Тиреотоксикоз во время климакса
Татьяна
133 просмотра
8 декабря 2019
Здравствуйте,доктор!
Мне 51 год диагноз- тиреотоксикоз, принимаю 20-+20 mg его-мерказол ( карбимазол) и 1,25 mg бисопролола в течении 40 дней. Показатели Т3 св.,Т4 св. -очень высокие, ТТГ-очень низкий, завтра повторный анализ. Чувствую себя нестабильно — упадок сил, депрессия, апатия… состояние при больной щитовидке и климактерич .расстройсва ( месячные регулярно, но скудные) Ранее приёма ЗГТ не было.
Вопрос: ВОЗМОЖЕН ли в моем случае совместный приём лекарств для щитовидки и ЗГТ (
замест.гармон.терапия) и будет ли помощь ? Думаю, что приём ЗГТ может повлиять на показатели анализов Т3 св., Т4св.,ТТГ и т.д, что может усложнить процесс диагностики и лечения щитовидной железы.
Благодарю за ответ.
Возраст: 51
Хронические болезни: ДТЗ,отит
Акушер, Гинеколог
Здравствуйте, я бы все же пока посоветовала вам стабилизировать функции щитовидной железы, мне кажется основная проблема именно из-за неё. Совместный прием возможен, но все же пока повременить. Можете принимать климадинон Уно по 1 таб раз в день
Акушер, Гинеколог
Здравствуйте, Татьяна! Ваши жалобы вероятнее всего связаны с нарушенной функцией щитовидной железы, проблемы с щитовидной железой часто скрываются под маской климакса. Кровь на ФСГ сдавали? Если нет нужно сдать кровь на ФСГ дважды с интервалом в 30 дней и при получении показателя дважды более 30 решать вопрос о назначении менопаузальной гормонотерапии. Заболевания щитовидной железы и их гормонокоррекция не является противопоказанием для приёма МГТ. Прием МГТ не повлияет на уровень гормонов щитовидной железы, но в первую очередь нужна коррекция именно этих показателей.
Татьяна, 8 декабря 2019
Клиент
Ольга, спасибо за ответ! Да, я сдавала один раз этот на 12 -ц день от месячных : Эля нахожусь во Франции,поэтому пишу их названия : FSH гармон- 17,3 UI/L при значения phase folliculaire 3-8,1 ; pic ovulatoire 2,6-16,7 ;phase lutéale 1,4-5,5 ; ménopause 26,-133,4
Гинеколог, Детский гинеколог
Здравствуйте, Татьяна.В вашем случае возможен приём МГТ ,заболевания щит железы и терапия не являются противопоказаниями.Думаю,что МГТ может улучшить ваше самочувствие,если у вас кроме возраста есть и другие показания для менопаузальной терапии и,что более существенно,нет противопоказаний.МГТ не влияет на показатели ТТГ и гомонов щитовидной железы,это не может усложнить процесс диагностики и лечения.В любом случае в вашей ситуации очень важно,чтобы решение принимали и гинеколог,и эндокринолог вместе,учитывая и ваши пожелания.Удачи)
Акушер, Гинеколог
Пересдайте по возможности на 2-4 день цикла, в середину цикла ФСГ повышается это нормально. Обязательно компенсировать функцию щитовидной железы,это для Вас основное. А менопауза может начать и в 55-60 лет. Для диагностики нужно правильно сдать кровь на ФСГ.
Гинеколог, Детский гинеколог
С учётом вашего возраста значение ФСГ для принятия решения о менопаузальной терапии не имеет значения,имеют значение клинические проявления климакса.Терапия назначается не обязательно в менопаузе.Она назначается в периоде гормонального перехода,тогда она и более безопасна ,и более эффективна.
Акушер, Гинеколог
Добрый вечер! Ваши проблемы со щитовидной железой не являются противопоказанием для назначения ЗГТ. По данным Ваших анализов Вы находитесь в перименопаузе. И такие симптомы дайт одновременно и климактерические расстройства и гипертиреоз. Просто сначала надо попробовать с чего-нибудь легкого, растительного происхождения. Или с препарата «Абьюфен» по 1т два раза в день в течение 2-3 месяцев и понаблюдать за самочувствием
Гинеколог, Акушер
Попробуйте начать с препарата растительного происхождения: клималанин (как вариант) по 800 мг в сутки с оценкой эффективности и необходимой корректировкой дозы (до 2г) через 14 дней. Если улучшения от данной группы препаратов не наступит, то возможно начать приём згт, Ваши проблемы с щитовидной железой этому не помеха!
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 0 человек,
средняя оценка 0
Фемостон 1/5
27 января 2018
Ольга, Дальнегорск
Вопрос закрыт
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою бесплатную онлайн консультацию врача.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Во время климакса с женщиной происходят определенные изменения на уровне гормонов, Что не может не оказывать влияние на работу всех органов и их систем. Из-за этого могут развиться некоторые заболевания, которые никак не связаны с репродуктивной системой. То же касается и щитовидной железы. Щитовидная железа при климаксе может неожиданно дать сбой и доставить женщине немало хлопот.
За какие функции отвечает щитовидная железа при менопаузе?
Щитовидная железа управляет многими процессами в организме. От ее нормальной работы зависит:
- Процессы обмена веществ.
- Поддержание массы тела женщины в норме.
- Сексуальная функция, либидо, половое влечение.
- Процессы теплообмена.
- Эмоциональное состояние.
Можно заметить, что все эти аспекты здоровья связаны именно с климактерическими изменениями.
Причины нарушений работы щитовидной железы в период климакса
- В женском организме регулярно меняется гормональный фон, и происходит это с начала подросткового возраста. Вначале это обычно связано с половым созреванием, потом с появлением первых менструаций, затем с рождением ребенка, его вынашиванием, родами и кормлением. Наконец, завершается это все климаксом, который тоже несет в себе нестабильность гормонального фона. Соответственно, переживая такие скачки в работе тиреотропных гормонов, щитовидка перестает быть здоровой полностью к 45-50 годам.
- Известно, что женщины более восприимчивы к различного рода изменениям, нежели представители сильного пола. Поэтому если женщина испытывает регулярный стресс, то это существенно отражается на работе ее щитовидной железы.
- Жизнь в загрязненных городах и районах тоже может сказаться на нормальной работе этого органа, при этом грозит еще ранним наступлением менопаузы.
- Почти все женщины мечтают об идеальной фигуре и следят за модой. Естественно, далеко не всем прекрасным дамам природа подарила изначально идеальные пропорции тела, поэтому такие женщины начинают изводить себя голодо-морительными диетами, лишая себя нормального и полноценного питания. Однако, для того, чтобы организм работал нормально, ему нужна полноценная поддержка, то есть питание, в котором будет достаточное количество минералов и микроэлементов. Если такое питание отсутствует, то женщина рискует ближе к менопаузе приобрести проблемы со щитовидкой.
- Щитовидка напрягается и во время смены времен года, так как организму приходится постоянно перестраиваться под условия окружающей среды. Это тоже быстро изнашивает орган.
Симптомы нарушений в работе щитовидной железы при климаксе
- Повышенная температура тела.
- Лишний вес, который часто граничит с ожирением.
- Ощущение холода, озноб.
- Плохо протекающие процессы обмена веществ.
- Снижение либидо и влечения к противоположному полу.
- Боли в груди и сердце.
- Женщина может заметить, что у нее менопауза наступила несколько раньше, нежели это положено в принципе.
- Понижение артериального давления.
- Снижение остроты слуха.
- Волосы и ногти становятся ломкими и сухими, утрачивают свой блеск и силу. То же самое можно сказать и о коже: она приобретает желтоватый оттенок, становится сухой, шероховатой.
- Иногда женщина может заметить за собой забывчивость, плохую память при гипертиреозе.
- Иногда у больной отекают конечности.
К чему может привести неправильная работа щитовидной железы при климаксе?
Неправильная и неполная работа щитовидной железы, которая оставлена без внимания, может проявляться в виде следующих проблем:
- Приливы. Это такой процесс, когда верхнюю часть тела женщины резко обдает жаром, она сильно потеет, а после приступа ее начинает бить дрожь. Такой симптом характерен для климакса вообще, поэтому от него обычно никуда не деться. Только нарушения в работе щитовидки провоцируют более частые приступы, усиливают их интенсивность и продолжительность, а ведь приливы существенно мешают вести женщине ее привычный образ жизни.
- Во время еды отсутствует чувство насыщения, поэтому женщина ест много, что часто приводит к ожирению и сопутствующим болезням, которые с ним связаны.
- Перестают нормально работать механизмы памяти, мышления, воображения и других психических процессов.
- У женщины могут возникнуть проблемы на работе, так как она постоянно сонная и уставшая.
- Неправильная работа щитовидки может привести к повышению уровня холестерина в крови, а это провоцирует отложение бляшек и ряд других проблем с сердечно-сосудистой системой.
- У пациентки начинаются серьезные проблемы с артериальным давлением, которое перестает быть стабильным.
Диагностика заболеваний щитовидной железы при климаксе
Для того, чтобы диагностировать заболевание, нужно сдать анализ крови на содержание в нем гормонов щитовидной железы на определение уровня ТТГ. Помимо этого врач может порекомендовать пройти следующие этапы диагностики:
- Компьютерная томография или МРТ.
- Рентген черепа.
- Проверить работоспособность сосудов головного мозга.
Лечение щитовидной железы при климаксе
Если Вы заметили за собой хотя бы один из вышеперечисленных симптомов, нужно немедленно обратиться к врачу, высказать ему свои жалобы и подозрения.
Обычно врач проводит диагностику, особо опираясь на возраст пациентки, ее наследственность. Также нужно максимально подробно рассказать о своих симптомах и о том, как они прогрессировали, и как давно Вы почувствовали что-то неладное.
В том случае, если диагноз подтверждается, то пациентке врач назначит соответствующее лечение. При климаксе это – восполнение недостатка уровня женских гормонов эстрогенов. Однако, нужно быть готовой к тому, что Вам назначат не сами эстрогены в чистом виде, а их растительный аналог – фитоэстрогены. Дело в том, что эстрогены в чистом виде разрешены к употреблению далеко не всем, так как у них есть много противопоказаний.
Что касается медикаментов, то могут назначить Эутирокс, Тироксин. Эутирокс – это препарат, который заменяет гормоны щитовидной железы. Назначается Эутирокс при заболеваниях, которые связаны с недостаточной функцией щитовидной железы. Препарат Эутирокс нужно с осторожностью употреблять тем, кто страдает заболеваниями сердца и сосудов, также Эутирокс противопоказан тем, кто страдает сахарным диабетом.
Помимо гормональной терапии врач может порекомендовать правильное и рациональное питание при тиреотоксикозе, которое будет соответствовать возрасту и всем проблемам, которые он привносит в жизнь женщины.
Профилактика заболеваний щитовидной железы в менопаузу
- Если Вы живете в крупном мегаполисе, то подумайте о том, чтобы перебраться в поселок или меньший город, но с более лучшей экологией. В крайнем случае, купите дачу за городом: такие выезды и прогулки тоже благоприятно скажутся на состоянии здоровья в целом организме и щитовидной железы тоже.
- В климаксе при гипотиреозе употребляйте как можно больше продуктов с высоким содержанием йода. Это морская капуста, йодированная соль, морская рыба.
- Помните, что данное заболевание может не проявлять себя очень долгое время, поэтому посещайте врача как минимум раз в полгода для того, чтобы вовремя узнавать о заболевании.
Таким образом, заболевания щитовидной железы сегодня очень распространены, и этому способствует много причин. Что касается периода климакса, то в нем этот недуг может обостриться, и к этому нужно быть готовым, даже если ранее Вы вообще не испытывали проблем с этим органом.
Поэтому, соблюдайте все меры профилактики и вовремя посещайте врача. А если заболевание все-таки Вас не обошло, то не занимайтесь самолечением и не слушайте советов подруг, соседей, пользователей интернета, так как в этом случае за свою халатность можно будет очень дорого поплатиться. Помните, что климакс и щитовидка – это далеко не те явления, которые можно пустить на самотек.
Познавательное видео по этой теме:
На чтение 8 мин.
Гипертиреоз в менопаузу возникает на фоне увеличения концентрации гормонов щитовидной железы и снижения количества женских половых гормонов: эстрогена, прогестерона. Ускоряются обменные процессы и, как следствие, процесс изнашивания внутренних органов, обостряется эмоциональная восприимчивость. Гипертиреоз часто развивается у женщин с климаксом и может провоцировать серьезные осложнения, если отсутствует своевременная медицинская помощь.
Что такое гипертиреоз?
Щитовидная железа ответственна за выработку тиреоидных гормонов. Гипертиреоз – патологическое состояние, которое сопровождается увеличением выработки тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Подобное состояние становится причиной своеобразного «пожара в организме», когда обменные процессы значительно ускоряются. Противоположно гипотиреозу, при котором метаболизм замедлен. Гипертиреоз запускает такие процессы в женском организме:
- увеличение тиреоидных гормонов приводит к увеличению потребления кислорода, что провоцирует повышение образования тепла и энергии.
- также наблюдается усиление процесса преобразования мужских половых гормонов в женские (эстрогенодоминирование).
- быстро повышается кортизол, что вызывает обратимый синдром усталости надпочечников.
Наблюдается усиление активности симпатической нервной системы, повышаются показатели артериального давления, вплоть до развития гипертонической болезни. Гормональная активность щитовидной железы увеличивается, что провоцирует ухудшение клинический картины климакса.
Расположение щитовидной железы
Причины
В большинстве случаев гипертиреоз – вторичная патология, обусловленная другими заболеваниями щитовидной железы. Чаще всего возникает у пациентов с диффузным токсическим зобом – Базедовой болезнью, при которой железа увеличена и регулярно синтезирует гормоны в повышенной концентрации. К другим причинам, которые могут провоцировать гипертиреоз у женщин в период менопаузы, относят развитие:
- заболеваний вирусного происхождения;
- подострого тиреоидита;
- аутоиммунного тиреоидита Хашимото;
- опухолевых процессов в гипофизе;
- струм яичников (опухолевых образований, которые регулярно вырабатывают гормоны щитовидной железы);
- болезнь также развивается на фоне бесконтрольного применения гормональных препаратов – синтетических аналогов гормонов щитовидки.
В группу риска попадают женщины с наследственной предрасположенностью к болезням щитовидной железы и аутоиммунными патологиями в анамнезе. Прогрессирование патологического процесса может быть обусловлено использованием препаратов, в состав которых входит йод.
Классификация
Гипертиреоз бывает:
- первичным: обусловлен патологиями щитовидной железы;
- вторичным: спровоцирован дисфункцией гипофиза;
- третичным: прогрессирует на фоне нарушения функционирования гипоталамуса.
В зависимости от степени прогрессирования патологического процесса выделяют такие формы гипертиреоза:
- субклиническую: показатели ТТГ снижены, Т4 в пределах референса, жалоб на значительное ухудшение самочувствия у женщины нет;
- явную (манифестную): значительное снижение ТТГ, повышение Т4, характерные проявления нарушения;
- осложненную: гипертиреоз возникает на фоне мерцательной аритмии, выраженного снижения массы тела, надпочечниковой недостаточности.
Врач подбирает схему терапии в зависимости от степени развития болезни и сопутствующих нарушений. При этом также учитывают сопутствующие симптомы менопаузы.
Симптомы
Своевременное выявление ранних симптомов гипертиреоза у женщин в менопаузу позволяет начать лечение до развития осложнений. Гипертиреоз развивается поэтапно, на протяжении нескольких месяцев. Субклиническая форма гипертиреоза протекает без особых признаков. Примерно в половине случаев показатели ТТГ нормализуются самостоятельно. К умеренным проявлениям избытка гормонов щитовидной железы относят наджелудочковую или желудочковую аритмию, также ускоряется частота сердечных сокращений.
Избыток гормонов может стать причиной раннего климакса, который проявляется в виде таких общих симптомов:
- чрезмерной нервной возбудимости;
- бессонницы;
- повышения артериального давления;
- усиления потоотделения;
- снижения массы тела;
- повышения температуры тела;
- увеличения аппетита;
- повышения жажды и мочеиспускания;
- нарушения функционирования головного мозга.
Большинство пациенток с гипертиреозом испытывают сложности при необходимости подолгу ходить, подняться по лестнице, перенести тяжелый предмет. Возникают жалобы на повышенную мышечную утомляемость, слабость в конечностях, развивается остеопороз.
Клиническая картина разнообразна, у каждой женщины болезнь имеет индивидуальное течение и проявления:
- гипертиреоз сопровождается выраженными нарушениями со стороны центральной нервной системы: эмоциональной неустойчивостью, страхом, раздражением, беспокойством, ускорением речи, нарушением концентрации внимания.
- среди сердечно-сосудистых расстройств чаще всего отмечают нарушения сердечного ритма, трепетание предсердий, учащение пульса.
- обменные нарушения: повышение потоотделения и температуры тела, непереносимость жаркой погоды, недостаточность надпочечников, которая возникает в результате резкого распада кортизола.
- кожные покровы истончаются, становятся теплыми и влажными, волосы – тонкими, стремительно прогрессирует седина, ногтевые пластины ломаются, образуются отеки в области голеней.
- расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: повышается аппетит, нарушается пищеварение и желчеобразование, возникает жидкий стул, боль в животе, увеличивается печень.
- к офтальмологическим нарушениям относят характерное увеличение размеров глазных щелей, выпячивание глазных яблок вперед, ограничение подвижности органов зрения, редкое мигание. Веки становятся отечными, возникают жалобы на двоение предметов, резь в глазах, повышенное слезотечение. В тяжелых случаях зрение резко падает, что обусловлено сдавливанием и дистрофическими изменениями зрительных нервов.
Колебания массы тела – один из наиболее характерных симптомов, который возникает при нарушениях функционирования щитовидной железы. Является веским поводом, чтобы обратиться к врачу-эндокринологу и пройти обследование.
Осложнения
У женщин с гипертиреозом повышается вероятность развития сахарного диабета, остеопороза, увеличиваются показатели холестерина в плазме крови. Основное осложнение болезни – развитие тиреотоксического криза. Может быть обусловлено инфекционными болезнями, стрессом, интенсивными физическими нагрузками. На фоне криза возникает резкая тахикардия и проявления сердечной недостаточности, лихорадка, бредовое состояние. Отсутствие помощи чревато коматозным состоянием, летальным исходом.
Диагностика
В процессе диагностики врач опрашивает пациентку, осматривает и пальпирует щитовидную железу. Обязательные диагностические мероприятия при исследовании женщин в период менопаузы:
- оценка лабораторных показателей: ТТГ, Т3 свободного, Т4 свободного. Снижение количественного содержания ТТГ указывает на первичную (щитовидную) причину гипертиреоза. Повышение — на вторичную (гипофизарную).
- ультразвуковая диагностика органа для определения размеров, выявления узловых образований.
- электрокардиография для оценки функционирования сердечно-сосудистой системы.
Дополнительно может быть рекомендовано проведение радиоизотопной сцинтиграфии щитовидной железы, чтобы определить ее функциональную активность и узловые образования. По показаниям требуется проведение биопсии узлов щитовидки.
Лечение гипертиреоза
Лечат гипертиреоз при помощи лекарственных препаратов, радиоактивного йода, а также хирургического вмешательства. Врач может рекомендовать отдельный вид терапии, или скомбинировать сразу несколько вариантов для достижения лучшего лечебного эффекта.
Немаловажное значение имеет вовлечение физиотерапии, водолечения, соблюдение диеты. Женщинам рекомендовано ежегодно проходить санаторно-курортное лечение с уклоном на болезни сердечно-сосудистой системы. Из рациона убирают продукты, которые возбуждают центральную нервную систему. Стоит воздерживаться от чая, кофе, шоколада, пряностей. Меню обогащают цельнозерновыми продуктами и полезными жирами (авокадо, нерафинированные масла, семена, рыба), витаминами, минералами.
Медикаменты
Схему медикаментозного лечения эндокринолог подбирает отдельно для каждой женщины, учитывая клиническую картину, симптомы и сопутствующие нарушения. Врач может рекомендовать использование:
- гормонов щитовидной железы: Тиамазола, Левотироксина, Лиотиронина;
- антитиреоидных препаратов: Метимазола, который препятствует накоплению йода в тканях железы;
- бета-адреноблокаторов, которые блокируют тиреоидные гормоны: Атенолола, Метопролола;
- витаминов: Е, А, группы В;
- кортикостероидов: Гидрокортизона.
Во время лечения пациентка находится под постоянным наблюдение врача. Динамику отслеживают по лабораторным показателям и УЗИ.
Терапия радиоактивным йодом
В процессе выполнения процедуры пациентке однократно вводят радиоактивный йод в виде раствора. Активные вещества проникают в ткани органа, накапливаются и разрушают клетки железы. Щитовидная железа уменьшается в размерах, снижается выработка гормонов. Радиойдотерапию часто совмещают с лекарственными препаратами. Такой способ лечения не способен излечить женщину полностью, однако уменьшает выраженность симптомов гипертиреоза.
Оперативное вмешательство
Оперативное вмешательство проводят по показаниям: неэффективность консервативных методов терапии, стремительное развитие гипертиреоза, повышенный риск наступления тиреотоксического криза, образование узлов. Возможно несколько вариантов проведения операции:
- может потребоваться удаление отдельного, пораженного участка железы. Оставшаяся часть органа продолжает функционировать нормально;
- если удалена большая часть органа, повышается риск развития гипотиреоза, что требует проведения пожизненной заместительной гормональной терапии.
Хирургическое вмешательство значительно снижает риск повторного развития гипертиреоза.
Профилактические меры
Для профилактики гипертиреоза нужно вести здоровый образ жизни, правильно питаться. В рацион обязательно вводят продукты питания, богатые йодом, воздерживаются от курения и употребления спиртного. Показаны умеренные физические нагрузки, своевременное лечение болезней щитовидной железы. При первых проявлениях нарушения следует воздержаться от самолечения и обратиться к врачу.
Что нужно запомнить?
- Около трети женщин в период менопаузы сталкивается с нарушением функционирования щитовидной железы, вплоть до развития гипертиреоза.
- При первых симптомах нарушения следует воздержаться от самолечения и обратиться к эндокринологу.
- Обязательная диагностика включает в себя оценку гормонального статуса, функционального состояния железы, наличия узлов, проведение ЭКГ.
- Изменения щитовидной железы во время климакса усугубляют течение депрессии, приливы, повышают раздражительность и нервную возбудимость.
- Для профилактики гипертиреоза рекомендовано проходить регулярный осмотр у эндокринолога, вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек.
Литература
- Балан,В.Е. Эпидемиология климактерического синдрома // Акушерство и гинекология. 1995.- №3. — С.5-9.
- Вихляева,Е.М. Климактерический синдром // В книге «Руководство по эндокринной гинекологии» / под.ред. Е.М.Вихляевой М.: МИА, 1998. -С.603-650.
- Долгов,И.И. Лабораторная диагностика нарушений обмена минералов и заболеваний костей / И.И.Долгов, И.П.Ермакова. М.: Мысль. — 1999.-65с.
- Калашникова,М.Ф., КатхурияДО.Б., Мельниченко,Г.А. Особенности пери-и постменопаузального периода у женщин с эндокринными заболеваниями (клиническая лекция) // Проблемы репродукции. 2003. — №1. — С.44-52.
- Маличенко,С.Б. Дисметаболический постменопаузальный синдром: клиника, диагностика, лечение: автореф. дис. докт. мед. наук. Москва, 1998.-38с.
- Герасимов ГА, Фадеев ВВ, Свириденко НЮ, Мельниченко ГА, Дедов ИИ.: Йо до дефицитные заболевания в России. // изд. Адамантъ, Москва 2002 стр.35-45
- Бузиашвили ИИ.: Дифференциальная диагностика и лечение иммуногенного и неиммуногенного тиреотоксикоза. // Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук, Москва 2005, 19стр
- Брейдо И.С.Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы.// СПб., «Гиппократ», 1998.- 330 с.
- Мельниченко Г.А., Петрова Н.Д. Современные подходы к лечению синдрома тиреотоксикоза. // Клиническая фармакология и терапия.-1997,-N 1,-с.60-65.
- Теппермен Дж., Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. М. «Мир», 1984- 218-224.
- https://www.rlsnet.ru/mkb_index_id_2043.htm
- https://empendium.com/ru/chapter/B33.II.9.2.
