при
наличии хронических очагов инфекции,
выраженные изменения гемодинамики
малого таза, а также наследственная
предрасположенность. Зоны роста миомы
формируются вокруг воспалительных
инфильтратов и эндометриоидных очагов
в миометрии. В увеличении миомы
значительную роль играют фенотипическая
трансформация гладких мышечных клеток
и дегенеративные изменения в условиях
нарушенной микроциркуляции. Зачатки
миоматозных узлов могут образовываться
на эмбриональном этапе. Рост
клеток-предшественниц продолжается
много лет на фоне выраженной активности
яичников под действием эстрогенов и
прогестерона
Клиническая классификация :1. По
локализации и направлению роста:
— Подбрюшинная (субсерозная) — рост
миоматозного узла под серозную оболочку
матки в сторону брюшной полости
(внутрибрюшное расположение, внутрисвязочное
расположение).
— Подслизистая (субмукозная) — рост
миоматозного узла под слиз оболочку
матки в стороны полости органа (в полости
матки, рождающаяся, родившаяся).
— Внутристеночная (интерстициальная) —
рост узла в толще мышеч слоя матки (в
теле матки, в шейке матки).
2. По клиническим проявлениям:—
Бессимптомная миома матки (70-80% случаев).
— Симптомная(20-30% ) -нарушение менстр
цикла по типу менометроррагии,
дисменорреи; болевой синдром различной
степени выраженности и характера
(тянущие, схваткообразные); признаки
сдавления и/или нарушения ф-ии тазовых
органов; бесплодие; привычное невынашивание;
вторичная анемия)
— При субсерозной локализации миом в
зависимости от их расположения могут
возникать нарушения функций смежных
органов (мочевого пузыря, мочеточников,
прямой кишки);
— Маточные кровотечения — одно из наиболее
частых осложнений,способствуют развитию
анемии.
Физикальное обслед: Вагин исслед-.
матка увеличена в размерах, определяются
узлы, матка и узлы плотные
Лаб исслед: снижение гемоглобина
(анемия различной ст) при отсутствии
экстрагенитальной патологии.
Инструментальные исследования:—
УЗИ абдоминальным и вагинальным датчиками
— МРТ малого таза, лапароскопия,
гистероскопия, допплерометрия матки
Цели лечения: Ликвидация симптомов
заболевания, уменьшение размеров узлов.
Медикаментозное лечение.Показания:
1.Желание больной сохранить репродуктивную
функцию.
2.Клинически малосимптомное течение
заболевания.
3.Миома матки, которая не превышает
размеров 12 недель беременности.
4.Интерстициальное или субсерозное (на
широком основании) расположение узла.
5.Миома, сопровождающаяся экстрагенит
заб-ми с высоким анестезиологическим
и хирургическим риском.
-Негормон средства — преимущественно
симптомат терапия: гемостатики (при
кровотечении) и спазмолитики, НПВС (при
болевом синдроме), меры, направленные
на лечение патологических состояний,
которые могут
способствовать росту миомы матки
(патология щитовидной железы, воспалительные
процессы гениталий) и на нормализацию
обмена веществ (антиоксиданты,
антиагреганты, поливитамины, фитотерапя)
(С). —Гормональна — направленную на
уменьшение как системной, так и локальной
дисгормонемии (С).
Оральные контрацептивы приводят к
уменьшению размеров миомы, могут
уменьшать менструальную кровопотерю
со значительным повышением гематокрита
,для гемостаза.
Прогестагены используются в комплексе
медикаментозного лечения миомы, которая
сопровождается гиперпластическими
процессами эндометрия с целью уменьшения
локальной гиперэстрогенемии.
Хирургическое лечение: Решение о
проведении гистерэктомии или миомэктомии
принимается в зависимости от: возраста
женщины, течения заболевания, желание
сохранить репродуктивный потенциал,
расположение и количества узлов
(“Острый живот” в гинекологии. Вопросы
дифференциальной диагностики (
«острый
живот»-остро возник в брюш полости
патологи процессы различной этиологии
и клинич течения.
Причины
«острого живота» в гинекологии
условно можно разделить на три группы:
-острые
внутрибрюшные кровотечения (нарушенная
внематочная беременность, апоплексия
яичника);
-нарушение
кровообращения во внутренних половых
органах (перекрут «ножки» опухолей
и опухолевидных образований яичника,
перекрут и/ или некроз миоматозного
узла);
-острые
воспалительные заболевания внутренних
половых органов с вовлечением в процесс
брюшины.
1.
Внематочная беременность.Симптоматика
разрыва маточной трубы достаточно
яркая, обусловлена острым внутрибрюшным
кровотечением.Боль внизу животапри
полном благополучии (чаще резкая боль
возникает на стороне «беременной»
трубы), иррад в прямую кишку, правую
ключицу,резкая слабость, затем потеря
сознания, при большой внутрибрюшной
кровопотере — геморрагический шок.
Больные апатичны, заторможены, отмечаются
бледность кожных покровов и видимых
слизистых оболочек, холодный пот, одышка.
Пульс частый, слабого наполнения и
напряжения, АД снижается. Живот несколько
вздут, чаще остается мягким, при пальпации
выявляются резкая болезненность и
симптомы раздражения брюшины, притупление
перкуторного звука в отлогих местах
живота, граница которого перемещается
с изменением положения тела. Гинекол
исслед-цианоз слизистой оболочки
влагалища; кровяные выделения из
цервикального канала отсутствуют. При
бимануальном исслед- чрезмерная
подвижность увеличенной, размягченной
матки (симптом «плавающей матки»),
резкая болезненность при смещениях
шейки матки, нависание и выраженная
болезненность заднего свода влагалища
2.Апоплексия
яичника
— это
внезапно наступившее кровоизлияние в
яичник при разрыве сосудов фолликула,
фолликулярной кисты, стромы яичника,
желтого тела или кисты желтого тела
Клиника:
—внезапная
боль в нижних отделах живота. Остальные
симптомы (слабость, головокружение,
тошнота, рвота, обморочное состояние)
и степень их выраженности зависят от
величины внутрибрюш кровотечения.
Болевая
форма —
при кровоизлиянии в ткань фолликула
или желтого тела,манифестирует приступом
болей внизу живота, без иррадиации,
иногда с тошнотой и рвотой. Признаков
внутрибрюшного кровотечения нет. Живот
мягкий, мб незначит напряжение мышц
передней брюшной стенки в нижних отделах.
Пальпаторно болезненность в подвзд
области на стороне пораженного яичника,
перитонеальных симптомов нет.
При
гинекологическом осмотре матка нормальных
размеров, яичник несколько увеличен и
болезнен.На. УЗИ- разрыв яичника.
—Геморрагическая-
основные симптомы связаны с внутрибрюшным
кровотечением. Заболевание начинается
остро, часто связано с внешними причинами
(половой акт, физическое напряжение,
травма и т.д.). Боль в нижних отделах
живота часто иррадиирует в задний
проход, ногу, крестец, наружные половые
органы, сопровождается слабостью,
головокружением, тошнотой, рвотой,
обмороками При пальпациивыраженная
болезненность в одной из подвздошных
областей или по всему гипогастрию.
Перитонеальная симптоматика наиболее
выражена в нижних отделах. При
гинекологич-Матка обычных размеров,
безболезненная, на стороне апоплексии
пальпация придатков болезненна, слегка
увеличенный яичник.В оак
отмечается снижение уровня гемоглобина,
но при острой кровопотере в первые часы
от начала заболевания возможно повышение
его уровня в результате сгущения крови
на фоне пониженного ОЦК. У некоторых
больных выявляется незначительное
увеличение уровня лейкоцитов без сдвига
формулы крови влево.
При
УЗИзначительное количество свободной
мелко- и среднедисперсной жидкости в
брюшной полости со структурами
неправильной формы, повышенной эхогенности
(кровяные сгустки).
3.
Перекрут ножки опухолей придатков
матки.
При полном перекруте- резко нарушается
кровоснабжение и питание в опухоли,
возникают кровоизлияние и некроз.Картиной
«острого живота». Внезапно резкие
боли, тошнота, рвота. При осмотре-,
перитонеал симптомы, парез кишечника.
При влаг исслед-резко болезненное
ограниченно подвижное образование.Экстренное
операция- удаления придатков матки.
При частичном-симптоматика меньше,боли
внизу живота, рвота отсутствует. При
осмотре живот без перитон симптомов,
при влаг исслед опред-подвижное чувствите
образование. Если в ходе операции
выявляются придатки матки без признаков
нарушения кровообращения, то возможно
применение деторсии (раскручивания) и
выполнения органосберегающей операции
— резекции яичника.
Живот
вздут, болезнен в месте проекции опухоли,
мышцы передней брюшной стенки напряжены,
симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена.
При
гинекологич исслед- объемное образование
в области придатков матки, ограниченно
подвижное, резко болезненное при
пальпации и попытке смещения. Двуручное
гинекологическое исследование нередко
затруднено из-за резкой болезненности
и напряжения мышц передней брюшной
стенки, особенно у девочек, что заставляет
осматривать их под наркозом.
Соседние файлы в предмете Акушерство и гинекология
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Министерство здравоохранения Украины
Крымский государственный медицинский университет
Им. С.И. Георгиевского
Кафедра акушерства и гинекологии № 1
Ю.К. Памфамиров, В.А. Заболотнов,
Ю.А.Кучеренко, О.В. Карапетян
МИОМА МАТКИ:АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА,КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ,СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К РЕАЛИЗАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ.
Пособие для врачей и студентов
Симферополь
УДК: ББК C- ISBN
Современные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и терапии миомы / Пособие для врачей и студентов– Симферополь, ИЦ КГМУ, — 2012. – с. , рис. , табл.
Авторы:
Памфамиров Ю.К. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1.
Заболотнов В.А. – д.м.н., проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1.
Кучеренко Ю.А. — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1.
Карапетян О. В. – врач- ординатор.
Аннотация.
Целью данного пособия является изложение сведений о миоме матки , современных аспектах патогенеза,. классификациях, о клинических проявлений, методах диагностики,консервативного и хирургического лечения,современном подходе к реализации репродуктивной функции.
Издание предназначено для врачей акушеров-гинекологов,врачей –урологов,врачей-интернов,клиническихординаторов,студентов.
Рецензенты:
Камилова И. К.– к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМУ.
Ответственный за выпуск: проректор по учебной работе, профессор О.А. Притуло
© Ю.К. Памфамиров, В.А. Заболотнов, Ю.А. Кучеренко,
О.В. Карапетян.
Содержание
Предисловие
Определение понятия миомы матки
Частота миомы матки
Классификация миомы матки
Современные аспекты патогенеза миомы матки
Клиническая картина миомы матки
Методы обследования больных с миомой матки:
— лабораторная диагностика
— УЗИ-диагностика
— ?
— морфологические изменения
— гистологическое исследование соскоба эндометрия
Лечение миомы матки:
— консервативные методы лечения
— хирургическое лечение
— органосохраняющее лечение миомы матки
Состояние репродуктивной функции у женщин с миомой матки
Рекомендуемая литература
?
Согласно современным представлениям, миома матки (лейомиома,фибромиома матки) – это моноклональное пролиферирующее доброкачественное, хорошо отграниченное капсулированное ,гладкомышечное образование ,растущее из незрелых миоцитов сосудистой стенки матки.Развивающиеся из этих тканей опухоли матки имеет разнообразный харатер:ангиоама,лейомиома,гиперангиома-перницитома,строматоз, лейомиосаркома, смешанные мезодермальные опухоли.К опухолевой трансформации незрелых миоцитов приводят соматические мутации клеток после перенесенных и сопутствующих гормональных нарушений, нейроэндокринно-обменных и воспалительных заболеваний, а также гипоксические, дистрофические и травматические повреждения матки как следствие внутриматочных вмешательств.
В зависимости от соотношения паренхимы и стромы происходят различные названия заболевания: миома,лейомиома,фибромиома,фиброма.
Частота миомы матки
Миома матки является весьма распространённой добракачественной опухолью женских половых органов и наблюдается у 35-45% [16] женщин репродуктивного возраста и занимает второе место в структуре гинекологических заболеваний. Истинная же заболеваемость значительно выше, так как только 20-50% больных с этой патологией имеют симптомы, обусловленные наличием опухоли.
Согласно результатам патологоанатомических исследований ,миому матки обнаруживают у 30-50 % женщин репродуктивного возраста ,страдающих миомой матки и пожилых первородящих (после 35 лет),что может свидетельствовать о практически бессимптомном его течении у значительной части женщин. [24,26]. Обращает на себя внимание наличие миомы матки у молодых женщин, она все чаще выявляется у молодых нерожавших женщин в возрасте 20-25 лет и даже у девушек 16-18 лет.В связи с чем, достаточно остро встаёт вопрос о сохранении репродуктивной и менструальной функции [12,14]. Как правило, это наследственные миомы матки, и возникают на 10-15 лет раньше, чем у их матерей. При бесплодии миома матки обнаруживается в 23,5% случаев. Первичное бесплодие наблюдается почти у каждой 4-5 больной с миомой матки [5,30].
Быстрорастущая миома матки наиболее часто встречается у женщин в периоде пре-и ранней постменопаузе (45-55 лет)- в 70% случаев,в более позднем возрасте(55-62)- в 9%,в репродуктивном периоде в 21%.
Миоматозные узлы весьма вариабельны в размерах: от совсем маленьких (менее сантиметра) до огромных – 20-30 см и более. По расположению узлов в матке выделяют подслизистую (субмукозную), межмышечную (интерстициальную, интрамуральную), подбрюшинную (субсерозную), по атипичному узлов (шеечную, перешеечную, интралигаментарную, забрюшинную) миомы.
Интересно отметить ,что миомы влагалищной части в отличии от узлов другой локализации не уменьшаются постменопаузе.
Рис.1 Локализация миомы матки
Классификация миомы матки
Миоматозные узлы бывают различной величины,формы,одиночные и множественные .
По размерам:мелкие,средние,крупные;
По расположнению узлов:дно,тело.перешеек,шейка матки;
По клиническому течению:бессимптомная,малосимптомная.симптомная;
По характеру роста:истинный,ложный.
Рис. 2 Интрамуральная миома.
Рис. 3 подслизистая локализация миомы.
Рис.4Субмукозная лейомиома:образование в области дна,выступающее в полость матки;макропрепарат.
Современные представления патогенеза миомы матки
К факторам риска, способствующим возникновению миомы матки относятся: позднее менархе, гиперполименорея, патология эндометрия, воспалительные заболевания половых органов, высокая частота медицинских абортов, наличие экстрагенитальной патологии, позднее начало половой жизни или её нерегулярность, генетическая предрасположенность, чрезмерные эмоциональные нагрузки, вредные привычки.
Миома матки является заболеванием организма в целом,вовлекающий вследствие патологической афферентной сигнализации в патологический процесс систему гипоталамус-гипофиз – яичники-кора надпочечников.
Доказательством, что миома матки считается гормонозависимой опухолью, служат следующие факторы: рост частоты встречаемости миомы после менархе, увеличение её размеров во время беременности, а также регрессия после менопаузы, обнаружение в опухоли рецепторов к половым гормонам, появление миомы у женщин в постменопаузе на фоне приёма эстрогенных препаратов.
Традиционное мнение о ведущей роли эстрогенов в патогенезе миомы матки подтверждается данными ряда исследователей. Однако установлено, что повышенное содержание эстрогенов наблюдается далеко не у всех больных. Ведущим фактором в развитии миомы матки являются нарушения метаболизма эстрогенов (преимущество эстрона и эстрадиола в фолликулиновую, а эстриола — в лютеиновую фазы цикла) и функции желтого тела. Эстрогены рассматриваются как главные стимуляторы роста миомы. В миометрии и эндометрии, окружающих миоматозный узел, существует локальная продукция эстрогенов. Можно предположить, что локальный синтез эстрогенов в миоматозном узле может поддерживать его рост независимо от яичниковых гормонов, то есть обеспечивать автономность роста миоматозного узла [14].
Развитие и рост миомы матки во многом предопределяются состоянием рецепторного аппарата матки. Специфические белки (рецепторы), вступая в связь с гормонами, образуют комплекс эстроген-рецептор или гестаген-рецептор. Содержание эстрогеновых рецепторов в миоме и нормальном миометрии не имеет существенных различий, но содержание прогестероновых рецепторов в миоме выше, чем в обычном миометрии.
В настоящее время специалисты уделяют большое внимание стимулирующему действию прогестерона [37]. Имеются данные о повышении уровня антигена клеточной пролиферации Ki-67 в нормальном миометрии и усиление роста миомы матки преимущественно в лютеиновую фазу, что подтверждает роль прогестерона в индуцировании митогенного эффекта факторов роста [4,47]. Согласно данной концепции, прогестерон играет ключевую роль в инициировании молекулярно-генетических нарушений, возникающих в процессе развития опухоли, индуцировании митогенного эффекта факторов роста и вместе с эстрогенами является физиологическим регулятором данного процесса. Прогестерон и прогестины влияют на миому: во-первых, ограничивают ответ ткани на стимуляцию эстрогенами за счёт уменьшения количества эстрогеновых рецепторов; во-вторых, они сами могут стимулировать пролиферацию [37].
Предполагается, что соматотропин (гормон роста) также может играть роль инициатора развития миомы. Это подтверждается тем, что у женщин с акромегалией чаще возникает миома матки [24].
В последние годы появляется всё больше исследований, посвящённых пролактину. Пролактин, наряду с прогестероном, может быть одним из факторов роста миоматозных узлов. Однако роль этого гормона в патогенезе миомы матки и его влияние на рост опухоли ещё уточняются [39].
Ряд авторов [30,39] рассматривают в настоящее время развитие миомы матки с позиций апоптоза. Доказано влияние половых стероидов не только на пролиферативные процессы, но и на регуляцию апоптоза в миометрии. Установлено, что протеин Bcl-2, тормозящий апоптоз, значительно меньше экспрессируется при миоме по сравнению с нормальным миометрием. Причём эстрадиол, подавляя экспрессию этого протеина, снижает апоптоз. Незавершённость апоптоза объясняет различные размеры и разную степень зрелости узлов в пределах одной матки, возможность регресса узлов, доброкачественный характер опухоли, неинвазивный и медленный рост, а также вероятность рецидивов. Развитие пролиферативных процессов, к которым относится и миома матки, обусловлено не только повышенной пролиферацией клеток, но, возможно, и ослаблением индукции апоптоза.
В патогенезе миомы матки значительная роль принадлежит молекулярно-генетическим перестройкам и изменениям экспрессии ряда пептидных факторов роста в клетках опухолевого клона. Это с большей долей вероятности объясняет некоторые этнические или расовые группы более предрасположенные к развитию миомы и тенденцию к заболеванию в некоторых семействах. Исследования близнецов и семей выявили генетический фактор риска [3]. Так, вероятность развития этой опухоли значительно выше и возникает в более молодом возрасте у женщин, матери или сестры которых страдали этим заболеванием. На основе цитогенетического анализа биоптатов тканей миомы было доказано, что в 40-50% случаев миом при кариотипическом анализе у пациентов обнаруживаются различные хромосомные аномалии [41,51].
Считается, что основная роль в возникновении и росте миомы принадлежит синергическому влиянию на миометрий эстрогенов, факторов роста (ЭФР, Р-ТФР, ИПФР, ФРФ), иммунореактивного инсулина и состоянием внеклеточного матрикса [34,53,55].
Факторы роста, цитокины обеспечивают основные межклеточные взаимодействия, что проявляется изменением деления и дифференцировки клеток [8]. Образование зачатков миоматозных узлов происходит на эмбриональном этапе. Недифференцированные клетки за счёт длительного периода внутриутробного развития могут подвергаться воздействию многочисленных факторов из организма матери (тропных гормонов, половых стероидов, факторов роста) и окружающей среды. Эти клетки-предшественники (уже с соматическими мутациями) сохраняются в миометрии и начинают расти после менархе [30].
В соответствии с особенностями структурных компонентов и характеристиками тканевого обмена выделяют три последовательные стадии морфогенеза миомы матки: образование активной зоны роста (зачатка) в миометрии с активированным клеточным метаболизмом; рост опухоли без признаков дифференцировки; рост опухоли с дифференцировкой и созреванием [3].
Таким образом, миома матки – это моноклональный гормоночувствительный пролиферат [57]. Об этом свидетельствуют: большие размеры и автономный рост опухоли, обусловленный воздействием факторов роста и цитокинов, активизация процесса неоангиогенеза, генетическая нестабильность, т. е. вследствие мутаций уменьшается точность воспроизведения генетического аппарата, нарушается механизм репарации ДНК, изменяется регуляция клеточного цикла в повреждённых клетках, что приводит к неуклонной опухолевой прогрессии [35,50].
Согласно современным представлениям формирование аутокринно-паракринной (цитокины, факторы роста) регуляции роста и становление локальных автономных механизмов делает рост миомы независимым [35,44].
Моноклональная характеристика миомы матки позволила опровергнуть теорию о том, что миома матки развивается вследствие системных гормональных изменений, обозначив это образование как локальную патологию миометрия.
В настоящее время ангиогенез рассматривается как ключевой фактор в развитии миомы матки. Основными индукторами процесса ангиогенеза являются сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР-А), ангиогенин и основной фактор роста фибробластов (ФРФ-2). Гипоксия ткани внутри миоматозного узла стимулирует экспрессию СЭФР [46]. Процессы ангиогенеза в миомах неразрывно связаны с морфогенезом этих опухолей и в значительной степени определяют особенности возникновения, характер роста и клинико-морфологические варианты (простая и пролиферирующая миома матки).
Таким образом, многочисленные исследования, посвящённые патогенезу данного заболевания, выявили ряд факторов роста и рецепторов, влияющих на пролиферацию гладкомышечных клеток, апоптоз, продукцию межклеточного вещества, на пролиферацию и миграцию эндотелиоцитов, играющих важную роль в процессе развития опухоли [17,18,53].
Патогенез миомы матки связан с увеличением экспрессии ростовых факторов (ЭФР, Р-ЭФР, ИПФР-1, Р-ТФР, ТПФР), способствующих активации пролиферативных процессов и гипертрофии миоцитов [27,45,47]. Основными регулирующими системами пролиферации и апоптоза являются эндокринная и иммунная системы [20,49].
Дата добавления: 2016-10-06; просмотров: 1119 | Нарушение авторских прав
Рекомендуемый контект:
Похожая информация:
Поиск на сайте:
Источник