Урогенитальные расстройства при климаксе

УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

Урогенитальные расстройства (УГР) в климактерическом периоде — комплекс симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Гиперактивный мочевой пузырь — состояние, характеризующееся непроизвольными сокращениями детрузора во время его заполнения, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными.

Императивный позыв к мочеиспусканию — появление сильного, неожиданно возникшего позыва к мочеиспусканию, который в случае невозможности его реализации приводит к НМ (императивное, или ургентное НМ).

Истинное недержание мочи (НМ) при напряжении (так называемое стрессовое НМ — непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные и/или гигиенические проблемы.

Смешанное НМ — сочетание стрессового и императивного НМ с преобладанием одного из них.

СИНОНИМЫ

Урогенитальная атрофия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

УГР встречают у 30% женщин, достигших возраста 55 лет, и у 75% женщин, достигших возраста 70 лет. 70% женщин с гиперактивным мочевым пузырём отмечают наличие взаимосвязи между появлением УГР и наступлением климактерического периода.

К специфическим факторам риска развития УГР в климактерическом периоде относят:

дефицит эстрогенов;
наследственную предрасположенность (при различных видах НМ).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единой классификации УГР не существует. По степени тяжести выделяют:

УГР лёгкого течения;
УГР среднетяжёлого течения;
тяжёлые УГР.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В основе развития УГР в климактерическом периоде лежит дефицит половых гормонов, прежде всего эстрогенов.
Доказано, что рецепторы к андрогенам, ЭР и ПР имеются практически во всех структурах урогенитального тракта, таких
как:

нижняя треть мочеточников;
мочевой пузырь;
мышечный слой сосудистых сплетений мочеиспускательного канала и уротелий;
матка;
мышцы и эпителий влагалища;
сосуды влагалища;
мышцы тазового дна и связочный аппарат малого таза.

Распределение их не везде одинаково, а плотность значительно ниже, чем в эндометрии.

Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с прогрессирующим дефицитом эстрогенов в этих тканях, обусловливает столь частое сочетание симптомов АВ и цистоуретральной атрофии у большинства пациенток.

Основные звенья патогенеза УГР:

нарушение пролиферации эпителия влагалища и мочеиспускательного канала, уменьшение синтеза гликогена, изменение характера влагалищного секрета (исчезновение лактобацилл, повышение рН), возможное присоединение вторичной инфекции;
нарушение кровоснабжения стенки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, стенки влагалища, развитие ишемии детрузора, мочеиспускательного канала, влагалища, уменьшение транссудации;
нарушения синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза, деструктивные изменения в нём, потеря эластичности, ломкость. Как следствие — опущение стенок влагалища и нарушение подвижности и положения мочеиспускательного канала, развитие НМ при напряжении;
уменьшение количества α и βадренорецепторов в мочеиспускательном канале, шейке и дне мочевого пузыря;
изменение чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину, снижение чувствительности миофибрилл к норадреналину, уменьшение объёма мышечной массы и сократительной активности миофибрилл, их атрофия.

Сочетание указанных изменений приводит к развитию симптомов АВ, цистоуретральной атрофии, НМ при напряжении и гиперактивном мочевом пузыре. Они способствуют формированию состояния психосоциального дискомфорта, который характеризуется сочетанием внешних (социальных) и внутренних (психологических) факторов, развивающихся на фоне развития расстройств в мочеполовой сфере.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В клинической картине УГР в климактерическом периоде выделяют:

симптомы, связанные с АВ;
расстройства мочеиспускания.

Симптомы, связанные с АВ:

сухость, зуд, жжение во влагалище;
диспареуния (болезненность при половом акте);
рецидивирующие выделения из влагалища;
контактные кровянистые выделения;
опущение передней и задней стенок влагалища.

Расстройства мочеиспускания включают:

поллакиурию (мочеиспускание более 6–8 раз в сутки);
никтурию (ночные мочеиспускания более 2 раз за ночь);
цисталгию (частые, болезненные мочеиспускания в отсутствие объективных признаков поражения мочевого пузыря);
НМ при напряжении;
императивные позывы к мочеиспусканию;
императивное НМ.

Характерные симптомы гиперактивного мочевого пузыря:

поллакиурия;
никтурия;
императивные позывы к мочеиспусканию и/или императивное НМ.

У 78% пациенток симптомы АВ сочетаются с расстройствами мочеиспускания. При лёгкой степени УГР симптомы АВ сочетаются с поллакиурией, никтурией, цисталгией. К УГР средней степени тяжести относят состояния, при которых сочетаются симптомы АВ, цистоуретрита и истинного НМ при напряжении. Тяжёлая степень УГР характеризуется сочетанием симптомов АВ, цистоуретрита и смешанного НМ.

ДИАГНОСТИКА

В диагностике АВ, помимо характерных клинических симптомов, важное значение имеют:

рН влагалищного содержимого, равное 6–7;
истончение слизистой оболочки влагалища с неравномерной окраской Люголя раствором с глицерином©, обширная капиллярная сеть в подслизистой основе (по данным кольпоскопии);
индекс состояния влагалища (табл. 26-2).

Таблица 26-2. Индекс состояния влагалища

Индекс состояния влагалища	Эластичность	Транссудат	рН	Состояние	Влажность эпителия
1 балл — высшая степень атрофии	Отсутствует	Отсутствует	>6,1	Петехии, кровоточивость	Выраженная сухость, поверхность воспалена
2 балла — выраженная атрофия	Слабая	Скудный поверхностный, жёлтый	5,6–6	Кровоточивость при контакте	Выраженная сухость, поверхность не воспалена
3 балла — умеренная атрофия	Средняя	Поверхностный, белый	5,1– 5,5	Кровоточивость при соскабливании	Минимальная
4 балла — незначительная атрофия	Хорошая	Умеренный, белый	4,7–5	Нерыхлый, тонкий эпителий	Умеренная
5 баллов — норма	Отличная	Достаточный белый	<4,6	Нормальный эпителий	Нормальная

При диагностике нарушений мочеиспускания используют:

5балльную шкалу D. Barlow (для определения интенсивности поллакиурии, никтурии, цисталгии):
♦1 балл — минимальные нарушения, не влияющие на повседневную жизнь;
♦2 балла — дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;
♦3 балла — умеренные нарушения;
♦4 балла — выраженные нарушения;
♦5 баллов — крайне выраженные нарушения;
дневник мочеиспускания (оценивает частоту поллакиурии, никтурии, подтекание мочи при напряжении или императивных позывах к мочеиспусканию);
комплексное уродинамическое исследование (оценивают физиологический и цистометрический объём мочевого пузыря, максимальную скорость потока мочи, максимальное давление в мочеиспускательном канале, индекс сопротивления мочеиспускательного канала, наличие или отсутствие внезапных подъёмов давления мочеиспускательного канала и детрузора).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо проводить дифференциальную диагностику УГР со следующими заболеваниями:

неспецифические и специфические вагиниты;
бактериальные циститы, бактериурия;
внутрипузырная обструкция, вызванная органическими причинами;
заболеваниями, приводящими к нарушению иннервации мочевого пузыря:
♦сахарный диабет;
♦энцефалопатии различной этиологии;
♦заболевания позвоночного столба и спинного мозга;
♦болезнь Альцгеймера;
♦болезнь Паркинсона;
♦нарушения мозгового кровообращения.

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор схемы лечения зависит от преобладания тех или иных клинических проявлений и их сочетания с различными видами НМ.

ЗГТ — основа лечения УГР. Схемы лечения подбирают индивидуально с учётом показаний и противопоказаний, стадии климактерического периода, типа наступления менопаузы (хирургическая или естественная).

Комплексное лечение различных расстройств мочеиспускания, помимо ЗГТ, включает применение различных препаратов, оказывающих селективное действие на мхолино и αадренорецепторы мочеполового тракта.

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Продолжительность системной ЗГТ при УГР составляет 5–7 лет.

Основные принципы ЗГТ:

Все женщины должны быть информированы о возможном влиянии кратковременного и длительного дефицита эстрогенов на организм. Следует также информировать женщин о положительном влиянии ЗГТ, противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ.
Используют лишь натуральные эстрогены и их аналоги. Дозы эстрогенов небольшие и соответствуют таковым в ранней и средней фазе пролиферации у молодых женщин.
Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохранённой матке) предотвращает развитие ГПЭ.
Для обеспечения оптимального клинического эффекта с минимальными побочными реакциями крайне важно определить наиболее приемлемые оптимальные дозы, типы и пути введения гормональных ЛС.

Существуют три основных режима ЗГТ:

монотерапия эстрогенами или гестагенами;
комбинированная терапия (эстрогенгестагенные ЛС) в циклическом режиме;
комбинированная терапия (эстрогенгестагенные ЛС) в монофазном непрерывном режиме.

В дополнение или как альтернативу системной ЗГТ можно проводить местную терапию эстрогенами (эстриолом).

Производитель препарата овестин© (компания «Органон») рекомендует применять препарат по одной свече либо по одной дозе крема 1 раз в день в течение 3 нед. Затем проводят поддерживающую терапию по одной свече или дозе крема в день 2 раза в неделю.

На практике успешно апробированы и другие схемы лечения: эстриол, крем или свечи, во влагалище 0,25–0,5 мг через сутки 3 мес, затем 2 раза в неделю постоянно.
Противопоказаний к местной терапии эстрогенами нет, данное лечение при необходимости можно проводить пожизненно.

РОЛЬ ОВЕСТИНА © В ЛЕЧЕНИИ ЭСТРОГЕНОБУСЛОВЛЕННЫХ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ*

При изолированных урогенитальных нарушениях, обусловленных дефицитом эстрогена, показано применение препарата овестин ©. Овестин © содержит эстриол — эстроген, обладающий избирательной активностью в отношении урогенитального тракта. Важным преимуществом эстриола по сравнению с другими эстрогенами является то, что время его связывания с рецепторами не превышает 4 ч. Этого достаточно, чтобы обеспечить положительный уро и ваготропный эффект, но недостаточно для развития пролиферативных процессов в матке и ткани молочных желёз.

Эстриол вызывает нормализацию эпителия и, таким образом, способствует восстановлению нормальной микрофлоры и рН влагалища. В результате повышается устойчивость эпителия к инфекционным и воспалительным процессам.

Показания к применению: атрофия слизистой нижних отделов мочеполового тракта, вызванная дефицитом эстрогенов: боли при половых актах, сухость, зуд; профилактика рецидивов инфекционных процессов влагалища, уретры и мочевого пузыря, повышенная частота мочеиспускания и боли при мочеиспускании, недержание мочи лёгкой степени, пред и послеоперационная терапия у женщин в постменопаузе, при операциях влагалищным доступом.

При неясных результатах цитологического исследования шейки матки на фоне атрофических изменений.

Противопоказания: беременность, диагностированная эстрогензависимая опухоль или подозрение на неё, влагалищное кровотечение неясной этиологии, нарушение функций печени, наличие тромбозов (венозных и артериальных) в настоящее время и в анамнезе.

Побочное действие: как любой препарат, наносимый на слизистую оболочку, овестин © может вызывать местное раздражение или зуд. В редких случаях отмечены напряжённость или болезненность молочных желёз. Как правило, эти побочные эффекты исчезают после первых недель лечения, они могут свидетельствовать о назначении слишком высокой дозы препарата.

Овестин © выпускается в виде вагинальных суппозиториев (в 1 суппозитории содержится 0,5 мг эстриола), крема (в 1 г — 1 мг эстриола, что соответствует 0,5 мг в дозе для введения) и таблеток (в 1 таблетке 2 мг эстриола). Лечебная доза овестина © (крем, свечи): 0,5 мг ежедневно в течение 2–3 нед. Поддерживающая доза овестина© (крем, свечи): 0,5 мг два
раза в неделю длительно.

Местные формы овестина © внесены в перечень препаратов, отпускаемых без рецепта.

ТЕРАПИЯ ЛС, НАПРЯМУЮ ВЛИЯЮЩИМИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Мхолинолитики дают спазмолитический эффект, нормализуют тонус мочевого и мочеиспускательного канала, применяют их при симптомах гиперактивного мочевого пузыря. Длительность лечения устанавливают индивидуально:

оксибутинин внутрь до еды 5 мг 1–3 раза в сутки, 11–12 мес;
толтеродин внутрь 2 мг 2 раза в сутки, 1–12 мес;
троспия хлорид внутрь 5–15 мг/сут в 2–3 приёма, 1–12 мес;
солифенацин внутрь 5 мг 1 раз в сутки.

У последнего препарата имеется возможность гибкого дозирования. Начальная доза 5 мг, если этого недостаточно, можно увеличивать дозу до 10 мг/сут (5 мг 2 раза в сутки).
α1Адреномиметики повышают тонус мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, применяют для лечения НМ при напряжении: мидодрин внутрь 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 1–2 мес. М, Нхолиномиметики повышают тонус мочевого пузыря, назначают при гипо и атонии детрузора: дистигмина бромид внутрь за 30 мин до завтрака 5–10 мг 1 раз в сутки, длительность лечения определяют индивидуально.

ДРУГИЕ ЛС, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ УГР

В комплексной терапии различных видов НМ применяют также ЛС, улучшающие микроциркуляцию, ноотропные ЛС, антидепрессанты и НПВС (при симптомах гиперактивного мочевого пузыря, особенно в сочетании с АВ):

пентоксифиллин внутрь 100–400 мг 2–3 раза в сутки 1–3 мес;
пирацетам внутрь 400–800 мг 3 раза в сутки 1–3 мес;
сертралин внутрь 50 мг 1 раз в сутки 1–3 мес;
тианептин внутрь 12,5 мг 2–3 раза в сутки 1–3 мес;
флуоксетин внутрь утром 20–40 мг/сут 1–3 мес;
циталопрам внутрь 10–20 мг 1 раз в сутки 1–3 мес;
диклофенак внутрь, начальная доза 50–100 мг/сут за 1–2 приёма;
ибупрофен внутрь 200–400 мг 1–2 раза в сутки 1–3 мес;
индометацин внутрь по 25–50 мг 2–3 раза в сутки 1–3 мес;
напроксен внутрь 250 мг 2 раза в сутки 1–3 мес.

Эффективность лечения оценивают по динамике клинических проявлений и данных обследования (через 3 мес), а именно:

дневник мочеиспускания;
количество баллов по шкале D. Barlow;
индекс состояния влагалища;
кольпоскопическое исследование;
комплексное уродинамическое исследование (через 3 и 6 мес лечения).

Побочные эффекты лечения зависят от вида применяемых ЛС и относятся к побочным действиям каждого конкретного ЛС.

ПРОГНОЗ

При правильном подборе терапии прогноз благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии: клиника, диагностика и лечение: Дис. … дра мед. наук. — М.,1998.
Великая С.В. Совершенствование диагностики и терапии императивных расстройств мочеиспускания у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерии: Дис. … канд. мед. наук. — М., 2003. — 156 с.
Тихомирова Е.В. Особенности клиники и лечения урогенитальных расстройств в перименопаузе: Дис. … канд. мед. наук. — М., 2005. — 168 с.

Источник: Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

Источник

Урогенитальные расстройства при климаксе

Изменение демографической структуры общества во второй половине XX в. привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. С каждым годом возрастает число женщин, вступающих в период менопаузы. Если 75 лет принять за 100%, то продолжительность препубертатного периода составляет 16%, репродуктивного — 44%, пременопаузального — 7%, а постменопаузального — 33% (H. Нaney, 1986). То есть более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов. Менопауза, не являясь собственно заболеванием, приводит к нарушению эндокринного равновесия в организме женщины, вызывая приливы, раздражительность, бессонницу, урогенитальные расстройства, а также повышая риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Все эти данные свидетельствуют о необходимости разработки целого ряда медицинских и социальных мер по защите здоровья, сохранению работоспособности и достойного качества жизни женщин пери- и постменопаузального периода.

В последние годы в симптоматологии климактерических нарушений стала лидировать проблема урогенитальных расстройств, что связано с их выраженным отрицательным влиянием на качество жизни женщины в постменопаузе. Частота развития возрастных урогенитальных расстройств достигает 30%. В перименопаузальном периоде урогенитальные нарушения встречаются у 10% женщин, тогда как в возрастной группе 55—60 лет — у 50%. К 75 годам уже 2/3 женщин испытывают урогенитальный дискомфорт, а после 75 лет трудно встретить женщину, у которой не наблюдалось отдельных симптомов урогенитальных расстройств.

Урогенитальные расстройства в климактерии — это симптомокомплекс вторичных изменений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстроген-зависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта, мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Прогрессирующее увеличение с возрастом частоты развития урогенитальной атрофии связывают с развивающимися на фоне эстрогенного дефицита необратимыми возрастными метаболическими изменениями. Влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогенитального синуса. Это объясняет наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам в мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также в мышцах и связочном аппарате малого таза.

Процессы старения урогенитального тракта развиваются в двух направлениях:

преимущественное развитие атрофического вагинита;
преимущественное развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового.

Атрофический вагинит возникает в результате эстрогенного дефицита и характеризуется резким истончением слизистой оболочки влагалища, прекращением пролиферативных процессов во влагалищном эпителии, уменьшением продукции гликогена эпителиальными клетками, снижением или полным исчезновением лактобацилл, повышением влагалищного рН (см. таблицу 1).

Основные клинические проявлениями атрофического вагинита — это сухость и зуд во влагалище, рецидивирующие выделения, диспареуния, контактные кровянистые выделения.

Диагностика атрофического вагинита включает:

жалобы больной — на сухость и зуд во влагалище; рецидивирующие выделения, часто расцениваемые как симптом рецидивирующего кольпита; контактные кровянистые выделения.
объективные методы обследования: расширенная кольпоскопия: определяется истончение слизистой влагалища, кровоточивость, петехиальные кровоизлияния, многочисленные просвечивающиеся капилляры; кольпоцитологическое исследование — определение кариопиенотического индекса (КПИ), который при развитии атрофических процессов во влагалище снижается до 15–20, или определение индекса созревания (ИС). ИС оценивается по сдвигу формулы: сдвиг формулы влево свидетельствует об атрофии влагалищного эпителия; определение рН влагалища — рН влагалища у не получавших лечения женщин в постменопаузе составляет 5,5–7,0 в зависимости от возраста и сексуальной активности. У сексуально активных женщин рН несколько ниже. Чем выше рН, тем больше степень атрофии влагалищного эпителия.

К проявлениям атрофического цистоуретрита относятся «сенсорные» или раздражающие симптомы:

цисталгия — учащенное, болезненное мочеиспускание в течение дня, сопровождающееся чувством жжения, болями и резями в области мочевого пузыря и уретры;
поллакиурия — учащение позывов к мочеиспусканию (более четырех-пяти эпизодов в день) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи;
никтурия — учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более одного эпизода мочеиспускания за ночь);
стрессорное недержание мочи (при физической нагрузке, кашле, чихании, смехе, резких движениях, поднятии тяжестей);
недержание мочи (моча вытекает без напряжения в связи с повелительными позывами).

Обследование женщин с расстройствами мочеиспускания:

жалобы больной;
проба Valsalva — женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают с силой потужиться. Проба считается положительной, если в области наружного отверстия уретры появляются капли мочи;
кашлевой тест — женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять. Проба считается положительной при подтекании мочи при кашле;
прокладочный тест — определяется вес прокладки после часа физических упражнений. Если вес прокладки увеличивается больше чем на 1 г, значит, имеет место недержание мочи;
посев мочи на инфекцию и чувствительность к антибиотикам;
уродинамическое обследование (проводится урологами) — урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия уретры, электромиография.

Вычленение симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита условно, так как в большинстве случаев они сочетаются. Различные сочетания симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита позволили выделить три степени тяжести урогенитальных расстройств (В. Е. Балан, 1997).

К легким урогенитальным расстройствам (16% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита и «сенсорных симптомов» атрофического цистоуретрита без нарушения акта мочеиспускания.

К среднетяжелым урогенитальным расстройствам (80% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении.

К тяжелым урогенитальным расстройствам (4% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и неудержание мочи.

Итак, установлено, что эстрогенный дефицит является причиной развития урогенитальных нарушений у женщин в климактерии. Проблема лечения урогенитальных расстройств неоднозначна. Акцент ставится на том, какой вид заместительной гормонотерапии (ЗГТ) считать оптимальным. ЗГТ урогенитальных нарушений может осуществляться препаратами, обладающими как системным, так и местным действием. К системной ЗГТ относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиол валерат и конъюгированные эстрогены.

К местной ЗГТ — препараты, содержащие эстриол. Выбор типа ЗГТ для лечения урогенитальных расстройств является индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, ведущих жалоб, необходимости лечения климактерического синдрома либо профилактики поздних метаболических нарушений.

Назначение системной ЗГТ должно соответствовать общепринятым правилам с учетом абсолютных и относительных противопоказаний. При назначении ЗГТ пациенткам с урогенитальными нарушениями преследуется цель восстановления нормального состояния местных гормонозависимых структур нижних отделов мочеполовой системы и стимуляции механизмов биологической тканевой защиты.

При решении вопроса о выборе типа препарата для ЗГТ крайне важно определить:

фазу климактерия — перименопауза или постменопауза;
идет ли речь об интактной матке или матка отсутствует (если отсутствует, то по поводу чего произведена гистерэктомия).

При интактной матке применяется комбинированная терапия препаратами, содержащими эстрогены и гестагены:

в перименопаузе — двухфазные препараты (климен, климонорм, дивина, цикло-прогинова, фемостон и др.) или трехфазные препараты (трисеквенс);
в постменопаузе — комбинированные монофазные препараты в непрерывном режиме (клиогест, гинодиан-депо, ливиал, климодиен, паузогест, фемостон и др.).

У женщин после гистерэктомии системное воздействие обеспечивает монотерапия натуральными эстрогенами в циклическом или непрерывном режиме (эстрофем, прогинова, климара, дивигель, эстрадерм).

Приоритетная роль в выборе ЗГТ расстройств урогенитального тракта, обусловленных снижением функции гонад, принадлежит эстриол-содержащим препаратам, обладающим избирательной активностью в отношении мочеполовой системы. Специфичность действия эстриола определяется особенностями его метаболизма и сродством с соответствующими рецепторными системами. Местный эффект стероидных гормонов реализуется путем пассивной диффузии их в клетки организма. Задерживаясь лишь в клетках чувствительных тканей, они образуют комплексы с цитозольными рецепторами с последующей транслокацией в ядро клетки. Таким путем реализуется действие на уровне генетических структур клетки. Это и определяет специфичность эффекта, свойственного данной ткани.

Ответ тканей на воздействие эстрогенов определяется концентрацией рецепторов, их структурой и свойствами эстрогенов. Эстриол является конечным метаболитом в обмене эстрогенов. Он выводится из организма в конъюгированной форме с мочой и лишь в незначительном количестве экскретируется с калом, в основном в неконъюгированной форме.

При пероральном введении эстриола его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-2 ч. Попавший в плазму крови эстриол не связывается с глобулином, связывающим половые стероиды, и довольно быстро элиминируется. Эстриол является наименее активным эстрогеном с кратковременным действием.

Установлено, что ткани, чувствительные к эстриолу, широко представлены в нижних отделах урогенитального тракта. Терапия эстриолом способствует развитию и восстановлению влагалищного эпителия, а также приводит к восстановлению основных элементов соединительной ткани — коллагена и эластина. При этом главным в назначении эстриол-содержащих препаратов является минимальное системное действие. Известно, что для стимуляции развития эндометрия связь его рецепторов с эстрогеном должна быть длительной, не менее 8—10 ч. Эстриол же связывается с чувствительными к нему структурами не более чем на 2—4 ч. Такого непродолжительного действия недостаточно для пролиферативной реакции эндометрия, но достаточно для эффективного воздействия на структуры нижних отделов урогенитального тракта. Таким образом, при однократном введении эстриол связывается с ядерным рецептором на непродолжительное время и не вызывает пролиферацию эндометрия, поэтому при его назначении не требуется добавления прогестагенов.

При урогенитальных расстройствах традиционно отдается предпочтение местному введению эстрогенов и именно эстриола (овестин) в мазях и свечах (см. таблицу 2).

В любой форме эстриол-содержащие препараты принимаются один раз в сутки. Не рекомендуется сочетание системных и местных форм препарата.

Выбор терапии зависит также от степени тяжести урогенитальных расстройств.

При легкой степени тяжести урогенитальных расстройств применяются препараты эстриола (свечи, крем) ежедневно или три раза в неделю, в зависимости от степени выраженности клинических симптомов. При сочетании явлений атрофического вагинита или атрофического цистоуретрита с климактерическим синдромом назначаются препараты для системной ЗГТ.

При средней степени тяжести урогенитальных расстройств проводится сочетанная терапия (системная и местная) не менее шести месяцев для нормализации уродинамических показателей.

При тяжелой степени урогенитальных расстройств в случае имеющихся показаний к системной ЗГТ проводится комбинированная терапия препаратами для системной ЗГТ в сочетании с местным введением препаратов эстриола и одного из препаратов аддитивного воздействия, обладающих избирательным действием на холинергические (парасимпатические) и адренергические (симпатические) или мускариновые рецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря и различных структурах урогенитального тракта: гладкомышечной мускулатуре уретры и мышцах тазового дна, участвующих в создании уретральной поддержки. Комбинированную терапию необходимо проводить в течение шести месяцев и более, после чего вопрос о типе терапии решается индивидуально в отношении каждой пациентки (см. таблицу 3).

Таблица 3. Схема лечения урогенитальных расстройств.

Такая система дифференцированной ЗГТ позволяет повысить качество жизни больных с урогенитальными расстройствами на 60—70%.

Таким образом, представленные данные позволяют говорить о ЗГТ как об основной терапии урогенитальных нарушений в постменопаузе.

В связи с прогрессирующим характером урогенитальных расстройств преимущество отдается профилактическому назначению ЗГТ и ее долговременному применению. ЗГТ урогенитальных расстройств должна назначаться длительно, практически пожизненно, и в этой ситуации на помощь приходит именно местная терапия эстриолом.

На сегодняшний день современная медицина располагает достаточно широким выбором хороших препаратов для ЗГТ и опытом их применения, свидетельствующим о том, что преимущества назначения ЗГТ заметно преобладают над риском развития побочных эффектов. Все это дает основание рекомендовать широкое применение ЗГТ для профилактики и лечения урогенитальных нарушений в пери- и постменопаузе с целью улучшения качества жизни и сохранения работоспособности женщин, вступающих в этот «осенний» период.

А. Л. Тихомиров, доктор медицинских наук, профессор
Ч. Г. Олейник, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва

Литература:

Балан В. Е.//Гинекология. — 2000. — №5; 2. — С. 140-142.
Балан В. Е., Анкирская А. С., Есесидзе З. Т., Муравьева В. В. //Consilium medicum. 2001; №7; 3. — С. 326-331.
Кулаков В. И., Сметник В. П. //Руководство по климактерию. — М., 2001. — 685 с.
Романюго Н. Н.//Практическая гинекология. — 1999. — №1; 1. — С. 28-29.
Alsina C. J. //Maturitas. 1996; 33; 51-57.
Crook D., Godsland I. F. //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104; 298-304.
Heikkinen J. E., Vaheri R. T. //Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; №3; Vol. 182; 560-567.
Pickar J. H. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 178; 1087-1099.
Samsioe G. //Menopause Review. 1998; 3 (1); 9-17.

Источник