Теории развития миомы матки

Лекция № 25. Миома матки

Доброкачественная опухоль, образующаяся из мышечной и соединительной ткани матки. Заболевание встречается довольно часто. 15–17% женщин старше 30 лет страдают фибромиомой матки. До настоящего времени нет единой теории развития миомы матки. Большинство исследователей связывают ее возникновение с гормональными нарушениями. Другие придерживаются инфекционной теории развития. Согласно этой теории образование миомы связывают с ВМС, абортами, воспалительными и инфекционными процессами, с половым путем передачи. Определенное значение придается нарушениям иммунологической защиты. Несомненна роль генетической предрасположенности к возникновению миомы.

Классификация. По локализации различают миому тела матки (встречается в 95% случаев) и миому шейки матки (шеечную миому – в 5% случаев). По отношению к миометрию выделяют три варианта роста узлов миомы: межмышечную, или интерстициальную (опухоль располагается в толще стенки матки), подслизистую, или субмукозную (рост миомы происходит по направлению к полости матки), подбрюшинную, или субсерозную (рост миомы происходит по направлению к брюшной полости). В том случае, если подслизистая опухоль располагается преимущественно в мышечном слое, используют термин «межмышечная миома матки с центрипетальным ростом». Особая форма подслизистых узлов миомы – рождающие опухоли, когда их рост в полости матки происходит по направлению к внутреннему зеву. Длительно растущие рождающиеся миоматозные узлы приводят к сглаживанию и раскрытию маточного зева, в результате чего опухоль выходит за пределы наружного отверстия матки. Клиническая картина при миоме матки зависит от возраста больной, длительности заболевания, локализации, размеров опухоли и наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии. Нередко миома матки небольших размеров протекает бессимптомно, при этом отсутствуют жалобы и нарушения менструальной функции. Основными симптомами заболевания являются различной интенсивности боль, кровотечение (мено– и метроррагии), нарушение функции соседних органов. Чаще всего беспокоят боли в нижних отделах живота и пояснице. Выраженные длительные боли чаще всего свидетельствуют о быстром росте опухоли. Острые боли возникают главным образом при нарушениях кровоснабжения в опухоли, которые могут привести к развитию некроза с клинической картиной острого живота. Схваткообразные боли во время менструации, как правило, свидетельствуют о подслизистом расположении узла. Кровотечения при миоме матки носят характер гиперполименореи. При множественной миоме матки с интерстициальным расположением узлов происходит растяжение полости матки и увеличение ее поверхности. За счет этого увеличивается количество теряемой во время менструации крови. Особенно сильные кровотечения возникают при миомах с центрипитальным ростом и подслизистым расположением узлов. Для такой локализации характерны не только длительные кровотечения, но и наличие межменструальных кровотечений с развитием анемии. Миома, как правило, растет медленно. Быстрым ростом миомы называют увеличение размера матки, приближающееся к размеру 5-недельной беременности за год или более короткий промежуток времени. Быстрое увеличение новообразования в ряде случаев может говорить о злокачественности процесса. Нарушение функции соседних органов наблюдается при больших размерах опухоли, а также при подбрюшинном, шеечном и межсвязочном расположении узлов. Наиболее частым осложнением миомы матки является некроз миоматозного узла, перекрут узла, расположенного на ножке. Некроз миоматозного узла сопровождается острыми болями, повышением температуры, развитием картины острого живота. Некрозу чаще всего подвергаются субсерозные узлы. Перекрут ножки миоматозного узла – нередкое осложнение миомы. При этом питание опухоли нарушается, происходят дистрофические и дегенеративные изменения, отек. Создается впечатление быстрого роста опухоли. Возникают острые боли, сопровождающиеся перитонеальными явлениями. Другим осложнением является анемия.

Диагностика миомы матки. На ранних стадиях формирования опухоли поставить клинический диагноз миомы матки не всегда представляется возможным. Обычно диагноз миомы матки устанавливают на амбулаторном приеме, при этом учитываются характерные жалобы, данные бимануального осмотра, при котором пальпируется увеличенная, плотная, бугристая матка с неровной, узловатой поверхностью. Достоверные результаты позволяет получить ультразвуковое сканирование матки. Это наиболее информативный метод диагностики миомы матки, позволяющий в динамике следить за развитием опухоли. При подозрении на наличие подслизистой миомы матки или деформацию полости матки за счет центрипентального роста межмышечного узла производят гистероскопию или метросальпингографию. При диагностике и оценке эффекта от проводимой терапии необходимо учитывать фазу и день менструального цикла, проводить в динамике осмотры и УЗИ-сканирования в одни и те же дни цикла.

Данные ультразвукового сканирования позволяют достаточно точно установить локализацию, размеры, состояние миоматозных узлов, определить тактику ведения больных и объем оперативного вмешательства.

Лечение миомы матки. Показаниями к хирургическому лечению миомы матки являются:

1) быстрый рост опухоли;

2) обильные длительные кровотечения, приводящие к анемии;

3) большие размеры миомы (более 15 недель беременности);

4) опухоль размером 12–13 недель беременности и симптомы сдавления смежных органов;

5) выраженный болевой синдром;

6) подслизистая миомы матки;

7) миома шейки матки;

8) некроз миоматозного узла;

9) перекрут ножки миоматозного узла;

10) интралигаментарная опухоль;

11) сочетание миомы матки с опухолью яичников, эндометриозом;

12) бесплодие, обусловленное атипичным расположением узлов;

13) подозрение на злокачественное перерождение миомы;

14) центрипентальный рост миоматозного узла;

15) сочетание миомы матки с предраковым состоянием шейки матки.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение может быть консервативным и радикальным. К консервативным методам хирургического лечения относятся лапароскопическая миомэктомия; гистероскопическая миомэктомия, лапаротомия с миомэктомией. Консервативная миомэктомия проводится у молодых женщин, как правило, независимо от величины, расположения и числа узлов.

Лапароскопическая миомэктомия. Удаление узлов при сохранении матки. Показания: субсерозно и интрамурально расположенные миоматозные узлы диаметром более 2 см, узлы на ножке, отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии. Противопоказания: все состояния, при которых недопустимо повышение давления в брюшной полости, наличие трех и более миоматозных узлов диаметром более 5 см, размер матки более 16 недель беременности, миоматозный узел диаметром более 15 см.

Гистероскопическая миомэктомия. Удаление узлов влагалищным путем. Показания: субмукозно расположенный миоматозный узел. Противопоказания: подозрение на гиперплазию или аденокарциному эндометрия, инфекция верхних и нижних отделов половых путей.

Лапаротомия с миомэктомией. Применяется при отсутствии возможности проведения лапароскопических методов или наличии противопоказаний для их выполнения. После консервативного оперативного вмешательства возможен рецидив новых миоматозных узлов.

Гистерэктомия (удаление матки). Является радикальным хирургическим методом лечения. Данный вид оперативного вмешательства показан в случае, когда все вышеперечисленные методы противопоказаны или оказались неэффективными. Консервативное лечение миомы матки заключается в назначении средств, тормозящих рост опухоли, и симптоматических препаратов для лечения осложнений. С целью торможения роста опухоли применяют гестагены норстероидного ряда (норколут). Назначается в циклическом режиме по 5 мг в день с 16-го по 25-й день цикла на протяжении 3–6 месяцев ежегодно. Периодически назначают электрофорез йодида калия на надлобковую область. В профилактике миомы матки важную роль играют меры предупреждения повреждений миометрия в результате аборта и диагностического выскабливания. Надежные методы контрацепции позволяют исключить или сократить проведение медицинских абортов, а следовательно, и повреждений миометрия. Хорошие результаты профилактики инфекционных осложнений после выскабливаний матки дает назначение в пред– и послеоперационном периодах антибактериальных препаратов. Основой профилактики и своевременного обнаружения миомы матки является регулярное обращение к гинекологу, для осмотра.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Следующая глава >

Миома матки (также фибромиома, лейомиома) — это доброкачественная опухоль, возникающая в мышечном слое матки — миометрии. Является одним из самых распространенных заболеваний у женщин, достигая частоты 12 — 25% от всех гинекологических заболеваний[1]. Наиболее высокая заболеваемость миомой матки приходится на поздний репродуктивный период и перед климаксом[2]. Существует мнение, что истинная распространенность миомы значительно больше и достигает более 70% как в России, так и за рубежом[1][3].

Узел миомы представляет собой клубок хаотично переплетающихся гладкомышечных волокон округлой формы. Большинство узлов имеют диаметр от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, но иногда они могут достигать больших размеров и веса в несколько килограммов. Так, самый большой узел, о котором имеется упоминание в мировой литературе, весил 63 кг[источник не указан 2038 дней].

Причины появления миомы до конца не изучены. Хотя очевидная роль гормональных факторов в развитии миомы была описана еще в 80-е годы прошлого века в трудах В.М. Бреслера и Г.А. Савицкого[4][5][6], остается неясным вопрос первичности или вторичности миомы по отношению к гормональным сдвигам[7]. Существенную роль играют такие факторы риска, как позднее начало месячных, обильные менструации, медаборты, воспалительные заболевания женских половых органов [1][8]. Другим значимым фактором риска считают избыточную массу тела в сочетании с гиподинамией и стрессами [1][9].

Для лечения миомы матки на протяжении многих десятилетий применяется хирургическое удаление узлов (вылущивание) и даже, во многих случаях крупных узлов, — удаление матки. В настоящее время разработаны эффективные схемы консервативного лечения на основе агонистов ГнРГ, а также эффективные эндоваскулярные методики безоперационного лечения миомы с помощью введения в артерии миомы микроэмболов, перекрывающих кровоток в опухоли[10]. Данные методики позволяют сохранить матку в тех случаях, когда раньше была показана гистерэктомия[11].

Механизм развития[править | править код]

Каждый узел миомы возникает в результате неправильного деления одной гладкомышечной клетки, и поэтому все клетки в узле являются идентичными. Миома матки считается гормонально-зависимой опухолью. Доказательством этого служат следующие факторы:

• обнаружение в опухоли рецепторов к половым гормонам,
• появление миомы в репродуктивном возрасте, когда уровень эстрогенов высокий,
• регресс опухоли после менопаузы, когда уровень эстрогенов достигает минимума,
• появление миомы у некоторых женщин в постменопаузе на фоне приема эстрогенных препаратов.
• механизм гиперэстрогении:
  • лейомиомы преобразуют эстрадиол в эстрон;
  • клетки лейомиомы содержат большую плотность рецепторов (гормонзависимая опухоль) по сравнению с нормальным миометрием;
  • лейомиомы содержат высокие уровни цитохром p450 ароматазы, который позволяет преобразовывать андрогены в эстрогены.

Распространенность[править | править код]

Миома матки — самая распространенная опухоль у женщин. По различным оценкам, она возникает у каждой второй-четвертой женщины в течение репродуктивного периода, преимущественно после 30 лет

.

Классификация[править | править код]

По количеству узлов:

• одиночная миома;
• множественная миома.

По расположению узлов в матке:

• Подслизистые узлы (субмукозная миома) — расположены ближе к полости матки. Встречаются относительно редко, иногда они имеют тонкую ножку и могут опускаться из матки в шейку матки или во влагалище; в этом случае говорят о «рождающемся» узле миомы.
• Межмышечные узлы (интерстициальную, интрамуральную) — узлы находятся в стенке матки в мышечном слое.
• Подбрюшинные узлы (субсерозная миома) — расположены на наружной стороне матки, ближе к брюшной полости. Могут иметь основание меньшего диаметра, чем сам узел; в этом случае употребляют термин «узел на ножке».
• Межсвязочные узлы (интралигаментарная миома).
• Шеечная миома.

Наиболее распространенной является интерстициальная миома матки. По данным разных авторов её частота колеблется от 50 до 61% и более. Частота субсерозной миомы от 26 до 35%, субмукозной не более 13% [12].

В 50% случаев миома матки протекает бессимптомно[13]. Бессимптомное течение более характерно для небольшой одиночной или множественной миомы с межмышечным и подбрюшинным расположением[источник не указан 2030 дней].

Симптомы[править | править код]

Наиболее типичными симптомами миомы матки являются сильные менструальные кровотечения (меноррагии), чувство давления и боли внизу живота. Меноррагии более характерны для подслизистых миом. При росте миомы менструации постепенно становятся более обильными и продолжительными, нередко приводя к развитию малокровия (анемии). Чувство тяжести или давления внизу живота более характерно для межмышечной и подбрюшинной миомы, особенно при больших размерах узлов. Боли, как правило, возникают во время менструаций и носят схваткообразный характер, но могут быть постоянными. Боли также могут иметь внезапный режущий характер, что отмечается при очень редком осложнении — перекруте ножки подбрюшинного узла. К более редким симптомам миомы матки относят бесплодие и нарушение функции соседних органов: мочевого пузыря и прямой кишки.

Диагностика[править | править код]

Для диагностики миомы матки наиболее информативным методом является ультразвуковое исследование, при котором миома обнаруживается в виде округлых очагов пониженной эхогенности (имеющих менее плотную структуру, чем миометрий). В некоторых случаях для дифференциальной диагностики миомы матки и опухоли яичника используют магнитно-резонансную томографию.

Основные методы диагностики миомы матки:

• гинекологический осмотр;
• стандартные гинекологические анализы на микрофлору, цитологию, инфекции;
• анализ крови на гормоны;
• трансвагинальное или трансабдоминальное УЗИ;
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• биопсия.

Лечение[править | править код]

Тактика лечения миомы в значительной мере определяется размерами и количеством узлов, а также степенью выраженности симптомов. При бессимптомных миомах малых размеров часто применяется выжидательная тактика, хотя её оправданность остается спорной [14]. Каким бы малым ни был размер узлов миомы — это точно такое же заболевание, и даже крошечные миоматозные узлы, случайно выявленные во время ультразвукового исследования, должны рассматриваться в качестве терапевтической мишени[15].

Консервативная терапия[править | править код]

Из лекарственных препаратов, использующихся при лечении миомы матки и её симптомов, находят применение следующие:

• Транексамовая кислота. Наиболее эффективное средство при меноррагиях, обусловленных миомой матки. Препарат препятствует разрушению тромбов, блокируя эндометриальный плазминоген. Клинические исследования показывают уменьшение менструальной кровопотери на одну треть.
• Антагонисты гонадотропин релизинг-гормона (ГнРГ). Подавляя выработку гонадотропных гормонов гипофиза, оказывают выраженный антиэстрогенный эффект и вызывают значительное уменьшение размеров узлов миомы. Поскольку эффект агонистов ГнРГ наблюдается только во время использования препаратов, а сроки их применения ограничены побочными эффектами, их используют в основном для подготовки к хирургическому удалению узлов.

Широко назначавшиеся ранее оральные контрацептивы и синтетические прогестагены в клинических исследованиях не обнаружили преимуществ в сравнении с плацебо для торможения роста миомы матки. Так, например, препарат Дюфастон®, часто назначаемый при миоме матки, не только не замедляет, но по некоторым данным ускоряет рост узлов[16].

Хирургическое лечение[править | править код]

До недавнего времени гистерэктомия была единственным методом лечения симптомной миомы. В настоящее время гистерэктомия применяется все реже, уступая место более современным, малотравматичным и высокоэффективным методам[10]. Из эндоскопических методов для удаления подбрюшинных узлов миомы используются лапароскопия, а для удаления подслизистых узлов — гистероскопия.

Эмболизация маточных артерий[править | править код]

Современный метод лечения миомы матки, принцип которого состоит в прекращении кровотока по маточным артериям, и замещении узлов миомы соединительной тканью[17]. Метод заключается в проведении катетера через бедренную артерию в маточную артерию и блокировании в ней кровотока с помощью эмболизационного материала. Процедура выполняется в рентгеноперационной, относится к малоинвазивным вмешательствам и не требует наркоза. Как правило, необходима госпитализация на один день. В настоящее время эмболизация все шире применяется для лечения миомы матки.

ФУЗ-абляция миомы[править | править код]

Метод лечения миомы, основанный на нагревании тканей узлов высокоинтенсивым фокусированным ультразвуком, благодаря передаче большого количества энергии в четко локализованный участок после применения которого наступает деструкция ткани узла — термический некроз. Принцип действия очень напоминает концентрацию солнечных лучей увеличительным стеклом. Вершиной развития метода является на сегодняшний день комбинация источника фокусированного ультразвука (излучатель вмонтированный в стол) и аппарата МРТ. Проведение ультразвука осуществляется через переднюю брюшную стенку. МР томограф контролирует локализацию и что особенно важно температуру нагрева в режиме реального времени. Метод позволяет проводить деструкцию четко ограниченного участка, не повреждая здоровые ткани. Зона между «пролеченной» и здоровой тканью составляет всего лишь несколько рядов клеток. Таким образом фокусированный ультразвук на сегодняшний день как никогда близко приблизился к понятию «идеальный хирургический инструмент» Процедура не требует введения инструментов в полости тела, обезболивания и госпитализации, однако возможна далеко не во всех случаях и требует правильного отбора пациентов. Субстратом для воздействия фокусированного ультразвука является соединительная ткань расположенная в миоме. Соединительная ткань хорошо накапливает энергию и позволяет достичь температуру необходимую для термического некроза. Таким образом очень хорошо лечению методом ФУЗ поддаются так называемые фибромиомы, которые составляют 70% всех миом. Лейомиомы, или клеточные миомы абсолютно не подходят к лечению методом ФУЗ из-за отсутствия субстрата для воздействия и высокоинтенсивному кровоснабжению, что не позволяет провести достаточный нагрев ткани. В период тестирования метода и его внедрения в клиническую практику неправильный отбор пациенток служил причиной частых рецидивов и ошибочно трактовался как неэффективность метода. Для оценки возможности проведения ФУЗ абляции пациентки необходимо пройти МРТ при которой определяется тип миомы. В последнее время многочисленными работами различных авторов [18], основанными на ретроспективных исследованиях пролеченных пациенток, показана высокая эффективность метода, не уступающая по показателям другим методам лечения миомы матки при условии его правильного применения[19][20][21].

Показаниями к применению ФУЗ-абляции в отношении миомы матки являются стандартные показания к органосберегающему лечению при миоме матки. В зависимости от клинических задач, которые ставит врач-гинеколог, применение технологии возможно в четырех тактических вариантах.
1. Органосберегающее лечение миомы матки.
2. Профилактика клинических проявлений миомы матки (что позволяет отказаться от выжидательной амбулаторной практики в отношении роста миоматозных узлов).
3. Подготовка узла миомы к трансцервикальной миомэктомии (в результате FUS-деструкции уменьшаются размеры узла и интенсивность кровотока, что существенно снижает риск возможных осложнений и облегчает проведение операции);
4. С целью отсрочить оперативное лечение.

В отличие от других методов, ФУЗ-МРТ абляция миомы матки — это неинвазивный, органосберегающий метод, без госпитализации, без боли, сохраняет женщине максимально высокие шансы в сравнении с другими методами на успешную беременность, имеет минимальный процент осложнений среди всех используемых методов лечения миомы матки (в настоящее время менее 0,05%).
Метод получил признание во многих странах CE (Европа), FDA (США), MHLW (Japan), CFDA (China), ANVISA (Brazil), Canada FDA, KFDA (Korea), РФ, Тайвань.

Другие виды лечения[править | править код]

Для лечения миомы используются экстракты лекарственных растений и гомеопатические препараты, однако эффективность их не является доказанной.

Профилактика[править | править код]

Специальных мер предупреждения миомы матки не существует.

Примечания[править | править код]

Ссылки[править | править код]

• Комплексная консервативная терапия миомы матки в сочетании с аденомиозом: применение препарата «Курантил» Consilium medicum
• Патология эндометрия при наличии миомы матки Consilium medicum
• Неоперативные методы лечения миомы матки Медицинский журнал Лечащий врач