Ведение пациенток с миомой матки

    Одной из наиболее обсуждаемых проблем современной гинекологии является миома матки. По данным разных авторов, частота встречаемости данной патологии составляет 20–25% среди пациенток репродуктивного возраста и до 50% в перименопаузальном периоде [1–4]. Однако значимость проблемы определяется не только распространенностью данной патологии, но и крайне неблагоприятным влиянием миомы матки на репродуктивное здоровье женщины [5–8]. В условиях напряженной демографической ситуации в России особенно остро стоит вопрос о сохранении репродуктивного потенциала, в то же время наличие миомы матки ассоциируется с увеличением частоты бесплодия и невынашивания беременности, а течение беременности на фоне миомы сопряжено с развитием серьезных акушерских осложнений и ухудшением перинатальных исходов [1–5, 8]. Таких пациенток становится все больше с учетом возрастания частоты родов в позднем репродуктивном периоде – в настоящее время средний возраст первых родов в России составляет 28 лет.
    Миома матки, являясь доброкачественной моноклональной опухолью, у каждой четвертой (25%) пациентки развивается медленно и не сопровождается выраженными клиническими признаками [2, 3]. На основании этого в течение длительного времени преобладало мнение о целесообразности динамического наблюдения за развитием заболевания без проведения каких-либо лечебных мероприятий. При увеличении размеров опухоли или развитии ее осложнений, приводящих к появлению жалоб пациентки, ставился вопрос о лечении. Основным методом лечения был хирургический, показаниями к которому были обильные и длительные менструации, приводящие к развитию анемии; наличие хронической тазовой боли, нарушение функций соседних органов; большой размер опухоли (более 12 нед. условной беременности); быстрый рост опухоли (более 4 нед. беременности в год); рост миомы в постменопаузе; подслизистое расположение миоматозных узлов; нарушение репродуктивной функции. Наиболее распространенным объемом оперативного вмешательства были органоуносящие операции, даже в репродуктивном возрасте. 
   Исследования Н.М. Подзолковой с соавт. [6] свидетельствуют о крайне негативном влиянии гистерэктомии на соматическое здоровье и качество жизни женщины. В настоящее время доказанным является факт, что у женщин после гистерэктомии даже с сохраненными яичниками менопауза наступает на 1,5–2 года раньше, чем в общей популяции. Женщины с оперативной менопаузой в 7 раз больше подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям. После оперативной менопаузы кости растрачивают 3% своей массы в год в течение 5 первых лет и 1–2% в год впоследствии. После удаления матки формируется метаболический синдром. Уже через 2 года после гистерэктомии появляются единичные метаболические нарушения, и фиксируется изменение суточного профиля артериального давления, а через 4 года развиваются гипертоническая болезнь и полиметаболические нарушения, которые и приводят к формированию постгистерэктомического метаболического синдрома.
   Таким образом, накопленные в настоящее время данные способствовали пониманию важности сохранения матки не только с позиций репродуктивных планов, но и как органа-мишени, важного для поддержания соматического здоровья и обеспечения качества жизни женщины.
    В последнее десятилетие все чаще выполняется миом-эктомия, особенно у пациенток, имеющих репродуктивные планы [1, 2, 5]. Это, безусловно, оправданно, однако на матке остаются рубцовые изменения, что в ряде случаев может служить причиной серьезных осложнений в период имплантации, течения беременности и родоразрешения.
    Органосохраняющим и малоинвазивным методом лечения миомы матки является эмболизация маточных артерий, однако повторное вмешательство в течение 2 лет проводится в 3,7 раза чаще по сравнению с традиционными хирургическими методами. Кроме того, эта операция требует специального оборудования и может быть выполнена при профессиональном взаимодействии с рентгенохирургами [7]. 
    На современном этапе подход в лечении миомы матки все больше направлен на поиск консервативных медикаментозных методов, и большое количество исследований посвящено изучению эффективности антигестагенов, в частности мифепристона, который является селективным модулятором рецепторов прогестерона, конкурентным ингибитором прогестерона. Принципиальное отличие мифепристона от агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) заключается в отсутствии влияния на уровень эстрогенов, что позволяет избежать негативного влияния на состояние минеральной плотности костной ткани и других эстрогенобусловленных нежелательных явлений, таких как приливы, сухость слизистых оболочек. Кроме того, лечение с помощью агонистов ГнРГ проблематично из-за высокой стоимости и высокого риска рецидива после отмены препарата.
   Впервые для лечения миомы матки мифепристон использовали в 1993 г., дальнейшие исследования препарата были направлены на оценку эффективности разных доз (от 2,5 до 50 мг/сут), длительности курса лечения, возможных побочных эффектов, безопасности и переносимости препарата. В многочисленных исследованиях было показано, что применение антигестагена мифепристон в дозе 50 мг ежедневно в течение 3 мес. способствует сокращению размеров узлов до 58% [4]. При этом у подавляющего числа больных наблюдается аменорея, что является благоприятным эффектом у женщин, страдающих меноррагиями; прекращаются тазовые боли. По данным И.Ф. Фаткуллина (2016 г.), мифепристон обладает высокой клинической эффективностью и хорошей переносимостью, что позволяет успешно использовать его при лечении лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста не только в качестве адъювантной терапии, но и в длительном режиме в качестве самостоятельной медикаментозной терапии миомы матки.
    С учетом непосредственного антигестагенного влияния мифепристона представляет значительный интерес изучение его возможного сопутствующего влияния на ткань молочной железы. Согласно данным М.А. Звычайного и соавт. [9], применение мифепристона не было связано с негативным действием на состояние молочных желез. Так, прием мифепристона в течение 6 мес. у 56,3% женщин сопровождался полным исчезновением субъективных и объективных признаков диффузной дисплазии молочной железы. Изучение влияния мифепристона на состояние молочных желез у женщин репродуктивного возраста также было проведено В.А. Новиковой с соавт. [10], в результате было установлено достоверное снижение частоты выявления доброкачественной дисплазии молочной железы (ДДМЖ), преимущественно диффузной формы, при антирецидивной терапии миомы матки путем назначения мифепристона в дозе 50 мг в течение 3 мес.
    В нашей стране мифепристон в дозе 50 мг зарегистрирован под торговым названием Гинестрил.
   Проведенные исследования, посвященные изучению качества жизни пациенток с миомой матки на фоне медикаментозной терапии мифепристоном, показали, что высокая оценка качества жизни и удовлетворенность терапией достигнуты у подавляющего большинства – 99,9% пациенток. Полученные данные позволили авторам этого исследования считать, что препарат Гинестрил высокоэффективен, безопасен и перспективен в медикаментозной терапии миомы матки.
    Учитывая результаты исследований эффективности Гинестрила для консервативной терапии пациенток с миомой матки, мы применили данный препарат у пациенток с миомой матки в перименопаузальном периоде, желающих избежать органоуносящей операции. 
    Цель исследования: изучить эффективность консервативной терапии миомы матки у пациенток перименопаузального возраста, страдающих кровотечениями, приводящими к анемизации.

    Материал и методы

    Исследование проводилось как проспективное наблюдательное клиническое, в нем приняли участие 
29 женщин в возрасте 45–52 года с миомой матки, осложненной маточным кровотечением, приводящим 
к анемизации. Кровотечение у обследованных пациенток носило характер обильных менструаций, продолжающихся более 8 дней, или метроррагий. Каждая женщина получала мифепристон в соответствии с инструкцией к назначению препарата в дозе 50 мг/сут в течение 3 мес., начиная с 3–5-го дня менструального цикла. Все женщины дали свое письменное согласие перед их включением в исследование. Критериями исключения из исследования являлись миомы размером больше 10 см, терапия по поводу лечения миомы в анамнезе, рак молочной железы или иные злокачественные опухоли в анамнезе, тяжелая почечная или печеночная недостаточность, наличие противопоказаний к приему мифепристона согласно инструкции к препарату, отказ пациентки от участия в исследовании.
    Оценка кровопотери определялась на основании данных пациентки о количестве использованных прокладок, а также по динамике показателей крови. С целью оценки размеров миоматозных узлов выполнялось УЗИ, состояние эндометрия контролировалось по данным УЗИ и пайпель-биопсии. Обследование пациенток проводилось при вступлении в исследование, через 3 мес. приема препарата Гинестрил и через 3 мес. после отмены препарата.
    Статистический анализ проводился с помощью вычисления среднего значения, стандартного отклонения, процентного распределения переменных.

    Результаты и обсуждение

    У всех пациенток имелась анемия, что было одним из критериев включения в исследование. Показатели гемоглобина составили от 103 до 78 г/л (94±3,8 г/л). Проведенное УЗИ перед назначением приема Гинестрила свидетельствовало, что количество миоматозных узлов было от 1 до 4 у каждой пациентки, с максимальным размером доминантного узла до 7 см. В исследование включались пациентки без гиперплазии эндометрия, средний уровень эндометрия составил 8,1 мм. При проведении лечения аменорея наступила через 4–8 дней у подавляющего большинства пациенток (26–89,7%), у 3 пациенток продолжались кровянистые выделения. 
    Повторное обследование пациенток через 3 мес. после окончания медикаментозной терапии препаратом Гинестрил продемонстрировало статистически достоверное (p<0,05) улучшение по всем оцениваемым показателям: у всех пациенток с аменореей она сохранялась на фоне лечения, было отмечено увеличение уровня гемоглобина на 
3,2 г/л от исходного, объемы миоматозных узлов имели тенденцию к уменьшению у 86,2% пациенток. Следует отметить, что по данным УЗИ на фоне аменореи наблюдалось увеличение толщины эндометрия практически у всех обследованных пациенток, однако только у 3 (10,3%) толщина эндометрия достигла 20 мм, что потребовало выполнения пайпель-биопсии. По результатам гистологического исследования все случаи были расценены как простая гиперплазия эндометрия. Полученные результаты совпадают с мнением других авторов о том, что гиперплазия эндометрия на фоне лечения Гинестрилом носит доброкачественный и обратимый характер, не требует принятия мер и самостоятельно разрешается после завершения курса лечения. 
    Побочные реакции на препарат были выявлены лишь у 1 пациентки (3,5%) в виде тошноты и головной боли в первые дни приема Гинестрила, что не потребовало отмены курса лечения.
    Контрольное обследование проводилось через 3 мес. после отмены препарата, в нем приняли участие 25 пациенток (4 женщины выбыли из исследования). У 4 пациенток (13,8%) сохранялась аменорея, у 18 пациенток менструации возобновились. У 3 пациенток (10,3%) наблюдались повторяющиеся кровотечения, в связи с чем им было проведено оперативное лечение в объеме гистерэктомии ввиду отсутствия эффекта от проводимой терапии. 

   Заключение

   Таким образом, медикаментозная терапия антипрогестагенными препаратами (мифепристон) может активно использоваться для консервативной терапии миомы матки, осложненной кровотечениями, приводящими к анемизации. Назначение препарата Гинестрил обеспечивает уменьшение размера миоматозных узлов и в большинстве случаев устраняет основной симптом миомы матки – кровотечение. Контроль интенсивности маточных кровотечений является наиболее важным и полезным эффектом мифепристона, что приводит к восстановлению уровня гемоглобина и улучшению общего состояния пациентки. Кроме того, медикаментозная терапия Гинестрилом в большинстве случаев позволяет избежать проведения органоуносящих операций. Перспективным является использование препарата Гинестрил у пациенток перименопаузального возраста с миомой матки и симптомами кровотечения, т. к. обеспечивает развитие аменореи с переходом к естественной менопаузе, когда в подавляющем большинстве случаев миоматозные узлы перестают прогрессировать.