Современные взгляды на лечение миомы матки
Согласно клиническим рекомендациям 2015 года по лечению миомы матки эта доброкачественная опухоль диагностируется у 30–35% женщин репродуктивного возраста
[1]
. Фактически жертвой миомы матки становится каждая третья женщина в мире. Что же делать, если поставлен подобный диагноз? Нужно ли сразу готовиться к операции или достаточно наблюдения у врача? Стоит ли соглашаться на удаление матки?
За последние годы представления врачей о миоме матки изменились. Так, ранее считалось, что миома матки развивается вследствие гормонального дисбаланса. В настоящее время известно, что данный фактор на появление миоматозных узлов не влияет. Долгое время врачи-гинекологи полагали, что миома может переродиться в рак. В действительности миоматозные узлы трансформируются в злокачественную опухоль — лейомиосаркому — не чаще, чем здоровые ткани матки. А некроз (гибель) узла стоит рассматривать не как осложнение, а как один из путей выздоровления.
Изменилась и тактика лечения. Ранее гинекологи длительное время наблюдали за женщиной, назначали периодические УЗИ, а когда миома достигала больших размеров, предлагали провести операцию по удалению узла или матки целиком.
В настоящее время считается, что удаление матки — крайняя мера. Все большую популярность набирают малоинвазивные методики, например, эмболизация маточных артерий. Впрочем, обо всем по порядку.
Всегда ли миому матки нужно лечить?
Наличие миоматозных узлов не повод лечить миому матки. Необходимость прохождения курса терапии определяется четырьмя факторами:
- Наличие симптомов, снижающих качество жизни: анемии, нарушения мочеиспускания из-за сдавления мочевого пузыря.
- Желание женщины забеременеть в ближайшее время или в отдаленной перспективе.
- Рост узлов, зафиксированный на основании результатов двух–трех последовательных УЗИ органов брюшной полости.
- Возраст женщины. Миома матки — заболевание, которое в период постменопаузы перестает доставлять неудобства женщинам: узлы перестают расти.
Современные методы лечения миомы матки
Среди всех предложенных методов лечения эффективность доказана только в отношении трех: хирургического вмешательства, эмболизации маточных артерий и, весьма ограниченно, медикаментозного лечения препаратами группы блокаторов рецепторов прогестерона.
Хирургическое вмешательство
Удаление миомы матки хирургическим путем — миомэктомию — можно выполнить классическим способом (через разрез) или лапароскопически. В настоящее время «открытые» операции уходят в прошлое, врачи отдают предпочтение менее травматичным вмешательствам — лапароскопическим. Узлы, которые растут в полость матки, удаляют через влагалище при помощи специального эндоскопического инструмента с петлей — резектоскопа.
Главное преимущество и одновременно недостаток операции в том, что это хирургический метод. С одной стороны, доброкачественную опухоль удаляют и это хорошо. Но с другой — риски, связанные с хирургическим вмешательством и наркозом, весьма существенны.
Как показывает статистика, частота рецидивов после миомэктомии — 7–14% в год
[2]
. Это означает, что примерно через четыре года у половины прооперированных женщин снова будут диагностированы миомы и такие пациентки повторно станут кандидатами на хирургическое лечение. Чтобы снизить риск рецидива, необходимо принимать гормональные препараты.
Удаление миомы не всегда оптимальное решение для женщин, которые в будущем планируют беременность. Одно из возможных осложнений операции — спайки в малом тазу и, как следствие, трубно-перитонеальное бесплодие: нарушается проходимость маточных труб, и по этой причине оплодотворенная яйцеклетка не может попасть в матку.
В самых крайних случаях, при огромных миомах, с которыми не удается справиться другими способами, прибегают к удалению матки — гистерэктомии. Однако даже если женщина не собирается беременеть, проблемы из-за отсутствия матки могут оказаться серьезнее, чем те, что вызывала миома.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА)
ЭМА — процедура, во время которой врач вводит в сосуды, питающие миому, через катетер эмболизирующий препарат. Последний состоит из частиц, которые перекрывают кровоток в сосудах миомы и лишают патологически разросшиеся ткани кислорода. Миоматозный узел погибает, замещается соединительной тканью и уменьшается в размерах.
ЭМА — далеко не новая процедура. Она была разработана в конце семидесятых годов
[3]
прошлого века, а с середины девяностых активно применяется для лечения миомы в западных странах
[4]
.
Главные преимущества метода:
- Высокая эффективность: практически не бывает рецидивов, большинство женщин не нуждаются в других методах лечения.
- У 96% женщин нормализуется менструальный цикл, у 98% исчезают проблемы с мочеиспусканием, вызванные сдавлением мочевого пузыря крупной миомой.
- Безопасность: отсутствуют риски, которые есть во время операции. ЭМА не требует наркоза, занимает немного времени (около 15 минут). Через 2–3 дня женщину выписывают из клиники, реабилитационный период продолжается всего 5–7 дней.
Эмболизация маточных артерий показана:
- Женщинам (вне зависимости от репродуктивных планов) с обильными менструациями, признаками сдавления тазовых органов и частым мочеиспусканием. Симптомы «уходят» в среднем через 1,5 месяца после процедуры
[5]
.
- Если по данным последних двух–трех УЗИ (которые выполняют раз в 3–6 месяцев) узлы растут, даже если симптомов миомы матки не обнаружено и женщина не планирует беременность.
- Пациенткам, планирующим беременность, у которых миома матки растет. Хирургическое лечение могло бы решить проблему, но, как мы говорили выше, после него намного выше риск рецидива. Есть вероятность, что к тому времени, когда женщина решит завести ребенка, миоматозные узлы вырастут снова.
- При множественных узлах среднего и большого размеров вне зависимости локализации и направления роста.
Из вышесказанного можно сделать вывод, что ЭМА возможна при любых локализациях узлов и любом их количестве. Вопрос заключается в необходимости этого вмешательства в данный момент — улучшит ли процедура качество жизни пациентки и решит ли беспокоящие ее проблемы?
Эффективна ли медикаментозная терапия?
На данный момент для лечения миомы целесообразно применять — блокатор рецепторов прогестерона улипристал ацетат. Препарат наиболее эффективен при приеме в 2–3 цикла (но не более 4) с перерывами в 2 месяца и оценкой динамики изменений с помощью УЗИ. При этом до 60% случаев
[6]
отмечается регресс миоматозных узлов. Преимущество данного подхода в том, что препарат хорошо переносится. Но есть и недостатки:
- Неизвестно, как долго сохранится результат, через какое время и с какой вероятностью произойдет рецидив.
- Нет данных о том, насколько одинаково на препарат реагируют разные миоматозные узлы. В то время как одни уменьшаются, другие не меняют размеров.
Медикаментозная терапия показана молодым пациенткам с первично выявленными мелкими узлами до 3 см.
Стоит также сказать, что гормональные препараты оказывают временный либо профилактический эффект. Тем более не помогают при миоме всевозможные БАДы, фитопрепараты и гомеопатические средства. Занимаясь самолечением, вы теряете время: опухоль может сильно вырасти и потребовать более сложного лечения.
Миома матки — заболевание, поддающееся лечению и часто не несущее серьезного риска для здоровья. Однако даже при таком положении дел пускать болезнь на самотек — опасное решение. Данный диагноз требует серьезного наблюдения со стороны специалистов.
Источник
Миома матки — одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей репродуктивной системы у женщин, заболеваемость которой составляет 66–88,2 % от общего числа доброкачественных новообразований у женщин. Чаще миома матки развивается у женщин репродуктивного возраста. В соответствии с различной локализацией, выделяют три основных типа миоматозных узлов: интрамуральные, субмукозные и субсерозные, среди которых преобладает встречаемость интрамуральных узлов. Встречаемость субмукозной миомы составляет 20–40 %, заболевание чаще развивается в возрасте 30–50 лет. Согласно последним исследованиям, заболеваемость миомой матки имеет тенденцию к омоложению.
Результаты наблюдения за пациентками показали, что заболевание оказывает большое влияние на фертильность и менструальную функцию, и, как следствие, приводит к хронической потере крови, прогрессирующей в анемию, привычному невынашиванию беременности, бесплодию и другим симптомам в результате изменения формы и функции матки из-за окклюзии ее полости.
Выделяют два основных направления лечения миомы матки — консервативное и хирургическое.
В арсенале современной фармакологии существует множество средств для лечения миомы матки. Чаще применяется гормональная терапия, использование которой основано на концепции гормонозависимой опухоли. Основным принципом гормонотерапии является создание абсолютной или относительной гипоэстрогении.
Показаниями к гормональной терапии являются размеры миоматозных узлов 2–4 см, отсутствие быстрого роста узлов, нарушения функции соседних органов и противопоказаний к применению препаратов. Также медикаментозная терапия может применяться как подготовительный этап к операции миомэктомия.
Однако эффективность медикаментозной терапии ограничена, так как происходит частое возникновение побочных эффектов, высокая частота рецидивов после отмены препаратов. Немногим пациенткам удается длительно придерживаться лечения. По вышеуказанным причинам хирургическое лечение является наиболее востребованным и применяемым видом лечения миомы матки. Однако решение о применении хирургических методов часто зависит от клинической симптоматики, скорости роста миоматозных узлов и заинтересованности женщины в реализации репродуктивной функции. В целом, основным критерием для определения хирургического метода лечения как основного является размер миоматозных узлов более 3 см с выраженными клиническими симптомами.
Хирургическое лечение подразделяется на традиционное и малоинвазивное.
На сегодняшний день традиционные методы оперативного лечения включают гистерэктомию и миэмэктомию.
Традиционные трансабдоминальные гистерэктомия и миомэктомия были приняты большинством гинекологов в 1950х по причине обширного поля видения для хирурга, что способствовало полному удалению миоматозных узлов. Однако традиционная хирургия сопровождается причинением тяжелой травмы, медленным выздоровлением, серьезными послеоперационными осложнениями и долгосрочным неблагоприятным воздействием на функцию яичников после гистерэктомии. Исследования показали, что у 34 % женщин появились перименопаузальные симптомы и дисфункция яичников через два года после перенесенной гистерэктомии, возраст наступления менопаузы сократился на 4 года по сравнению со среднепопуляционным возрастом наступления менопаузы. Это объясняется перераспределением кровотока в яичниках в результате изменения хода ветвления артерий. Расстройство кровоснабжения яичников влияет на высвобождение эстрогена, и в результате снижения его уровня развивается преждевременная недостаточность яичников.
Рассматривая недостатки и преимущества традиционной миомэктомии с лапаротомическим доступом, следует отметить, что при данном виде операции, наряду с причинением тяжелой травмы, длительной реабилитацией и серьезными послеоперационными осложнениями, обеспечивается тактильный контакт, что позволяет полноценно выполнить необходимый объем миомэктомии при наличии множественных, в том числе глубоко расположенных, интерстициальных узлов. Кроме того, при множественных узлах интерстициальной и интерстициально-субмукозной локализации их вылущивание осуществляется гораздо легче и быстрее, с правильным анатомическим сопоставлением краев ложа миоматозного узла и последующим ушиванием в несколько рядов.
С 1980х в связи с развитием лапароскопической техники, гистероскопии и других эндоскопических методик, в связи с особым акцентом на индивидуальный и гуманный подход в хирургии и стремлением к эффективному лечению, одновременно уменьшая повреждение тела, началась активная разработка и изучение альтернативных методов хирургического лечения миомы матки.
В настоящее время выделяют следующие виды гистерэктомии: абдоминальная, вагинальная, лапароскопическая и робот-ассистированная лапароскопия. К преимуществам малоинвазивных методик относят менее интенсивный болевой синдром, снижение времени пребывания в стационаре, снижение риска инфекционных осложнений и кровопотери, лучший косметический эффект. Однако вследствие необходимости использования дорогостоящей медицинской аппаратуры и потребности в высококвалифицированных подготовленных по данному направлению кадров, использование лапароскопических методик ограничено и нет возможности повсеместного их применения.
Согласно последним исследованиям, гистерэктомия с помощью влагалищного доступа в лечения миомы матки по-прежнему имеет больше преимуществ по сравнению с гистерэктомией с лапароскопическим доступом. К таковым относят меньшая длительность операции и время пребывания в стационаре, более низкая стоимость при такой же частоте послеоперационных осложнений. С другой стороны, лапароскопическая гистерэктомия имеет некоторые преимущества по сравнению с влагалищной гистерэктомией, а именно возможность ревизии брюшной полости. Отсутствие родов, наличие оперативных вмешательств в анамнезе, эндометриоз зачастую являются основанием для выбора лапароскопического доступа. Тогда как наличие родов в анамнезе, малые размеры матки и пролапс часто ассоциированы с влагалищным доступом. Кроме того, опыт и навыки хирурга в значительной степени определяют выбор метода гистерэктомии.
Миомэктомия является операцией выбора для женщин репродуктивного возраста с нереализованной генеративной функцией и желанием сохранить менструальную функцию. К основным преимуществам миомэктомии по сравнению с гистерэктомиией следует отнести вышеописанное отсутствие развития дисфункции яичников и сокращения менопаузального возраста. Также отмечено значительное снижение либидо у пациенток, перенесших гистерэктомию.
К основным видам миомэктомии относят лапароскопическую, трансцервикальную и вышеописанную лапаротомическую.
Исследования показали, что методы лапароскопической и трансцервикальной миомэктомии характеризуются меньшей кровопотерей, более щадящим воздействием на тело пациентки, скорейшей постоперационной реабилитацией и меньшим влиянием на репродуктивную эндокринную систему по сравнению с классической методикой.
Сравнивая лапароскопическую и трансцервикальную миомэктомию, следует отметить, что трансцервикальная миомэктомия характеризуется более коротким периодом восстановления после операции, меньшим временем пребывания в стационаре и скорейшей нормализацией нарушений сна.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — современное органосохраняющее оперативное вмешательство, представляющее собой лечение миомы матки путем блокирования кровотока по артериям, кровоснабжающим фиброматозные узлы. При этом они уменьшаются в размерах, сохраняется способность к дальнейшему выполнению репродуктивной функции. Это минимально агрессивное, незначительно болезненное вмешательство, выполняемое под местной анестезией. Согласно литературным данным 78–94 % женщин после ЭМА избавляются от беспокоящих симптомов и испытывают улучшение качества жизни.
ЭМА показана при субсерозных на широком основании, интерстициальных и субмукозных миоматозных узлах. Диаметр доминантного узла допускается не более 7 см при размерах матки до 12 недель беременности. Также показанием к ЭМА является рецидив миомы матки после миомэктомии, бесплодие в сочетании с миомой матки, высокая степень анестезиологического риска, обусловленного экстрагенитальной патологией.
После выполнения ЭМА время реабилитации меньше по сравнению с гистерэктомией и миомэктомией и составляет 1–2 недели, время пребывания в стационаре составляет 3–7 дней, наблюдается меньшее количество осложнений.
ЭМА может выполняться как подготовительный этап перед миомэктомией. Миомэктомия может приводить к значительной потере крови в случаях наличия больших или множественных миоматозных узлов в результате их гиперваскуляризации, что требует многократной гемотрансфузии или гистерэктомии. Следовательно, в случаях повышенного риска массивного кровотечения оправдано проведение предшествующей эмболизации маточных артерий.
К одним из новых неинвазивных методов хирургического лечения можно отнести фокусированную ультразвуковую аблацию миомы. Данный метод основан на нагревании тканей узлов высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком, что приводит к некрозу узлов. В настоящее время данным методом проводится лечение миоматозных узлов диаметром до 9 см. Процедура производится амбулаторно без наркоза и специальной предварительной подготовки. ФУХ-метод был разработан израильской компанией «Инсайтек» и в настоящее время используется лишь в семи странах мира: в Израиле, Великобритании, Венгрии, Германии, США, Канаде и Японии
Таким образом, приведенные данные указывают на необходимость индивидуального подхода к выбору тактики лечения миомы матки с учетом размеров и расположения узлов, скорости роста узлов, клинической симптоматики, возраста и репродуктивного потенциала женщины, анамнеза заболевания, наличия экстрагенитальной патологии, наличия необходимого технического оборудования и навыков медицинского персонала.
Литература:
1. Yuxue Zhang, Xiaoli Gu, Yuejin Meng, Haizhou Guo, Jiehua Du, Wei Xing. Analysis of the effect of laparoscopy and hysteroscopy on ovarian function, immune function and quality of sexual life of patients with hysteromyoma at different ages // Oncology Letters. — 2018. — № 15(3). — С.2929–2934.
2. Schnapauff D, Russ M, Kröncke T, Davi M. Analysis of presurgical uterine artery embolization (PUAE) for very large uterus myomatosus; patient’s desire to preserve the uterus; case series and literature review // Fortschr Röntgenstr. — 2018. — № 7. — С.121–128.
3. Andres MP, Borrelli GM, Abrao MS. Advances on minimally invasive approach for benign total hysterectomy: a systematic review // F1000Research. — 2017. — № 6. — С.1295–1302.
4. Т. А. Смирнова, В. В. Лобунова. Современные взгляды на лечение миомы матки // Медицинский журнал. — 2008. — № 2. — С.45–55.
5. Ю. К. Малевич. Справочник врача женской консультации / Беларусь, 2014. — 415 с.
6. Ищенко Л. И., Ботвин М. А., Ланчинский В. И. Миома матки: этиология, патогенез, диагностика, лечение. Видар-М: Медицинская литература, 2010. 244 с.
Основные термины (генерируются автоматически): узел, хирургическое лечение, миома матки, лечение миомы матки, медикаментозная терапия, менструальная функция, подготовительный этап, репродуктивная функция, клиническая симптоматика, гормональная терапия.
Источник
