Удаление матки при миоме после кесарева сечения

Удаление миомы (миомэктомия) при кесаревом сечении показано при большой опухоли, быстром увеличении узла у беременной, высоком риске осложнений (подслизистая, на тонкой ножке, со сдавлением соседних органов). При запланированной двухэтапной операции опухоль удаляют после рождения ребенка и отделения последа. При миоме, препятствующей извлечению плода, а также в случае экстренного кесарева миомэктомия может пройти вначале.

Опасность сочетания оперативных родов и удаления миомы состоит в риске обильной кровопотери. Возможны также инфекционные и тромботические осложнения. Преимуществом считается возможность избежать второй операции.

Показания к удалению миомы при кесаревом сечении

Миома может быть удалена при кесаревом сечении, если обнаружен узел (узлы):

под слизистой оболочкой (субсерозный) с тонким основанием или с широким, но не в нижней части матки;
от 10 см, растущий в стенке (интрамуральный);
в количестве до 5 штук (как вариант, может быть удален только самый крупный);
с хорошим доступом, вне зависимости от расположения, кроме узла в стенке до 5 см;
с быстрым ростом в период беременности;
локализации по ходу движении плода (вблизи или непосредственно в шейке матки);
с признаками разрушения.

Удаление миомы не является обязательным при оперативных родах, двухэтапное кесарево сечения нужно при угрозе опухоли для здоровья женщины:

обильные менструации, кровотечение и анемия;
нарушение мочеиспускания и работы кишечника;
риск перерождения в злокачественную опухоль.

Плюсы и минусы одновременной миомэктомии

Двойная операция имеет такие достоинства:

избавляет от необходимости второго разреза живота и повторного восстановлении после операции;
ниже риск обширного спаечного процесса;
матка хорошо сокращается после родов.

К недостаткам одновременного удаления опухоли и кесарева относятся:

риск увеличения потери крови более, чем на 10 %;
повышенная вероятность инфицирования и осложнений в виде эндометрита, перитонита;
более длительный период реабилитации, чем только при кесаревом сечении.

Рекомендуем прочитать о причинах для проведения малого кесарева сечения. Из статьи вы узнаете о том, что собой представляет операция малое кесарево сечение, показаниях для ее проведения, как проходит беременность после малого КС.

А здесь подробнее о том, как подготовиться к кесареву сечению.

Подготовка у женщины к удалению миомы во время КС

Главные правила подготовки к удалению узла миомы во время планового кесарева сечения:

питание (минимум за месяц до операции): нежирная отварная рыба или курица, паровые овощи, фрукты, ягоды, кисломолочные напитки, 2-5% творог, компоты из сухофруктов и шиповника, каши из цельного зерна, салаты с растительным маслом;
лабораторное обследование до госпитализации: анализы крови (общий, биохимия, свертываемость, на сахар, холестерин, инфекции), группа крови и резус, на тиреотропный гормон, анализы мочи, мазки из влагалища;
инструментальная диагностика: УЗИ, ЭКГ, флюорография, оценка состояния плода (кардиотокография);
осмотр кардиолога, ЛОР-врача и других специалистов по показаниям.

УЗИ

При выявлении очагов инфекции обязательно проводится их лечение. За 2-3 недели до предполагаемых родов необходимо лечь в стационар для предоперационного исследования. Хирург, который будет оперировать, присутствует на УЗИ миоматозного узла для выбора лучшего способа операции.

Противопоказания к удалению органа при кесаревом сечении

Не следует удалять миому матки при кесаревом сечении при:

тяжелом кровотечении;
преждевременном отслоении плаценты с обильной потерей крови, которую не удается остановить;
разрыве матки по шву;
множественной миоме;
гигантской опухоли;
признаках ракового перерождения узла;
новообразовании в шейке матке;
шеечном расположении плаценты.

Шеечное расположение плаценты

Таким женщинам назначается удаление матки. Есть клинические ситуации, при которых нет опасности осложнений, а миому можно лечить без операции после родов:

мелкий узел до 2 см или 2-3 (учитывают, что после сокращения тела матки размер уменьшится в десятки раз);
внутристеночный рост опухоли;
отсутствие увеличения в период беременности.

Миомэктомия переносится до полного восстановления после родов при анемии, сопутствующих болезнях внутренних органов, ослабляющих роженицу. Особая опасность появляется при патологии, когда повышен риск кровотечения (снижение свертывания, тромбоцитов). Если нельзя проводить активное введение растворов для восполнения кровопотери, то нередко также приходится отказываются от двойной операции. Такие ограничения необходимы при:

пороках сердца;
сердечной недостаточности;
повышенном давлении в системе легочной артерии;
нарушение фильтрации мочи с отеками.

Как выполняют кесарево сечение и удаление миомы одновременно

Поэтапное удаление миомы одновременно с кесаревым сечением проводится в такой последовательности:

Обезболивание (продленная эпидуральная анестезия, общий наркоз или комбинированный).
Разрез – поперечный в нижней части живота, при ранее перенесенном кесаревом с продольным швом доступ проходит вдоль него.
Извлечение плода.
Ручное отделение плаценты.
Удаление миомы (вскрытие капсулы и конусовидное вырезание узла).
Ушивание места удаления (нужно только при крупных и гигантских), перевязка сосудов при необходимости.
Осмотр полости матки (ревизия).
Ушивание разреза на матке двухрядным швом без нахлеста, укрепление листком брюшины.
Послойное сшивание разреза на передней брюшной стенки.
Повязка и лед на низ живота.

При крупной опухоли, мешающей рождению ребенка, ее убирают сразу после разреза матки. Длительность операции увеличивается с 30-40 минут при стандартном кесаревом сечении до 1-2 часов при сочетании с миомэктомией.

Смотрите в этом видео об одновременном проведении КС и удалении миомы матки:

Особенности послеоперационного периода

При двойной операции необходимо в первую очередь восстановить объем и состав циркулирующей крови. Для этого сразу после операции ставят капельницы с:

эритроцитарной массой;
свежезамороженной плазмой;
солевыми растворами (Рингер, Физраствор);
кровезаменители (Рефортан, Реополиглюкин).

Женщину переводят в палату интенсивной терапии или реанимацию, где контролируют ряд клинических параметров (см. таблицу).

Показатель	Как часто нужно определять
Артериальное давление и пульс	Каждые 2 часа
ЭКГ	6 -12 часов
Пульсоксиметрия (насыщенность крови кислородом)	Постоянно на протяжении суток
Оценка степени боли по шкале	6-12 часов
Состояние кожи (цвет, упругость)	1 раз в сутки
Работа кишечника	1 раз в сутки
Состояние матки (высота дна, болезненность, плотность)	2 раза в день
Послеродовые выделения (лохии)	1 раз в день
Состояние сосков и молочных желез	1-2 раза в сутки
Заживление послеоперационного шва	Каждый день
Осмотр вен нижних конечностей	1 раз в день

Возможные осложнения после

Самое распространенное осложнение после кесарева сечения и миомэктомии – это повышенная потеря крови. Вторым по частоте считается инфицирование матки и брюшной полости. Третья группа последствий связана с риском тромбообразования.

Кровотечение

Потеря крови зависит от размеров (сильнее при больших, гигантских) и расположения узла (больше в нижней части), а также опыта хирурга. К факторам риска обильного кровотечения относятся:

анемия,
нарушение функции печени,
заболевания крови,
сниженный иммунитет,
предлежание плаценты.

Если при кесаревом сечении потеря крови достигает 500-700 мл, то при одновременном удалении миомы она возрастает до 1,3-1,5 л. Для профилактики применяют:

Окситоцин внутривенно для сокращения матки;
временную перевязку подвздошных артерий или установку зажимов на маточные.

Инфекционные осложнения

Из-за того, что миомэктомия расширяет операционное поле, то растет риск воспаления внутреннего слоя матки (эндометрита), брюшины (пельвиоперитонита). Поэтому роженице назначается антибиотикотерапия на 5-7 дней. При повышенной температуре, высокой СОЭ введение препаратов может быть продлено.

Тромбоз

Из-за того, что в ответ на кровопотерю повышается свертываемость крови, у женщин возрастает риск закупорки сосудов тромбами. Для профилактики тромботических осложнений используют эластические чулки или бинты на ноги. При отсутствии риска сильного кровотечения применяют антикоагулянты под постоянным контролем свертывания крови.

Рекомендуем прочитать о том, как формируется рубец на матке после кесарева сечения. Из статьи вы узнаете, как выглядит рубец на матке после КС, видах рубцов и их классификации, критериях состоятельности рубца, течении беременности с рубцом на матке.

А здесь подробнее о том, как проходят естественные роды после кесарева сечения.

Удаление миомы при кесаревом сечении показано при опухоли, которая имеет осложненное течение. При комбинированной операции возрастает риск кровотечения, но избавляет женщину от второго вмешательства.

Источник

07 февраль 2018
Удаление матки при миоме после кесарева сечения 9097
0

Удаление матки при миоме после кесарева сечения Миома матки – это реакция женского организма на повреждение. Таким повреждающим фактором является менструация. В мышечном слое матки образуются зачатки миомы, из которых впоследствии растут миоматозные узлы. Первая реакция женщины после того, как у неё диагностируют миому матки – растерянность и страх.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

Не отчаивайтесь, узнав, что у вас миома. Позвоните нам , и вы тут же получите консультацию эксперта по e-mail. Мы в телефонном режиме запишем вас на приём и организуем консультацию ведущих специалистов лучших клиник лечения миомы.

В настоящее время актуальным остаётся вопрос тактики ведения беременности и родов у пациенток с миомой матки. Миому диагностируют у 20% женщин, достигших 30-летнего возраста. Увеличивается число первородящих после 30 лет, миомные образования развиваются в молодом возрасте, расширяются границы детородного возраста

Большинство гинекологов после кесарева сечения у женщин, страдающих миомой, выполняют надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. Исключение составляют лишь узлы, расположенные на ножке и небольшие миомные образования по линии разреза матки. В этих случаях проводят миомэктомию. Молодой возраст многих рожениц требует бережного подхода к данному контингенту пациенток и сохранению матки. Врачи клиник, с которыми мы сотрудничаем, на этапе планирования беременности делают эмболизацию маточных артерий. После процедуры узлы исчезают, структура матки восстанавливается. Пациенток, у которых беременность наступила после выздоровления, родоразрешают естественным путём.

Предоперационная подготовка к родоразрешению

Беременных с миомой матки в 36-37 недель гестации госпитализируют в плановом порядке для обследования, определения тактики ведения родов и подготовки к кесареву сечению. Пациенткам проводят ультразвуковое обследование, во время которого определяются размеры, количество, локализацию миоматозных узлов и их отношение к сосудистым пучкам матки. Врачи определяют показания к кесареву сечению и хирургическому удалению миомы.

Миомные узлы, которые удаляются во время кесарева сечения, размером от 10 до 14 см считаются большими, а миомы диаметром от 15см и более – гигантскими. В беременной матке во время операции интерстициальные, субсерозные и субсерозно-интерстициальные узлы, как и их локализация по задней передней и задней стенке матки обнаруживаются с равной частотой. Иногда миоматозные образования располагаются в нижнем сегменте матки, препятствуя естественным родам.

У 47,4% женщин во время беременности не наблюдается выраженной динамики роста узлов, у 42,1% имеет место умеренное увеличение миомных образований. Только у 10,5% пациенток с первой беременностью миома растёт быстро. В миоматозных образованиях отмечаются некротические изменения, зачастую сопровождавшиеся лейкоцитарной инфильтрацией или гиалинозом и обызвествлением. В других случаях миома сочетается с кровоизлияниями, отёком и фокусами лейкоцитарной инфильтрации. В гигантских узлах определяются некротические изменения.

Функциональные обследования перед операцией включают оценку внутриутробного состояния плода: кардиотокографию, допплерометрию сосудов матки, пуповины и аорты плода. Проводится исследование микрофлоры влагалища и цервикального канала, поскольку при вскрытии полости матки во время кесарева сечения инфекция может проникнуть в брюшную полость, что приводит к осложнениям в послеоперационном периоде.

При решении вопроса о способе родоразрешения пациенток с миомой матки врачи учитывают:

возраст женщины;
акушерский анамнез;
характер и расположение миомного узла;
течение данной беременности;
состояние плода.

Наличие миомы матки у беременных редко является единственным показанием для операции кесарева сечения.

Показания к кесареву сечению при миоме матки

Женщинам, у которых наступила беременность на фоне миомы матки, кесарево сечение выполняют при наличии следующих показаний:

большие миомы, расположение которых препятствует прохождению плода через родовые пути;
наличие миомы большой подслизистой миомы;
выявленная до родов дегенерация миомных узлов;
перекрут основания субсерозного миоматозного образования с развитием воспаления брюшины;
миома матки, сопровождающаяся нарушениями функции смежных органов;
возраст пациентки более 35 лет.
подозрение на злокачественное перерождение миомного узла;
миоматозные образования у женщин с рубцом на матке вследствие перенесенного ранее кесарева сечения, перфорации матки, миомэктомии;
наличие дополнительных неблагоприятных факторов: тяжёлых соматических заболеваний, гестоза, частичного предлежания плаценты, крупного плода.

Относительными показаниями к кесареву сечению при миоме матки являются:

множественная миома у беременных «пожилого» возраста;
миома матки и плацентарная недостаточность (гипотрофия и гипоксия плода);
миома и длительное детородной функции (индуцированная беременность, неблагоприятные исходы предыдущих беременностей, длительное бесплодие);

Кесарево сечение выполняют при наличии аномалии развития женских внутренних репродуктивных органов.

Показания и противопоказания к миомэктомии

Миомэктомию во время кесарева сечения выполняют при наличии субсерозных узлов на тонком основании в любом доступном месте матки, субсерозных узлов на широком основании (за исключением образований, расположенных на сосудистых пучках и в нижнем сегменте матки). Операцию выполняют при наличии не более 5 крупных узлов размер которых больше 10 см. Во время кесарева сечения можно удалить 1 миомный узел диаметром не более 10см, расположенный интрамурально либо с центрипетальным ростом. Хирургическому удалению подлежат миоматозные образования разной локализации при хорошем доступе к ним, за исключением интрамуральных узлов размером менее 5 см.

Миомэктомию во время кесарева сечения не выполняют при наличии одного или нескольких узлов размером до 2 см, особенно при наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии. Миомные образования не удаляют при преждевременной отслойке плаценты, приводящей к острой кровопотере, остро возникшего во время кесарева сечения кровотечения, тяжёлой анемии любого происхождения накануне операции.

Удаление миомы во время кесарева сечения

Миомэктомия во время кесарева сечения проводится под наркозом или эпидуральной анестезией. Хирург разрезает брюшную стенку и осматривает матку. При небольшом размере миомного узла врач сначала извлекает плод и послед, а после восстанавливает целостность матки. Если оперирующий гинеколог убеждается, что миома большого размера, в первую очередь удаляет миомное образование.

В ходе операции особое внимание уделяется перевязке кровеносных сосудов. Для скорейшего восстановления дренируется брюшная полость. Пациентке назначают антибактериальные, обезболивающие и детоксикационные препараты. В течение первых суток пациентка находится в послеродовой палате под наблюдением медицинского персонала.

На область шва накладывается стерильная повязка. Медицинский персонал следит за чистотой раны и кожи вокруг неё. Во время перевязки кожу обрабатывают антисептическими растворами.

Миомэктомия при кесаревом сечении удлиняет реабилитационный период. После операции пациентка нуждается в диетическом питании. При наличии запоров ей ставят очистительную клизму. Для того чтобы матка быстрее восстановила тонус, пациентке рекомендуют кормить младенца грудью.

Возможные осложнения родов при миоме

Наличие миомного узла может осложнить течение родов. Объёмные образования располагаются в миометрии и являются причиной снижения сократительной способности матки во время родовой деятельности. При миоме нарушается структура матки, что повышает риск развития послеродового кровотечения. Если узел располагается в шейке матки, он препятствует прохождению плода по родовым путям. При наличии крупного плода в начальном периоде родов может развиться преждевременная отслойка плаценты.

В таком случае оптимальным вариантом родоразрешения при миоме является кесарево сечение. Сочетание двух операций увеличивает риск развития осложнений послеоперационного периода. Если миомные узлы не будут мешать родовой деятельности, гинекологи предпочитают лечить миому после восстановления функций организма родильницы.

Органосохраняющим хирургическим методом лечения миомы является консервативная миомэктомия – удаление миомных узлов. Хирурги предпочитают выполнять оперативное вмешательство на этапе планирования беременности. После операции на матке образуются рубцы. Они могут стать причиной осложнений беременности и родов. В связи с этим часто женщин после миомэктомии родоразрешают методом кесарева сечения.

Наши специалисты придерживаются мнения, что лечение миомы следует провести до зачатия. Эндоваскулярные хирурги выполняют пациенткам с миомными образованиями безопасную процедуру – эмболизацию маточной артерии. После неё миома замещается соединительной тканью. Рубцов на матке не образуется, беременность протекает без осложнений. Женщины после эмболизации не нуждаются в кесаревом сечении, они самостоятельно могут родить ребёнка.

Эмболизация маточных артерий

Гинекологи наших клиник применяют инновационный метод лечения миомы – эмболизацию маточных артерий. Процедура имеет следующими преимуществами:

Выполняется под местным обезболиванием;
Не требует длительной реабилитации;
Минимальный объём кровопотери;
Отсутствие риска развития осложнений.

После эмболизации восстанавливается структура матки. Миомные образования уменьшаются в размерах, а со временем исчезают вовсе. Полость матки приобретает нормальную форму. У женщин восстанавливается репродуктивная функция. Беременность протекает без осложнений. В связи с тем, что отсутствуют препятствия для прохождения плода по родовым путям, к минимуму сводится риск осложнений в родах. Наши гинекологи не выполняют кесарева сечения после эмболизации маточных артерий, поскольку у женщин роды протекают без осложнений.

Список литературы

Аксенова Т. А. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при фибромиоме матки / Т. А. Аксенова // Актуальные вопросы патологии беременности. — М., 1978.— С. 96104.
Бабунашвили Е. Л. Репродуктивный прогноз при миоме матки: дис. канд. мед. наук / Е. Л. Бабунашвили. — М., 2004. — 131 с.
Боголюбова И. М. Воспалительные осложнения послеродового периода у женщин с миомой матки / И. М. Боголюбова, Т. И. Тимофеева // Науч. тр. Центр. Ин-та усовершенствования врачей. —1983. —Т.260. — С. 34-38.

Источник