Субмукозная миома матки в пременопаузе

Миома матки в перименопаузе.

В перименопаузе основную роль в патогенезе
роста миомы матки играют снижение
апоптоза и наличие новых очагов
пролиферации.

Клинические проявления при миоме матки
связаны с возрастными функциональными
изменениями репродуктивной системы
женщины.

Следует отметить, что у больных
перименопаузального возраста миомэктомия
целесообразна только при нереализованной
репродуктивной функции женщины и
категорическом отказе пациентки от
гистерэктомии.

В пременопаузальном возрастном периоде
основными показаниями к хирургическому
лечению миомы матки являются нарушения
менструального цикла, сопровождающиеся
анемизацией, миома в сочетании с
аденомиозом, субмукозная локализация
узла. Миома матки, требующая хирургического
лечения, у больных этого возраста
характеризуется наиболее длительным
и клинически выраженным течением
(нарушение менструального цикла в виде
обильных, болезненных менструаций
продолжительный период времени), а также
значительной анемизацией. По количеству
показаний к хирургическому лечению
миома в пременопаузе наиболее «симптомная»,
так как у большинства больных выявляют
3 и более показаний к оперативному
вмешательству. Как правило, для больных
этой возрастной группы характерно
большое количество внутриматочных
вмешательств (искусственные аборты,
раздельные диагностические выскабливания
полости матки и цервикального канала)
и операций на матке (кесарево сечение,
миомэктомии и др.).

Кроме того, пациентки пременопаузального
возраста часто имеют такие сопутствующие
заболевания как аденомиоз, гиперпластические
процессы эндометрия, инфекционно-воспалительные
болезни женских половых органов.
Морфометрический анализ операционного
материала подтвердил, что у пациенток
в возрасте пременопаузы миома матки,
требующая хирургического лечения,
представлена множественными узлами,
расположенными по передней, задней
стенкам, в дне матки, а у каждой пятой
пациентки — с субмукозной локализацией
одного из узлов. У пациенток
пременопаузального возраста выявлены
наибольшая интенсивность пролиферации
гладкомышечных клеток миоматозных
узлов, а также значительное замедление
апоптоза при наличии сравнимых показателей
в других возрастных периодах.

У пациенток перименопаузального возраста
медикаментозную терапию миомы матки
можно рассматривать как предпочтительный
вариант терапии при отсутствии строгих
показаний к хирургическому лечению
заболевания. Наиболее эффективными
гормональными препаратами для лечения
миомы матки являются аГн-РГ.

На протяжении довольно длительного
времени использовали различные
прогестагены. В настоящее время применение
гестагенов оправдано только при сочетании
миомы матки (небольшие размеры) с
гиперпластическими процессами эндометрия
и аденомиозом у женщин пременопаузального
периода при постоянном динамическом
наблюдении.

Сегодня также используют антипрогестин
— мифепристон. Благодаря своим
тканеселективным свойствам (избирательное
действие на РП в тканях-мишенях),
мифепристон применяют в качестве
адъювантной терапии больных с миомой
матки.

В последние годы появились работы,
указывающие на определенную эффективность
применения СМРП для консервативной
терапии миомы матки. Наиболее эффективными
из этой группы препаратов являются
азоприснил и улипристал.

В качестве монотерапии миомы матки у
женщин перименопаузального возраста
из числа препаратов с преимущественно
антигонадотропными свойствами также
можно применять даназол и гестринон.

Существуют исследования, достоверно
доказывающие уменьшение размеров миомы
матки после применения ингибитора
ароматазы летрозола у женщин в
пременопаузе, а также работы, направленные
на сравнение эффективности применения
аГн-РГ и ингибитора ароматазы, летрозола,
показывающие большую эффективность
последнего у больных с миомой матки.
Также описано успешное лечение симптомной
миомы матки в перименопаузе с применением
нестероидного ингибитора ароматазы
фадрозола.

Антагонисты Гн-РГ. Одним из главных
ограничений для широкого использования
антагонистов Гн-РГ в лечении лейомиомы
является короткий период полураспада
этих препаратов и отсутствие депо-форм.
Одним из исследуемых и перспективных
препаратов этой группы является
элаголикс, терапевтические дозы которого
до сих пор не определены.

Селективные модуляторы рецепторов
эстрогенов: а именно, ралоксифен мало
влияет на биосинтез коллагена в клетках
здорового миометрия, однако значительно
ингибирует биосинтез коллагена в клетках
лейомиомы. Тем не менее, в одной из работ
сообщалось, что размер миомы у женщин
в пременопаузе оставался без изменений
на фоне применения ралоксифена в течение
2 лет.

Аналоги соматостатина. Выявлено, что
при высоком уровне гормона роста у
больных с акромегалией распространенность
миомы матки по сравнению с этим
заболеванием среди населения в целом
более высокая. Ланреотид — аналог
соматостатина — индуцировал уменьшение
объема матки на 42% в результате его
3-месячного применения. Эти данные
свидетельствуют о том, что аналоги
соматостатина могут быть потенциально
новым направлением в терапии миомы
матки. В настоящее время недостаточно
данных о безопасности долгосрочного
использования препаратов данной группы.

Существуют исследования о применения
витамина D в терапии миомы матки.

Миома матки в постменопаузе.

Для миомы матки в постменопаузе характерны
некоторые особенности морфологического
строения, свидетельствующие об их
меньшей пролиферативной активности по
сравнению с миомой матки у женщин более
молодого возраста. Это выражается в
гипотрофии мышечных клеток, разрастании
соединительной ткани и возрастании
количества дистрофических изменений.
В постменопаузе узлы миомы, возникшие
еще в пременопаузе, так же, как и матка,
подвергаются инволюции — уменьшается
их диаметр, причем узлы, имевшие повышенную
эхоплотность (фибромиома), претерпевают
наименьшие изменения, а узлы средней
или повышенной эхогенности (лейомиома)
уменьшаются наиболее заметно. Наряду
с этим повышается эхоплотность, особенно
капсулы миоматозных узлов, что может
приводить к ослаблению эхосигнала и
затруднять визуализацию внутренней
структуры миоматозных узлов. Редко
встречается кистозная дегенерация узла
миомы (субсерозная локализация) с
множеством полостей и гипоэхогенным
содержимым. При исследовании кровотока
в миоматозных узлах после атрофии,
интранодулярная регистрация цветовых
эхосигналов нехарактерна, перинодулярный
кровоток скудный. При интерстициальных
узлах атрофические процессы в матке в
постменопаузе могут приводить к усилению
центрипетальных тенденций и появлению
субмукозного компонента миоматозного
узла. Субмукозное расположение миоматозных
узлов в постменопаузе может способствовать
появлению кровотечения.

В период постменопаузы показатели
уровня экспрессии рецепторов к половым
стероидным гормонам в клетках миомы
достоверно ниже, чем в других возрастных
группах, что связывают с развитием
инволютивных процессов в половой системе
женщин. Регресс миомы матки в постменопаузе
обусловлен повышением уровня апоптоза
при снижении пролиферативной активности,
что проявляется достоверным снижением
значений белка Bel-2 в тканях по отношению
к данным больных с нерегрессирующей
миомой матки и здоровых женщин в
постменопаузе.

Определение экспрессии ароматазы в
клетках миомы является важным с точки
зрения выявления патогенеза опухолей
и потенциальных направлений терапии.
Заметно возрастает число исследований,
которые предполагают, что у женщин в
постменопаузе эстрогены, локализованные
в опухолевых клетках, происходят из
ароматизации in situ в патологически
нарушенной ткани и что они действуют
локально как митогенный фактор,
способствующий росту опухоли независимо
от концентрации эстрогенов в сыворотке
крови.

У женщин в постменопаузе циркулирующие
эстрогены происходят главным образом
из периферической конверсии андрогенов.
Такая конверсия имеет место в основном
в периферических тканях, но, как
подтверждено результатами исследований
экспрессии гена ароматазы, локальный
синтез андрогенов в карциноме эндометрия
проявляется также, если количество
продуцируемых гормонов недостаточно
для увеличения пула эстрогенов в
периферической крови. В эксперименте
доказано, что клетки миомы способны
синтезировать достаточное количество
эстрогенов для поддержания собственного
роста.

Увеличение матки и/или миоматозных
узлов в постменопаузе, если оно не
стимулировано МГТ, всегда требует
исключения гормонпродуцирующей опухоли
яичников или саркомы матки. Рост миомы
в постменопаузе является показанием к
хирургическому лечению — гистерэктомии.

Макроскопические характеристики миомы
матки, лечение которой хирургическое,
в возрасте постменопаузы различаются
преимущественно единичными, но небольшими
по морфометрическим параметрам
опухолевыми узлами. В постменопаузальном
периоде миома матки, требующая
хирургического лечения, сочетается у
каждой третьей пациентки с хроническим
эндометритом, гиперпластическими
процессами эндометрия, аденомиозом.
Таким образом, у пациенток постменопаузального
возрастного периода имеет место сочетание
нескольких триггерных факторов,
дополняющих друг друга, которые приводят
к необходимости оперативного вмешательства
при миоме матки: метаболические нарушения
(ожирение), хронические заболевания
печени, гиперплазия тека-ткани и кистомы
яичников в сочетании с хроническим
воспалением матки и придатков, аденомиозом
и гиперпластическими процессами
эндометрия.

Эхографически при субмукозной форме
миомы матки диагноз основывается на
визуализации округлого или овоидного
образования среднего уровня
звукопроводимости (близко к миометрию)
в проекции полости матки. Однако в
постменопаузе нередко невозможно
определить соотношение интерстициального
и субмукозного компонентов, поскольку
М-эхо тонкое, сливается с капсулой узла
и не позволяет четко определить границы
полости матки. Диагностические трудности
можно решить с помощью гидросонографии
и гистероскопии. Гидросонография
благодаря контрастированию полости
матки дает возможность четко определить
не только локализацию узла, соотношение
интерстициального и субмукозного
компонентов, но и состояние эндометрия.

При единичной субмукозной миоме матки
небольших размеров в постменопаузе
показана миомэктомия трансцервикальным
доступом (гистерорезектоскопия) при
наличии условий для проведения операции.
Интерстициально-подслизистые узлы
миомы в постменопаузе не являются
показанием к хирургическому лечению
при отсутствии патологических изменений
эндометрия и яичников.

Существуют данные о применении в
постменопаузе СМЭР — ралоксифена
-синтетического нестероидного препарата.
Исследования подтвердили, что ралоксифен
значительно уменьшает размеры миомы у
женщин в постменопаузе. Кроме того, у
женщин, получающих аГн-РГ, ралоксифен
значительно уменьшает размеры лейомиомы
и этот эффект поддерживается в течение
2 лет после окончания лечения [Palomba S. et
al., 2005].

Влияние менопаузальной гормональной
терапии (МГТ). Очевидно, что фибромиома
после менопаузы должна регрессировать,
но МГТ может остановить этот процесс и
даже стимулировать рост узлов. При этом
добавление прогестагенного компонента
не уменьшает этот риск. Несколько
различных клинических исследований
свидетельствовали о росте фибромиомы
на фоне трансдермального применения
эстрогенного в сочетании с прогестагенным
компонентом МГТ. Точно также инъекционные
формы эстрогенов в сочетании с
прогестагенами способствовали увеличению
размеров и числа узлов миомы. Кроме
того, в ряде работ было установлено, что
назначение пероральной МГТ не вызывало
значимого изменения размеров опухоли.
В некоторых исследованиях по изучению
влияния пероральной МГТ на миоматозные
узлы не было представлено репрезентативной
группы сравнения (женщины постменопаузального
возраста, которые бы не получали МГТ).
Однако в двух работах, которые включали
такие группы сравнения, объем миомы
незначительно уменьшился у женщин, не
получавших МГТ в течение длительного
времени. И только в двух исследованиях
с включением контрольных групп высказано
предположение, что назначение пероральной
МГТ может замедлять нормальный
менопаузальный регресс миомы матки.

Влияние МГТ на рост узлов миомы матки
у женщин после менопаузы — сложная
проблема, разрешимая только на основании
дальнейших исследований. Яркой
иллюстрацией этого является утверждение
Polatti и соавт. (2000) о том, что увеличение
объема или числа фибромиом матки во
время приема МГТ в постменопаузе,
вероятно, не связано исключительно с
дозой и путем введения эстрогенного
компонента, а возможно зависит от дозы
и типа применяемого прогестагенового
компонента. Для постменопаузы характерно
снижение лигандопосредованного апоптоза,
что установлено при исследовании
соотношения циркулирующих Fas/FasL у женщин
в постменопаузе, получающих МГТ. Половые
стероидные гормоны оказывают влияние
на рост лейомиомы, стимулируя клеточную
пролиферацию в большей степени, чем
механизмы апоптоза. Частота клеточной
пролиферации ниже в постменопаузе, чем
в репродуктивном возрасте, кроме того,
она усиливается под действием прогестерона.

Однако миома матки — не противопоказание
для МГТ. Препараты МГТ у больных миомой
матки можно назначать, если у женщины
имеется не более 2-3 узлов не более 3 см.
Исключение — субмукозное расположение
узла. При этом необходимо динамическое
ультразвуковое исследование органов
малого таза с доплеромерией 1 раз в 6
мес. При появлении интенсивного кровотока
в узлах лечение должно быть отменено и
врач решает вопрос о тактике дальнейшего
ведения. На практике, большинство женщин
с узлами небольших размеров или после
оперативного лечения (гистерэктомия
или надвлагалищная ампутация матки как
с придатками, так и без) могут получать
МГТ по показаниям, длительно без
какого-либо увеличения миомы матки.

Как альтернатива, в ряде случает для
лечения климактерического синдрома у
женщин с миомой матки в постменопаузе
возможно применение фитоэстрогенов
(соевые изофлавоны), которые не приводят
к увеличению размеров миоматозных
узлов.