Ведение беременности миома матки
Миома
матки (фибромиома) выявляется во
время беременности в 0,5-2,5 %
случаев.
Опухоль состоит из мышечных и фиброзных
клеток в различных сочетаниях, имеет
доброкачественный характер. У беременных
миома наблюдается чаще в виде узлов
различной величины, расположенных
субсерозно и интерстициально. Субмукозное
(подслизистое) расположение узлов
встречается реже, так как при этом
наблюдаются либо бесплодие, либо аборты
в ранние сроки гестации.
Течение
беременности.
Факторы,
обусловливающие высокий риск развития
осложнения исхода беременности:
исходная величина матки, соответствующая
10-13 нед беременности; подслизистая
и шеечная локализация узлов; длительность
заболевания более 5 лет; нарушение
питания в одном из узлов; консервативная
миомэктомия со вскрытием полости матки
и осложненным послеоперационным
периодом.
Осложнения
беременности:
прерывание беременности в ранние сроки
гестации; развитие плацентарной
недостаточности; гипотрофия или гипоксии
плода; при низком расположении миоматозного
узла значительного размера нередко
выявляется тазовое предлежание или
косое положение плода; препятствие
узела миомы рождению головки плода;
нарушение питания в узле, что определяется
недостаточным кровоснабжением и
чаще асептическим некрозом ткани
узла.
Клиническая
картина и диагностика.
Миома матки в течение беременности
может не проявляться клинически. При
наличии узлов диагноз устанавливают
при пальпации матки (узлы определяются
как плотные образования). Уточнить
наличие миомы матки любой локализации
позволяет УЗИ.
Особенности
течения субсерозных узлов.
Классификация
субсерозных узлов,
основанная на соотношении интерстициального
и субсерозного компонентов:
0
тип — субсерозный миоматозный узел на
тонком основании;
1
-й тип — менее 50% объема миоматозного
узла располагается интерстициально;
2-й
тип — более 50% объема миоматозного
узла располагается интерстициально;
3-й
тип — интралигаментарные субсерозные
миоматозные узлы.
Клиника.
Отдельные субсерозные миоматозные узлы
(0 тип) малых размеров могут долго
клинически себя никак не проявлять, но
по мере увеличения их размера
появляются признаки нарушения питания
опухоли, увеличивается вероятность
перекрута ножки миоматозного узла.
Клиника
нарушения питания миоматозного узла.
При перекруте ножки миоматозного узла
заболевание развивается остро — возникают
схваткообразные боли внизу живота,
тошнота, рвота, озноб, сухость во рту,
нарушается функция кишечника. При
недостаточном кровоснабжении (нарушении
питания) миоматозного узла клиническая
картина более смазанная, симптомы
появляются постепенно. Пациентку
беспокоят тянущие боли внизу живота и
пояснице, они периодически усиливаются,
ослабевают или исчезают. В момент
приступа болей также могут быть тошнота,
озноб, повышение температуры, обычно
до субфебрильных значений, тахикардия.
Интерстициально-субсерозные
миоматозные узлы 1-го и 2-го типов менее
подвержены деструктивным процессам
вследствие нарушения питания,
клинически себя долго не проявляют и
могут достигать в диаметре 10-25 см и
более.
В
зависимости от локализации субсерозных
узлов возможно нарушение
функции соседних органов. Рост
миоматозного узла кпереди способствует
развитию дизурических явлений: больные
предъявляют жалобы на учащенное
мочеиспускание, неполное опорожнение
мочевого пузыря, императивные позывы
к мочеиспусканию, острую задержку мочи.
Перешеечное расположение миоматозного
узла на задней стенке матки приводит к
давлению на прямую кишку и нарушает
дефекацию. Субсерозные узлы, располагающиеся
на боковой стенке матки в нижней и
средней трети, при достижении больших
размеров изменяют топографию мочеточника,
могут приводить к нарушению пассажа
мочи с пораженной стороны, возникновению
гидроуретера и формированию гидронефроза.
Субсерозные миоматозные узлы редко
вызывают нарушение менструальной
функции. Однако при множественных
субсерозных миоматозных узлах 1-2-го
типов возможно нарушение сократительной
способности миометрия с менометроррагиями.
Лечение:
1. Консервативное: инфузионная терипия,
средства, улучшающие микроциркуляцию,
спазмолитики, противовоспалительные
средства. 2. Хирургическое: при
неэффективност консервативного лечения
в течении 24-48 ч. У женщин репродуктивнго
возраста и у беременных производят
органосохраняющие операции, у женщин
в менопаузе – надвлагалищная ампутация
или экстирпация матки.
Диагности
субсерозных миоматозных узлов.
1.
При гинекологическом осмотре отдельные
субсерозные миоматозные узлы (0 тип)
пальпируются отдельно от матки как
округлые плотные, подвижные образования.
Субсерозные узлы 1-2-го типов приводят
к увеличению матки и изменению ее формы.
Матка может достигать значительных
размеров, ее поверхность становится
бугристой, миоматозные узлы плотные,
и при нарушении кровообращения их
пальпация болезненна. Субсерозные узлы
3-го типа (интралигаментарные) определяются
сбоку от матки, выполняя параметрий.
Нижний полюс узла достижим при пальпации
через боковой свод влагалища, узел
плотной консистенции, ограниченно
подвижный при попытке смещения.
2.
При УЗИ субсерозные миоматозные узлы
визуализируются в виде округлых или
овальных образований, выходящих за
наружный контур матки.
3.
Ультразвуковая томография, КТ, МРТ.
Ведение
беременности.
Противопоказания:
абсолютных противопоказаний к сохранению
беременности при миоме матки нет.
На
протяжении беременности следует
тщательно следить за состоянием плода,
своевременно проводя терапию, направленную
на лечение плацентарной недостаточности.
При появлении симптомов нарушения
кровотока в миоматозном узле показаны
препараты, улучшающие кровоток: 1)
спазмолитики: но-шпа, баралгин,
папаверин; 2) инфузионная терапия:
трентал, реополиглюкин; 3) инфузионные
среды в сочетании с b-адреномиметиками:
партусистен, алупент, бриканил, гинипрал,
если нарушение кровотока в узле происходит
во II-III
триместре беременности.
Показания
к удалению миоматозного узла:
отсутствие эффекта от лечения, обнаружение
миоматозного узела на тонком основании,
вызывающего болевые ощущения.
В
послеоперационном периоде продолжают
терапию, направленную на снижение
сократительной деятельности матки,
т.е. на предупреждение прерывания
беременности. Беременные с миоматозными
узлами, подвергшиеся миомэктомии, должны
быть госпитализированы за 2-3 нед до
родов, остальные — за 1 нед.
Родоразрешение.
1.
Через естественные родовые пути.
2.
Кесарево сечение. Показания:
наряду с миомой наличие осложняющих
факторов – слабость родовой деятельности,
гипоксия плода, возраст первородящей
более 30 лет, неправильное положение
плода, перенашивание беременности,
гестоз.
Ведение
родов.
Роженицы
с миомой матки представляют собой группу
высокого риска развития осложнений
исхода родов для матери и плода.
Осложнения
в родах:
слабость родовой деятельности,
гипотоническое кровотечение в третьем
периоде и сразу после родов, гипоксия
плода в родах.
Ведение
второго периода родов:
1.
В случае родов через естественные
родовые пути необходим постоянный
мониторный контроль за сердцебиением
плода и сократительной деятельностью
матки. Введение окситоцина для ее
усиления не рекомендуется.
2.
В случае кесарева сечения после извлечения
ребенка проводят тщательное
исследование матки с внутренней и
внешней сторон и решают вопрос о
дальнейшем ведении больной: интерстициальные
узлы малого размера могут быть оставлены;
при умеренных размерах узлов и
интерстициально-субсерозном их
расположении, особенно при субсерозной
локализации, узлы вылущивают (ложе
зашивают или коагулируют); наличие
больших узлов на широком основании
являются показанием к надвлагалищной
ампутации матки. Кроме того, имеют
значение наличие живых детей у роженицы
и ее возраст.
Ведение
третьего периода родов:
производят ручное отделение плаценты
и выделение последа, ручное обследование
матки, чтобы исключить наличие субмукозных
узлов. Роженице вводят сокращающие
матку средства.
Ведение
послеоперационного периода:
проводят спазмолитическую и инфузионную
терапию. Отсутствие эффекта от терапии
служит показанием к оперативному
вмешательству лапароскопическим и
лапаротомическим доступом.
Соседние файлы в предмете Акушерство и гинекология
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
20.06.201421.37 Mб182Руководство по акушерству (Сидорова И. С.).doc
Если еще не так давно миому матки считали болезнью предменструального периода, то сегодня с этим опухолевидным образованием приходится сталкиваться каждой четвертой женщине в мире, большей части которых до климакса еще очень далеко. Частота развития беременности при миоме матки, согласно разным источникам, составляет примерно 5-7% случаев.
Причем в последнее время беременность при миоме матки встречается все чаще, и это не удивительно:
- во-первых, современные дамы предпочитают планировать беременность уже после построения карьеры (а нарушения гормонального фона чаще начинаются после 30 лет);
- во-вторых, прогрессивные методы диагностики позволяют выявлять патологии на самых ранних этапах развития, задолго до возникновения первых клинических симптомов.
Безусловно, любую женщину, желающую стать мамой, у которой диагностировали такое заболевание, волнует вопрос, как миома может повлиять на беременность и роды.
Беременность и миома матки: особенности течения
Для того чтобы беременность наступила, необходимо повышение уровня эстрогенов и прогестерона. Поскольку миома матки – это гормонозависимое опухолевидное образование, любые изменения гормонального фона существенно влияют на ее состояние. Кроме того, при беременности, помимо гормональных, происходят и механические изменения: мышечная оболочка матки увеличивается и растягивается, кровоток становится более интенсивным.
Влияние связанных с беременностью изменений матки на существующую миому напрямую зависит от места локализации опухоли, ее вида, структуры и размера. У многих женщин с небольшими миоматозными узлами никаких осложнений при беременности не возникает. Но совсем иначе обстоят дела, если присутствуют следующие отягчающие факторы:
- миоматозные узлы большого размера;
- контакт плаценты с миомой, то есть плацентация (прикрепление плаценты) в области миоматозного узла;
- интенсивный рост миомы;
- наличие субмукозной миомы;
- локализация узла в нижнем сегменте и дне матки;
- изменения в миоматозном узле (нарушение кровообращения);
- множественная миома матки.
Хотя беременность и является нормальным физиологическим процессом для женского организма, но само наличие миомы, независимо от ее размера и структуры, – это уже осложнение! Поэтому женщина непосредственно с момента выявления «интересного положения» должна находиться под постоянным контролем врача, который будет регулярно наблюдать за состоянием миоматозных узлов и всеми происходящими с ними изменениями.
Осложнения беременности при миоме матки
Согласно статистике, практически 80% миом во время беременности не изменяет размеров, а если рост и происходит, то незначительный. Но даже несмотря на это, наличие любой миомы многократно повышает риск развития следующих осложнений беременности:
- плацентарная дисфункция и развитие фетоплацентарной недостаточности;
- врастание плаценты в миоматозный узел, что чревато возникновением массивного кровотечения;
- повышенная сократимость матки;
- нарушение кровообращения в узле и, как следствие, некроз части ткани матки;
- гипоксия плода;
- неправильное положение и предлежание плода;
- внутриутробная задержка развития плода;
- гестоз;
- маловодие;
- истмико-цервикальная недостаточность;
- преждевременная отслойка плаценты.
Наличие миомы многократно повышает риск самопроизвольного аборта (на любом сроке) и преждевременных родов. Частота угрозы выкидыша у беременных с миомой матки составляет до 60%, поэтому такая беременность нуждается в постоянном врачебном наблюдении.
Ведение беременности при миоме матки в «Клинике современной медицины»
Необходимость выбора опытного врача, который будет вести беременность, особенно если ее течение осложнено наличием миомы, встает перед будущей мамой как никогда остро. Жизнь живущей в мегаполисе современной женщины расписана буквально поминутно, и нет пунктов, которые бы не были важны. И естественно, известие о беременности предполагает появление в ежедневнике дополнительной графы – регулярное медицинское наблюдение.
Ведение беременности в Москве предлагает множество клиник, женских консультаций и медицинских центров, государственных и частных, и основная задача будущей мамы – выбрать ту клинику, где плановые визиты к врачу, консультации специалистов и диагностические исследования будут отнимать минимум сил и времени.
Приоритетными критериями выбора клиники, которой можно доверить ведение беременности при миоме матки, должны стать:
- возможность всестороннего наблюдения за здоровьем будущей матери и плода;
- широкие диагностические возможности – полный комплекс лабораторно-инструментальных исследований на всех этапах беременности;
- возможность получить все виды плановой и экстренной помощи;
- наличие врачей всех специальностей.
Ведение беременности при миоме матки в «Клинике современной медицины» – это надежная защита здоровья женщины и будущего малыша, возможность успешно выносить и родить здоровенького ребенка! «Клиника современной медицины» – это команда опытных, грамотных специалистов, передовые методы диагностики и лечения миомы, инновационное оборудование, комфортное обслуживание без очередей и стресса, круглосуточная связь с лечащим врачом, гибкая система оплаты и доступная стоимость ведения беременности.
