Згт и миома матки
Я.З. Зайдиева, Ю.И. Липатенкова
Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии РАМН (дир. — акад. РАМН, проф. В.И. Кулаков),
Москва
URL
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) аналогами женских
половых гормонов является основным методом профилактики и коррекции
климактерических расстройств [1]. Частота и вариант используемой
ЗГТ варьируют в значительных пределах (10-40%) и обусловлены как
социально-экономическими факторами, так и подготовленностью не
только медицинской общественности, но и населения в целом.
Интерес к проблеме ЗГТ возрастает с каждым годом, однако,
несмотря на достигнутые успехи, остаются нерешенными многие важные
аспекты. В частности, вопрос оценки степени пользы и риска при
долгосрочной ЗГТ в связи с онкологической настороженностью врача
из-за реакции гормонозависимых органов-мишеней на проводимое лечение.
ЗГТ купирует симптомы климактерического синдрома, ослабляет
симптомы, вызванные атрофией влагалища, предотвращает разрушение
костной ткани, снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний
и уменьшает общую смертность женщин в постменопаузе. Однако обычной
клинической дилеммой является вопрос о том, использовать ли ЗГТ
у больных с миомами, наиболее часто встречающимися доброкачественными
опухолями матки.
В течение длительного
времени существенная роль в возникновении и развитии миомы матки
отводилась эстрогенам, хотя избыток только одних эстрогенов не
всегда приводил к возникновению этих опухолей. С другой стороны,
роль прогестерона, а также андрогенов в патогенезе миоматозного
роста неясна [2].
Миома матки — одно
из наиболее распространенных заболеваний матки у женщин репродуктивного
возраста, в постменопаузе ее размеры обычно уменьшаются. Однако
при назначении ЗГТ следует обращать особое внимание на наличие
у женщин миомы из-за риска ее увеличения на фоне лечения.
Цель исследования — оценить влияние циклического режима
ЗГТ на миомы матки у женщин, находящихся в пери- и постменопаузе.
Материал и методы исследования
В исследование включено 36 женщин, находящихся в состоянии
физиологической пери- и ранней постменопаузы, имеющих от 1 до
3 миоматозных узлов интерстициальной или субсерозно-интерстициальной
локализации в стадии регресса, диаметр которых не превышал 2-2,5
см при нормальных размерах матки, и не имеющих противопоказаний
к использованию ЗГТ. Показаниями к назначению ЗГТ явилось наличие
климактерического синдрома различной степени выраженности у всех
пациенток, подтвержденного характерным для периода менопаузы повышенным
уровнем ФСГ (65,5±22,1 МЕ/л) и сниженной концентрацией эстрадиола
(19-109 пмоль/л), несмотря на наличие спонтанных менструаций у
ряда женщин.
Размеры матки и
миоматозных узлов определяли при ультразвуковом исследовании при
помощи прибора «Aloka SSD 2000» с использованием эндовагинального
конвексного датчика частотой 5 мГц (с интервалом 6 мес, исходно
и в дни комбинированной фазы приема препаратов).
Результаты исследования
На момент обследования 36 женщин (средний возраст 49,8±0,7
лет) у 62,4% менструации отсутствовали около 1-1,5 года, укорочение
ритма с колебаниями продолжительности цикла в пределах 21-24 дней
отмечено у 4 пациенток, у остальных 28,4% женщин были эпизодические
самостоятельные менструации с интервалом 3-9 мес. Продолжительность
менструаций колебалась от 3 до 6 дней со скудной или умеренной
кровопотерей. У всех больных миомы протекали бессимптомно, и они
не принимали никаких лекарств по крайней мере в течение ближайших
3-6 мес.
С целью лечения
климактерического синдрома пациенткам была назначена ЗГТ препаратами
циклического режима.
Менструальноподобные кровотечения при циклическом режиме
ЗГТ считаются регулярными, если сроки их начала в течение 3 последовательных
циклов отличаются не более чем на 3 дня и совпадают с окончанием
приема прогестагена. Согласно нашим данным, в 91% случаев характер
и начало менструального кровотечения соответствовали указанным
критериям. В среднем кровянистые выделения наблюдались приблизительно
на 13-й день от начала приема прогестагенов. У 2 больных кровотечения
появлялись на фоне последних дней приема гестагена и у 2 были
продолжительными.
Преимущества трансвагинальной эхографии у пациенток пожилого
возраста вполне очевидны, так как она позволяет справиться с трудностями
неадекватного наполнения мочевого пузыря, связанными со слабостью
мышц тазового дна и опущением стенок влагалища, а также ожирением,
нередко характерным для пациенток данной возрастной группы [3,
4]. Анализируя данные проведенного ультразвукового скрининг-обследования,
можно сделать вывод, что этот метод позволяет более точно определить
структуру и размеры яичников и матки, оценить характер срединного
маточного эха. Динамическое наблюдение каждые 6 мес на протяжении
не менее 2 лет за состоянием органов малого таза с помощью ультрасонографии
не выявило статистически значимых изменений структуры и размеров
яичников на фоне ЗГТ в сравнении с исходными данными.
В то же время у
ряда больных при проведении циклического режима гормонотерапии
трисеквенсом обнаружено некоторое увеличение размеров матки (в
основном ее длины) на 19,6% (р<0,01), аналогичная тенденция
наблюдалась при терапии климонормом (на 5,8%). Указанные изменения
наблюдались в течение 6 мес ЗГТ и были более выражены у пациенток,
находившихся первый год в постменопаузе. В последующем изменений
размеров матки не отмечалось.
В практической деятельности особое внимание заслуживают
больные с миомой матки и климактерическим синдромом. С нашей точки
зрения, важное значение приобретают полученные данные динамического
наблюдения за величиной миоматозных узлов у пациенток с миомой
матки небольших размеров на фоне ЗГТ.
В целом по группе
до лечения выявлено от 1 до 3 миоматозных узлов интерстициальной
или субсерозно-интерстициальной локализации, размеры которых до
лечения колебались от 8 до 25 мм (15,6±4,9мм). Через 6 мес применения
циклического режима ЗГТ примерно в каждом 5-м случае отмечено
увеличение размеров узлов до 17,0±7 мм (8-31 мм), спустя год лечения
-до 16,5±5 мм (8-24 мм). Следовательно, на фоне гормонотерапии
диаметр миоматозных узлов в первые полгода лечения увеличился
на 8,9% (статистически недостоверно). У большинства больных размеры
опухоли на фоне ЗГТ не изменились. В связи с кровянистыми ациклическими
выделениями и выявлением при гистероскопии центрипетального роста
миоматозного узла у одной больной ЗГТ отменена.
Обсуждение
Миома — наиболее часто встречающееся доброкачественное
новообразование матки. Миомы матки возникают в основном в репродуктивном
периоде жизни (у 20-30% женщин старше 30 лет), большинство из
них протекает бессимптомно [5, 6]. Даже несмотря на то что патогенетические
механизмы развития миомы матки до настоящего времени окончательно
не установлены, общепринятым является представление о том, что
в них участвуют стероидные гормоны яичников. Рост миомы чаще происходит
при относительно высоком уровне эстрогенов. Напротив, снижение
уровня эстрогенов, например в постменопаузе, вызывает регрессию
миом и миометрия [2]. Однако надежды, возлагаемые на уменьшение
или полное рассасывание миоматозных узлов при лечении аналогами
прогестерона (прогестагенами), в полной мере не оправдались. Более
того, в некоторых случаях наблюдалось увеличение размеров матки
и миомы [7]. Установлено, что существенную роль в возникновении
и росте миомы матки могут играть сами прогестины, поскольку в
лютеиновую фазу цикла в миомах увеличивается митотический индекс
[8]. Доказано также, что экспрессия рецепторов и соответствующих
мРНК увеличена в миомах матки по сравнению с нормальным миометрием
как для эстрогенов, так и для прогестерона [9-11].
Большинство исследователей
считают, что рост миомы зависит от концентрации цитозольных рецепторов
в половых гормонах и сложных механизмов их взаимодействия с эндогенными
или экзогенно-вводимыми гормонами [12, 13]. Известно, что после
наступления менопаузы происходит уменьшение размеров миоматозных
узлов, однако остается спорным вопрос, является ли это следствием
уменьшения количества рецепторов или результатом снижения уровня
эстрогенов, прогестерона и андрогенов (существует гипотеза о том,
что миомы могут быть чувствительными к андрогенам) [13].
Именно в этот период
жизни более чем у 60% женщин появляются климактерические расстройства,
значительно снижающие качество жизни и требующие гормональной
коррекции аналогами половых стероидных гормонов.
Выбор конкретного препарата из обширного арсенала предназначенных
для ЗГТ в перименопаузе лекарственных соединений, включающих эстрогенный
и прогестагенный компоненты в циклическом режиме, обусловлен необходимостью
одновременного лечения климактерического синдрома и обеспечения
медикаментозно-индуцированной регулярной отслойки эндометрия и
тем самым профилактики пролиферативных процессов в гормонозависимых
органах-мишенях.
Несмотря на то что накоплен достаточный опыт применения
ЗГТ у женщин в климактерии, полемика медиков о пользе и риске
ЗГТ весьма широко представлена в печати. В последние годы в медицинских
журналах появились публикации, посвященные влиянию различных видов
ЗГТ на миому матки у женщин в климактерии. Согласно данным A.Senez
и соавт. [14], после одного года ЗГТ 0,625 мг конъюгированных
эстрогенов в сочетании с 2,5 мг медроксипрогестерона ацетата достоверных
изменений диаметра миоматозных узлов не наблюдалось. Однако размеры
узлов увеличились, когда доза гестагена была удвоена. По данным
этих авторов, очевидно, что рост миом в постменопаузе происходит
более активно в гормональной среде, характеризующейся высоким
уровнем прогестерона, чем в присутствии высокой концентрации эстрогенов.
В нескольких статьях других авторов не отмечено значительных изменений
объема и размеров матки и миоматозных узлов при лечении климактерических
расстройств препаратами циклического режима. Анализируя имеющиеся
разноречивые данные о влиянии циклической ЗГТ на миому матки,
авторы установили, что эти различия зависят от фармакологических
характеристик прогестагена, входящего в состав препарата. На основании
проведенных исследований влияния гормональных препаратов, в состав
которых входят различные прогестины, пациенткам с миомами матки
в климактерии предпочтительнее назначать лекарственные средства,
имеющие в своем составе прогестагены норстероидного ряда, оказывающие
выраженное антипролиферативное действие в гормонозависимых органах-мишенях.
Основываясь на данных ряда авторов [15], проводивших рандомизированные
исследования влияния тиболона на миому матки при лечении женщин
в постменопаузе и не обнаруживших статистически достоверных различий
размеров миом матки до и после года лечения тиболоном, считаем
обоснованным больным с тенденцией к увеличению размеров матки
и миоматозных узлов на фоне циклического режима ЗГТ назначать
комбинированную непрерывную схему ЗГТ с ранних сроков постменопаузы.
Литература:
1. Barrett-Connor E. Acceptability and continuation
of hormone replacement therapy.//Int.Symposium » HRT’s Impact
on Menopausal Changes», Copenhagen (Denmark). 1994; 1-9
2. Stewart E.A., Fridman A.J. Steroidal treatment
of myomas. Preoperative and Long-Term Medical Therapy-Seminars
in Reprod Endocrinol.1992; 10: 344-57.
3. Бреусенко В.Г., Соломатина А.А., Краснова И.А. Ультразвуковое исследование
как скрининг-метод диагностики патологии яичников у женщин периода
постменопаузы. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.
1996; 1: 81-3.
4. Ylostalo P.R. Ultrasonography of endometrium.
Annals of Medicine. 1990; 22: 105-8.
5. Novak E.R., Woodruff J.D. Myoma and other
benign tumors of the uterus. In. Gynecoligic and Obstetric Patology.
Philadelphia. Saunders. 1979; 260-79.
6. Buttram V.C., Reiter R.C. Uterine leiomyomata
etiology, symptomatology and management. Fertil Steril. 1981;
36: 433-47.
7. Edgen R.A., Elton R.L., Calltun D.W. Studies
on the interactions of gestriol and progesterone. J.Reprod. Fertil.
1961; 2: 98-105.
8. Kawaguchi K., Fujii S., Konishi I., Iwai
T., Nanbu Y., Nonogaki H. Immunohistochemical analysis of estrogen
receptors and ki-67 in leiomyoma and myometrium buring the menstrual
cycle and pregnancy.Virchows Arch. A. Pathol. Anat. Histopathol.
1991; 419: 309-15.
9. Buchi K.A., Keller P.J. Cytoplasmic progestin
receptors in myomas and myometrial tissuers. Acta Obstet. Gynecol.
Scand. 1983; 62: 487-92.
10. Tamaya T., Fujumoto J., Okada H. Comparison
of cellular leveis of steroid receptors in uterine leiomyomata
and myometrium. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1985; 64: 307-9.
11. Vij U., Murugesan K., Laumas K.R., Farood
A. Progestin and antiprogestin interactions with progesterone
receptors in human myomas. Int. J.Gynecol.Obstet. 1990; 31: 347-53.
12. Chrapusta S., Sienski W., Konopka B., Szarborski
J., Paszko Z. Estrogen and progestin receptor levels in uterine
leiomyoma: relation to tumour histology and the phase of menstrual
cycle. Eur.J.Gynecol.Oncol. 1990; 11: 381-7.
13. Reddy V.V., Rose L.I. Detra 4-3kctosteroid
5-alpha-oxidoreductase in human uterine leiomyoma. Am.J.Obstet.Gynecol.
1979; 135: 415-8.
14. Senez A.B., Seckin N.C., Ozmen S., Gokmen
O., Dogu N., Ekici E. The effects of hormone replacement therapy
on uterine fibroids in postmenopausal women. Fertil.Steril. 1996;
65: 354-7.
15. Gregoriou O., Vitoratos N., Papadias C. и соавт. Влияние тиболона
на находящихся в постменопаузе женщин с миомами. Maruritas. 1997;
27: 187-91.
Источник
ДЛИТЕЛЬНАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОК С МИОМОЙ МАТКИ
- Авторы
- Файлы
Гальченко А.И.
Аккер Л.В.
Набугорнова Т.В.
Эффективность заместительной гормональной терапии (ЗГТ) при менопаузальных расстройствах доказана во многих крупных исследованиях. ЗГТ купирует симптомы климактерического синдрома, ослабляет симптомы вызванные атрофией влагалища, предотвращает разрушение костной ткани, снижает риск развития сердечнососудистых заболеваний и уменьшает общую смертность женщин в постменопаузе. Однако по-прежнему остается открытым вопрос о возможности использования ЗГТ у больных с миомой матки. Критерии безопасности гормонотерапии при лейомиоме не определены. Данная опухоль является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью в климактерическом возрасте. Различные исследования указывают на распространенность лейомиомы матки среди женщин в климактерии от 15 до 30%. Высокая частота встречаемости данного заболевания, необходимость обеспечения контроля и безопасности лечения, риск возможного роста миомы матки, ограничивают применение гормонотерапии (ГТ) для купирования тяжелых менопаузальных расстройств в данной когорте пациенток.
Целью нашего исследования явилось оценка влияния ЗГТ в длительном режиме на состояние миомы матки малых размеров у женщин с климактерическим синдромом (КС) в пери- и постменопаузе.
Материалы и методы исследования. Основу работы составили результаты комплексного клинико-лабораторного и инструментального проспективного обследования и лечения 200 пациенток с климактерическим синдромом средней и тяжелой степени тяжести. Средний возраст пациенток на момент начала исследования составил 48,7±1,02 г. Длительность менопаузы 3,6±0,25 г. Длительность наблюдения составила 10 лет. Находившаяся под наблюдением группа пациенток являлась строго выборочным контингентом больных для проведения гормонотерапии. На этапе обследования пациенток были тщательно проанализированы анамнез и состояние больных, исключены основные противопоказания к проведению гормональной терапии. ЗГТ осуществлялась назначением климо-норма в первые 2 года лечения, затем в течение 3 лет климадиена и последние 5 лет пациентки получали анжелик. Оценка состояния матки и миоматозных узлов производили с помощью ультразвукового исследования при помощи прибора «MEDISON SA 8000» с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков и методики ЦДК (с интервалом в 6 месяцев — в первый год лечения и 12 месяцев в последующие годы гормонотерапии (комбинированной фазы приема препаратов).
результаты исследования. В результате обследования 200 пациенток у 58 (29%) была обнаружена бессимптомная миома матки, представленная 1-3 узлами интерстициальной, интерстицио-субсерозной и шеечной (1 случай, диаметр узла 11 мм, пациентка категорически отказалась от оперативного лечения) локализации. Диаметр выявленных узлов не превышал 2-2,5 см (средний размер узла 20,8±2,09 мм), при нормальных размерах матки т.е. противопоказаний к использованию ЗГТ не было. Все больные с миомой матки не принимали гормональных препаратов в течение ближайших 6 месяцев.
Менструальноподобные кровотечения в первые 2 года циклической терапии у 57 (98,28%) обследованных с миомой матки были регулярными и нормальными по продолжительности, у 1 (1,72%) были регулярными и продолжительными. Кровянистых выделений на фоне приема ациклической ГТ в последующие годы наблюдений не было выявлено. Спустя 6 месяцев лечения у ряда пациенток выявлено увеличение размеров матки, как ее длины, так и ширины в среднем на 5,2% и 6,01% соответственно, что было статистически недостоверно. В последующем изменений размеров матки не отмечалось. При детальном анализе объема миоматозных узлов на фоне гормонотерапии отмечено отсутствие их увеличения у 48 обследованных (82,76%). У 10 (17,24%) наблюдаемых зафиксировано увеличение объема узлов. Через 6 месяцев приема климонорма он увеличился на 13,22%, через 12 мес. лечения его увеличение составило 10,41%. Важно, что данные показатели не превышали допустимых значений, заболевание носило бессимптомный характер и не требовало оперативного лечения. В дальнейшем исследованием зафиксирована стабилизация объема узлов (табл. 1).
Крайне важными, на наш взгляд, являются данные, касающиеся васкуляризации матки и миоматозных узлов. Согласно полученным результатам на фоне проводимой в течение 10 лет гормонотерапии доплерометрические параметры маточного кровотока у всех больных достоверно не отличались от исходных, не зависели от длительности лечения и получаемого препарата, демонстрируя тенденцию к сниженинию маточной перфузии (табл. 2).
Таблица 1. Динамика объема миоматозных узлов у наблюдаемых больных
Показатели | До лечения | Через 6 мес. ГТ | Через 12мес. ГТ | Через 2 года ГТ | Через 3 года ГТ | Через 5 лет ГТ | Через 7 лет ГТ | Через 10 лет ГТ |
Объем миоматозных узлов, п =10 | 9,22±0,2 Р>0,05 | 10.44±0,2 Р>0,05 | 10.18±0,2 Р>0,05 | 10.11±0,4 Р>0,05 | 9.88±0,4 Р>0,05 | 9,87±0,4 Р>0,05 | 9,89±0,2 Р>0,05 | 9,86±0,1 Р>0,05 |
Таблица 2. Динамика показателей маточного кровотока на фоне згт
Показатели | До лечения | Через 2 года ЗГТ (климонорм) | Через 5 лет ЗГТ (+ 3 года климадиен) | Через 10 лет ЗГТ (+ 5 лет анжелик) |
ППС, п=200 | 18,97±2,05 | 18,78±3,31 Р>0,05 | 18,45±1,99 Р>0,05 | 18,21±3,56 Р>0,05 |
П и, п=200 | 1,21±0,20 | 1,28±0,30 Р>0,05 | 1,37±0,1 Р>0,05 | 1,39±0,19 Р>0,05 |
ир, п=200 | 0,67±0,01 | 0,69±0,07 Р>0,05 | 0,77±0,1 Р>0,05 | 0,79±0,09 Р>0,05 |
Анализ доплерометрических показателей кровотока в миоматозных узлах на фоне ЗГТ также не выявил достоверных изменений скорости кровотока и индексов периферического сопротивления в сосудах, кровоснабжающих опухоль (табл. 3). Эти показатели не зависели ни от длительности лечения, ни от получаемого препарата.
Таблица 3. Динамика показателей кровотока в сосудах, кровоснабжающих миоматозные узлы
Показатели | До лечения | Через 2 года ЗГТ (климонорм) | Через 5 лет ЗГТ (+ 3 года климадиен) | Через 10 лет ЗГТ (+ 5 лет анжелик) |
ППС, п=58 | 15,42±1,25 | 15,38±1,46 Р>0,05 | 15,29±1,09 Р>0,05 | 15,21±3,27 Р>0,05 |
П и, п=58 | 1,44±0,12 | 1,48±0,29 Р>0,05 | 1,57±0,31 Р>0,05 | 1,59±0,19 Р>0,05 |
ир, п=58 | 0,76±0,01 | 0,79±0,03 Р>0,05 | 0,78±0,21 Р>0,05 | 0,75±0,11 Р>0,05 |
Учитывая полученные результаты комбинированную заместительную гормональную терапию можно признать приемлемым, эффективным и безопасным методом лечения климактерических расстройств у пациенток с миомой матки.
Библиографическая ссылка
Гальченко А.И., Аккер Л.В., Набугорнова Т.В. ДЛИТЕЛЬНАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОК С МИОМОЙ МАТКИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2010. – № 12. – С. 41-42;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=975 (дата обращения: 28.01.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник