Удаление миомы матки у беременных

Удаление миомы матки у беременных thumbnail

Последнее обновление: 11.11.2019

 

Что такое идеальная беременность? Без осложнений и выраженных жалоб, которая в среднем длится 40-41 неделя и в результате которой рождается здоровый доношенный малыш.

Но само зачатие, беременность и роды – это чрезвычайно сложные процессы. Даже соблюдая все рекомендации врача, придерживаясь здорового образа жизни, отказавшись от вредных привычек невозможно избежать всех подводных камней во время беременности.

Проблемы могут возникать у самой матери, у ребенка, или у обоих.

С одинаковой долей вероятности появляются до, в период самой беременности и в момент родов.

Одним из таких осложнений беременности может быть миома матки.

Миома маткиМиома матки

Миома матки

Миома матки – это самая распространенная доброкачественная опухоль, которая встречается у женщин репродуктивного возраста.

Она развивается из стволовой клетки в гладкой мышечной ткани матки (миометрии). Одиночная клетка делится повторно, окончательно создавая твердую массу, отличную от соседней ткани.

Клинические проявления при заболеванииКлинические проявления при заболевании

Она очень редко переходит в злокачественную форму. Раковая фиброма (которая называется лейомиосаркомой) встречается менее чем в 1 000 случаев.Миома представляет собой белые, круглые образования, которые имеют текстуру твердых резиновых шариков.Может расти на внутренней (под слизистой оболочки матки) или внешней поверхности матки (под серозной мембраной матки), в мускулатуре стенки матки (интрамуральная миома) или на стеблеподобных разрастаниях на внешней стороне матки (плодоножка).Некоторые из них могут быть с горошину, другие могут вырасти до 9-месячной беременности.

Часто протекают без выраженной клинической картины. Женщина долгое время остается в неведении о возникшей проблеме и узнает о ней лишь во время профилактического или планового осмотра гинекологом.

Мнение эксперта

В зависимости от размера и расположения, миома может оказывать давление на органы малого таза, что может привести к кровотечению и выраженному болевому синдрому. А также может быть причиной бесплодия, частых непроизвольных выкидышей и осложнять течение беременности.

Врач акушер-гинеколог высшей категории
Оксана Анатольевна Гартлеб

Поэтому не удивительно, что женщина может беспокоиться о том, можно ли рожать с миомой матки, как миома влияет на беременность. Возможна ли беременность после удаления миомы матки?[1] 

БеременностьБеременность при миоме

Что может вызвать появление миомы

Врачи не знают основную причину, из-за которой развивается миома матки.Однако исследования и клинический опыт указывают на следующие факторы, которые могут влиять на ее рост: 

Генетический фактор

Наблюдается семейная история развития миомы, а генетический фон увеличивают вероятность роста этих миом.

Гормональный фактор

Эстроген и прогестерон стимулирует развитие слизистой оболочки матки во время менструального цикла, в то же время это способствует активному росту миомы. Миома очень чувствительна к этим гормонам, так как в ней присутствует большое количество рецепторов к эстрогену и прогестерону — намного больше, чем в мускулатуре матки. В результате миома растет в период вынашивания ребенка, увеличивается во время беременности и имеет тенденцию уменьшаться или совсем исчезать во время беременности, когда выработка гормонов снижается.

Другие факторы роста миомы

Начало менструации в раннем возрасте, использование противозачаточных препаратов, ожирение, дефицит витамина Д, диета с высоким содержанием красного мяса и низким содержанием зеленых овощей, фруктов и молочных продуктов, злоупотребление алкоголем, включая пиво, повышают риск развития миомы.Диета при миоме маткиДиета при миоме

Влияние миомы матки на зачатие ребенка

Когда женщина узнает о диагнозе “миома матки”, она начинает паниковать: “возможно ли зачатие при миоме матки?”, “рожают ли с миомой матки”, “миома матки при беременности — опасно ли”.

Часто миома матки не оказывает никакого влияния на репродуктивную функцию женщины. Тем не менее, около 3% женщин были диагностированы с проблемами зачатия из-за наличия больших миом в матке. Женщины с большими миомами, которые начали свой рост на внешней поверхности матки, могут иметь проблемы, связанные с компрессией маточных труб. Это может частично или полностью блокировать прохождение яйцеклетки по трубам. Возникает проблема спуститься вниз и встретиться со сперматозоидами, что в конечном итоге предотвращает беременность.[4]

Когда миома занимает все пространство матки, оплодотворенная яйцеклетка не может прикрепиться к стенке и погибает .В случае когда оплодотворенной яйцеклетке все же удается прикрепиться к внутренней стенке матки с рядом растущей миомой, начинается конфликт за питание и пространство. В результате эта борьба заканчивается выкидышем.

Миома матки после леченияСтатистика клинических проявлений после лечения

Миома матки и беременность

Женщины с миомой обычно имеют нормальную беременность и физиологичные роды. Она не представляет непосредственной опасности для женщины и для ребенка во время беременности и не влияет на течение самих родов.

В редких случаях миома может вызывать осложнения. Все зависит от того, насколько миоматозные узлы велики и где находятся. Рост миомы более активен в первом триместре, когда количество эстрогена и других гормонов резко увеличиваются, чтобы помочь поддержать беременность. Она может увеличиться в размере в 10 раз (или больше).

Большая миома может потенциально создать серьезные проблемы для женщины и для плода. Многие миомы, обнаруженные во время беременности, уменьшаются или исчезают после родов, так как гормональный фон нормализуется, и матка возвращается к своему нормальному размеру. В этом случае можно говорить, что произошло излечение миомы матки беременностью.

Миома матки может давать ложноположительный тест на беременность при отсутствии беременности. Это связано с нарушением гормонального фона при данной патологии.

можно родить с миомой маткиВлияет ли миома матки на зачатие ребенка?

Жалобы при миоме матки во время беременности

  1. Боль в области таза, спины или живота. Локализация боли зависит от того, где находится миома. Болевой синдром может быть ведущим симптомом с миомой матки во время беременности.
  2. Частое мочеиспускание или боль во время мочеиспускания может быть вызвано миомой, сдавливающей мочевой пузырь.
  3. Ощущение вздутия живота, запоры могут быть результатом того, что миома оказывает давление на толстую кишку.
  4. Боль во время полового акта, которая может быть связана с миомой матки.

Миома матки при беременности опасна

Важно знать, что расположение и размер миомы матки при беременности во многом определяют течение осложнения, если они возникают. Когда у женщины диагностирована миома во время беременности, врач должен быть готов к ее появлению и точно определить тактику возможного лечения и ведения самих родов.

Мнение эксперта

У женщин на ранних стадиях беременности наличие нескольких миом в матке или в случае, когда миома располагается в подслизистом слое матки, беременность может закончиться выкидышем.Когда плацента имплантируется близко к миоматозному зулу, возможен большой риск кровотечения и отслойки плаценты.На более поздних сроках беременности миома может спровоцировать преждевременные роды.

Врач акушер-гинеколог высшей категории
Оксана Анатольевна Гартлеб

При локализации в области шейки матки миома может блокировать проход мочи, тем самым привести к острой задержке мочи. Если не предпринять меры, то у женщины может перейти в почечную недостаточность.[3]

Лечение миомы матки беременностьюБеременность и миома матки

Осложнения во время родов

1. Аномальное положение плода.

Физиологичное положение плода, подходящее для родов, это голова вниз и ягодицы в матке. Если миома находится в нижней части матки, ребенок не сможет повернуться, и голова не будет находиться в нижней части матки. Естественные роды в данной ситуации невозможны.[2]

Читайте также:  Симптомы заболевание при миоме матки

2. Расположение в нижней части матки миоматозных узлов может привести к блокировке родовых путей. В этом случае необходимо будет выполнить кесарево сечение.

3. То же самое относится и к множественным миомам, которые могут помешать нормальному сокращению матки, массивному послеродовому кровотечению и задержать роды.

Риск для ребенка

Существует влияние миомы на рост и развитие плода. Большая миома в полости матки может привести к нехватке места и затруднить развитие ребенка, что в большинстве случаев приводит к врожденным деформациям у ребенка. Часто у плода развивается кривошея и деформация костей черепа.

Миома также влияет на плацентарное кровообращение, что заставляет плод страдать от нехватки кислорода и питательных веществ.Это приведет к снижению веса при рождении или преждевременному разрыву околоплодного мешка, вызвав преждевременные роды.

Признаки и симптомы преждевременных родов у беременных с миомой

  1. Вагинальные кровянистые выделения или кровотечение.

  2. Выраженные боли в области живота, таза и пояснице. 

  3. Ощущение, что ребенок давит на внутренние органы. 

  4. Ощущение спазмов в животе, как при менструации. 

  5. Водянистые выделения из влагалища. 

  6. Диарея, тошнота, озноб, рвота.

Диагностика миомы матки

При осмотре врач, если миома присутствует, может чувствовать неправильную форму матки, иногда не соответствующую сроку беременности.

Ультразвуковое исследование является наиболее распространенным методом, который помогает определить наличие миомы в матке. Этот метод не только помогает увидеть, где расположена миома, но и узнать ее массу, количество миоматозных узлов.

Некоторые специалисты для более четкой картины рекомендуют магнитно-резонансную томографию.

МРТ при миоме маткиМРТ при миоме матки

Лечение миомы до наступления беременности

Специалист может рекомендовать лечение миомы матки до наступления беременности, если у женщины возникли проблемы с зачатием или если расположение миомы может привести к осложнениям во время беременности.

Гормональная терапия — самый просто метод лечения. Обычно такую терапию назначают за несколько месяцев до того, как женщина планирует забеременеть.

Гормональные препараты уменьшают миому матки, но могут и уменьшить шанс забеременеть. Хирургический метод (миомэктомия) является альтернативным методом удаления миомы матки, при котором также сохраняется репродуктивная функция. Миомэктомия может включать в себя процедуры для удаления миомы с помощью лапароскопической или гистероскопической хирургии.

Миомеэктомия может привести к рубцеванию матки, что вызовет проблемы для успешной имплантации эмбриона. После процедуры есть 25-процентный шанс роста новой фибромы в течение десяти лет.

Беременность после удаления миомы матки наступает беспрепятственно и протекает без выраженных осложнений.

Лечение миомы матки у беременных

В большинстве случаев миома матки не требует лечения.

В случае, когда беременность осложняется, проводят симптоматическую терапию, максимально избегая хирургического вмешательства.

В некоторых случаях назначается гормональная терапия на короткий срок, чтобы уменьшить размеры миомы. При выраженной боли рекомендуют нестероидные противовоспалительные препараты.

При местных симптомах во влагалище беременной женщине (зуд, жжение) врачи могут рекомендовать увлажняющий интимный гель «Гинокомфорт». Он не вызывает тератогенного и мутагенного действия на плод, и максимально устраняет вагинальный дискомфорт при миоме матке у будущей мамы.

миома матки детиМиома матки после беременности

В послеродовом периоде миома может осложнить течение массивным кровотечением. В этом случае могут потребоваться медикаментозное лечение, переливание крови или даже хирургическое вмешательство.

Источники:

  1. “Абдоминальное родоразрешение беременных с миомой матки” Хрипунова, A., Бухарова, М.Л. Чехонацкая, Акт. вопр. акушер, и гинекологии: материалы 3-го Российского научного форума. — Москва, 2001
  2. Айламазян, Э.К. “Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике”, практике Э.К. Айламазян. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1995.
  3. Акушерская тактика при ведении беременных с миомой матки / Л.С. Логутова, С.Н. Буянова, И.И. Левашова Вестн. Рос. ассоц. акушер.-гинекологов. – 1999 
  4. Базанов, П.А. Миома матки и нарушение репродуктивной функции П.А. Базанов, Н.И. Волков // Пробл. репродукции. — 2002
  5. https://www.webmd.com/women/uterine-fibroids/what-if-i-have-uterine-fibroids-while-pregnant
  6. https://www.healthline.com/health/womens-health/fibroids-pregnancy

Популярные вопросы

Обнаружили миому 45мм (Субмукозная) идут кровяные выделения после месячных. Уже 2 недели. Врач говорит про операцию. Жду комиссии. Какая операция делается в этом случае? Меня напугали что возможно удаление матки. Мне 38 еще хочу родить.
О своих репродуктивных планах Вам следует сказать лечащему врачу. Это позволит решить вопрос в пользу органосохраняющей операции- консервативной миомэктомии. Метод- гистероскопический или полосная операция решается коллегиально с учётом технических возможностей , врачебной практики, типа субмукозного узла, его локализации и т.д.

У меня сейчас 7 неделя беременности. Сегодня на малой половой губе обнаружила небольшой прыщик, при прикосновении немного болезненные ощущения, совсем немного, а так не беспокоит никак. Что это может быть? Возможно ли это из-за того, что неделю назад перенесла простуду. Если угроза для будущего ребенка?Чем можно быстрее вывести?Очень переживаю, помогите, пожалуйста.
Из описания не очень понятно, что именно вы обнаружили. В данной зоне могут формироваться фурункулы( как результат травмы, переохлаждения или потертости в данной области), герпетические высыпания, кондиломы и т.д. Разные заболевания требуют дифференцированного лечения. На данном этапе можно воспользоваться местно гелем Гинокомфорт с маслом чайного дерева, нанося средство на измененный участок 1 раз в день на протяжении 5-7 дней. В кратчайшие сроки обратитесь на прием к акушеру- гинекологу для уточнения характера заболевания и назначения специализированного лечения.

Добрый день, мне 31 год, у меня миома. Назначили спрей Бусерелин на 2 мес. Скажите при проявлении побочных эффектов существуют ли какие либо препараты. Очень боюсь т.к по отзывам очень страшный препарат. И через сколько примерно начинают проявляться побочные эффекты?
Здравствуйте! Вам следует придерживаться рекомендаций лечащего врача. При применении данного препарата возникает медикаментозная менопауза. Это может сопровождаться вегетативными проявлениями — жаром, приливами, колебанием настроения, нарушением сна и генитоуринарным синдромом — сухостью в половых путях. Самочувствие поможет улучшить применение климафемина Гинокомфорт, а справится с сухостью гель Гинокомфорт с экстрактом мальвы.

Здравствуйте, мне 47 лет, у меня множественная миома матки, две миомы большая и средняя (76 мм и 40 мм) были с кровотоком по периферии, вчера прошла УЗИ на том же аппарате и тем же врачом, оказалось, что большая миома в размерах не изменилась, но нет кровотока, может ли такое быть, до вчерашнего дня проходила узи там же 2 раза, раз в полгода и кровоток был ИР 0,5 и ИР 0.55 по периферии, чем это чревато, не может ли быть некроза из за нарушения питания? Может ли она уменьшиться в размерах без кровотока?
Здравствуйте! Уменьшение кровообращения в узлах миомы матки свидетельствует о процессах завершения роста образования. Это требует УЗИ контроля через 3 месяца. При отсутствии болевого синдрома, повышения температуры , УЗИ изменений в узле , описанных как некроз, предположить данный процесс невозможно.

Для точной диагностики обращайтесь к специалисту

Источник

Сообщение о первой миомэктомии во время беременности было опубликовано Granvill в 1827 г. Позднее Ammussat (1840) и A.L. Atlee (1845) сообщили об удалении узла миомы во время беременности. Первые шаги по внедрению реконструктивных операций при миоме матки предприняли за рубежом Rukronlein (1890) и W. Muller (1885), а в России – Д.А. Абуладзе. Они рекомендовали миомэктомию как операцию, сохраняющую, а у многих женщин – восстанавливающую их детородную функцию, т. к. 30% пациенток с миомами матки были бесплодными.

Читайте также:  Тампоны можно при миоме матки

Миома матки обнаруживается приблизительно у каждой 4–5-й женщины после 30 лет [6]. Сочетание беременности и миомы в 70-е гг. XX века, по данным различных авторов, колебалось от 0,3% до 5%, а в настоящее время этот процент гораздо выше, что объясняется как увеличением частоты развития миомы, так и расширением возможностей ее обнаружения при УЗИ.
Беременность предполагает возникновение дополнительной нагрузки для матки, выполнение которой может быть осложнено наличием миоматозных узлов, рост которых чаще всего происходит во время беременности.
Поскольку число женщин, имеющих сочетание миомы матки и беременности, возрастает, акушерам-гинекологам все чаще приходится решать вопрос об уточнении тактики ведения больных с миомой матки во время беременности [4, 9, 10].

Нередко само наступление беременности у женщин с миомой матки – единственный ее шанс стать матерью. Течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности. Зачастую течение беременности у таких пациенток осложняется угрозой прерывания в различные сроки (частота этого осложнения колеблется от 14 до 25%) [Персианинов Л.С., 1972; Аксенов Т.А., 1978; Буянова С.Н. и др., 1998], фетоплацентарной недостаточностью (ФПН) и синдромом задержки роста плода, быстрым ростом опухоли, нарушением питания и некрозом миоматозного узла, отслойкой плаценты, в особенности в тех случаях, когда она полностью или частично расположена в области миоматозного узла, а также неправильным положением и предлежанием плода. Роды у беременных с миомой матки также протекают с осложнениями: несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс-синдром плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.
Осложненное течение беременности и родов определяет высокую частоту оперативных вмешательств и акушерских пособий у беременных с опухолями матки. Кесарево сечение при наличии миомы матки, как правило, заканчивается расширением объема оперативного вмешательства (миомэктомия, удаление матки). Осложненное течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных с миомой матки и определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае. Прежде всего, это касается решения вопросов о необходимости, возможности и условиях миомэктомии во время гестации [1, 2]. Важный принцип, который следует подчеркнуть особо: показанием к миомэктомии является не сам факт наличия миомы у беременной, а высокий риск осложнений, который она представляет в каждом конкретном случае для состояния здоровья, в первую очередь будущей матери, а также и плода.

Сроки проведения и показания к миомэктомии во время беременности. По нашему мнению, оптимальным для проведения плановой миомэктомии является срок беременности 14–16 нед., который характеризуется началом полноценного функционирования плаценты и возрастанием уровня прогестерона в периферической крови в 2 раза. Прогестерон препятствует развитию регулярных сокращений миометрия, усиливает запирательную функцию внутреннего маточного зева. По нашему мнению, основными показаниями к миомэктомии во время беременности являются следующие:
– большие и гигантские размеры узлов, препятствующие пролонгированию беременности и занимающие всю брюшную полость;
– нарушение кровообращения, некроз узлов, подтвержденные при УЗИ (почти во всех случаях);
– атипичное расположение узлов миомы (шеечные, перешеечные, интралигаментарные), приводящее к нарушению функции тазовых органов (дизурические явления, стойкие боли);
– невозможность прерывания беременности с использованием вагинального доступа из-за больших шеечно-перешеечных узлов при стойкой клинической картине угрозы прерывания беременности.
По нашим данным, риск потери плода при миомэктомии в обозначенной ситуации минимален, если толщина миометрия между нижним полюсом узла и полостью матки превышает 0,5–0,7 см.
Наиболее часто встречающимся осложнением беременности при наличии опухоли матки является угроза ее прерывания. По данным И.С. Сидоровой (1985), это осложнение у беременных с миомой наблюдается в 30–75% случаев. По данным Н.П. Василенко и Г.Л. Дорониной (1988), у 15% женщин миома явилась причиной прерывания беременности. Угроза прерывания беременности в первые 12 нед. является наиболее значимой, поскольку в это время происходит эмбриогенез и формирование плаценты. Угрожающее прерывание беременности в первом триместре часто осложняет нормальное течение этих процессов, что может привести к развитию плацентарной недостаточности, страданию плода. В число методов обследования беременной перед миомэктомией входит контроль за содержанием гормонов фетоплацентарного комплекса в плазме крови. Учитывая, что чаще всего основным патогенетическим механизмом невынашивания беременности является абсолютная или относительная прогестероновая недостаточность, лечение угрожающего аборта в первом триместре должно быть в первую очередь направлено на восполнение недостаточности прогестерона [5, 6, 10]. Беременным с миомой матки следует назначать микронизированный прогестерон в дозе 400–600 мг или дидрогестерон в дозе 20–30 мг/сут с момента констатации беременности.

Принимая во внимание высокий риск прерывания беременности после оперативного вмешательства, интенсивную профилактику данного осложнения мы начинали еще в предоперационном периоде (за 5–7 дней до операции). Она включала в себя внутривенное введение адреномиметиков (гексопреналин 5 мг в изотоническом растворе хлорида натрия), сернокислой магнезии 30,0 на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Препараты вводились внутривенно капельно медленно. Для профилактики побочного действия b-адреномиметиков со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия) препараты вводили вместе с антагонистами кальция (верапамил). Инфузионная терапия продолжалась 7–10 сут после операции с постепенным переходом на таблетированные формы. Доза подбиралась индивидуально в зависимости от выраженности симптомов угрозы прерывания беременности. В конце внутривенного введения препаратов при выраженной угрозе прерывания беременности вводилось 5,0 мл метамизола натрия внутривенно струйно, т. к. комбинированные препараты метамизола натрия обладают антипростагландиновым эффектом. Они были включены в комплекс терапии, направленной на пролонгирование беременности. Учитывая, что миома матки отрицательно влияет на фетоплацентарный кровоток, особенно в тех случаях, когда плацента локализована в области миоматозного узла, мы также проводили терапию, направленную на улучшение состояния кровотока. Для этого пациенткам назначался дипиридамол по 0,025 г 3 р./сут, а также препараты для профилактики внутриутробной гипоксии плода (пирацетам, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, 40% раствор глюкозы).

Выбор метода анестезии при операциях, проводимых у беременных пациенток, определяется многими факторами, в т. ч. опытом и квалификацией анестезиологической бригады. Во время оперативного вмешательства при беременности нами соблюдаются следующие условия: обеспечение безопасности состояния матери во время операции, поддержание нормального маточно-плацентарного кровотока, максимальная защита плода и избегание факторов, приводящих к повышению тонуса миометрия. Операции проводились на сроке беременности от 14–16 нед., т. к. именно в этот период уменьшается риск тератогенного действия многих средств, используемых для анестезии, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Среди всех прочих методов анестезии мы использовали эпидуральную блокаду, которая позволяет получить продолжительное и эффективное обезболивание во время операции и продолжить его в послеоперационном периоде. Во время операции и в послеоперационном периоде в палате интенсивной терапии проводился тщательный мониторинг. Нами использовался раствор ропивакаина как наиболее безопасный в настоящее время локальный анестетик.

Для обеспечения большей безопасности миомэктомии во время беременности, снижения послеоперационных осложнений нами была разработана хирургическая технология миомэктомии при беременности. Миомэктомия во время беременности имеет свои особенности по сравнению с миомэктомией вне беременности, что связано с наличием расширенной сосудистой сети, высоким риском повышенной кровопотери. Основные принципы миомэктомии во время беременности – это создание условий для исключения травматизации плода, минимальной кровопотери, снижения риска гнойно-септических осложнений и выбор рационального разреза на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения. Мы применяем нижнесрединную лапаротомию для создания наиболее щадящих условий для беременной и плода, а также оптимального доступа к атипично расположенным узлам. Тело матки с расположенным в нем плодом выводится в рану и удерживается ассистентом, что позволяет уменьшать кровопотерю. Разрез целесообразно производить по верхнему полюсу узла во избежание травмы магистральных сосудистых пучков. Важная роль в исходе операции отводится шовному материалу и методике наложения швов на матке. Основным шовным материалом, который мы используем при хирургических вмешательствах, является викрил. Зашивание ложа узла мы производим викрилом №00, отдельными узловыми швами. Необходимо прокалывать всю толщину миометрия во избежание образования гематом в ране. Считаем важным наложение достаточно редких швов: через 7–10 мм друг от друга. Второй ряд швов – между узлами первого ряда. Таким образом, ткани удерживаются в состоянии репозиции без риска ишемии в прошитых и прилежащих участках. Особое внимание уделяется тщательности гемостаза, учитывая выраженность кровоснабжения матки во время беременности. Во время беременности удаляются только доминантные, т. е. большие узлы, составляющие проблему для пролонгирования гестации. Удаление всех узлов приводит к увеличению кровопотери, создает неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия, что повышает риск потери плода.

Читайте также:  Миома матки причины лечение фото

Послеоперационное ведение беременных, перенесших миомэктомию, имеет свои особенности, обусловленные необходимостью создания благоприятных условий для репарации тканей, профилактики гнойно-септических осложнений, адекватного функционирования кишечника, ликвидации угрозы прерывания беременности и улучшения маточно-плацентарного кровотока. После хирургического вмешательства в течение 2–3 дней проводилась интенсивная инфузионная терапия, включающая белковые, кристаллоидные препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. Вопрос о длительности инфузионной терапии решается индивидуально в каждом конкретном случае и зависит от объема оперативного вмешательства и кровопотери. С целью профилактики гнойно-септических осложнений необходимо проводить антибактериальную профилактику (цефалоспорины). В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы прерывания беременности с первых часов после операции продолжается терапия, направленная на сохранение беременности (токолитики, спазмолитики, сульфат магния по общепринятым схемам). В дальнейшем, при необходимости, пероральный прием препаратов назначается до 36 нед. гестации с постепенным снижением дозы [10].

На базе МОНИИАГ проводилось обследование и лечение 90 пациенток репродуктивного возраста (от 21 до 43 лет), которым была произведена миомэктомия лапаротомическим доступом во время беременности. Прослежены ближайшие и отдаленные результаты за 5-летний период. Показаниями к миомэктомии во время беременности во всех случаях явились ситуации, представляющие высокий риск нарушения состояния здоровья матери и плода. Так, у четверти беременных были симптомы нарушения функции мочевой системы при шеечно-перешеечных и интерлигаментарных узлах (задержка мочи, требующая катетеризации мочевого пузыря, уретерогидронефроз); у 53% имелись клинические и УЗ-признаки нарушения кровообращения узла (боли, мягкая консистенция, отек, деструкция); у 34,7% – большие и гигантские размеры узлов, заполняющие брюшную полость при сроке беременности до 16 нед. Во всех случаях нами были произведены органосохраняющие операции. Беременность у пациенток протекала удовлетворительно и закончилась родами в 37–39 нед. У 69 (76,7%) пациенток беременность завершилась оперативными родами (кесарево сечение в доношенном сроке беременности), а у 21 (23,3%) пациентки произошли самопроизвольные роды. У 6 женщин при кесаревом сечении обнаружен незначительный спаечный процесс. Также надо отметить, что в большинстве случаев рубцы на матке не визуализировались, миометрий не был истончен.
Значение рекоструктивно-пластических операций при миоме матке во время беременности определяется возможностью создания благоприятных условий для дальнейшего вынашивания беременности и благополучного родоразрешения.

Пациентка Р., 40 лет. Поступила в гинекологическое отделение МОНИИАГ с диагнозом: интерстициальная миома матки больших размеров с центростремительным ростом и перешеечным расположением узлов, с симптомом быстрого роста. Беременность 16–17 нед. Угроза прерывания беременности. Анемия легкой степени. Пациентка страдала первичным невынашиванием беременности (5 самопроизвольных выкидышей в анамнезе в сроке от 8 до 12 нед.). Толщина миометрия от нижнего полюса узла до полости матки – 3 мм.
С учетом заинтересованности пациентки в сохранении беременности в клинике начато лечение, направленное на ее пролонгирование, профилактику ФПН, назначена противоанемическая терапия (дидрогестерон, сернокислая магнезия, гексопреналин в/в капельно и таблетированная форма, вазоактивные препараты – ксантинола никотинат в/в капельно, дипиридамол, эссенциальные фосфолипиды в/в струйно, спазмолитические и седативные препараты, препараты железа). Под эпидуральной анестезией произведены нижнесрединная лапаротомия, миомэктомия (без вскрытия полости матки), санация и активное трансабдоминальное дренирование полости малого таза. При вскрытии обнаружено: матка синюшной окраски, ротирована влево, увеличена до 28 нед. беременности за счет множественной миомы и беременности 16–17 нед.
С большими техническими сложностями матка выведена в рану. Наибольший миоматозный узел с интерстициальным расположением исходит из задней стенке матки с переходом на ее дно, ближе к правому маточному ребру, нижний полюс которого доходит до перешейка, размерами 15х10х8 см, с центростремительным ростом. Узлы плотной консистенции, с кальцинозом (рис.1).
Над узлами, исходящими из задней стенки, произведено два продольных разреза, острым путем узел вылущен (рис. 2).
Ложе узла зашито отдельными викриловыми швами в два ряда: 1 ряд – мышечно-мышечные, 2 ряд – серозно-мышечные. Кровопотеря 600 мл. Интраоперационно проводилась трансфузионная терапия (2 дозы одногруппной свежезамороженной плазмы и 2 дозы одногруппной эритроцитарной массы) (рис. 3).
В послеоперационном периоде проводилось лечение, направленное на пролонгирование беременности, профилактику ФПН, а также противоанемическая и симптоматическая терапия (утрожестан, сернокислая магнезия, гексопреналин в/в капельно и таблетированная форма, вазоактивные препараты – ксантинола никотинат в/в капельно, дипиридамол, эссенциальные фосфолипиды в/в струйно, спазмолитические и седативные препараты, препараты железа – тотема).
Результат гистологического исследования: узел имеет строение лейомиомы с выраженным сосудистым компонентом, отеком, дистрофическим полиморфизмом и участками некроза (рис. 4).
Пациентка всю беременность наблюдалась в НКО МОНИИАГ. Беременность завершилась оперативными родами в плановом порядке. Послеоперационный рубец не визуализировался. Истончения миометрия не было.

Удаление миомы матки у беременных

Литература
1. Иванова Н.В., Бугеренко А.Е., Азиев О.В., Штыров С.В. // Вестн. Росс. Accoц. акуш.-гин. 1996. № 4. С. 58–59.

2. Смицкий ГА. // Вест. Росс. ассоц. акуш.-гин. 1997. № 3. С. 84–86.
3. Бабунашвили Е.Л. Репродуктивный прозноз при миоме матки: Автореф. дис… канд. мед. наук. М., 2004. С. 24.
4. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М: МЕДпресс-информ, 2004. С. 400.
5. Краснопольский В.И., Сергеев П.В., Гаспарян Н.Д. и др. Беременность и прогестеронзависимая миома матки // Рос. вестн. акуш.-гин. 2003. № 3:3. С. 5–57.
6. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Репродуктивные проблемы оперативанной матки. М: Миклош, 2005. С. 5–136, 162.
7. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. и др. Хирургическая коррекция репродуктивной функции при миоме матки // Рос. вестн. акуш.-гин. 2005. № 5:2. С. 74–76.
8. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекологии. М: МЕДпресс-информ, 2010. С. 98–125.
9. Титеченко И.П. Клиническое значение новых ультразвуковых диагностических технологии в выборе тактики лечения миомы матки вне и во время беременности: Автореф. дис… канд. мед. наук. М., 2007. С. 24.
10. Шмаков Г.С. Миомэктомия во время беременности: Автореф. дис… докт. мед. наук. М., 1997. С. 48.
11. Donnerz J., Jadoul P. What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? // Human Reprod. 2002. Vol. 17:6. P. 1424–1430.

Источник