Стимуляция с эндометриоидной кистой яичника

При экстракорпоральном оплодотворении – ЭКО (англ.: in vitro fertilization — IVF), кульминацией стимуляции яичников является аспирация фолликулярной жидкости из яичников.

При экстракорпоральном оплодотворении – ЭКО (англ.: in vitro fertilization — IVF ), кульминацией стимуляции яичников является аспирация фолликулярной жидкости из яичников.

В 80-90 годах прошлого века для получения содержимого фолликулов с успехом использовалось выполнение пункции при лапароскопии. Начало Использования трансвагинального зонда в гинекологической ультрасонографии произвело революцию в пункции фолликулов яичников. В течение последних 20 лет извлечение яйцеклетки под контролем трансвагинальной ультрасонографии (УЗИ-ТВ) стало стандартным методом. Это позволило повысить безопасность и эффективность по сравнению с ранее используемыми лапароскопическими методиками.

Распространение метода привело к постоянному совершенствованию формы иглы аспирации, которая давала потенциально максимальную вероятность извлечения яйцеклетки. В результате стали применяться иглы с двойным просветом (англ.: double lumen), чтобы свести к минимуму возможность того, что ооцит останется внутри фолликула.

Один канал используется для аспирации ооцита, а другой для впрыскивания жидкости в фолликул и его промывания. Теоретическое преимущество иглы с двойным просветом в том, что дополнительное введение жидкости в фолликул максимизирует вероятность получения ооцита. Эта концепция изначально поддерживалась несколькими нерандомизированными исследованиями, которые предоставляли перспективные данные по использованию промывания фолликула. Однако последующие рандомизированные исследования не подтвердили эти результаты.

Несмотря на ограниченные данные в поддержку рутинного использования промывания фолликула, эта процедура по-прежнему часто практикуется во многих клиниках ЭКО. Вместе с тем сохраняются опасения по поводу потенциальной пользы от промывания, производительности техники и терапевтического эффекта курса лечения. Цель этого систематического обзора литературы и мета-анализа заключается в обобщении имеющихся опубликованных контролируемых рандомизированных исследований об эффективности промывания фолликула, извлечения яйцеклетки и других параметров лечебного цикла по программе ЭКО.

Промывание фолликула против обычной аспирации 
Levi и др. в обширном мета-анализе, опубликованном в «Human Reproduction» не выявил никаких преимуществ метода промывания фолликула по отношению к обычной аспирации. Оба метода обеспечивают одинаковое количество полученных ооцитов и эффективность процедур. Эти результаты перекликаются во всех шести изученных рандомизированных клинических исследований (англ.:randomized clinicaltrial).

Промывание фолликула связано с большей продолжительностью процедуры, что теоретиски может привести к некоторому увеличению стоимости и рисков, хотя нет данных для более детального описания проблемы. Наибольшую группу проанализировали Haydardedeoglu и др. (2011)- 518 циклов ЭКО, в то время как ранее рассматривались 164 цикла. В обработанных материалах не было никакой разницы в эффективности программы ЭКО между группой с промыванием и без промывания фолликула.

Эти результаты несколько отличаются от некоторых нерандомизированных исследований, на основании которых предположили, что промывание фолликула повышает эффективность процедур забора яйцеклетки. Однако они имеют в своей конструкции потенциальные методологические ошибки, которые могли повлиять на результаты. Во всех трех исследованиях каждой из пациенток было выполнено промывание фолликула, но не была создана контрольная группа. Была выполнена пункция каждого фолликула один раз, а затем следовала аспирация и промывание.

Было признано, что ооциты, полученные в начале, являются результатом прямой аспирации, в то время как ооциты, полученные позднее, — промывания. Вполне возможно, что ооциты, которые относились к фазе промывания, находились в игле после аспирации и на самом деле были получены при первом этапе процедуры, хотя были приписаны к стадии промывания фолликула. Некоторые из исследований, проведенных в прошлом, пытались решить этот вопрос путем подсчета ооцитов, полученных при первом промывании, как клеток, полученных при простой аспирации. Рандомизация пациенток с промыванием против пациенток без промывания представляет собой наилучший способ сравнения этих методик и решения вопроса неправильного подсчета извлеченных ооцитов по каждой из них.

В теории повышение эффективности забора ооцитов должно привести к увеличению числа эмбрионов, доступных для передачи, что потенциально увеличивает вероятность живорождения. При анализе более чем 400 000 циклов ЭКО Sunkara SK и др. 15 показали, что вероятность живорождения после методов ЭКО  существенно возрастает, если общее число извлеченных ооцитов увеличивается от 1 до 10. Аналогичное увеличение далее не наблюдалось при большем числе ооцитов, а при извлечении 15-30 яйцеклеток вероятность живорождения оставалась на том же уровне.

На основании этих данных можно сделать вывод, что у правильно реагирующих пациенток можно ожидать небольшой пользы от промывания фолликула, поскольку забор одного или двух дополнительных ооцитов существенно не улучшает результаты. Однако женщины, у которых доступно ограниченное количество яйцеклеток, могут составить группу, для которой промывание фолликула станет потенциально полезным. К ней стоит отнести женщин, которые неблагоприятно реагируют на терапию, женщин из группы программы ЭКО в естественных циклах, и тех, к которым применялась стимуляция.
В одном рандомизированном исследовании, при котором оценивались пациентки с плохой оеакцией на терапию, Levens ED и др. не обнаружили значимых различий между группами, однако выявили незначительно лучшее качество ооцитов и большее их количество в группе, у которой они извлекались путем промывания фолликулов. Однако это исследование было ограничено небольшим числом проб, а именно 30 пациентками. Систематический обзор не показал контрольных рандомизированных данных, оценивающих промывание фолликула по программе экстракорпорального оплодотворения в естественном цикле или с минимальной стимуляцией.

Эндометриоидные кисты яичников у пациенток с бесплодием
Особым вопросом, возникающим в аспекте пункции фолликулов, является наличие эндометриоидных кист у пациенток с проблемой бесплодия. Включение в процесс стимуляции экзогенными гонадотропинами в программе ЭКО пациенток с эндометриозом связано с вероятностью получения меньшего числа ооцитов, необходимостью использовать более высокие медикаментозные дозы, а также с более низкой концентрацией эстрадиола в день инъекции – так называемого человеческого хорионического гонадотропина (ХГЧ) (англ.: human chorionic gonadotropin -hCG). Однако данные о качестве эмбрионов у пациенток с эндометриозом в литературе являются неоднозначными. В недавних исследованиях на больших группах пациенток не выявлено существенных различий между качеством извлеченных эмбрионов и процентов беременностей после лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий в группах пациенток с эндометриозом и непроходимостью фаллопиевых труб. Так, постулированная в большинстве публикаций низкая эффективность лечения бесплодия может быть показателем неправильного подбора исследуемой группы, в которой присутствует слабая реакция на стимуляцию, что приводит к меньшему числу извлеченных яйцеклеток, их низкому качеству и негативному влиянию на эндометрий в период имплантационного окна.

Альтернативой началу стимуляции овуляции по программе ЭКО является хирургическое лечение кисты путем энуклеации. Применение данной методики не вызывает сомнения в случае изменений больших размеров (более 5 см в диаметре). Однако вылущивание небольших кист имеет своих сторонников и противников.

За удаление изменений до стимуляции говорит вышеупомянутый результат присоединения к программе ЭКО с эндометриозом. Противники утверждают, что хирургическое вмешательство может повлиять на снижение овариального резерва, которой в свою очередь может привести к более низкой реакции на стимуляцию овуляции. Кроме того, осуществление хирургического лечения связано с переносом срока принятия решения о применении ЭКО даже до шести месяцев.  Для молодых женщин эта процедура более предпочтительна, чем для тех, у кого эндометриоз был диагностирован в возрасте около 40 лет. В таких случаях предлагается немедленное начало программы ЭКО; при отсутствии эффективного лечения в первом цикле следует провести тщательный анализ реакции пациентки на стимуляцию и ход эмбрионального развития. Если эти параметры не отклоняются от нормы для пациенток в этом возрасте, можно рассмотреть возможность повторного проведения процедуры без хирургического вмешательства. В ситуации, когда наблюдается слабая реакция на стимуляцию и меньшее количество эмбрионов с неудовлетворенной морфологией, рекомендуется проведение энуклеации эндометриоидных  кист до начала следующей программы лечения с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

В случае начала проведения очередной процедуры лечения с использованием вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с рецидивирующими эндометриоидными кистами,  возможна аспирация содержимого кисты при пункции фолликулов. Однако это должно быть сделано только после аспирации жидкости из всех фолликулов. Эта процедура позволяет избежать токсического воздействия веществ, содержащихся в эндометриоидной кисте, на яйцеклетку. Эта процедура обычно не рекомендуется в связи с техническими трудностями во время аспирации «плотного» содержимого кисты, сильной болью после пункции, а также риском заражения. Альтернативой этому является выполнение аспирации кисты в цикле до стимуляции гонадотропином с использованием десенсибилизации гипофиза агонистом гонадотропина (англ.: gonadotropin-releasinghormone -GnRH). Такое действие позволяет легче выполнять операцию (меньший, более доступный яичник, менее «плотное» содержимое кисты, последующее проведение стимуляции у пациентки «без кисты»).

Молодым пациенткам рекомендуется проведение вылущивания эндометриоидных кист перед началом программы ЭКО. В случае выявления при диагностической лапароскопии незначительных очагов эндометриоза, рекомендуется проведение их коагуляции, что связано с небольшим, но статистически значимым увеличением рождаемости.

д-р мед. наук Петр Мариановски
д-р мед. наук Ивона Шимусик
l кафедра и клиника акушерства и гинекологии,
Варшавский медицинский университет, пл.
Старынкевича 1/3, г. Варшава