Влагалищная экстирпация миомы матки

Влагалищная экстирпация матки без придатков хирургическое вмешательство, при котором происходит удаление матки вместе с шейкой через вагинальный (кольпотомный) разрез. Это один из самых ранних и вместе с тем уникальных методов среди других видов подобного хирургического вмешательства. Несмотря на стремительное развитие других методик, к примеру, лапароскопической, а также абдоминальной хирургии, влагалищная экстирпация матки остается весьма актуальной по сей день.

Как правило, подобная гистерэктомия проводится у тех женщин, которые уже успели родить, поскольку влагалище у них достаточно расширено и позволяет без проблем вывести через него матку. Кроме того, подобное хирургическое вмешательство показано женщинам, которые:

беременеть не планируют;
имеют проблемы с сердцем, легкими, и которым противопоказан наркоз;
вошли уже в период менопаузы;
имеют избыточный вес.

Преимуществом влагалищного удаления матки является то, что это наиболее щадящая операция, кровопотеря в этом случае будет меньше и никаких видимых следов вмешательства на коже не остается. Кроме того, пациентка лучше чувствует себя после операции и быстрее возвращается к нормальной активности, то есть период реабилитации значительно сокращается. Вместе с тем снижается риск появления спаек и инфекционных осложнений. Большим плюсом влагалищной экстирпации является возможность использовать спинномозговую анестезию, при которой пациентка находится в сознании. При сочетании у пациентки таких проблем как, опущение стенок влагалища и миома матки данный метод позволяет одновременно выполнить обе операции. К недостаткам метода следует отнести невозможность визуального осмотра органов, которые располагаются в брюшной полости, а также высокую вероятность повреждения сосудов, мочеточников, мочевого пузыря или прямой кишки. К тому же техника проведения операции довольно сложная, не каждый врач владеет нею.

В последнее время к влагалищной экстирпации матки без придатков стали прибегать довольно часто. Однако некоторые специалисты до сих пор возражают против ее применения. Они считают, что если жизни пациентки ничего не угрожает, то удаление матки является лишним. Другие специалисты уверены, что после определенного возраста матка перестает быть необходимым и полезным органом.

Показаниями к проведению влагалищной экстирпации матки без придатков являются:

миомы матки небольших и средних размеров, сопровождающиеся различными осложнениями болями, истощающими кровотечениями;
множественные миомы матки;
аденомиоз (при наличии сопутствующих болей, истощающих кровотечений);
субмукозная фибромиома матки;
родившиеся во влагалище омертвевшие узлы опухоли, соединяющиеся широким основанием со стенками матки;
наличие на брюшной стенке значительного количества жировой клетчатки, которое затрудняет проведение экстирпации абдоминальным способом у женщины с миомой матки;
предраковое состояние шейки матки;
онкологические опухоли начальной стадии в шейке матки;
опущение половых органов сильной степени, их выпадение.

Эти состояния встречаются у женщин чаще всего.

Иногда состояние, требующее оперативного вмешательства, возникает внезапно, например, в результате травмы или ДТП. В этом случае показанием к проведению экстирпации будут:

разрыв стенки матки, который невозможно зашить;
кровотечение из артерий матки, которое невозможно контролировать консервативной терапией;
отрыв матки от мышц, которые прикрепляют его к сводам влагалища.

Проведение влагалищной экстирпации матки без придатков противопоказано:

если матка имеет значительные размеры;
если ранее женщине делали операцию кесарева сечения и это повлекло за собой образование спаек;
при наличии любых острых заболеваний;
во время обострений хронических заболеваний.

Подготовка

Перед операцией для каждой женщины определяется комплекс мер, направленных на физическую и психологическую подготовку к оперативному вмешательству. Комплекс диагностических мер включает в себя:

анализ крови, позволяющий определить уровень гемоглобина, эритроцитов, а также группу и резус-фактор на случай массовой кровопотери;
биохимические исследования крови пациентки для определения общего состояния организма и выявления сопутствующих заболеваний, которые исключают проведение операции;
анализы на СПИД и сифилис;
консультативный осмотр специалистов — терапевта, окулиста, стоматолога;
УЗИ матки и кольпоскопия;
кардиограмма.

После проведения обязательных исследований специалист делает заключение о готовности организма пациентки к проведению операции. При необходимости он назначает дополнительные исследования, такие как исследование шейки матки или выскабливание полости матки в диагностических целях. Если пациентка принимала какие-то лекарства до операции, она должна в проинформировать об этом врача.

Кроме того, имеет смысл проинформировать пациентку о предполагаемом ходе операции, о том, сколько времени она может продлиться, а также о возможных осложнениях и составить специальное согласие на оперативное вмешательство.

Отдельным пунктом подготовки к проведению влагалищной экстирпации матки без придатков является психологическая помощь. Женщине необходимо назначить консультацию психиатра или психолога с возможным назначением медикаментозных успокаивающих средств.

Накануне хирургического вмешательства женщина проходит ряд приготовлений: опорожнение кишечника, обработку половых органов.

Ход процедуры

Влагалищная экстирпация матки без придатков проводится под общей либо спинальной анестезией на гинекологическом кресле. Во время общей анестезии пациентка благодаря анальгетикам и седативным препаратам не чувствует боли и находится в бессознательном состоянии. В случае спинальной анестезии пациентка может бодрствовать, «онемевшей» и нечувствительной к боли становится только определенная часть тела.

Перед началом операции влагалище обрабатывают антисептиком, чтобы не допустить заражения. Затем хирург вводит вовнутрь стерильное зеркало и обнажает шейку матки, затем захватив ее при помощи пулевых щипцов, направляет вниз, ко входу влагалища. Это приводит к тому, что крестцово-маточные связки вытягиваются, а маточные артерии, а также мочеточники и мочевой пузырь отходят вверх. После этого стенку влагалища вокруг шейки циркулярно рассекают и отделяют. Чтобы не повредить боковые стенки влагалища и мочевой пузырь, их слегка отводят в сторону и стараются защитить при помощи зеркал. После того как брюшина прямокишечно-маточного углубления будет вскрыта, матка отводится вниз, сосуды и кардинальную маточную связку рассекают и лигируют. После этого хирург проверяет, не произошло ли сращение матки с какими-либо внутренними органами, а затем постепенно, при помощи пулевых щипцов старается вывести ее через отверстие. Если размеры матки достаточно велики и препятствуют ее проходу через разрез, хирургу следует рассечь ее от шейки и до дна. После этого матку выводят наружу. Далее, чтобы удалить ее, с обеих сторон — на маточные трубы, круглую связку, артерии и связки яичников по очереди накладывают зажимы, поочередно иссекают и лигируют концы. Уже после того, как матка будет удалена, производится перитонизация, а также фиксация культей придатков и поочередное сшивание разрезов. После завершения экстирпации матки без придатков во влагалище вставляют тампон, предварительно пропитанный раствором фурацилина или синтомициновой эмульсией. Длится операция один-два часа.

При вагинальном доступе хирургу весьма тяжело визуализировать органы малого таза, потому в последнее время данный вид вмешательства проводится под лапароскопическим контролем. Это снижает риск появления осложнений.

Постоперационный период

Период от момента завершения операции до выписки пациентки из стационара называется постоперационным и требует особого внимания медперсонала. Ведь и операция, и наркоз оказывают мощное воздействие на организм ввиду значительного объема поврежденных тканей, воспаления, сильной токсичности препаратов, которые использовались для наркоза. В этот период происходит переход организма от стрессового состояния к нормальному.

Как правило, в постоперационном периоде после влагалищной экстирпация матки без придатков выделяют несколько стадий:

Катаболическую (3-5 дней после операции). Этот период является самым сложным. У пациентки наблюдается значительное снижение веса, воспалительные процессы, она жалуется на плохое самочувствие.
Стадию обратного развития (возникает на 4-5 день после оперативного вмешательства). Данный период является переходным, у пациентки постепенно исчезают большинство негативных признаков предыдущей стадии.
Анаболическую (примерно через 6 дней после проведения операции). На этой стадии начинается выздоровление и постепенное восстановление функций организма.

Сроки пребывания пациентки в стационаре составляют несколько дней и зависят от ее физического состояния.

После выписки крайне важно проходить амбулаторные гинекологические осмотры, которые помогут оценить состояние организма. Первый осмотр необходимо пройти спустя 1 месяц после операции. Однако при возникновении необычных или неприятных ощущений к врачу следует обратиться незамедлительно.

Осложнения и последствия

Осложнения после влагалищной экстирпации матки без придатков условно можно разделить на немедленные и отсроченные. Немедленные могут возникнуть через несколько часов или дней после операции, а отсроченные могут заявить о себе спустя пару недель после оперативного вмешательства.

К отсроченным осложнениям относят, прежде всего, спаечную болезнь. Она возникает как ответ на хирургическое вмешательство, которое запускает воспалительный процесс в малом тазу, способный перейти в спаечный. Чтобы избежать этого, после операции необходимо вести активный образ жизни, однако тяжелых физических нагрузок следует избегать.

К немедленным осложнениям следует отнести:

значительную кровопотерю в ходе операции;
нарушение свертываемости;
нарушение функции различных органов;
задержку мочеиспускания;
токсическое воздействие средств, используемых для наркоза;
постоперационные боли.

Чтобы не допустить возникновения опасных последствий после экстирпации матки пациентке могут назначить следующие препараты:

антикоагулянты, которые разжижают кровь и сокращают риск развития тромбофлебита;
курс антибиотиков сроком на неделю, чтобы после контакта с воздухом не допустить инфицирования внутренних органов;
внутривенное введение растворов для восстановления объема крови, ведь при удалении матки пациентка может потерять до 0, 5 литра крови.

Последствия удаления матки без придатков могут быть самые разные, чаще всего у женщин:

нарушается работа вегето-сосудистой системы;
происходят изменения в работе мочевого пузыря, которому непривычно работать без поддержки матки;
меняется уровень сахара в крови (увеличивается);
меняется функционирование кишечника;
усиливается потоотделение;
наблюдается подавленное состояние;
на местах отсечения матки формируются внутренние гематомы, которые периодически кровоточат;
вследствие повреждения маточно-крестцовой связки возникают боли в спине.

Поскольку матка связана с понятием женственности, у некоторых женщин после проведения влагалищной экстирпации матки без придатков возникает чувство «потери». Да, после удаления матки у женщины не будет возможности забеременеть и родить ребенка, но она не становится «старой».

Очень часто пациенток интересует вопрос о том, смогут ли они жить половой жизнью после операции, и через какой промежуток времени. После влагалищной экстирпации матки без придатков женщины смогут жить половой жизнью спустя 2-3 месяца после оперативного вмешательства. Разумеется, после удаления матки менструации у женщины прекращаются, однако яичники функционируют почти также, как и до операции. Поэтому симптомы климакса возникают практически в те же сроки, что и при сохранении матки.

Зачастую половое влечение может снижаться из-за депрессии. Это единственное препятствие, мешающее нормальной половой жизни. С точки зрения физиологии отсутствие матки на секс никак не влияет, ведь уровень гормонов в крови остается прежним. Зачастую сексуальные отношения могут измениться даже в лучшую сторону. До оперативного вмешательства женщина страдала от кровотечений, боли. Теперь эти симптомы отсутствуют. К тому же отсутствует необходимость в контрацепции. Барьерный метод может ухудшить ощущения у обоих партнеров, но так как после операции женщина становится бесплодной, то презервативы больше не понадобятся.

Профилактика последствий

Все последствия влагалищной экстирпации матки без придатков можно предотвратить, если относиться к своему здоровью внимательно. Для профилактики последствий необходимо:

Избегать поднятия тяжестей и значительной физической нагрузки на протяжении 6 недель. В противном случае могут возникать боли в животе, мажущие выделения, расхождение швов, развитие грыжи. Однако это не значит, что пациентке нужно проводить все время в постели. Как раз наоборот, раннее восстановление двигательной активности весьма приветствуется хирургами. Это помогает активизировать работу кишечника и улучшает кровообращение.
Соблюдать половой покой в течение 6 недель, чтобы избежать заболеваний и инфекций, передающихся половым путем.
На протяжении 2 месяцев после операции по удалению матки не посещать бассейн, солярий, не принимать солнечные ванны.
Соблюдать щадящую диету, воздерживаться от продуктов, которые способствуют вздутию живота и повышенному газоотхождению. Особенно это касается острых, жирных, соленых продуктов, кофе, чая, алкогольных напитков. В первые сутки необходимо придерживаться жидкой диеты, чтобы иметь возможность опорожнить кишечник самостоятельно.
Соблюдать гигиену.
Если врач сочтет нужным, носить бандаж, особенно если до этого уже имелись оперативные вмешательства и имеется ослабление брюшного пресса.
Отказаться от применения тампонов и использовать только гигиенические прокладки. После операции у женщины идут кровянистые выделения, и использование тампонов может привести к застою крови, развитию воспалительных и инфекционных процессов.

Важное место в профилактике занимают физические и вагинальные упражнения. Последние можно начинать только после прекращения выделений и согласования с врачом.

От болезней никто не застрахован, однако не следует забывать о профилактических мерах. Профилактикой удаления матки для всех женщин являются:

здоровый образ жизни;
регулярное наблюдение у опытного гинеколога;
своевременное лечение гигиенических заболеваний;
гигиена интимной сферы;
отсутствие самолечения;
контроль веса.

Довольно часто специалисты сталкиваются с ситуациями, когда женщины ищут доктора, который скажет им что ситуация не критическая, и что можно лечить данное заболевание, не прибегая к оперативному вмешательству. В этой ситуации нужно быть весьма внимательным и не идти на поводу у эмоций. Конечно, операции хочется избежать, но жизнь всегда должна оставаться в приоритете.

Влагалищная экстирпация матки без придатков — это сложное, хотя и малотравматичное оперативное вмешательство. Однако она не является приговором для женщин, поскольку около 80% из них после выписки из стационара возвращаются к обычному образу жизни.

Источник

В настоящее время ни одна группа медикаментозных препаратов, за исключением блокатора рецепторов прогестерона, не обладает доказанной эффективностью при миоме матки. Основной метод лечения — хирургический. Но всегда ли нужно делать операцию? И, если нужно — какому виду хирургического вмешательства стоит отдать предпочтение?

Еще совсем недавно в отношении пациенток с миомой многие врачи-гинекологи придерживались примерно одной и той же тактики. Какое-то время женщина находилась под наблюдением, периодически проходила УЗИ органов малого таза. Когда узлы достигали больших размеров, врач предлагал удалить их или всю матку целиком.

В настоящее время взгляды на природу миомы изменились, появились новые малоинвазивные методы лечения, одним из которых является эмболизация маточных артерий. Изменились и принципы выбора лечебной тактики.

Согласно современным представлениям лечить миому нужно в следующих случаях:

Есть симптомы: обильные месячные, признаки сдавления миомой соседних органов (нарушение мочеиспускания), увеличение живота.
Узлы растут по данным 2–3 последних УЗИ, которые проводились через каждые 4–6 месяцев.
В будущем женщина планирует забеременеть, и миома может помешать наступлению или вынашиванию беременности.

Принимая решение о необходимости лечения миомы, врач должен учитывать возраст женщины. В период менопаузы миоматозные узлы перестают расти, поэтому в этот период их не целесообразно лечить.

Лапароскопические и полостные операции по удалению миомы матки (миомэктомия)

Классический метод лечения миомы — миомэктомия — это удаление узла хирургическим путем. В настоящее время, список показаний к операции существенно сократился ввиду распространения малоинвазивных способов лечения, в том числе эмболизации маточных артерий.

Миомэктомию проводят под общим наркозом (при полостных и лапароскопических операциях) или под эпидуральной анестезией.

Хирург может выполнить операцию одним из следующих способов:

Открытая полостная операция

: при открытой миомэктомии производится

горизонтальный разрез

(длиной 8–10 см или больше) примерно на 2,5 см выше лонного сочленения. Линия разреза проходит по естественной кожной складке, поэтому шрам после операции будет практически незаметен.

Также может быть сделан

вертикальный разрез

, который начинается примерно от середины живота и заканчивается ниже пупка, над лонным сочленением. В настоящее время операции такого типа при миоме матки уходят в прошлое.
Лапароскопическая

операция по удалению миомы матки выполняется через отверстия в передней брюшной стенке. В одно из них хирург вводит лапароскоп с видеокамерой, в другие — специальные инструменты.
Роботизированная

миомэктомия напоминает лапароскопическую (также необходимы отверстия в передней брюшной стенке), но при этом хирург управляет инструментами через специальную роботизированную консоль. Для роботизированных операций нужно дорогостоящее оборудование, обученные врачи-специалисты, поэтому их выполняют лишь в единичных крупных клиниках.
Гистероскопическая

миомэктомия выполняется через

влагалище

. Такую операцию можно проводить при подслизистых миомах, тех, что находятся под слизистой оболочкой и растут в сторону полости матки. Врач вводит во влагалище резектоскоп — инструмент, который использует высокочастотный переменный ток или лазерный луч, чтобы разрезать ткани. Миому разрушают, ее фрагменты вымывают из матки при помощи раствора глюкозы.

Преимущества

Миомэктомия — органосохраняющая операция. Матка остается на месте, а это означает, что в будущем у женщины есть шанс иметь детей. При этом операция является радикальным методом лечения — миоматозные узлы удаляют из матки.

Недостатки

Основные минусы хирургического удаления миом:

Достаточно высок риск рецидива, особенно при множественных узлах. По данным Минздрава России, при единичном узле он составляет 27%, а при множественных — 59%
[1]
.
Для того чтобы снизить риск рецидива, женщина вынуждена принимать гормональные препараты.
Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками. Иногда при неконтролируемом кровотечении во время операции приходится удалять матку.
После операции на матке остается рубец. Он создает дополнительные риски во время беременности, может стать причиной кесарева сечения.
Еще одно возможное осложнение — спайки в малом тазу и, как следствие, трубно-перитонеальное бесплодие.

Показания к операции

Ввиду недостатков и возможных осложнений миомэктомии данный метод лечения показан только при соблюдении ряда условий:

Отсутствие риска удаления всей матки во время операции.
Отсутствие риска вскрытия полости матки.
Предполагается, что на матке не останется много рубцов.
Женщина планирует беременность в ближайшем будущем, а не в отдаленной перспективе.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) как альтернатива хирургическому удалению миомы матки

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — современная малоинвазивная процедура, которую можно назвать хирургической лишь с оговорками. Врач делает всего один небольшой прокол в области паха под местной анестезией. Через него в бедренную артерию, а затем в маточные артерии, которые кровоснабжают миоматозные узлы, вводят тонкий катетер. Манипуляция выполняется под контролем рентгенотелевидения, врач видит катетер и сосуды на мониторе.

Через катетер вводят специальный эмболизирующий препарат, который состоит из сферических калиброванных частиц определенного размера. Они перекрывают просвет артерий и нарушают приток крови к миоматозному узлу, не влияя на кровоток в здоровых тканях матки. В итоге узел погибает, уменьшается в размерах и замещается соединительной тканью.

Современный эмболизирующий препарат (Embozene), используемый для ЭМА, не вызывает воспалительных и аллергических реакций.

Преимущества

Эмболизация маточных артерий имеет много преимуществ перед хирургическим лечением:

Нет рисков, связанных с хирургическим вмешательством и наркозом.
Процедура чаще всего продолжается всего 20 минут (но в зависимости от разных факторов может занять от 10 минут до 1,5 часа). Как правило, пациентку выписывают из клиники уже на 2–3 день.
Матка остается на месте.
Период восстановления значительно короче, чем после операции.

Недостатки

Недостатков у эмболизации маточных артерий не так много, они достаточно условны:

К ЭМА можно прибегать не всегда. Иногда этот метод может быть избыточен, либо, к сожалению, заболевание настолько запущено, что проведенная процедура не принесет необходимых результатов.
Во время эмболизации маточных артерий врач не удаляет миому. Узел погибает и остается внутри матки. Правда, миомой это назвать уже нельзя: место мышечной ткани занимает соединительная ткань, отделенная от здоровой ткани капсулой. Наступает выздоровление. Но некоторых женщин и гинекологов смущает сам факт того, что «в матке что-то осталось».

Показания к ЭМА

Эмболизация маточных артерий является оптимальным методом в следующих случаях:

Миома приводит к обильным менструациям, симптомам сдавления тазовых органов.
Миома значительно растет (по данным последних 2–3 УЗИ органов малого таза).
Женщина планирует беременность в отдаленной перспективе: после ЭМА отсутствует риск рецидива (рост новых миоматозных узлов), в отличие от миомэктомии.
Миомэктомия технически трудновыполнима и может нанести большой вред матке, что делает проведение операции нецелесообразным.

Удаление матки (гистерэктомия)

Современная медицина стремится сохранять органы пациента всегда, когда это возможно. В случае с миомой матки это также верно. Подход, при котором женщине удаляли матку в том случае, если она не собирается больше рожать, давно устарел. Все дело в том, что осложнения, которые возникают после гистерэктомии, зачастую оказываются более тяжелыми, чем симптомы миомы:

Нарушение метаболизма и увеличение массы тела.
Потливость и приливы, повышение давления и аритмии.
Нарушения сна, депрессии.
Снижение качества сексуальной жизни.

Такая картина называется постгистерэктомическим синдромом. Она напоминает ту, что наблюдается при климаксе.

Нельзя воспринимать матку как орган, который предназначен только для деторождения. Она — важная часть репродуктивной системы и всего организма женщины. Удалять матку при миоме можно только в крайних, запущенных случаях, когда весь орган представляет собой скопление огромных узлов. Для того чтобы предотвратить постгистерэктомический синдром, после операции придется принимать заместительную гормональную терапию — синтетический гормональный препарат, принцип действия которого схож с работой женских половых гормонов (гестагенов и эстрогенов).

Сравнение способов оперативного лечения миомы

Краткая сравнительная характеристика основных типов хирургических вмешательств по лечению миомы матки приведена в таблице 1.

Таблица 1. Сравнение типов операций по лечению миомы

	Гистерэктомия	Миомэктомия	Эмболизация
Показания	Огромные миомы, когда в матке практически не удается обнаружить здоровой ткани. Решить проблему другими методами невозможно.	Главным образом у женщин, которые планируют беременность в ближайшем будущем.	Если женщину беспокоят: Обильные месячные или симптомы сдавления миомой соседних органов. Наблюдается рост миомы по результатам последних 2–3 УЗИ. Миома у женщины, которая планирует беременность в отдаленной перспективе, а лечение требуется сейчас. Когда миомэктомия нецелесообразна, так как есть риск нанести большой вред матке.
Степень вмешательства	Полостная или лапароскопическая операция.	Полостная или лапароскопическая операция (в отдельных случаях — гистероскопическая миомэктомия).	Безоперационная малоинвазивная процедура.
Реабилитационный период	До 40 дней	14–40 дней	7–14 дней
Возможные осложнения	Риски, связанные с наркозом (аллергия, поражение нервной системы). Тяжелое кровотечение и необходимость в переливании крови. Повреждение мочеточника, мочевого пузыря, кишечника. Инфицирование. Тромбоз. Постгистерэктомический синдром.	Большая кровопотеря. Спайки в малом тазу, трубно-перитонеальное бесплодие. Осложнения в будущем во время беременности и родов. Риск того, что придется выполнить гистерэктомию. Относительно высокий риск рецидива миомы.	Гематома (синяк) в месте введения катетера. Временное нарушение менструального цикла. Некоторое время могут беспокоить небольшие боли.
Вероятность рецидивов	Нулевая, т.к. у женщины больше нет матки.	Возможны.	Возможны.
Возможность беременности	Нет.	Да.	Да.
Стоимость операции в частных клиниках	От 50 000 рублей [2] .	11 500–314 000 рублей [3] .	15 000–310 000 * рублей [4] .
*Стоимость операции под ключ.

Конечно, только врач ставит диагноз, однако и сама пациентка должна иметь представление о том, какие имеются варианты лечения миомы матки. Наименее инвазивной и наиболее щадящей является эмболизация маточных артерий, оставляющая женщине возможность впоследствии забеременеть и родить. Однако, не всегда эта процедура может решить проблему.

Источник