Вихляева миомы матки скачать

1. Миома матки

Академик РАЕН, профессор,
Доктор медицинских наук
Озолиня Людмила Анатольевна

2. План презентации

Определение и классификация
Этиология и патогенез
Клиника
Осложнения
Диагностика
Консервативное лечение
Оперативное лечение

3. Определение и классификация

4. МИОМА МАТКИ

• Миома матки доброкачественная
опухоль,
развивающаяся в
мышечной оболочке
матки — миометрии

5. МИОМА МАТКИ

• В возрасте старше 35 лет
миома матки выявляется у
каждой 4-5-й женщины,
(В.И.Краснопольский, 1985)
• В возрасте 36-55 лет
миома матки — 90% всех
опухолевых
гинекологических
заболеваний (Е.М.Вихляева,
1997)

6. ВИДЫ МИОМ МАТКИ

7. ВИДЫ МИОМ МАТКИ (1)

• 1. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ
МИОМА
• — В ТЕЛЕ МАТКИ
• — В ШЕЙКЕ МАТКИ

8. ВИДЫ МИОМ МАТКИ (2)

• 2. СУБМУКОЗНАЯ
МИОМА
• — В ПОЛОСТИ МАТКИ
• — РОЖДАЮЩИЙСЯ УЗЕЛ
• — РОДИВШИЙСЯ УЗЕЛ

9. ВИДЫ МИОМ МАТКИ (3)

• 3. СУБСЕРОЗНАЯ
МИОМА
• — ВНУТРИБРЮШНОЕ
РАСПОЛОЖЕНИЕ
• — ВНУТРИСВЯЗОЧНОЕ
РАСПОЛОЖЕНИЕ

10. ВИДЫ МИОМ МАТКИ (4)

• 4. СМЕШАННАЯ
ФОРМА РОСТА
(МНОЖЕСТВЕННАЯ
МИОМА МАТКИ)

11. Этиология и патогенез

12. ЭТИОЛОГИЯ МИОМЫ МАТКИ

• Генетическая теория (из остатков
мюллеровых протоков
или из
гладкомышечных клеток
кровеносных сосудов)
• Инфекционная теория
• Теория гормонального дисбаланса
(наличие рецепторов, чувствительных
к эстрогенам, прогестерону,
андрогенам

13. ПАТОГЕНЕЗ МИОМЫ МАТКИ (1)

• образование «активной» зоны (зачатка)
роста в миометрии с нарушенным
метаболизмом,
• рост
опухоли
без
признаков
дифференцировки,
• рост опухоли с дифференцировкой и
созреванием.

14. ПАТОГЕНЕЗ МИОМЫ МАТКИ (2)

• изменение регионарной гемодинамики
(нарушение венозного оттока,
увеличение калибра маточных
артерий и вен),
• нарушения водно-электролитного
баланса, белкового равновесия,
иммунологического статуса, обмена
железа,
• гиповолемия

15. КЛИНИКА

БОЛИ В НИЖНИХ ОТДЕЛАХ ЖИВОТА
ГИПЕРПОЛИМЕНОРРЕЯ
МЕНОМЕТРОРРАГИЯ
АНЕМИЯ
БЕЛИ (ВОДЯНИСТЫЕ, ИХОРОЗНЫЕ)
ИЗМЕНЕНИЯ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЕ
• НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
• БЕСПЛОДИЕ
• БЕССИМПТОМНОЕ ТЕЧЕНИЕ

16. ОСЛОЖНЕНИЯ

КРОВОТЕЧЕНИЕ
ВЫВОРОТ МАТКИ
ПЕРЕКРУТ НОЖКИ УЗЛА
НАРУШЕНИЕ
КРОВООБРАЩЕНИЯ В УЗЛЕ
• НЕКРОЗ УЗЛА
• ИНФИЦИРОВАНИЕ УЗЛА
• ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ
ПЕРЕРОЖДЕНИЕ

17. Диагностика

18. ДИАГНОСТИКА МИОМЫ МАТКИ

• КЛИНИЧЕСКАЯ
КАРТИНА
• УЛЬТРАЗВУКОВОЕ
СКАНИРОВАНИЕ
• ОНКОЦИТОЛОГИЧЕ
СКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
АСПИРАТА ИЗ
ПОЛОСТИ МАТКИ

19. ДИАГНОСТИКА МИОМЫ МАТКИ (2)

• ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ГОРМОНАЛЬНОГО
ФОНА (ТЕСТЫ
ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ)
• РАЗДЕЛЬНОЕ
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ
ВЫСКАБЛИВАНИЕ
(ЗОНДИРОВАНИЕ
МАТКИ, ПРОБА С
ПУЛЕВЫМИ
ЩИПЦАМИ)

20. ДИАГНОСТИКА МИОМЫ МАТКИ (3)

• ГИСТЕРОСКОПИЯ
• ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ

21. ДИАГНОСТИКА МИОМЫ МАТКИ (4)

• ЛАПАРОСКОПИЯ
(ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ)

22.

Диференциальная диагностика
• БЕРЕМЕННОСТЬ
• ОПУХОЛЬ ЯИЧНИКА
• ТУБООВАРИАЛЬНАЯ
ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ
ОПУХОЛЬ
• АДЕНОМИОЗ

23. Диференциальная диагностика

• САРКОМА
МАТКИ
• РАК
ЭНДОМЕТРИЯ

24. Консервативное лечение

25. Классификация лечения миомы матки (1)

• I. Консервативная терапия
1)Лекарственная терапия:
а)гормональная;
б) симптоматическая;
2)Органосохраняющие операции:
а)лапароскопическая миомэктомия;
б)гистероскопическая миомэктомия;
в)лапаротомия с миомэктомией;
д)эмболизация маточных артерий;
3)Физиотерапия
4) Фитотерапия

26. Классификация лечения миомы матки (2)

• II Радикальное хирургическое лечение
1) Тотальная гистерэктомия
(экстирпация матки)
а)лапаротомическая; б)влагалищная;
в)лапароскопическая
2)Субтотальная гистерэктомия
(надвлагалищная ампутация матки)
а)лапаротомическая; б)влагалищная;
в)лапароскопическая

27. Лекарственные препараты для лечения миомы матки

Лекарственные препараты
лечения миомы матки
для
• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона:
Люкрин-депо, Бусерелин, Декапептил,
Декапептил Депо, Диферелин, Золадекс
• Антигонадотропины
Гестринон (неместран), Данол
• Гестагены
17-опк, Дюфастон, Норколут,
Примолют-нор, Мирена
• Комбинированные эстроген-гестагенные
препараты
Ригевидон, Марвелон, Новинет, т.п.

28. Оперативное лечение

29. Воздействие лечения аналогами ГнРГ на матку и другие органы малого таза

• Матка
–
–
–
–
Уменьшение объема миомы до 50% (от 0% до 100%)
Уменьшение объема матки до 45% (от 22% до 86%)
Уменьшение полости матки от 35% до 40%
Уменьшение поверхности подслизистой миомы на 30% (от 4% до
95%)
– Атрофия эндометрия
– Уменьшение маточного кровотока
• Другие органы малого таза
–
–
–
–
–
Снижение васкуляризации органов малого таза
Уменьшение воспаления органов малого таза
Уменьшение размеров эндометриоидных поражений
Снижение склонности к образованию спаек
Снижение гормональной деятельности яичников
Lemay A, Maheux R. Лечение лейомиомы матки агонистами ГнРГ. Infertility and Reproductive Medicine Clinics
of North America. 1996: vol.7, #1, p.37.

30. Эффективность лейпрорелина ацетата в отношении уменьшения размеров матки и миомы

Отдельные миоматозные узлы
%
После 2 месяцев
лечения
80
70
60
50
40
30
20
10

Более 75%
Более 25%
Менее 25%
Без
изменений
После 4 месяцев
лечения
Более 50%
%
Матка
Serra GP et al. Эффективность лейпрорелина ацетата депо в лечении пациенток с симптомами миомы матки:
итальянское мультицентровое исследование. Clinical Therapeutics: 1992, vol.14, Suppl. A, p.61.

31. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
ОПЕРАЦИЯ
КОНСЕРВАТИВНАЯ
МИОМЭКТОМИЯ УДАЛЕНИЕ
СУБСЕРОЗНЫХ УЗЛОВ

32. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (2)

• ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ
НАДВЛАГАЛИЩНАЯ
АМПУТАЦИЯ
МАТКИ

33. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

• СУБМУКОЗНАЯ МИОМА
МАТКИ
• БОЛЬШИЕ РАЗМЕРЫ
МИОМЫ (> 12 НЕД.)
• БЫСТРЫЙ РОСТ
(> 4 НЕД. В ГОД)
• НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ
ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
• НЕКРОЗ УЗЛА

34.

35. ЭМБОЛИЗАЦИЯ (1)

• КАТЕТЕРИЗАЦИЯ
МАТОЧНОЙ
АРТЕРИИ

36. ЭМБОЛИЗАЦИЯ (2)

• ВВЕДЕНИЕ
ЭМБОЛИЗИРУЮЩЕГО
ПРЕПАРАТА

37. ЭМБОЛИЗАЦИЯ (3)

• ЭМБОЛИЗАЦИЯ
СОСУДОВ,
ПИТАЮЩИХ
МИОМУ МАТКИ

    Миома матки – одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской половой сферы, которая возникает у 20–40% женщин репродуктивного возраста [1–3]. У пациенток детородного возраста в структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает одно из ведущих мест. Несмотря на совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения, частота встречаемости данной патологии не только не снижается, но и отмечается тенденция к ее неуклонному росту (E. Tamawa et al., 2011). Данная доброкачественная гормонально зависимая опухоль требует преимущественно радикального лечения, в связи с чем по поводу миомы матки выполняется до 50–70% оперативных вмешательств в гинекологических стационарах [1, 4, 5].
    Однако, по данным зарубежной и отечественной литературы, у 50% пациенток в ближайшие и отдаленные сроки после оперативного вмешательства существенно ухудшается качество жизни, появляются психоэмоциональные, нейроэндокринные и соматические нарушения. Резко возрастает дефицит половых стероидов (прежде всего, эстрогенов), что способствует системным изменениям в органах и тканях, дефицит андрогенов усугубляет клиническую картину. Такие же изменения возникают в 30% случаев у пациенток после гистерэктомии с сохранением придатков с одной или с обеих сторон [6–8]. Развитие подобной симптоматики связано со снижением функции яичников из-за нарушения анатомии, иннервации и кровоснабжения [6, 8].
    В вопросе реабилитации пациенток после гинекологических операций наиболее значимой является проблема отдаленных результатов гистерэктомии [8]. Если больной миомой матки не показано оперативное лечение, то необходимо рассмотреть вопрос об альтернативных методах. На сегодняшний день активно обсуждается вопрос профилактики развития и консервативного лечения миомы матки, что в некоторой степени может уменьшить число хирургических вмешательств.
    Учитывая, что определенную роль в развитии миомы матки играют эстрогены и различные изоформы прогестерона в сочетании с повышенным содержанием митогенных факторов роста, гормональной терапии отведено ведущее место в консервативном лечении данного заболевания [1, 9–11].
    В литературе есть мнение, что при бессимптомном течении миом, за исключением миом больших размеров (более 5 см), нет оснований для назначения лекарственных средств [1, 4]. По данным других авторов, выжидательная тактика при бессимптомном течении миомы матки и небольших размерах недопустима, т.к. в последующем это может привести к оперативному лечению [12, 13].
    Согласно рекомендациям Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона признаны единственным лекарственным средством, способным не только уменьшить симптоматику, обусловленную миомой матки, но и временно воздействовать на объем миоматозных узлов. Однако продолжительность лечения ограничена сроком 6 мес. в связи с риском побочных эффектов. После отмены препарата через 2–3 мес. объемы миоматозных узлов приближаются к исходным параметрам [1, 14].
    В настоящее время для лечения миомы матки используется улипристала ацетат, который влияет на размер миоматозного узла, не оказывая при этом побочных гипоэстрогенных эффектов [1, 15].
    Мы представляем опыт медикаментозного лечения миомы матки синтетическим стероидным препаратом, конкурентным ингибитором прогестерона – мифепристоном (Гинестрил®). Клинический эффект его обусловлен блокированием дейст­вия прогестерона на уровне рецепторов. Препарат является также антагонистом андрогенов и глюкокортикоидов. В настоящее время используется в качестве монотерапии у больных миомой матки. Одной из важнейших особенностей действия Гинестрила является отсутствие гипоэстрогении, поэтому не наблюдается ни вазомоторных симптомов, ни снижения минеральной плотности костной ткани. Рекомендуемая доза для лечения миомы матки – 50 мг/сут.
    Цель исследования: oценить эффективность препарата Гинестрил® в дозе 50 мг/сут при лечении симптомной миомы матки размером до 12 нед. условной беременности.

   Материал и методы

    B ходе оценки эффективности препарата на базе гинекологического отделения Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова (Москва) было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 60 больных миомой матки.
    Критерий отбора в исследование – наличие симптомной миомы матки до 12 нед. условной беременности.
    Из исследования исключались больные: в возрасте более 45 лет; с миомой матки с узлами 0-го типа субсерозной и субмукозной локализации; полипами эндометрия, атипической гиперплазией и раком тела матки; опухолями яичников и молочных желез; подозрением на саркому матки; острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза; тяжелой соматической патологией; размерами матки более 12 нед. условной беременности; аллергическими реакциями на мифепристон; беременностью; в периоде лактации.
    В процессе комплексного обследования, кроме клинико-анамнестических методов, использовались инструментальные и лабораторные методы.
    Эхографическое исследование органов малого таза. Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось с ультразвуковым триплексным ангиосканированием сосудов малого таза с определением скорости кровотока по маточным, яичниковым артериям и их ветвям. Исследование выполнялось на аппарате Ultramarc-8 фирмы ATL (США), снабженном секторальным механическим датчиком с час­тотой 5,0, 7,5 и 10 МГц, и аппарате Acuson 128/XP-10 фирмы Acuson (США) с мультичастотным секторным датчиком 2,5–4 МГц, мультичастотным конвексным датчиком 2,5–3,5 МГц и линейным датчиком 5,0 и 7,0 МГц.   УЗИ выполнено сотрудниками отделения ультразвуковой диагностики ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.
    Исследование гормонального профиля, включающее определение лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола в сыворотке крови, проводилось при помощи хемилюминесцентного метода на микрочастицах, на аппаратах Architect 2000 SR фирмы Abbott (Германия) до начала лечения, через 3 и 6 мес. после начала лечения в клинической диагностической лаборатории «Медсервис/ Диагностика».
    Гистероскопия выполнялась с помощью эндоскопического оборудования фирмы Karl Storz (Германия) по стандартной методике. Для анестезиологического пособия при гистероскопии применяли внутривенный наркоз. Под контролем гистероскопии выполняли раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок полости матки.
    Препарат Гинестрил® назначался с целью уменьшения размеров матки и миоматозных узлов 30 пациенткам в возрасте от 25 до 45 лет в дозе 50 мг ежедневно перорально в течение 6 мес., лечение начиналось со второго дня менструального цикла. Средний возраст пациенток 1-й группы составил 35,0±4,27 года.
    Для сравнения была выделена группа пациенток, которым с целью уменьшения размеров миомы матки назначался бусерелин инъекционно по стандартной схеме в течение 6 мес. Средний возраст пациенток 2-й группы составил 38,2±3,4 года.
    Эффективность проведенной терапии оценивалась через 3 и 6 мес. в ходе лечения, через 3 и 6 мес. после окончания лечения.
    При сборе анамнеза в 1-й группе 29 (96,7%) пациенток предъявляли жалобы на обильные менструации, у 12 из них менструации были болезненными и у 23 длительными (от 8 до 10 дней). При сборе анамнеза во 2-й группе 26 (86,7%) пациенток предъявляли жалобы на обильные менструации, у 8 из них менструации были болезненными и у 19 длительными (от 8 до 10 дней).
    При проведении сравнительного анализа наследственности, детородной функции, гинекологического статуса, сопутствующей патологии обе группы были сопоставимы, значимых отличий не выявлено.
При УЗИ у большинства (58,6%) пациенток с миомой матки были выявлены единичные миоматозные узлы. В зависимости от локализации и характера роста 15% из них были отнесены к субсерозным узлам I типа, 27,1% – к субсерозным II типа, 18,7% – к интерстициальным и 41,1% – к субмукозным узлам II типа. Более чем у половины (53,4%) больных при изучении структуры и кровоснабжения узлов были выявлены интерстициальные и интерстициально-субсерозные миомы неоднородной эхоструктуры, повышенной эхогенности с преобладанием периферической васкуляризации над центральной. В 31,9% случаев было установлено наличие гипоэхогенных узлов с неоднородной эхоструктурой и смешанной васкуляризацией, в большинстве случаев – субмукозных II типа. Еще один тип узлов – изоэхогенные с однородной эхоструктурой и смешанным типом васкуляризации – относились преимущественно к интерстициальной локализации.
    Учитывая наличие нарушений менструальной функции, до начала проведения терапии 19 (63,3%) пациенткам проводилось раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. По данным морфологического исследования нарушений выявлено не было, и исследование было продолжено.

    Результаты исследования

    По итогам лабораторных исследований до начала лечения было установлено достоверное снижение основных показателей общеклинического анализа крови по сравнению с нормативными показателями, динамика уровня гемоглобина отображена на рисунке 1. По данным клинического анализа крови установлено достоверное снижение частоты анемии.

    Данные литературы указывают на важную роль нарушений гормонального гомеостаза в патогенезе пролиферативных заболеваний [16, 17]. Однако в нашем исследовании у пациенток до лечения средние показатели ЛГ, ФСГ, эстрадиола находились в пределах референсных значений, установленных для репродуктивного возраста, и не имели достоверных различий. На фоне лечения мифепристоном и спустя 6 мес. после лечения значимых отличий не было. При применении бусерелина отмечалось закономерное достоверное повышение уровней ФСГ и ЛГ и достоверное снижение уровня эстрадиола до уровней, характерных для постменопаузального периода, с чем и были связаны побочные эффекты у пациенток 2-й группы. Однако через 6 мес. после лечения все показатели значимо не отличались от показателей, имевшихся до лечения (табл. 1).

    При изучении динамики изменений размеров матки в процессе лечения и после него отмечено уменьшение объема матки у пациенток 1-й группы на 30%, у пациенток 2-й группы на 35%, т. е. на фоне лечения бусерелином отмечается более выраженное уменьшение объема матки. Однако через 6 мес. после лечения объем матки увеличился, причем при использовании бусерелина более значимо (рис. 2).

    У пациенток 1-й группы в процессе лечения и после него отмечено уменьшение объема матки в 1,2 раза через 3 мес. терапии, в 1,4 раза через 6 мес. Через 6 мес. после окончания лечения отмечалось незначительное увеличение объема матки, но при сравнении с исходными данными размеры матки были в 1,2 раза меньше. У пациенток 2-й группы в процессе лечения и после него отмечено уменьшение объема матки в 1,18 раза через 3 мес. терапии, в 1,5 раза через 6 мес. Через 6 мес. после окончания лечения отмечалось увеличение объема матки, но при сравнении с исходными данными размеры матки были в 1,1 раза меньше.
    То есть при применении Гинестрила отмечается чуть менее выраженное уменьшение объема матки, чем при применении бусерелина (без статистически достоверной разницы между группами пациенток), но эффект после лечения сохраняется дольше (рис. 2).
    В процессе лечения препаратом Гинестрил® отмечалось значительное увеличение толщины эндометрия на фоне аменореи в отличие от 2-й группы, где на фоне лечения отмечалось значительное уменьшение М-эхо. Так, через 3 мес. терапии у пациенток 1-й группы М-эхо увеличилось в 1,4 раза, через 6 мес. – в 1,9 раза, через 3 мес. после окончания терапии средняя величина М-эхо была меньше в 1,16 раза по сравнению с исходными значениями (табл. 2).

    На фоне применения препарата Гинестрил®, помимо увеличения толщины эндометрия, отмечалось изменение его структуры: неоднородность, множественные анэхогенные включения.
    Учитывая данные УЗИ органов малого таза, в связи с подозрением на гиперплазию эндометрия в ходе исследования 11 (36,7%) пациенткам 1-й группы проводилось раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. По данным гистологического исследования отмечался пролиферативный эндометрий с кистозным расширением желез, что не является морфологической картиной железистой гиперплазии эндометрия.
    Учитывая результаты гистологического исследования (отсутствие гиперплазии эндометрия), от проведения раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии в дальнейшем отказались.
    Сразу после отмены препарата пациентки 1-й группы отмечали обильную и продолжительную первую после проведенного курса лечения менструацию. При УЗИ органов малого таза после прекращения кровяных выделений патологии не выявлено, толщина эндометрия соответствовала ранней пролиферативной фазе. В дальнейшем нарушений менструальной функции не отмечалось.

    Выводы

    Сравнительный анализ эффективности применения препаратов мифепристона и бусерелина показал преимущество препарата Гинестрил® (мифепристон) при лечении симп­томной миомы матки у женщин. Изучение динамики изменений размеров матки в процессе лечения мифепристоном и бусерелином и после лечения показало достоверно значимое уменьшение размера матки по обоим препаратам, однако эффект после лечения Гинестрилом сохранялся дольше.
    Клиническая эффективность и хорошая переносимость препарата Гинестрил® позволяют успешно использовать его при лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста.