Спираль мирена при эндометриоидных кистах в яичниках

Янишевская И.В., Янишевский А.А.

Первое упоминание о заболевании с характерными для эндометриоза симптомами и описание его лечения встречаются в египетском папирусе Эберта. Существует немало теорий, объясняющих причину возникновения этого недуга, но ни одна из них не раскрывает полностью механизмов его развития, многообразия форм проявления. Термин “эндометриоз” древнегреческого происхождения: энд – внутри, метра – матка, озис – болезнь.

Эндометриоз — патологический процесс доброкачественного разрастания в различных органах ткани, сходной по своему строению и функциям с эндометрием — внутренней, отторгаемой во время менструации оболочкой матки. Эндометриойдные разрастания претерпевают циклические трансформации, обладают способностью к проникновению в окружающие ткани и образованию обширных спаечных процессов.

По данным разных авторов, эндометриоз встречается у 6-44% женщин репродуктивного возраста. Более того, эндометриоз обнаруживают в 30-40% случаев бесплодия у женщин.

Во время каждого менструального цикла созревает и отторгается вместе с менструальными выделениями эндометрий (внутренняя слизистая оболочка матки). Это — в норме. Но по не выясненным до сих пор причинам клетки эндометрия могут начать путешествовать по всему организму. Через маточные трубы они попадают в брюшную полость, садятся там на соседние органы или погружаются в толщу стенки матки, приживаясь и начиная функционировать так, как нормальный эндометрий внутри матки. Каждый менструальный цикл очаг-самозванец увеличивается в размерах, сплетая в тканях нечто вроде паутины, разбухая и кровоточа. При этом жидкости, которую продуцируют клетки эндометрия, хода наружу нет — отсюда и болевой синдром. В ответ на раздражение в брюшной полости образуются спайки, развивается непроходимость маточных труб. Если же эндометриоз поражает яичник, там часто образуются кисты — полости, заполненные жидким содержимым. Существование такой кисты, естественно, нарушает работу яичника: возникает угроза бесплодия.

В настоящее время причину возникновения эндометриоза объясняют генетической предрасположенностью, теорией гормонального развития заболевания, согласно которой происхождение эндометриоза связано с нарушением в организме женщины содержания и соотношения гормонов. Это подтверждают определенные изменения в очагах эндометриоза на протяжении менструального цикла и обратный ход развития заболевания во время беременности и в постменопаузе. Имплантационная теория предполагает, что отторгнутые частицы эндометрия оседают на яичниках, трубах, брюшине и дают начало развитию недуга. Однако наиболее важными представляются негативные сдвиги в нейроэндокринной системе вследствие стрессов, неправильного питания, общих соматических заболеваний, нарушений функций желез внутренней секреции, инфицирования половых органов.

В зависимости от локализации процесса различают генитальный и экстрагенитальный (расположенный вне половых органов) эндометриоз. Генитальный в свою очередь делят на внутренний (поражение тела матки) и наружный (поражение шейки матки, влагалища, яичников, маточных труб, тазовой брюшины и др.). Как правило, эндометриоз имеет вид отдельных или сливающихся с другими тканями мелких очагов (узлов, гнезд) округлой, овальной и неправильной формы, полости которых содержат темную густую жидкость. Эндометриоидные образования могут состоять из множества мелких кистозных полостей (ячеистое строение) или приобретать характер кисты (например, эндометриоидная киста яичника).

Клинические проявления эндометриоза – дисменоррея, боль во время полового сношения, боль в области малого таза или живота в период менструации. Одно из наиболее частых осложнений эндометриоза – бесплодие. В последние десятилетия также значительно возросло число злокачественных новообразований, развитию которых предшествовало появление эндометриоза. Итак:

• Длительное прогрессирующее течение заболевания.
• Боли, особенно резко выраженные в предменструальный период или во время менструации, связанные со скоплением крови в эндометриоидных образованиях. При длительном течении заболевания болевые ощущения могут быть постоянными, что обусловлено трансформацией механизмов восприятия болевой чувствительности в результате появления эндометриоидной ткани в нехарактерных местах (в мышце матки, на брюшине и т. п.), сдвигами в деятельности нервной вегетативной системы.
• Увеличение размеров пораженного органа или экстрагенитальных очагов накануне и во время менструации.
• Сбой менструальной функции, признаками которого чаще всего являются болезненные обильные менструации, продолжающиеся больше положенного срока, нарушение их периодичности, появление мажущих выделений в начале и в конце менструаций.
• Бесплодие — наиболее частый и грозный спутник этого коварного заболевания. Им страдают в среднем 46-50 % женщин с диагнозом «эндометриоз». Причины невозможности забеременеть в данном случае различны: нарушение процесса овуляции (созревание и выход яйцеклетки), образование спаек в малом тазу в результате деятельности эндометриоидных очагов в области яичников и маточных труб, а также неполноценность эндометрия вследствие изменения менструального цикла. Определенную негативную роль играют простогландины — вещества, количество которых увеличивается из-за воспалительной реакции в тканях, окружающих эндометриоидные очаги. Более того, в очаге воспаления возрастает число макрофагов — клеток, обладающих способностью поглощать продукты распада тканей, бактерии и, самое главное, сперматозоиды.

Определение стадии эндометриоза основано на локализации, количестве, глубине и размере эндометриоидных разрастаний. Специфические критерии включают в себя:

• протяженность разрастаний;
• вовлечение в патологический процесс различных структур таза;
• протяженность спаечного процесса в тазу;
• наличие непроходимости фаллопиевых труб.

Стадия эндометриоза не всегда коррелирует со степенью болевого синдрома, риском бесплодия или наличием другой симптоматики.
Нередко эндометриозу сопутствуют другие заболевания половых органов: миома, воспаление, анемия

В числе факторов риска и аборты, выскабливание матки, поскольку подобные процедуры — сильнейший гормональный и механический стресс для репродуктивных органов. Родовые травмы шейки матки, да и любые воспалительные процессы в этой области могут привести к распространению эндометриоза на шейку матки.

Диагностика эндометриоза Причины эндометриоза пока остаются загадкой. Но точно установлено, что если болела мать, а тем более бабушка, и у дочери вероятнее всего будут признаки эндометриоза. Известно, что женщины, подверженные стрессам, чаще страдают эндометриозом. Это объясняется тесной зависимостью между нервной и гормональной системами, а также тем, что стресс снижает иммунитет — потому-то путешествующие клетки эндометрия и приживаются в неположенных местах. Некоторые специалисты связывают высокую заболеваемость эндометриозом (15 процентов женщин детородного возраста) с дурной экологией: промышленными выбросами и выхлопными газами.

При постановке диагноза учитывают данные клинического анализа, а также применяют специальные методы обследования, такие, как гинекологический осмотр, УЗИ, гистероскопию, гистеросальпингографию, лапароскопию, а также исследование крови на специальные опухолевые маркеры (онкомаркеры).

Следует помнить, что при любых внутриматочных вмешательствах, в первую очередь при хирургических абортах, увеличивается риск возникновения данного заболевания. Поэтому после прерывания беременности хирургическим путем настоятельно рекомендуется проведение комплекса реабилитационных мероприятий, регулярное наблюдение у гинеколога-эндокринолога с целью своевременной профилактики и лечения эндометриоза и связанных с ним осложнений, особенно бесплодия.

Лечение эндометриоза В официальной медицине для лечения эндометриоза применяются медикаментозные и хирургические методы. Для медикаментозного лечения используются гормональные препараты. Курсы лечения, как правило, бывают длительными и малоэффективными, а рецидивы заболевания частыми. В некоторых случаях проводится хирургическое лечение эндометриоза. Хирургическому удалению в обязательном порядке подлежат эндометриоидные кисты яичников. В настоящее время стандартным способом хирургического лечения эндометриоза является лапароскопия.

До недавнего времени женщинам, страдающим эндометриозом пытались помочь средствами, содержащими половые гормоны. Такие препараты действительно хорошо «работают» при многих гинекологических заболеваниях, но, как показала практика, подчас малоэффективны при эндометриозе. Позже был открыт новый класс гормональных препаратов, которые подавляют регуляцию половой системы на уровне головного мозга, в результате чего наступает искусственная менопауза, циклические процессы в яичниках выключаются и эндометрий перестает расти. Его очаги, лишившись гормональной стимуляции, постепенно атрофируются. Прекращение лечения означает и возобновление менструального цикла. Но широкое применение этого метода тормозится высокой стоимостью препаратов.

Разработанное нами направления консервативной терапии эндометриоза включают применение внутриматочной системы «Мирена».

Внутриматочная система «Мирена» представляет собой Т-образный стержень с силастиковым контейнером, содержащим 52 мкг левоноргестрела. Корпус контейнера с гормоном покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, которая регулирует выделение левоноргестрела в полость матки, поддерживая его на уровне 20 мкг в сутки (через 5 лет — 14 мкг).

Левоноргестрел выбрали в качестве гормонального компонента для «Мирены» по следующим причинам: во-первых, данный гормон применяется более 20 лет в составе оральных контрацептивов и зарекомендовал себя как безопасное средство; во-вторых, левоноргестрел — один из наиболее сильных прогестинов, и выделение 20 мг гормона в сутки обеспечивает надежную защиты эндометрия.

Мы наблюдали 22 женщины, среди которых были 12 больных, страдающих генитальным эндометриозом – аденомиозом, позадишеечными формами эндометриоза, наружным генитальным эндометриозом, 10 больных – с сочетанными формами эндометриоза и миомы матки; у двух пациенток имелись кистозные образования яичников. Ранее пациентки получали различное лечение, включающее гормонотерапию, курсы иммуномодуляторов, антиоксидантную терапию. Однако эффект от полученного лечения не был длительным, сроки ремиссии ограничивались 2-3 месяцами после окончания приема препаратов, причём улучшение касалось в основном клинической симптоматики (некоторое уменьшение болевого синдрома, незначительное улучшение общего состояния). В связи с кратковременным и недостаточно выраженным эффектом от предыдущей медикаментозной терапии мы использовали для лечения внутриматочную систему «Мирена».

До лечения болевой синдром в 9 баллов наблюдался у всех 22 человек, страдающих генитальным эндометриозом и сочетанными формами эндометриоза и миомы матки. Дисменорея оценивалась 3 баллами у всех больных генитальным эндометриозом и сочетанными формами эндометриоза и миомы матки.

При бимануальном исследовании и УЗИ гениталий у всех пациенток в той или иной степени определялась неоднородность консистенции миометрия, перемежающиеся участки уплотнений и тестоватости в толще матки, увеличение размеров матки. В области перешейка отмечалась умеренно выраженная пастозность, резкая болезненность. При УЗИ гениталий у всех наблюдаемых 12 больных генитальным эндометриозом выявлены признаки аденомиоза матки 3 и 4 степени. У пациенток с сочетанными формами эндометриоза и миомы матки определялись на фоне неоднородной мозаичной структуры интерстициальные, субсерозные и субмукозные (у 5 больных) узлы диаметром от 22 до 33 мм, дающие акустическую дорожку. Размеры матки во всех наблюдениях были увеличены до 8-9 недель.

Через 6 месяцев после введения ВМС «Мирена» были повторно обследованы все больные. При бимануальном исследовании у пациенток, страдающих эндометриозом, значительно уменьшились размеры матки, консистенция миометрия чаще была однородной или с небольшими участками уплотнений. При наличии миомы матки с узлами различных размеров наблюдалось уменьшение узлов и тела матки. При генитальном эндометриозе все благоприятные сдвиги были выражены ещё значительнее. У всех наблюдаемых больных эндометриозом УЗИ гениталий выявило уменьшение размеров матки и очагов генитального эндометриоза, у пациенток с сочетанными формами эндометриоза и миомы матки определялось уменьшение размеров интерстициальных, субсерозных и субмукозных узлов диаметром от 16 до 26 мм. Размеры матки во всех наблюдениях уменьшились до 5-6 недель.

У 7-ми пациенток наблюдалась нормализация размеров матки, у этих же пациенток при УЗИ подтверждено полное исчезновение миоматозных узлов. У 2-х пациенток, имевших кистозные образования яичников, мы наблюдали их полное исчезновение.

Болевой синдром у 22 человек, страдающих генитальным эндометриозом и сочетанными формами эндометриоза и миомы матки, снизился до 5-7 баллов.

Ни в одном из случаев мы не наблюдали клинического ухудшения. Больные отмечали уменьшение отеков, исчезновение болевых ощущений в области эстрогензависимых органов, общее улучшение самочувствия, повышение настроения.

Таким образом лечение эндометриоза и его сочетанных форм с миомой матки ВМС «Мирена» приводит к регрессии или полному исчезновению очагов эндометриоза, миоматозных узлов и кистозных образований яичников.

Литература

1. В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович «Неоперативная гинекология. Руководство для врачей», Москва, 2006 г.
2. И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, М.А. Геворкян «Клинические лекции по гинекологической эндокринологии», Москва, 2006 г.
3. Л.В. Адамян, В.И. Кулаков «Эндометриозы», Москва, 2001 г.
4. В.С. Корсак, С.А. Сельков, М.А. Тарасова «Гормональная и иммуноориентированная терапия генитального эндометриоза. Пособие для врачей», Москва, 2002 г.