Задачи по акушерству с ответами миома матки

ЗАДАЧА
№1

                 Больная
42 лет, поступила в гинекологическое
отделение по наряду скорой помощи с
жалобами на сильные схваткообразные
боли внизу живота, кровяные выделения
из половых путей. Четыре года тому назад
была впервые диагносцирована миома
матки малых размеров. При осмотре шейки
матки при помощи зеркал обнаружено: в
канале шейки матки виден миоматозный
узел диаметром 2 см. При влагалищном
исследовании: матка плотная, увеличена
до 4-5 нед. беременности, болезненная при
пальпации. Придатки с обеих сторон не
определяются. Зона их безболезненная.
Выделения кровянистые, умеренные.
Диагноз? Тактика врача?

       
ЗАДАЧА
№2

                   
Больная
38 лет поступила в гинекологическое
отделение с жалобами на сильные локальные
боли внизу живота, продолжающиеся около
четырех дней, повышение температуры до
37,7. Больная находилась на диспансерном
учете в женской консультации по поводу
миомы матки в течение последних шести
лет. При влагалищном исследовании
обнаружено: матка в anteflexio,
увеличена до 7 нед. беременности за счет
субсерозного миоматозного узла в области
дна матки диаметром 5-6 см. Узел мягковатой
консистенции, резко болезненный при
пальпации. Придатки с обеих сторон не
определяются, зона их безболезненная.
Выделения слизистые. Своды глубокие,
безболезненные. Диагноз?  Лечение?

Ответ
на задачу №1 (Тема: Миома матки)

Диагноз:
Рождающийся субмукозный узел

Лечение:
Удаление рождающегося субмукозного
узла с последующим         
выскабливанием слизистой полости матки

Ответ
на задачу №2

Диагноз:
Миома матки 7 нед. беременности.

               
Нарушение
питания субсерозного миоматозного
узла.

Лечение:
Хирургическое

Аменорея

Задача № 1

Девушка-подросток,
14 лет, поступает в отделение на 10-й день
обильных кровяных выделений из половых
путей, которые повторяются ежемесячно
в течение полугода. Диагноз? Тактика
врача?

Гиперполименорея
(продолжит маточные кровотечения
обильные, циклические)

Гемостаз. Либо с
помощью гормонов . Однофазные коки
марвелон фемоден – 1ый день начинают с
6 таблеток. Смотрят на какой остановилось
кровотечение. Затем в течении 3-5 дней
по одно таблетки убирают, пока не
останется 1таб/день – лечение в течение
21 дня.

Либо гемостаз при
помощи раздельного диагностического
выскабливания. Тогда материал еще
отправляют на гистологическое
исследование.

Задача № 2

Женщина, 26 лет,
обратилась в женскую консультацию по
поводу задержки менструаций, которые
до этого были регулярными. Диагноз?
Тактика врача?

Вторичная Аменорея

Проводим общий
осмотр.

Проводим тесты
функциональной диагностики.

Сдаем кровь и мочу
на гормоны и их метаболиты

Гистероскопическое
обследование матки на наличие синехий

УЗИ исследование
яичников и матки

Диагностическая
лапароскопия

Рентгенография
области турецкого седла

Назначаем
соответствующую ГЗТ, либо хирургическое
вмешательство, при наличии синехей или
опухолей, синдрома Штейнера Левенталя.

Задача № 3

Девочку 13 лет с
нормальной морфограммой в течение 3
месяцев беспокоят боли внизу живота,
которые сопровождались тошнотой, рвотой,
подъемом температуры до 38,6ºС. До
настоящего времени, несмотря на хорошо
выраженные вторичные признаки, менструаций
не было. Диагноз? Тактика врача?

Нормогонадотропная
аменорея

Синдром
Рокитанского-Кюстера-Хаузера

Возникновение
болей может быть связано с гематокольпосом,
гематомезесом, гематосальпинксом

Проводим общий
осмотр. Возможно обнаружение атрезии
девственной плевы, укорочение влагалища.

Гистероскопия –
аплазия матки.

Гормоны в норме,
т.к яичники функционируют нормально.
Произошел регресс лишь Мюллеровых
протоков.

Назначаем
вагинопластику. Для этого чаще всего
используется сигмовидная кишка на
сосудистой ножке.

ДМК

1. Клинические
   симптомы, подтверждающие диагноз.

2. Дополнительные
   методы исследования, уточняющие диагноз.

3. Лечение.

4. Возможные
   осложнения при удалении пузырного
   заноса.

5. Акушерская
   тактика при величине матки до 12 недель
   беременности.

6. Акушерская
   тактика при увеличении матки больше
   12 недель беременности.

7. Ведение
   женщины в послеоперационном периоде.

8. В
   течение какого времени наблюдается
   женщина после удаления пузырного заноса
   и с чем это связано?

10. Как
    изменяется содержание хорионического
    гонадотропина в моче и биологические
    реакции на бере­менность
    после удаления пузырного заноса?

11. При
    возникновении хорионэпителиомы как
    изменяется содержание хорионического
    гонадотропина в моче?

12. Как
    часто проводится контрольное исследование
    мочи на хорионический гонадотрошш
    после удаления пузырного
    заноса?

13. Через
    какое время после заболевания можно
    иметь беременность? Какие средства
    контрацепции проти­вопоказаны
    в этот период?

14. Тактика
    ведения женщины при высоких цифрах
    содержания хорионического гонадотропина
    в моче после
    удаления пузырного заноса.

Эталоны
ответов к
задаче
№ 22

1. Беременность
   20 недель. Пузырный занос. Двусторонние
   лютеиновые кисты яичников.

2. Беременность
   сроком 20 недель устанавливается на
   основании анамнеза, срок беременности,
   определенные по последней менструации,
   соответствует 20 неделям. Пузырный
   занос выставлен на основании наличия
   кровянистых выделений из половых путей
   с мелкими тонкостенными пузырьками,
   соединенными между собой шнуровидными
   стебельками, значительное увеличение
   размеров матки, превышающее таковые
   при данном сроке беременности (при
   сроке 20 недель величина матки соответствует
   24-недельному сроку), тестоватая
   консистенция матки, отсутствие
   достоверных
   признаков беременности (шевеление,
   сердцебиения, не определяются части
   плода), наличие кистозных яичников.

3. Вспомогательные
   методы диагностики пузырного заноса
   — положительные биологические
   реакции Ашгейма-Цондека, Галли-Майнини,
   наличие в моче хорионического
   гонадотропина (его содержание
   увеличивается в 5-10 раз), УЗИ.

4. При
   установлении диагноза женщину следует
   госпитализировать, опорожнить матку.

5. При
   удалении пузырного заноса возможны
   осложнения: кровотечение, перфорация
   матки.

6. Акушерская
   тактика при пузырном заносе зависит
   от величины матки, характера кровотечения
   и общего состояния женщины. Если величина
   матки не больше, чем при 12-недельной
   беременности — производят расширение
   канала шейки матки и удаление пузырного
   заноса тупой большой кюреткой.

7. При
   больших размерах матки и отсутствии
   сильного кровотечения производится
   медикаментозная
   стимуляция матки (капельное внутривенное
   введение окситоцина, простагландина),
   при открытии шейки матки, позволяющем
   ввести е ее полость 1-2 пальца
   производят пальцевое опорожнение
   матки.

8. В
   послеоперационном периоде назначают
   холод на низ живота, средства
   стимулирующие
   мускулатуру матки (окситоцин), антибиотики
   и сульфаниламиды.

9. Женщина,
   после удаления пузырного заноса,
   нуждается в систематическом наблюдении
   в течение 1,5-2 лет, т.к. при пузырном
   заносе имеется потенциальная возможность
   развития хорионэпителиомы.

10. Через
    2-3 недели после удаления пузырного
    заноса содержание хорионического
    гонадотропина в моче снижается до нуля,
    и через 3-6 недель биологические реакции
    на беременность
    становятся отрицательными.

11. При
    возникновении хорионэпителиомы
    содержание хорионического гонадотропина
    в моче
    увеличивается.

12. Контрольное
    исследование мочи на хорионический
    гонадотропин в начале производят 3
    раза в месяц, а при отрицательной реакции
    — 1 раз в 2-3 месяца в течение года.

13. Первые
    2 года после заболевания не рекомендуется
    иметь беременность, предлагаются
    контрацептивы,
    кроме гормональных.

14. Если
    через 3 месяца после удаления пузырного
    заноса реакции на хорионический
    гонадотропин
    продолжают быть положительными или в
    любом сроке появляются ациклические
    кровотечения, кровохарканье или
    ухудшение общего состояния показана
    немедленная госпитализация, диагностическое
    выскабливание полости матки с
    обязательным гистологическим
    исследованием соскоба на хорионэпителиому
    и рентгенологическое
    исследование легких на наличие
    метастазов.

Задача
№ 23

Больная
К., 26 лет обратилась по поводу нерегулярных
менструаций и отсутствия беременности
в течение 2 лет при регулярной половой
жизни без контрацепции.

В
анамнезе: частые
простудные заболевания, ангины,
хронический холецистит, аппендектомия
в возрасте 16 лет.

Менструации
с 13 лет, по 4-5 дней, через 40-45 дней, последние
2 года задержки до 3-4 месяцев. Последняя
менструация 6 недель назад.

Объективно:
рост
162 см., масса 82 кг; отложение жировой
клетчатки равномерное. Молочные
железы развиты хорошо, при их пальпации
патологических образований не вы­явлено,
отделяемого из сосков нет. Кожные покровы
чистые, обнаружены стержневые во­лосы
на верхней губе, подбородке, вокруг
сосков и задней поверхности бедер.

Со
стороны внутренних органов патологии
не выявлено.

Тииекопогический
статус: лобковое
оволосение интерсексуального типа,
обиль­ный
рост волос на промежности. Наружные
половые органы развиты правильно.

3.0.:
слизистая оболочка влагалища и шейки
матки не изменена. Наружный зев
цер-викального канала 4 мм в диаметре,
наполнен прозрачной слизью.

Бимануально:
влагалище узкое, слизистая оболочка
складчатая. Шейка матки ци­линдрической
формы, плотная, длине^ влагалищной части
2,5 см. Тело матки в anteversio-flexio,
не увеличено, плотно-эластической
консистенции, подвижное, безболезненное.
С обеих
сторон пальпируются увеличенные плотные
безболезненные яичники.

Своды
и параметрии свободны, безболезненны.

Выделения
слизистые, в умеренном количестве.

Задания
к задаче № 23

1. Поставьте
   предварительный диагноз.

2. Какие
   клинические проявления свидетельствуют
   о данной патологии?

3. Какие
   нарушения в менструальном цикле
   характерны для СПКЯ?

4. Чем
   обусловлены гирсутизм и ожирение?

5. Каков
   характер нарушений стероидогенеза в
   яичниках при СПКЯ?

6. С
   какими заболеваниями следует
   дифференцировать СПКЯ?

7. Какие
   аппаратные методы исследования следует
   провести?

8. Изменения
   в яичниках, характерные для СПКЯ при
   УЗИ?

9. Какие
   гормональные исследования следует
   провести для дифференциальной
   диагно­стики?

10. Какие
    изменения в гормональном статусе
    характерны для СПКЯ?

11. Какая
    гормональная проба позволяет
    дифференцировать СПКЯ от
    адреногенитального
    синдрома?

12. Какова
    тактика ведения больных с СПКЯ?

13. Каковы
    критерии восстановления двухфазного
    цикла?

14. Какие
    непрямые стимуляторы овуляции можно
    использовать при СПКЯ?

15. При
    отсутствии эффекта от консервативных
    методов лечения СПКЯ что следует
    реко­мендовать
    больной?

Эталоны
ответов к
задаче
№ 23

1. Синдром
   поликистозных яичников. Первичное
   бесплодие.

2. Нарушения
   менструальной функции по типу опсоменореи,
   первичное бесплодие,
   умеренное ожирение и легкий гирсутизм,
   увеличенные плотные
   безболезненные яичники.

3. Отсутствие
   овуляции.

4. Избыточное
   содержание в организме андрогенов.

5. Вследствие
   нарушения ферментативных систем яичника
   наблюдается избыточная продукция
   стероидов с андрогенным эффектом.

6. С
   патологией коры надпочечников,
   адрено-генитальным синдромом (АТС),
   ЦНС.

7. УЗИ
   внутренних половых органов, надпочечников,
   R-графию
   черепа и турецкого седла.

8. Увеличение
   размеров яичников, наличие мелких кист
   в корковом слое, утолщение
   белочной оболочки, склерозирование
   стромы.

9. Содержание
   в крови АКТГ, ЛГ, ФСГ, пролактина,
   эстрогенов, прогестерона,
   тестостерона, 17-КС в моче.

10.Увеличение
содержания в крови ЛГ, увеличение ЛГ/ФСГ
до 2,5 и
более,
снижение прогестерона, повышение 17=КС
в суточной моче.

11.Проба
с дексаметазоном и ХГ. Для АТС характерно
снижение 17-КС в
суточной
моче на 50 % и более после приема
дексаметазона, а для
СПКЯ
— повышение 17-КС после введения ХГ.

12.На
первом этапе — консервативное —
снижение массы тела,
нормализация
гормонального статуса назначением
синтетических
гестагенов,
Дианэ — 35, КОК.

13.Двухфазная
ректальная температура с продолжительностью
II
фазы
13=14
дней.

14.Клостильбегит,
кломифена цитрат, с 5 по 9 день менструального
цикла,
начиная с минимальных доз 25 мг/сут. под
контролем
ректальной
температуры и УЗИ в динамике за ростом
доминантного

фолликула
и его овуляцией.

15.Хирургическое
лечение лапароскопическим доступом
в объеме
большой
клиновидной резекции или вапоризации
мозгового слоя с
освобождением
кист.

Задача
№24

Больная
Д., 49 лет, обратилась к врачу женской
консультации с жалобами на ноющие боли
внизу живота, больше слева.

На
профилактическом осмотре 14 лет назад
обнаружена миома матки (до 6 недель
беременности). Больная находилась под
наблюдением врача-гинеколога, но
последние 2 года к врачу не обращалась;
2 года назад миома матки увеличилась до
10 недель беремен­ности.

В
течение этих же 2 лет стала отмечать
тянущие боли внизу живота.

Анамнез;
в детстве перенесла грипп, ангину,
хронический тонзиллит, скарлатину,
брюшной
тиф.

Менструации
с 11 лет, установились сразу (по 7 дней,
цикл 28 дней), умеренные, безболезненные.
В последние годы менструации стали
более обильными и болезненными, последняя
менструация наступила в срок.

Половая
жизнь с 30 лет; замужем. Всего было 2
беременности: первая закончилась
искусственными абортом (срок 12 недель)
без осложнений, вторая — искусственным
абор­том (срок 7 недель) с осложнением:
произведено повторное выскабливание
стенок полос­ти
матки с целью удаления остатков плодного
яйца, после чего развилось острое
двусто­роннее воспаление придатков,
проводилась противовоспалительная
терапия.

Перенесла
гинекологические болезни: двустороннее
воспаление придатков, вторич­ное
бесплодие.

Объективное
обследование; состояние удовлетворительное.
Пульс 76 уд/мин, рит­мичный, хорошего
наполнения. АД- 100/80 мм. рт. ст.

Кожные
покровы и видимые слизистые нормальной
окраски. В легких прослушива­ется
везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны
сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий,
безболезненный. Над лоном пальпируется
плотное, слегка болезненное образование.
Мо­чеиспускание
в норме, симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Выделения
из половых путей слизистые, умеренные.

Влагалищное
исследование; шейка матки конической
формы, чистая. Матка уве­личена
до 14 недель беременности, с множественными
миоматозными узлами, плотная, подвижная,
слегка болезненная слева. Придатки с
обеих сторон плотные, чувствительные
при пальпации. Выделения слизистые,
умеренные.

Задания
к
задаче
№ 24

1. Поставьте
   диагноз.

2. Опираясь
   на какие критерии определяют объем
   хирургического вмешательства?

3. Какие
   причины могут привести к быстрому росту
   миомы?

4. С
   какими заболеваниями нужно провести
   дифференциальную диагностику?

5. Определите
   план обследования и дальнейшего лечения
   больной.

6. Перечислите
   причины кровотечения при миоме.

7. Перечислите
   3 формы роста опухоли.

8. Какова
   основная концепция патогенеза миомы
   матки?

1. Перечислите
   все дополнительные методы диагностики,
   позволяющие уточнить диагноз миомы
   матки?

9. Какие
   осложнения возможны при субсерозной
   миоме матки?

10. Перечислите
    характерные рентгенологические признаки
    подслизистой миомы матки.

11. Какими
    критериями пользуются при выборе
    лечения миомы матки?

12. Перечислите
    основные клинические симптомы миомы
    матки?

13. Чем
    обусловлен болевой синдром при миоме
    матки?

14. Назовите
    хирургический метод лечения, сохраняющий
    детородную функцию женщины?

Эталоны
ответов к задаче № 24

1. Узловатая
   миома матки больших размеров с быстрым
   ростом.

2. Зависит
   от возраста больной, сопутствующих
   гинекологических заболеваний,
   репродуктивной функции.

3. Ускоренные
   процессы пролиферации в ткани опухоли,
   злокачественное ее
   перерождение,
   развитие отека в узле вследствие
   нарушения кровоснабжения,
   стресс.

4. С
   саркомой матки, опухолями яичников,
   беременностью, аденомиозом.

5. Необходимо
   провести дополнительные методы
   диагностики: раздельное диагностическое
   выскабливание полости матки и
   цервикального канала с последующим
   гистологическим исследованием,
   УЗИ, ЭКГ, коагулограмму,
   общие анализы крови и мочи, кольпоскопию;
   подготовить больную
   к плановому оперативному лечению
   (надвлагалищная ампутация матки
   с придатками).

6. Подслизистая
   локализация узла, сопутствующие
   изменения в эндометрии, дискоординация
   сократительной деятельности матки.

7. Межмышечная,
   подбрюшинная, подслизистая.

8. Гиперэстрогения.

9. УЗИ,
   гистрескопия, лапароскопия,
   гистеросальпингография, диагностическое
   выскабливание полости матки с
   гистологическим исследованием
   соскоба, зондирование полости матки,
   ангиография, ЯМГ- спектроскопия,
   компьютерная томография.

10.Перекрут
ножки опухоли, нарушение питания и
некроз опухоли.

11.
Округлая форма матки с участками
просветления или дефектами

наполнения
или полость матки в виде полулуния или
серповидной формы.

12.Определяется
возрастом больной, состоянием npeморбидного
фона,
особенностями
пато- и морфогенеза опухоли, локализацией
миоматозных
узлов.

13.Боль,
кровотечение, нарушение функции соседних
органов, рост опухоли.

14.При
подбрюшинной локализации — растяжением
брюшины и сдавлением
нервных
сплетений малого таза, могут быть связаны
с быстрым ростом
опухоли,
при нарушениях кровообращения в опухоли.

15.
Консервативная миомэктомия.

Задача
№25

Первобеременная
Л., 22 лет, доставлена машиной скорой
помощи из женской кон­сультации
с жалобами на головную боль, боли в
подложечной области, мелькание мушек
перед глазами, понижение зрения,
заложенность носа.

Из
перенесенных заболеваний отмечает
детские инфекции, простудные заболевания,
хронический
пиелонефрит с 16 лет, находится на
диспансерном учете. Аллергологический
и трансфузиологический анамнез без
особенностей. Гинекологические
заболевания — аднексит 2 года назад. В
течение года с целью предохранения от
беременности использовала презервативы.
Данная беременность вторая, первая
беременность в 18 летнем возрасте была
прервана медицинским абортом в сроке
8 нед, без осложнений. Во время данной
бе­ременности отмечает прибавки массы
тела до 800 г в неделю с 30 нед. С 32 нед
отмечает повышение АД до 140 и 90 мм рт.
ст.

Объективно:
общее состояние средней степени тяжести.
Кожные покровы чистые, бледноватые.
Лицо одутловатое. Телосложение правильное,
питание повышено. Рост 164 см, масса тела
82,5 кг. Отеки голеней, передней брюшной
стенки.

В
легких дыхание везикулярное, хрипов
нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный,
84
в мин. АД — 170/120 мм рт.ст. Моча при кипячении
свернулась.

Матка
в нормальном тонусе. Положение плода
продольное. Спинка справа, мелкие части
плода слева. Головка подвижна над входом
в малый таз. Сердцебиение плода ясное,
ритм
правильный, 138 уд/мин. Нестрессовый тест
положителен.

Срок
беременности по всем данным 36-37 нед.
Высота дна матки 29 см, окруж= ность живота
— 85 см. Предполагаемый вес плода — 2400 г.

Общий
анализ крови: НЬ
— 140 г/л. Эр — 3,5хЮ12/л,
тромб — 130,0хЮ/л, Лейк -5,1хЮ9/л,
п/я — 1 %, с — 63 %, э — 1 %, л — 26 %, м — 9 %, СОЭ — 41
мм/час, Ht
— 39 %.

Общий
анализ мочи: уд.
вес — 1020, лейкоциты — 2-4 в п/зрения, эпителий
— 5-6 в
п/зрения,
белок — 3500 мг/л, цилиндры гиалиновые —
3-4 в п/зрения.

Задания
к задаче № 25

1. Поставьте
   диагноз данной беременной.

2. Перечислите
   предрасполагающие факторы, которые
   способствовали развитию данно­го
   заболевания.

3. На
   каком сроке беременности началось
   данное осложнение?

4. По
   каким признакам диагностируется степень
   тяжести осложнения у данной беремен­ной?

5. Какие
   изменения можно выявить на эхокардиоскопии
   у этой беременной?

6. С
   какими заболеваниями необходимо
   проводить дифференциальный диагноз?

7. В
   консультации каких специалистов
   нуждается данная беременная?

8. Что
   лежит в основе классификации гестоза?

9. Какие
   факторы являются ведущими в патогенезе
   гестоза?

10. Назначьте
    лечение.

11. Чем
    обусловлен выбор тактики ведения при
    гестозе?

12. Назовите
    основные направления лечения гестоза.

Эталоны
ответов к задаче 25