Урологические симптомы при климаксе
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде — симптомокомплекс вторичных осложнений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.
Код по МКБ-10
N95.1 Менопауза и климактерическое состояние у женщины
R39.1 Другие трудности, связанные с мочеиспусканием
Эпидемиология
Урогенитальные расстройства у 30% женщин появляются к 55 годам и у 75% — к 70 годам.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Патогенез
Необходимо обследовать на наличие урогенитальной атрофии всех женщин в климактерическом периоде, так как в основе патогенеза урогенитальных расстройств лежит дефицит половых гормонов.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]
Симптомы урогенитальных расстройств в климаксе
Симптомы нарушений мочеиспускания, ухудшающие качество жизни женщин, относятся к урогенитальным расстройствам в климактерическом периоде, если они по времени возникновения совпали с наступлением менопаузы.
- Синдром императивных нарушений мочеиспускания в климактерическом периоде — сочетание частых дневных и ночных мочеиспусканий, императивных позывов на мочеиспускание с неудержанием мочи или без него на фоне вагинальной атрофии.
- Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) — непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, подтвержденная объективным исследованием и вызывающая социальные или гигиенические проблемы.
Клинически урогенитальные расстройства характеризуются вагинальными и мочеполовыми (расстройства мочеиспускания) симптомами.
Вагинальные симптомы:
- сухость, зуд и жжение во влагалище;
- диспареуния (болезненность при половом акте);
- рецидивирующие выделения из половых путей;
- контактные кровянистые выделения;
- опущение передней и/или задней стенок влагалища.
Расстройства мочеиспускания:
- поллакиурия (частые мочеиспускания — более 6 раз в день);
- никтурия (любое пробуждение ночью для мочеиспускания без преобладания ночного диуреза над дневным);
- цисталгия (частые болезненные мочеиспускания при отсутствии объективных признаков поражения мочевого пузыря);
- недержание мочи при напряжении;
- императивные позывы на мочеиспускание с выделением мочи или без него.
Формы
Урогенитальные расстройства классифицируют по степени тяжести.
- Легкой степени: симптомы вагинальной атрофии сочетаются с поллакиурией, никтурией и цисталгией.
- Средней степени: симптомы вагинальной и цистоуретральной атрофии сопровождаются недержанием мочи при напряжении.
- Тяжелой степени характеризуются сочетанием симптомов вагинальной и цистоуретральной атрофии, стрессового недержания мочи и/или синдрома императивных нарушений мочеиспускания.
[21], [22], [23], [24], [25], [26]
Диагностика урогенитальных расстройств в климаксе
- рН влагалищного содержимого: варьирует в пределах от 6,0 до 7,0.
- Кольпоскопия: истончение слизистой оболочки влагалища с неравномерной слабой окраской раствором Люголя, обширная капиллярная сеть в подслизистом слое.
- Индекс вагинального здоровья от 1 до 4.
- Комплексное микробиологическое исследование (культуральная диагностика и микроскопия мазков вагинального отделяемого, окрашенного по Граму). При культуральном исследовании определяют видовой и количественный состав вагинальной микрофлоры, при микроскопическом исследовании проводят оценку по следующим критериям:
- состоянию вагинального эпителия;
- наличию лейкоцитарной реакции;
- составу вагинальной микрофлоры (качественной и количественной характеристике морфологических типов бактерий).
- Магнитно-резонансная томография.
При наличии симптомов цистоуретральной атрофии дополнительно необходимо проводить оценку:
- дневников мочеиспускания (частоту дневных и ночных мочеиспусканий, потерь мочи при напряжении и/или при неотложных позывах на мочеиспускание);
- данных комплексного уродинамического исследования (физиологического и максимального объема мочевого пузыря, максимальной скорости потока мочи, максимального уретрального сопротивления, индекса уретрального сопротивления, наличия или отсутствия внезапных подъемов уретрального и/или детрузорного давления). Для оценки интенсивности урогенитальных расстройств рекомендуют использовать 5-балльную шкалу D. Вarlow (1997):
- 1 балл — незначительные расстройства, не оказывающие влияния на повседневную жизнь;
- 2 балла — дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;
- 3 балла — выраженные рецидивирующие расстройства, влияющие на повседневную жизнь;
- 4 балла — выраженные расстройства, влияющие на повседневную жизнь изо дня в день;
- 5 баллов — крайне выраженные расстройства, постоянно влияющие на повседневную жизнь.
[27], [28], [29], [30]
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику урогенитальных расстройств проводят со следующими заболеваниями:
- специфическими и неспецифическими вагинитами;
- циститом;
- заболеваниями, приводящими к нарушению иннервации мочевого пузыря;
- сахарным диабетом;
- энцефалопатией различного генеза;
- заболеваниями или травмами позвоночника и/или спинного мозга;
- болезнью Альцгеймера;
- болезнью Паркинсона;
- нарушением мозгового кровообращения.
Показания к консультации других специалистов
- Уролог: признаки хронического цистита, эпизоды задержки мочеиспускания.
- Невропатолог: заболевания центральной и/или периферической нервной системы.
[31], [32], [33], [34], [35], [36]
Лечение урогенитальных расстройств в климаксе
Цели терапии — уменьшение симптомов вагинальной и цистоуретральной атрофии с целью улучшения качества жизни женщин в климактерическом периоде.
Показания к госпитализации
Госпитализация показана пациентам с недержанием мочи при напряжении для оперативного лечения.
Немедикаментозное лечение
Использование биологической обратной связи и электростимуляции мышц тазового дна.
Лекарственная терапия
При урогенитальных расстройствах проводят патогенетическую системную и/или местную заместительную гормональную терапию. Схемы системной ЗГТ подробно описаны выше.
Местную терапию проводят при нежелании пациентки получать системную терапию или наличии противопоказаний к системной терапии.
Комбинированная (системная и местная) терапия показана при недостаточной эффективности системной терапии.
При наличии синдрома императивных расстройств мочеиспускания дополнительно применяют препараты, оказывающие спазмолитическое действие на детрузор, нормализующие таким образом тонус мочевого пузыря и уретры.
- М-холиноблокаторы:
- оксибутинин по 5 мг 1–3 раза в сутки внутрь до еды, или
- толтеродин по 2 мг 2 раза в сутки, или
- троспия хлорида 5–15 мг в 2–3 приема.
- α-адреноблокаторы (при инфравезикальной обструкции):
- тамсулозин по 0,4 мг 1 раз в сутки внутрь после завтрака, или
- теразозин по 1–10 мг 1 раз в сутки внутрь перед сном (прием препарата начинают с 1 мг/сут и постепенно увеличивают дозировку до желаемого результата, но не более 10 мг в день под контролем артериального давления).
- α1-адреномиметики повышают тонус уретры и шейки мочевого пузыря, их применяют при лечении стрессового недержания мочи:
- мидодрин по 2,5 мг 2 раза в сутки внутрь, курс 1–2 мес.
- М-холиномиметики повышают тонус детрузора, их назначают при гипо- и атонии мочевого пузыря:
- дистигмина бромид по 5–10 мг 1 раз в сутки утром внутрь за 30 мин до еды. Длительность терапии устанавливают индивидуально.
[37], [38], [39], [40], [41]
Хирургическое лечение
При стрессовом недержании мочи показано оперативное лечение. Наиболее рациональной и малоинвазивной является операция TVT или TVT-O (наложение свободной синтетической петли под среднюю треть уретры влагалищным доступом) или введение в парауретральное пространство геля ДАМ(+).
Профилактика
- Ведение здорового образа жизни.
- Использование биологической обратной связи и электростимуляции мышц тазового дна.
- Применение заместительной гормональной терапии с наступлением перименопаузы.
[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]
Важно знать!
Климактерический синдром (климакс) — симптомокомплекс, развивающийся у некоторых женщин в период угасания функций репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма.
Читать далее…
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
Цистит при климаксе — это воспалительное поражение мочевого пузыря, патогенетически связанное с инволютивными изменениями женских урогенитальных органов. Проявляется поллакиурией, императивными позывами к мочеиспусканию, болью внизу живота, помутнением мочи и ее окрашиванием кровью. Диагностируется с помощью общего анализа мочи, эхографии мочевого пузыря, цистоскопии. Для лечения применяют ЗГТ в комбинации с антибиотиками, нестероидными противовоспалительными средствами, периферическими вазодилататорами, стимуляторами и блокаторами рецепторов детрузора, ноотропами, антидепрессантами. При выраженной атрофии проводят цистопластику.
Общие сведения
Климактерический цистит — наиболее распространенная урологическая патология у пациенток в возрасте старше 40-45 лет. В период менопаузы он диагностируется у 10-15% женщин, в постклимактерии — у 15-20%. В постменопаузе цистит может быть фактором развития или одним из проявлений специфического урогенитального расстройства при климаксе. Несмотря на общность этиологии с классическим острым и хроническим бактериальным воспалением мочевого пузыря у пациенток репродуктивного возраста, влияние изменений гормонального фона при климаксе, особенности клинической картины и осложнений оправдывают рассмотрение инволюционного цистита как отдельной формы заболевания.
Причины
Традиционные анатомо-функциональные предпосылки, способствующие более частому развитию цистита у женщин, чем у мужчин, в климактерическом периоде дополняются инволютивными изменениями органов мочевыводящей системы. Ведущую роль в формировании атрофических процессов играет гипоэстрогения, наблюдаемая при климаксе. По мнению специалистов в сфере урогинекологии, основными факторами, повышающими вероятность развития цистита в пери- и постменопаузе, являются:
- Атрофия слизистой мочевого пузыря. На фоне прогрессирующего дефицита эстрогенов эпителиальный слой истончается, складчатость сглаживается. В результате повышается ранимость слизистой, на ней быстрее образуются трещины, легче адгезируются микроорганизмы.
- Нарушение кровоснабжения мочеполовых органов. Атрофические процессы усугубляются ишемией детрузора, стенки уретрального канала. Возникающая гипоксия снижает защитный потенциал слизистой оболочки, что способствует быстрому развитию воспалительного процесса.
- Изменение активности рецепторного аппарата. При климаксе в уретре, мочевом пузыре уменьшается количество адренорецепторов, снижается чувствительность рецепторов ацетилхолина. Сокращение детрузора становится менее координированным, нарушается пассаж мочи.
- Другие урогенитальные расстройства. Атрофические изменения эпителия влагалища, уретры приводят к снижению первичного антибактериального потенциала слизистых. Возникающие при климаксе кольпиты и уретриты более быстро осложняются развитием цистита.
- Ослабление связочного аппарата. При эстрогенной недостаточности ослабляются мышцы и связки, формирующие тазовое дно, что способствует формированию цистоцеле, уретероцеле. Пролапс мочевыделительных органов упрощает проникновение микроорганизмов в мочевой пузырь.
Возбудителями воспалительного процесса обычно становятся те же микробные агенты, что и при банальных формах цистита. Из мочи и биоптата тканей чаще всего высеиваются кишечные палочки, реже – другая неспецифическая условно-патогенная микрофлора: стафилококки, стрептококки, клебсиеллы, протей, синегнойные палочки, энтеробактер, энтерококки, кандиды. В сравнении с репродуктивным возрастом при климаксе менее распространены специфические формы цистита, вызванные микоп лазмами, уреаплазмами, хламидиями, трихомонадами, гонококками.
Патогенез
Механизм развития заболевания основан на значительном угнетении естественных защитных факторов, препятствующих внедрению и размножению инфекционных агентов. Основными звеньями патогенеза цистита при климаксе являются истончение слизистой, нарушение тока мочи, вызванное дисфункцией детрузора, быстрое восходящее распространение инфекции из влагалища и уретры из-за ослабления фасциально-мышечных структур. В норме удалению микроорганизмов из мочевого пузыря способствует слущивание эпителия. При атрофии эпителиальной оболочки этот процесс замедляется. Благодаря наличию факторов патогенности, бактерии, которые задерживаются в полости органа из-за функциональных расстройств мочеиспускания, быстрее фиксируются к эпителиальным клеткам.
Процесс усугубляется инволютивным уменьшением антиадгезивного действия мукополисахаридного слоя уротелия. Активное размножение микроорганизмов, выделение ими эндо- и экзотоксинов провоцирует возникновение местной катаральной реакции с интенсивной секрецией медиаторов воспаления, отеком тканей, нарушением микроциркуляции. Истончение слизистого и подслизистого слоя способствует более глубокому распространению воспалительного процесса в интерстиций пузыря, стимуляции многочисленных рецепторов мышечной оболочки, появлению выраженного болевого синдрома, развитию склеротических процессов. Воспаление быстро принимает хронический характер.
Симптомы цистита при климаксе
Клиническая картина болезни во многом сходна с типичными проявлениями бактериального воспаления. Признаками климактерического цистита являются учащение мочеиспускания (до 30 раз в сутки), императивные позывы, резкая боль в конце акта мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения, постоянные ноющие боли внизу живота. При прогрессировании патологии моча становится мутной, в ней появляется примесь крови. При климаксе заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Симптомы обостряются после полового акта, стресса, употребления острой пищи и алкоголя. Нарушения общего состояния при цистите выражены незначительно – в острый период возможна субфебрильная температура тела, головные боли, слабость, снижение работоспособности.
Осложнения
При длительном течении болезни повышается риск развития интерстициального воспаления, при котором происходят необратимые рубцовые изменения стенки органа, формируется сморщенный мочевой пузырь. При климаксе цистит часто осложняется пиелонефритом, возникновению которого способствует восходящее распространение патогенных микроорганизмов в чашечно-лоханочную систему почек. В редких случаях наблюдается гангренозная форма болезни с некротическими изменениями мочевого пузыря. Инволюционный цистит является одним из провоцирующих факторов развития урогенитального постклимактерического расстройства с гиперфункцией детрузора и недержанием мочи.
Диагностика
Постановка диагноза цистит при климаксе не представляет затруднений при острой форме заболевания с характерной клинической картиной. Однако у женщин в менопаузе болезнь зачастую имеет хроническое течение с минимальными симптомами, что затрудняет диагностический поиск. План обследования пациентки с подозрением на воспалительный процесс мочевого пузыря включает следующие инструментальные и лабораторные методы:
- Общий анализ мочи. При цистите в моче обнаруживается лейкоцитурия, бактериурия, пиурия, эпителиальные клетки и слизь, повышается концентрация белка (более 1 г/л). В запущенных случаях появляется резкий неприятный запах. Исследование дополняют проведением анализа по Нечипоренко, при котором оценивают количественное содержание клеточных элементов в 1 мл мочи.
- Ультразвуковое исследование. УЗИ мочевого пузыря позволяет выявить изменения толщины стенок (при климаксе они истончены из-за нехватки половых гормонов), уменьшение объема органа. Характерный признак – наличие мелкой гипоэхогенной взвеси. Также при сонографии могут обнаруживаться признаки фиброза и склероза, деформация контуров пузыря.
- Эндоскопическое исследование. Введение через уретру гибкого эндоскопа дает возможность оценить состояние слизистой, устьев мочеточников, треугольника Льето. Цистоскопию проводят только в фазе ремиссии, чтобы не травмировать уретру или мочевой пузырь. Исследование помогает исключить другие причины дизурических явлений (новообразования, дивертикулы).
В клиническом анализе крови при цистите определяются признаки бактериального воспаления: нейтрофильный лейкоцитоз с увеличением числа молодых клеток, повышение СОЭ. Обязательно выполняют бактериологический посев мочи для выявления патогенных микроорганизмов и уточнения их чувствительности к антибиотикам. Также при цистите берут мазок из влагалища для исследования на наличие инфекций, передающихся половым путем. Для оценки уродинамики нижних мочевых путей может проводиться урофлоуметрия. В сложных диагностических случаях рекомендована эндоскопическая биопсия с гистологическим исследованием материала.
Дифференциальная диагностика мочепузырного воспаления при климаксе осуществляется с цисталгией, уретеритом, уретритом, скинеитом, парауретральными кистами, интерстициальным циститом, злокачественными новообразованиями, туберкулезом органов мочевыделительной системы, мочекаменной болезнью, гинекологическими заболеваниями — раком шейки матки, аднекситом, параметритом. Помимо осмотра уролога и гинеколога пациентке рекомендованы консультации нефролога, онколога, фтизиатра, инфекциониста.
Лечение цистита при климаксе
Основными врачебными задачами при инволюционном воспалении мочевого пузыря считаются коррекция гормонального фона и элиминация возбудителя инфекционного процесса. Схема лечения является двухэтапной: на начальном этапе при преобладании воспалительной симптоматики рекомендована комбинированная терапия для купирования основных проявлений заболевания, в последующем проводится длительное заместительное лечение гормонами. В первой фазе терапии климактерического цистита применяют следующие группы лекарственных средств:
- Женские половые гормоны. В остром периоде наилучшие результаты обеспечивает комбинация интравагинальных средств с системными эстрогенами. Это позволяет быстро восстановить нормальную влагалищную флору, пролиферацию эпителия вагины, уретры, мочевого пузыря, секрецию слизи, эластичность тканей урогенитальных органов.
- Антибактериальные препараты. При выборе антибиотика следует учитывать чувствительность возбудителя. Обычно для лечения инволюционного цистита используют фторхинолоны, фосфомицины, производные пипемидиновой, налидиксовой кислот, 14-членные макролиды, нитрофураны, цефалоспорины, другие уроантисептики.
- Нестероидные противовоспалительные средства. НПВС в активной фазе цистита ингибируют секрецию медиаторов воспаления, уменьшая инфекционно-воспалительную реакцию. За счет повышения порога чувствительности рецепторов и воздействия медикаментов на мозговые ноцицептивные центры удается уменьшить болевой синдром.
- Препараты для улучшения микроциркуляции. Применение производных пурина и других периферических вазодилататоров позволяет улучшить тканевую перфузию, что способствует более быстрому восстановлению поврежденной слизистой оболочки. На фоне достаточной оксигенизации снижается риск развития фиброзно-склеротических процессов.
- Стимуляторы и блокаторы рецепторов детрузора. При сочетании цистита и дисфункции уровезикальных мышц с учетом типа расстройства назначают М-холинолитики, α1-адреномиметики, М- и Н-холиномиметики. Для коррекции гиперактивности детрузора могут использоваться ноотропы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
В качестве поддерживающего лечения рекомендуется пожизненно проводить заместительную гормонотерапию, постоянно корректируя вид препаратов, дозировку и способ ведения. Местные средства могут применяться постоянно. Для предупреждения гиперэстрогенных эффектов после купирования воспаления женщинам с сохраненной маткой, планирующим продолжать системную терапию, показана отмена эстрогенов и непрерывный монофазный режим приема эстроген-гестагенных препаратов. В 5-6% случаев заболевание принимает стойкое рецидивирующее течение с постепенным сморщиванием органа и требует проведения хирургического вмешательства (аугментационной цистопластики, кишечной пластики мочевого пузыря).
Прогноз и профилактика
При ранней диагностике и назначении комплексной терапии выздоровление наступает у большинства пациенток. Нужно учитывать, что без использования гормональных препаратов прием антибиотиков обычно оказывает только временный эффект. Прогноз при климактерическом цистите благоприятный. Важное звено в профилактике цистита при климаксе – назначение заместительной гормональной терапии всем женщинам в менопаузе, что позволяет предотвратить атрофические изменения слизистой мочевыводящих путей. Также для предупреждения развития болезни необходимо следить за своевременностью опорожнения мочевого пузыря, избегать переохлаждений, соблюдать правила личной гигиены, исключить чрезмерно острую пищу из рациона.
Источник
