Спайка после удаления миомы матки

От 20-30% женщин знакомы с диагнозом доброкачественной опухоли репродуктивных органов. Поэтому, чтобы избежать появления рецидивов и осложнений, надо знать, чего нельзя делать после удаления миомы матки.

При обнаружении новообразования на ранней стадии развития врачи выбирают выжидательную тактику. Во всех остальных случаях пациентке назначают консервативное или хирургическое разрешение.

На выбор тактики лечения пациентки влияют клинические симптомы, сопутствующие патологии, характеристики узла, желание женщины иметь детей в последствии.

Хирургические методы удаления миомы

Первоочередной задачей для врачей является сохранение детородной функции женских органов. Хирургическое лечение может быть щадящим и радикальным:

1. Операции с сохранением матки и придатков – полостная, лапароскопическая и гистероскопическая миомэктомия. Они являются приоритетными у нерожавших женщин.
2. Радикальный метод – гистерэктомия (удаление органа с придатками или без). Показанием к назначению являются большие размеры узла на фоне реализованной детородной функции.

Любой из методов может вызвать послеоперационные осложнения, рецидив заболевания или непредвиденные реакции.

Размеры для операции

При небольших размерах миомы или медленном ее росте предпочтение отдается консервативному способу лечения. Наличие определенных факторов является безусловным показанием к операции:

• размер узла от 12 недель беременности;
• сопутствующие гинекологические заболевания;
• некроз опухоли, развившийся из-за перекрута ножки или в результате других процессов;
• сдавливание соседних органов с нарушением их функций;
• обильные маточные кровотечения, не поддающиеся терапии;
• быстрый рост миомы;
• малигнизация узла.

Классификация миомных узлов по размерам

Размеры миомы определяют в неделях беременности. Миоматозные узлы бывают:

1. Маленькие – 5 недель, опухоль размером до 2 см.
2. Средние – 10-11-недель, от 2-6 см.
3. Большие –12-15-недель беременности, узел более 6 см.
4. Крупные – матка достигает размера 16 недель беременности.

Новообразования размером от 12 недель показаны к оперативному удалению. Средние и маленькие миомы удаляют таким способом при некрозе опухоли, невозможности зачатия из-за ее расположения.

Удаление миомы методом лапароскопии

Ликвидация миоматозного узла лапароскопом  — наиболее предпочтительный метод хирургического удаления узла. Ликвидация патологического образования производится с помощью эндоскопа. Врач производит проколы длиной 12-15 мм в определенных областях передней брюшной стенки. Через отверстия лапароскопом удаляют новообразование. Операция щадящая, восстановление происходит быстро. Через неделю пациентка может приступить к труду.

Показания к лапароскопии:

• размеры узлов не более 0,8-1 см;
• матка на 15-16-недельном сроке;
• количество узлов не более 3-4 шт.;
• общий диаметр узлов до 1,5 см.

Преимущество метода в малой инвазивности, слизистая матки практически не травмируется. Это сводит риск образования спаек к минимуму.

Полостное удаление опухоли

К данному методу обращаются, если у пациентки перекрут ножки опухоли, наличие спаек, малигнизация придатков, омертвление ткани узлов. Удаление патологических участков происходит через цервикальный канал при помощи эндоскопа.

Перед операцией назначается диета №1, ставятся очищающие клизмы. Удаление миомы происходит натощак. Из-за послойного ушивания тканей процесс заживления происходит медленно и болезненно.

Возможные осложнения после полостной операции:

• кровотечения;
• заражение крови;
• нагноение рубца;
• образование спаек;
• «острый» живот.

Еще одним минусом является видимый косметический дефект, провоцирующий у некоторых женщин развитие комплекса неполноценности.

Гистерэктомия

Используя данный метод, врачи удаляют матку, иногда вместе с яичниками и трубами. Операция может быть лапароскопической, полостной и гистероскопической. На выбор метода влияет расположение миомы, наличие подвижности узла, сопутствующие патологии придатков и шейки матки.

После удаления матки гистерэктомией на протяжении 2-х месяцев наблюдаются выделения коричневого цвета. Это является вариантом нормы. Постепенно их интенсивность снижается до полного прекращения. В раннем реабилитационном периоде может наблюдаться субфебрилитет, температура тела до 37,5 °C.

Поводом обращения к врачу должно стать длительное кровотечение, примесь гнойного содержимого в выделениях.

Следует знать, что при удалении матки вместе с придатками наступает климакс, спровоцированный хирургическим вмешательством. Он переносится сложнее биологического, так как отсутствует фаза адаптации организма к изменениям. Для облегчения симптомов назначается заместительная гормональная терапия до наступления естественной менопаузы.

После проведения полостной гистерэктомии могут развиться ранние и поздние осложнения. В первые месяцы могут возникнуть:

• местное воспаление операционной раны;
• кровотечение;
• развитие воспалительного процесса в мочевом пузыре и уретре из-за механических повреждений слизистой оболочки органов;
• образование тромбов.

Для предотвращения развитий осложнений следует строго соблюдать рекомендации врача в восстановительном периоде.

Удаление миомы матки лазером

Лазерное удаление миомы – современный и неинвазивный метод терапии. Среди его явных преимуществ отсутствие механического сдавливания тканей, не происходит их некроз и перекручивание.  Рана заживает за короткий период времени без формирования рубца.

Во время лазерного удаления опухоли аппарат в течение 1-2 минут воздействует только на патологические участки, не затрагивая здоровые места кожи. Методика абсолютно бескровна, что снижает риски послеоперационных осложнений. Время реабилитации после операции не более 3 дней.

Что делать после удаления матки и придатков

Успех поздней реабилитации зависит от выполнения пациенткой врачебных рекомендаций на протяжении всего времени. Осложнения могут возникнуть спустя 6-12 месяцев:

1. Наступление преждевременного климакса связано с удалением яичников при гистерэктомии. Чтобы минимизировать дискомфорт, применяют заместительную терапию гормонами, физиотерапевтические процедуры и регулярные физические нагрузки.
2. Чтобы не допустить опущение стенок влагалища следует носить специальное поддерживающее кольцо, делать упражнения Кегеля для тренировки мышечного тонуса.
3. Недержание мочи наступает вследствие ослабления связок мочевого пузыря, снижения уровня эстрогена. Дефект устраняется упражнениями на укрепление мышц и гормональной терапией.
4. Необходимо контролировать образование спаек. Может возникнуть болевой синдром, связанный с несостоятельностью швов.
5. При образовании свищевого хода может развиться вторичная инфекция. Проблема решается санацией и ушиванием хода.

При возникновении послеоперационной депрессии необходима врачебная помощь. Чтобы избежать подобной ситуации, врач убеждает женщину в целесообразности проведения операции. Основной прерогативой является сохранение жизни пациентки, однако врачи стараются по возможности оставить один яичник для поддержания гормонального фона.

Что нельзя делать после операции

Время полной реабилитации может различаться в зависимости от выбранного метода, сопутствующих заболеваний. Улучшение самочувствия наступает через 2-4 недели при лапароскопии, от 4-6 при полостной гистерэктомии. Существует общий комплекс мер, которых необходимо придерживаться приблизительно в течение 2 месяцев для предотвращения развития осложнений.

После удаления миомы матки запрещаются:

1. Вести чрезмерно активный образ жизни: нужно больше находиться в покое, исключены переезды и авиаперелеты.
2. Категорически запрещается поднимать тяжести после удаления матки: вес предметов должен составлять не более 1-2 кг. Последствиями напряжения передней брюшной стенки может стать грыжа, кровотечения.
3. Половые контакты ограничиваются сроком от 2 месяцев до полугода. Если после удаления яичников снизилось либидо, необходимо сообщить об этом врачу для коррекции гормонального фона.
4. Плавание под запретом в связи с риском возникновения инфекции в месте надреза. Возобновить занятия можно после полного заживления раны через 6-8 недель.
5. После операции нельзя допускать обезвоживания, есть острую, соленую пищу (это способствует задержке жидкости в организме и вызовет отеки). Блюда должны быть не калорийными, рацион расширяют постепенно. В период ранней реабилитации категорически не допускается употребление в пищу продуктов, усиливающих газообразование – могут не выдержать швы.

Реабилитация

На полное восстановление после удаления миомы матки требуется 2-3 месяца, в зависимости от степени инвазивности операции. Чтобы быстрее вернуть прежнее качество жизни, нужно придерживаться несложных рекомендаций:

1. Для укрепления мышц брюшины носить специальный бандаж. В позднем восстановительном периоде рекомендовано добавить лечебную гимнастику по Кегелю для укрепления мышц таза, ежедневные пешие прогулки.
2. Тяжелые физические нагрузки исключить на время или навсегда.
3. Питание должно быть щадящим, богатым овощами, фруктами. Избегайте переедания, не допускайте расстройства кишечника или запора.
4. Побочные явления после операции купируются врачом симптоматически: болеутоляющими препаратами, ранозаживляющими мазями, успокоительными средствами.
5. Для предотвращения возникновения рецидива нужно совместно с лечащим врачом контролировать гормональный фон, корректируя его по мере необходимости.
6. Находясь в группе риска, следует избегать провоцирующих факторов, оказывающих влияние, прямое или косвенное на появление миомы.

Следует в полной мере выполнять рекомендации врачей во время подготовки к удалению миомы, а также для успешной и быстрой реабилитации после операции.

https://www.youtube.com/watch?v=IattghClAC4

Достаточно часто у женщин репродуктивного возраста возникают вопросы, касающиеся возможности беременности, как с миомой, так и после операции по поводу ее удаления. Принятие правильного решения относительно тактики ведения конкретной больной является очень важным этапом, при этом оно должно основываться на объективных данных литературы, возможностей хирургов и общепринятых стандартах обследования и лечения.

В данном разделе Вы сможете найти ответы на основные вопросы, связанные с миомой матки и беременностью, а также лапароскопией и беременностью.

Можно ли планировать беременность при наличии миомы матки?

Ответ на этот вопрос зависит от множества факторов, которые необходимо учитывать:

1. Локализация (расположение) миоматозного узла.

Если миоматозный узел расположен в полости матки, или в стенке матки таким образом, что деформирует полость, или в перешейке (шейке) матки, то в этом случае беременность физиологически невозможна. Грубо говоря, узлы такого расположения играют роли спирали, т.е. играют контрацептивную роль. Сперматозоиды просто «оседают» на поверхности таких узлов, не доходя до маточной трубы. Таким образом, «встреча» яйцеклетки со сперматозоидом невозможна. Такие узлы необходимо удалить!

Если миоматозные узлы имеют небольшие размеры, располагаясь в толще стенки матки (в среднем до 3-4 см) или расположены снаружи, т.е. имеют субсерозную локализацию, то в этом случае отсутствует деформация полости, и беременность при прочих удовлетворительных условиях может наступить. С такими узлами можно планировать беременность. В дальнейшем возможны проблемы, связанные с вынашиванием, однако, их частота по данным литературы в среднем составляет 15-20%.

При наличии узла на тонкой ножке, во время беременности есть высокий риск его перекрута, что приведет к необходимости экстренного оперативного вмешательства и возможному прерыванию беременности. Для подготовки к беременности такие узлы также требуют предварительного удаления!

На рисунке ниже схематично представлены миоматозные узлы, которые требуют или не требуют оперативного лечения:

Рисунок 1. Различная локализация миоматозных узлов.

2. Тендеция миомы матки к быстрому росту Если по данным УЗИ и наблюдения миома матки имеет тенденцию к быстрому росту, т.е. увеличивает свои размеры в 1,5-2 раза в течение полугода, то в этом случае планировать беременность с миомой матки нельзя. Это связано с высоким риском роста миомы во время беременности, возможностью нарушения питания в миоматозном узле, а также риском невынашивания. В таком случае предварительно необходимо проведение оперативного лечения.

3. Размеры миоматозных узлов При наличии миомы матки больших размеров, т.е. размеров матки, превышающих 10-12 недель беременности (а при проведении ЭКО при наличии миомы матки более 4 см в диаметре), планировать беременность также не стоит, поскольку велика вероятность выкидышей и возникновения нарушения питания во время беременности (это потребует экстренного оперативного вмешательства). Да и сама беременность, т.е. ее наступление, маловероятно, поскольку, в 60-70% случаев наличие таких миом сопровождается патологией эндометрия, что приводит к невозможности имплантации эмбриона.

По данным литературы также известно, что после удаления миоматозных узлов вероятность невынашивания достоверно ниже!!!

Что происходит с миомой матки во время беременности? Она растет или нет?

Предсказать «поведение» миомы матки во время беременности невозможно. По всей вероятности оно обусловлено генетической предрасположенностью. По данным мировой литературы, известно, что 65-75% миоматозных узлов уменьшаются в размерах, в среднем, на 30%. Однако 25-35% миоматозных узлов могут во время беременности расти, при этом их объем, как правило, увеличивается в 2 раза, т.е. на 100%.

Лапароскопия или лапаротомия? Каким доступом надо удалять миоматозные узлы при планировании беременности?

Вопрос о доступе оперативного вмешательства при миоме матки достаточно сложен. Очень часто пациенты задают вопрос: «Лапароскопия и беременность после удаления миомы матки — это возможно?»

С одной стороны, лапароскопия имеет большое количество преимуществ, основным из которых является значительно снижение вероятности формирования спаечного процесса в малом тазу. В дальнейшем это позволяет сохранить проходимость маточных труб, что является одним из важных факторов при наступлении беременности. При проведении лапаротомии вероятность формирования спаек значительно выше, при этом их формирование возможно не только в брюшной полости, но и в малом тазу. В дальнейшем это приводит не только к бесплодию, но, возможно, и осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта (например, спаечная кишечная непроходимость).

С другой стороны, считается, что при больших размерах миоматозных узлов при лапароскопии ушить матку так, как нужно, не всегда получается. Это связано с особенностями лапароскопической техники, определенным углом инструментов брюшной полости, многими техническими моментами. В целом, по данным мировой литературы, качество заживления рубца на матке зависит:

1. от особенностей организма (характера заживления ран)
2. качества ушивания матки (формирование рубца, послойность зашивания, степень коагуляции краев ран, правильность сопоставления).

Подводя итог вышесказанному, можно констатировать, что оптимальным (максимальным) размером узлов для проведения лапароскопии женщинам, планирующим беременность, являются миоматозные узлы размерами 5-6 см. Для зашивания матки при таких миоматозных узлах требуется особое умение хирурга. При узлах больших размеров разработаны новые технологии ушивания матки, которые можно использовать для укрепления стенки матки, однако риск разрыва матки по рубцу в таких случаях всегда выше.

При наличии миоматозных узлов более 9-10 см в диаметре, риск разрыва матки по рубцу превышает риск формирования спаек после проведения лапаротомии. В этом случае, оптимально отказаться от щадящего доступа и провести чревосечение с учетом репродуктивных пожеланий женщины.

Образуются ли спайки после лапароскопии при удалении миомы матки? Нужно ли делать контрольную лапароскопию?

Частота формирования спаек при лапароскопии по поводу консервативной миомэктомии достоверно ниже, чем при проведении чревосечения, т.е. лапаротомии. (это также к вопросу «Лапароскопия и беременность») Однако, при больших размерах узлов, сопутствующем спаечном процессе, наличии эндометриоза и воспаления придатков матки, генетических особенностях организма, в послеоперационном периоде есть риск вероятности рецидивирования спаечного процесса. По данным литературы также вероятность формирования спаек после лапароскопии по поводу удаления миомы матки выше в том случае, если миоматозный узел располагается на задней стенке матки. Причины этого феномена в настоящее время не ясны. Скорее всего это связано с гравитационными факторами (стекание крови в позадиматочное пространство) и анатомическими особенностями строения женской половой сферы.

При наличии сопутствующей патологии (эндометриоз, хламидиоз и гонорея в анамнезе и др.) у женщин, заинтересованных в беременности, через 6-8 месяцев показано проведение контрольной лапароскопии для оценки состояния маточных труб. Вопрос о повторной операции каждый раз решается индивидуально, с учетом множества факторов и анамнеза.

При проведении лапаротомии по поводу удаления миоматозных узлов большого размера, в связи с высокой вероятностью формирования спаек, оптимально проведение контрольной лапароскопии для восстановления проходимости маточных труб в виду высокого риска их непроходимости.

Через какой промежуток времени можно планировать беременность после операции?

После удаления миомы матки любым доступом (лапаротомия, лапароскопия) беременность разрешается через 8-12 месяцев, что зависит преимущественно от размеров удаленного узла. При его небольших размерах (в среднем 3-4 см) планирование беременности возможно через8 месяцев. Эти ограничения связаны с особенностями заживления мышцы матки. В среднем только рассасывание швов полностью заканчивается через 90 дней от даты операции. Учитывая тот факт, что во время беременности происходит очень значительное увеличение матки в размерах, т.е. ее мышечные волокна растягиваются и гипертрофируются достаточно сильно, необходимо полноценное заживление рубца на матки для планирования беременности.

Всегда ли надо делать кесарево сечение после миомэктомии?

Показания к кесареву сечению определяются каждый раз индивидуально и зависят:

1. от размеров миоматозного узла, который был удален, т.е. размера рубца на матке
2. его предыдущей локализации
3. наличия сопутствующих показаний во время беременности и родов (например, возраст женщины, наличие гестоза, длительность лечения бесплодия и проч.)
4. данных ультразвукового обследования состояния рубца во время беременности

В целом, при предшествующем удалении миомы матки до 3-4 см в диаметре, молодом возрасте женщины, отсутствии осложнений во время беременности и родов, удовлетворительном состоянии рубца на матке по данным УЗИ, возможно ведение родов через естественные родовые пути.

Возможен ли разрыв матки по рубцу?

После проведения консервативной миомэктомии (удаления миомы матки с сохранением матки), после предшествующего кесарева сечения, т.е. в любых случаях наличия рубца на матке, возможен ее разрыв во время беременности или родов. По данным иностранной литературы частота разрыва матки после предшествующего кесарева сечения составляет около 6%. Точных данных о вероятности разрыва матки по рубцу после миомэктомии не представлено.

Вероятность этого осложнения определить достаточно сложно, поскольку оно определяется прежде всего индивидуальными особенностями ткани мышцы матки, оценить которые не представляется возможным. Пациентам с рубцом на матке требуется более внимательное ведение беременности, постоянная оценка кровотока в рубце и его состояния, своевременная разработка плана ведения родов (через естественные родовые пути или путем кесарева сечения), своевременная госпитализация в дородовые отделения и проч.

Что делать при наличии множественной миомы матки?

Вопрос о планировании беременности при наличии множественной миомы матки достаточно сложен. В некоторых случаях в матке может быть несколько миоматозных узлов различных размеров и удаление их всех может привести к тому, что здоровой ткани на матке практически не останется.

В таких случаях рекомендуется удаление лишь тех узлов, которые действительно мешают беременности, т.е. расположены таким образом, что препятствуют прикреплению эмбриона, либо больших узлов, имеющих склонностью к росту, что может осложнить течение беременности. После родов можно в дальнейшем удалить оставшиеся миоматозные узлы, либо сделать это во время кесарева сечения.

Удалять все узлы при подготовке к беременности при их большом количестве нецелесообразно, поскольку это отрицательно может отразиться на возможности беременности, вынашивании и течении родового акта.

Что делать при наличии множественной миомы матки?

При проведении лапароскопии и консервативной миомэктомии, при наличии у пациентки бесплодия, обязательной является проверка проходимости маточных труб, их восстановление, а также проведение гистероскопии для исключения патологии эндометрия и оценки состояния полости матки после ее прошивания во время операции.