Актуальность лечения миомы матки

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ миомы матки 1. Увеличение частоты встречаемости миом в структуре гинекологической заболеваемости: n у женщин от 30 до 35 лет – 17 -20% у женщин от 35 до 40 лет — 50% у женщин после 40 лет – до 80% n n

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ 2. Ранний возраст появления миом – (нередко встречается у 18 -25 летних женщин ) 3. Влияние на репродуктивную функцию 4. Определенная сложность диагностики на начальных этапах развития 5. Неправильная тактика ведения 6. Высокий процент инвалидизирующих операций.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МИОМЫ Миома матки – это моноклональный гормончувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия

Повреждающие факторы n Ановуляторные менструальные циклы, приводящие к гиперэстрогении n Воспалительный процесс n Травматическое воздействие во время медицинских манипуляций n Очаг эндометриоза

Теории происхождения клеткипредшественника миомы матки 1) появление дефекта эмбриональной гладкомышечной клетки во время онтогенетического развития матки n 2) повреждение клетки в зрелой матке. n Из поврежденных клеток формируются зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту

Развитие зачатков роста миомы n 1. За счет физиологического колебания гормонов во время менструального цикла n 2. Локальные автономные механизмы поддержания роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов, образование соединительной ткани)

Расположение миоматозных узлов n 95 % узлов расположены в теле матки n 3 % узлов расположены в шейке матки n 2 % узлов расположены атипично. Часто сочетается с эндометриозом, кистами яичников, гиперпластическими процессами эндометрия, мастопатией, эндокринным бесплодием, хроническим метритом и др.

МИОМА МАТКИ СУБМУКОЗНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СУБСЕРОЗНАЯ ИНТРАЛИГАМЕНТАРНАЯ

Классификация миомы 5 1 Субмукозная 3 Субсерозная и н т р а л и г а м е н т а р н а я 2 Интерстициальная 4 Множественная

ЖАЛОБЫ ДИАГНОСТИКА ОСМОТР Миомы УЗИ ГСГ Гистероскопия Лапароскопия NB !

Жалобы n. Боли n. Бели n. Расстройства менструального цикла n. Бесплодие

Жалобы Болевой синдром Механизм боли имеет различное происхождение в зависимости от локализации узла — от распирающей (растяжение брюшины при субсерозной и интерстициальной миомы) до схваткообразной при субмукозной локализации. Кроме того, при быстром росте возможно нарушение питания узла и сдавление соседних органов. Часто боли связаны с сопутствующими гинекологическими заболеваниями: эндометриоз, аднекит и т. д.

Жалобы Бели Субмукозные миоматозные узлы могут сопровождаться «ихорозными» белями. При интерстициальных миомах больших размеров наблюдается усиление белей Субсерозные миоматозные узлы на количество белей не влияют

Жалобы Нарушения menses Интерстициальная миома: нарушения менструальной функции по типу гиперполименореи. Механизм гиперполименорреи при миомах: n. Увеличивается площадь эндометрия n. Нарушается сократимость матки.

Жалобы Нарушения menses Субмукозная миома: ациклические кровотечения или нарушения по типу гиперполименореи. Механизм: n. Увеличивается площадь эндометрия n. Ишемия эндометрия, покрывающего узел и некроз с отторжением; поскольку узел не может сокращаться, то сосуды не пережимаются NB! Субсерозная миома: нарушения менструальной функции не характерны.

Бимануальное исследование При интерстицио-субсерозной миоме увеличенная бугристая, безболезненная матка. Однако, при ожирении, расположении придатковых образований близко к матке, при субсерозных миоматозных узлах на ножке, исходящих из дна или ребра матки, могут возникнуть трудности в дифференциальной диагностике с образованиями придатков матки

УЗИ Субсерозные и интерстициальные узлы хорошо визуализируются. Субмукозные узлы можно визуализировать при трансвагинальной эхографии

Интерстициальная (межмышечная) миома Эхографически визуализируется как образование, локализованное в толще миометрия. Имеет округлую форму с ровными контурами.

Интерстицио-субсерозная миома Интерстициально-субсерозная миома представляет из себя промежуточный вариант межмышечной миомы с тенденцией к наружному росту

Субсерозная миома матки Субсерозные узлы приводят к деформации наружного контура матки. Узел на узком и длинном основании (на ножке), нередко представляет диагностическую проблему ввиду значительно затрудненной дифференциации с новообразованиями яичников.

Миома с центрипетальным ростом — промежуточный вариант межмышечной миомы с тенденцией к внутреннему росту. Растущий узел постепенно отклоняет в противоположную сторону и в итоге деформирует полость матки

Субмукозная миома матки Эхографическим критерием субмукозной миомы считается деформация полости матки более, чем на половину диаметра узла. Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с полипами эндометрия.

Интралигаментарная миома матки Межсвязочная миома представляет диагностическую проблему ввиду значительно затрудненной дифференциации с новообразованиями яичников. В этих случаях реально помогает только визуализация обоих яичников

Зондирование матки Субсерозная миома: изменений нет. ДПМ по зонду составляет 7 -8 см; Интерстициальная миома: увеличение полости матки; Субмукозная миома: можно определить деформацию полости матки (существуют трудности).

Гистеросальпингография Субсерозная миома: не помогает в постановке диагноза; Интерстициальная миома: указывает на увеличение полости матки; Субмукозная миома : определяется деформация полости дефект наполнения контрастом.

Эндоскопия: Гистероскопия Субмукозная и интерстициальная миома с деформацией полости: наиболее объективный метод Субсерозная миома : нет информативности Лапароскопия Субсерозная миома: наиболее объективный метод, Интерстициальная миома: при наличии средних и крупных узлов визуализируются хорошо, при небольших размерах можно не обнаружить.

Лечение миомы матки ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДРУГИЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ Санаторно –курортное Антипролиферанты (индинол, эпигаллат)

Выбор метода лечения миомы матки определяется: — размерами узлов локализацией возрастом наличием симптомов репродуктивными планами наличием сопутствующих заболеваний благосостоянием пациентки предпочтением того или иного вида лечения Д. м. н. , проф. А. Л. Тихомиров, к. м. н. Ч. Г. Олейник

Лечение миомы Субсерозные миоматозные узлы на ножке Оперативное лечение — удаление узла лапароскопическим доступом Субмукозные узлы Оперативное лечение — удаление узла гистероскопическим доступом.

Консервативное лечение миомы Интерстициальные и интерстициосубсерозные миоматозные узлы до 2, 5 см в диаметре – задача: стабилизировать рост узла: n Низко и микродозированные оральные контрацептивы, содержащие гестагены третьего поколения ( новинет, логест, жанин, мерсилон и т. д. ) n Внутриматочная гормональная система Мирена (полиэтиленовая Т-образная система, содержащая контейнер с левоноргестрелом, происходит непрерывное высвобождение 20 мкг левоноргестрела в сутки).

Консервативное лечение миомы Интерстициальные и интерстициосубсерозные миоматозные узлы от 2, 5 до 4 см в диаметре: I этап – курс терапии индукторами регрессии миоматозных узлов: — агонисты Гн. РГ (бусерелин, диферелин, люкрин-депо) – 3 месяца — антипрогестины (мифегин 50 мг х 1 раз в неделю 12 недель)

Консервативное лечение миомы Миоматозные узлы от 2, 5 до 4 см II этап — микродозированные оральные контрацептивы, содержащие гестагены третьего поколения (новинет, логест, мерсилон и т. д. ) n Внутриматочная гормональная система Мирена

Лечение миомы Интерстициальные и интерстициосубсерозные миоматозные узлы от 4, 5 см при необходимости сохранения репродуктивной функции: I этап – консервативная миомэктомия II этап – низко и микродозированные оральные контрацептивы, содержащие гестагены третьего поколения (новинет, логест, жанин, мерсилон и т. д. )

Лечение миомы Миоматозные узлы от 4, 5 см при отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции — Эмболизация маточных артерий — Консервативная миомэктомия (при единичных узлах)

Лечение миомы При множественной миоме матки со средним размером доминантного узла до 6 см Самый эффективный метод – эмболизация маточных артерий

Эмболизация маточных артерий Цель – полная окклюзия сосудистого русла миоматозных узлов 1. Процедура выполняется под местной анестезией с использованием седативных препаратов 2. Доступ к маточным артериям осуществляется посредством пункции правой бедренной артерии по стандартной методике Сельдингера

Эмболизация маточных артерий 3. Катетер под флюороскопическим контролем проводится максимально дистально в левую или правую маточные артерии 4. Селективная ангиография маточной артерии 5. Введение эмболизата (частицы из поливинилалкоголя, желатиновая губка, гидрогель, микросферы)

Эмболизация маточных артерий После эмболизации миоматозные узлы подвергаются коагуляционному некрозу, организации и склерозированию. Процесс регрессии происходит постепенно в течение 12 месяцев и может достичь 70%. В первые сутки при болевом синдроме используются НПВС и ненаркотические анальгетики

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ ПОКАЗАНИЯ абсолютные относительные экстренные плановые ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ абсолютные

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ Экстренные показания Некроз миоматозного узла. Рождающийся субмукозный миоматозный узел. Перекрут субсерозного узла. Кровотечение.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ Плановые показания Большие множественные миомы матки – 13 -14 нед. и более. Подозрение на NEO перерождение опухоли. Сочетание миомы с истинной опухолью яичника, аденомиозом. Рост опухоли в менопаузе. Быстрый рост опухоли. Симптомная миома матки (нарушение функции соседних органов, анемический — Hb

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ Абсолютные показания Подозрение на NEO перерождение опухоли. Некроз миоматозного узла. Сочетание миомы и рака матки. Сочетание миомы с истинной опухолью яичника. Рост опухоли в менопаузе. Рождающийся субмукозный миоматозный узел. Большие множественные миомы — 14 недель и > Наличии маточных кровотечений, приводящих к анемии — Hb

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ Относительные показания Нарушение функции соседних органов Бесплодие, если исключены другие причины Субсерозный узел на ножке, подслизистый узел Некоторые социально-психологические мотивы: канцерофобия, страх за свое здоровье в будущем, чувство неполноценности. Невозможность применения консервативного лечения вследствие каких-либо объективных причин (дорого, нет контроля и т. п. ).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ Абсолютные противопоказания Состояние больной, при котором операция в плановом порядке жизненно опасна

ОБЩИЕ УСТАНОВКИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ Женщинам до 45 лет предпочтительно производить КОНСЕРВАТИВНОПЛАСТИЧЕСКИЕ операции – консервативные миомэктомии. Любые локализация, размеры, количество миоматозных узлов могут быть предметом для обсуждения показаний к консервативной миомэктомии. NB! «. . . от попытки выполнить консервативно-пластическую операцию никогда не следует отказываться. . . » По М. С. Александрову

ОБЩИЕ УСТАНОВКИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ Женщинам в возрасте 45 -50 лет при здоровой шейке матки показана надвлагалищная ампутация матки. В менопаузе: при росте миоматозных узлов, заболеваниях шейки матки — экстирпация матки. По М. С. Александрову

Миома матки при беременности

Оглавление

Введение

. Актуальность
проблемы миомы матки

. Цель исследования

. Задачи
исследования

.
Список
сокращений

Глава I.
Теоретическая часть

.1      Анатомия
матки

.2 Патологическая
анатомия миомы матки

.3 Классификация
миомы матки

.4      Миома матки
при беременности

.5      Этиология
миомы матки при беременности

.6      Патогенез
миомы матки при беременности

.7      Особенности
течения беременности с миомой матки

.8      Степени
риска осложненного течения беременности и противопоказания
к сохранению ее при миоме матки

.9
Диагностика
миомы матки при беременности

.10    Лечение
миомы матки при беременности

.11    Ведение
родов и послеродового периода у больных с миомой матки

Глава II.
Практическая часть

Заключение

Приложение

Введение

.        Актуальность проблемы миомы матки

Миома матки является одним из наиболее часто
встречающихся доброкачественных опухолевых заболеваний женской половой системы
и оказывает значительное неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье
женщины. По данным различных авторов, сочетание миомы матки с беременностью
колеблется в пределах от 0,5 % до 6% наблюдений. Исследования, проводимые в
последние годы, указывают на тенденцию к «омоложению» данной патологии,
возрастает число женщин, страдающих миомой матки в возрасте до 30 лет, то есть
в активном репродуктивном периоде. Нередко у женщин (20-25 лет) миома матки
характеризуется быстрым ростом, образованием множественных миоматозных узлов,
увеличением их размеров во время беременности, что в значительной степени
осложняет течение беременности и родов.

Значимость проблемы также обусловлена
прогрессивно увеличивающимся удельным весом этой патологии в структуре
осложнений течения беременности: угрозы прерывания в различные сроки
беременности, самопроизвольных абортов, преждевременных родов, плацентарной
недостаточности, синдрома задержки развития плода, аномалий положения и
предлежания плода, нарушения питания и некроза миоматозных узлов. Роды и
послеродовый период у беременных с миомой матки нередко осложняются
несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью и дискоординацией родовой
деятельности, ранними послеродовыми кровотечениями и субинволюцией матки.

В настоящее время в литературе имеется ряд
публикаций, посвященных изучению клинического течения беременности и ведения
родов у женщин с сопутствующей миомой матки. Однако недостаточно изучены
взаимосвязи между клиническими проявлениями и формой миомы матки, особенно при
простом и пролиферирующем вариантах ее развития, при больших размерах
миоматозных узлов, наличии множественного миоматозного изменения матки.
Недостаточно изучены вопросы прогнозирования осложнений и исхода беременности у
пациенток с миомой матки на этапе её планирования, во время уже имеющейся
беременности, что имеет важное практическое значение в прогнозе ожидаемых
осложнений беременности и определения тактики при планировании беременности.

Комплексное изучение влияния простой и
пролиферирующей миомы матки, единичных и множественных узлов, особенностей
локализации, характера кровотока в узлах позволит разработать объективные
критерии для прогнозирования возможных осложнений беременности, дополнить
представления о влиянии различных форм и вариантов развития миомы матки на
течение беременности, родов и послеродового периода, а также определить
показания к миомэктомии при планировании беременности.

2. Цель исследования

Изучить особенности течения
беременности с миомой матки, степени риска осложненного течения беременности и
противопоказания к сохранению ее при миоме матки

.        Задачи исследования

1. Провести анализ течения беременности у женщин
с миомой матки.

. Оценить внутриутробное состояние плода у
беременных с различными вариантами миомы матки.

. Разработать модели прогноза исхода и
осложнений беременности при миоме матки.

. Обосновать показания к миомэктомии при
планировании беременности.

. Уточнить целесообразность проведения
миомэктомии при выполнении операции кесарева сечения.

Список сокращений

АД — артериальное давление

АФП — альфа-фетопротеин

ВУИ — внутриутробные инфекции

ИЦН — истмико-цервика́льная
недостаточность

КТГ-контроль за состоянием
плода

ММ — миома матки

МПК- маточно-плацентарный
кровоток

РАРР-А — плазменный протеин-А

СЗРП- синдром задержки развития
плода

СОЭ -скорость оседания
эритроцитов

УЗИ — ультразвуковое
исследование

ФПН- фетоплацентарная
недостаточность

ХГ- хориони́ческий
гонадотропи́н

ЦНС — центральная нервная
система

ЧСС — частота сердечных
сокращений

ЭКГ- электрокардиогра́фия

Глава I.
Теоретическая часть

1.1    Анатомия матки

Развитие матки начинается в ранние сроки.
Вначале формируется шейка, затем тело матки, которые разграничиваются на 4-5
месяце. Особенно интенсивный рост отмечается на 6 месяце и в конце
внутриутробного периода. К 27-28 неделе завершается гистогенез миометрия,
пролиферативные изменения заканчиваются к 32 неделе .

Матка представляет собой полый гладкомышечный
орган грушевидной формы, уплощенный в переднезаднем направлении. Размеры матки
значительно изменяются в различные возрастные периоды.

Длина матки у нерожавших женщин 7-8 см, у
рожавших — 8-9 см, ширина на уровне дна 4-5 см, переднезадний размер 2,5 см,
толщина мышечной стенки около 1,2 см. Масса матки колеблется от 30 до 100 г.
Матка состоит из тела и шейки, между которыми выделяется перешеек.

В норме тело матки и шейка находятся под углом,
открытым кпереди. В теле матки различают дно, переднюю и задн?