Беременность и миома матки протокол
Диагноз миомы во время беременности не
прост и однозначен. Только 42% крупных
узлов миомы (>5 см) и 12,5% более мелких
миоматозных узлов (3-5 см) можно
диагностировать при функциональном
осмотре. Диагностическая значимость
УЗИ для обнаружения мелких миоматозных
узлов во время беременности ограничена
(1,4-2,7%), в первую очередь в связи с
трудностью дифференциации миомы от
физиологического утолщения миометрия.
Осложнение беременности.
Большинство миом матки протекает
бессимптомно.
В I триместре возможно развитие следующих
осложнений: рост миомы; угрожающий
выкидыш; неразвивающаяся беременность;
кровотечение; гипоплазия хориона.
Во II триместре: быстрый рост и нарушение
питания миомы; низкая плацентация;
истмико-цервикальная недостаточность;
плацентарная недостаточность; ПОНРП;
развитие преэклампсии.
В III триместре: неправильное предлежание
и положение плода; угрожающие
преждевременные роды; плацентарная
недостаточность; гипоксия и гипотрофия
плода; преэклампсия.
Развитие осложнений зависит от размеров
миоматозных узлов, их количества,
локализации относительно слоев матки,
эхогенности структуры, а гестационные
осложнения — от особенности локализации
узлов миомы относительно не только
плаценты, но и нижнего маточного сегмента.
Боль является наиболее частым осложнением
миомы во время беременности и чаще всего
бывает у женщин во II и III триместрах при
размере миомы более 5 см. Сильная
локализованная боль в животе возможна
при «красной дегенерации», сдавлении
миомы или перекруте ножки субсерозной
миомы. В исследовании 113 беременных
женщин, в 9% наблюдений на УЗИ были
установлены гетерогенные и кистозные
изменения, указывающие на развитие
«красной дегенерации». Из этих 10
женщин у 7 была сильная боль в животе.
Предложено 3 основные теории для
объяснения сильной боли, связанной с
«красной дегенерацией».
При быстром росте миомы рост ткани
миоматозного узла перерастает ее
кровоснабжение, что приводит к аноксии
ткани и некрозу. Рост матки по мере
развития беременности приводит к
изменению ее архитектуры, формированию
перегибов сосудов, что может вызвать
ишемию и некроз даже при отсутствии
роста миомы матки. Боль может возникать
вследствие выхода простагландинов из
клеточных повреждений в стенке матки.
Роль простагландинов в развитии боли
подтверждает наблюдение, что ибупрофен
и другие ингибиторы простагландин-синтетазы
эффективны и быстро снимают боль.
Ранние сроки беременности.
Самопроизвольное прерывание беременности
чаще наблюдают у беременных с миомой
по сравнению с контрольной группой без
миомы матки (14 и 7,6% соответственно). В
исследованиях установлено, что размер
миомы не влияет на частоту самопроизвольного
прерывания беременности, но множественные
миомы матки увеличивают процент выкидышей
по сравнению с наличием одного узла
(23,6 и 8,0% соответственно).
Расположение миоматозных узлов имеет
большое значение, так как выкидыши чаще
бывают у женщин с миомой матки,
расположенной в теле матки, реже
прерывание беременности диагностируют
при расположении миомы в области нижнего
сегмента матки.
Механизм, с помощью которого миома матки
вызывает самопроизвольный выкидыш, не
ясен.
Кровотечение на ранних сроках беременности.
От расположения миомы матки зависит
риск развития кровотечения, которое на
ранних сроках беременности бывает
значительно чаще, если плацента
формируется под узлом или близко к нему,
по сравнению с беременностью, в которой
нет контакта между плацентой и миоматозным
узлом (60 и 9% соответственно).
Преждевременные роды и преждевременный
разрыв плодных оболочек.
Риск развития преждевременных родов и
преждевременного излития вод значительно
выше у беременных женщин с миомой матки,
чем у женщин без миомы матки (16,1 и 8,7; 16
и 10,8% соответственно). Расположение
плаценты на миоматозном узле представляется
независимым фактором риска преждевременных
родов, и не является фактором риска
преждевременного излития вод.
Отслойка плаценты.
Сообщения противоречивы, риск отслойки
плаценты увеличивается в 3 раза у женщин
с миомой матки. Подслизистые миомы,
ретроплацентарные миомы и миомы объемом
> 200 см3рассматривают независимыми
факторами риска отслойки плаценты.
Одним из возможных механизмов отслойки
плаценты может быть снижение притока
крови к миоме и прилегающим тканям, что
вызывает частичную ишемию и децидуальный
некроз в плацентарных тканях, прилегающих
к миоме.
Предлежание плаценты.
Отношения между миомой матки и предлежанием
плаценты были рассмотрены только в 2
исследованиях, в которых отмечено, что
миома матки в 2 раза увеличивает риск
предлежания плаценты.
Задержка роста плода и аномалии плода.
Задержка роста плода не зафиксирована
в исследованиях, так как они не учитывали
возраст матери и гестационный возраст
при миоме матки у беременных. Высказано
предположение, что миома матки оказывает
повышенный риск на формирование
маловесного плода.
Редко миомы матки больших размеров
могут деформировать внутриматочную
полость и сжимать части плода,
способствовать формированию деформаций
и уродств. Ряд аномалий развития плода
был зарегистрирован у женщин с большими
подслизистыми миомами: долихоцефалия
(боковое сжатие черепа плода), кривошея
(аномальное скручивание шеи), укорочение
конечностей плода.
Роды и родоразрешение.
В процессе родов миома может вызывать
слабость родовой деятельности,
неправильное предлежание плода или
создавать препятствие для прохождения
плода по родовым путям. Обычно по мере
развития беременности миома выходит
за пределы таза и может осложнять роды
через естественные родовые пути. Большая
шеечная или истмическая миома чаще
бывает неподвижной, поэтому необходимо
кесарево сечение.
Большие размеры матки, множественная
миома матки и миомы нижнего маточного
сегмента рассматривают как независимые
факторы риска развития аномалий родовой
деятельности.
Несмотря на увеличение риска кесарева
сечения, наличие миомы матки, даже
большой миомы (>5 см), не следует
рассматривать как противопоказание к
родам. Способ родоразрешения заранее
обсуждается с пациенткой и составляется
информированное согласие.
Послеродовое кровотечение.
Исследования о связи между миомой и
послеродовым кровотечением противоречивы.
Послеродовое кровотечение наблюдают
чаще у женщин с миомой матки (2,5 и 1,4%
соответственно). Миома может исказить
архитектуру матки и нарушить сократительную
способность миометрия, что может привести
к атонии матки и послеродовому
кровотечению.
Задержка плаценты.
Задержка плаценты чаще бывает у женщин
с миомой, расположенной в нижнем маточном
сегменте. Кумулятивные данные
свидетельствуют о том, что задержка
плаценты чаще наблюдают у всех женщин
с миомой матки по сравнению с контрольной
группой независимо от расположения
миомы (1,4 и 0,6% соответственно).
Разрыв матки после миомэктомии.
Имеются многочисленные сообщения,
описывающие разрывы матки в родах после
лапароскопических миомэктомии.
Исследования подтверждают, что разрывы
матки происходят до начала родовой
деятельности на месте предварительной
лапароскопической миомэктомии, абсолютный
риск разрыва матки после лапароскопической
миомэктомии составляет 0,5-1,0%. Однако в
имеющихся данных отсутствуют указания
о характере вмешательства, локализации
узлов, технике зашивания, хирургических
энергиях и прочих нюансах (течение
послеоперационного периода, реабилитации,
сроки наступления беременности и т.д.).
В любом случае беременную после
миомэктомии любым доступом следует
рассматривать как с повышенным риском
осложнений и высоким процентом готовности
к оперативному родоразрешению в плановом
порядке, а возможно и к досрочному
родоразрешению.
Ведение во время беременности.
Во II триместре беременности миома матки
может быстро увеличиваться, вследствие
чего нарушается кровоснабжение опухоли,
и развиваются дегенеративные изменения,
которые проявляются болью и локальным
напряжением мышц живота.
Во время боли лечение, как правило,
консервативное: постельный режим,
гидратация, анальгетики. Ингибиторы
простагландин-синтетазы (НПВС) следует
использовать с осторожностью, особенно
в III триместре. При сильной боли необходимы
дополнительное назначение обезболивающих
препаратов, эпидуральная анестезия или
хирургическое лечение (миомэктомия).
Во время беременности при миоме матки
целесообразно проводить регулярно УЗИ
для оценки состояния не только плода,
но и миомы матки, каждые 4 нед. до срока
родов.
При локализации миомы в задней стенке
матки беременность чаще осложняется
выкидышами, кровотечениями на ранних
сроках беременности. Расположенные
узлы в задней стенке матки связаны с
более выраженной тазовой болью.
Миомэктомия во время беременности.
Миомэктомия может быть относительно
безопасна для плода и матери в I и II
триместрах беременности.
Показания к миомэктомии во время
беременности: большие размеры опухоли;
перекрут ножки узла миомы; ущемление
опухоли в малом тазу; быстрый рост
опухоли, вызывающий дискомфорт; некроз
миоматозного узла, боль в животе,
отсутствие эффекта от консервативного
лечения; расстояние между миомой и
полостью матки более 5 мм, во избежание
вскрытия полости матки во время
оперативного вмешательства.
Обязательным является подписание формы
согласия на оперативное вмешательство
после информирования о рисках миомэктомии.
Требования при проведении миомэктомии:
срок беременности между 15-й и 19-й неделями
беременности; нижнесрединная лапаротомия
или срединный разрез над пупком;
вертикальный надрез над миомой, выделение
миомы тупым и острым путем; после удаления
миомы тщательный гемостаз, миометрии
закрывать двумя слоями узловых швов
викриловой нитью номер 2/0; по показаниям
дренирование брюшной полости; контроль
УЗИ сразу после операции для оценки
жизнеспособности плода; обезболивание
— эпидуральная анестезия или эндотрахельный
наркоз.
Ведение послеоперационного периода:
профилактика гнойно-септических
осложнений; токолитическая терапия в
течение 4 дней послеоперационного
периода; контроль УЗИ на 4-е сутки
послеоперационного периода, в дальнейшем
через 2 нед; выписка на 7-й день
послеоперационного периода.
Во всех исследованиях после консервативной
миомэктомии во время беременности
родоразрешение проводят путем кесарева
сечения. Контроль гемостаза и при
необходимости профилактика осложнений.
Кесарево сечение и миомэктомия.
Показания к кесареву сечению при миоме
матки: большие миомы, размеры и локализация
которых препятствуют родоразрешению
через естественные родовые пути; «красная
дегенерация» узлов миомы, установленная
до родов; перекрут субсерозного
миоматозного узла; миома матки,
сопровождающаяся выраженным нарушением
функции смежных органов; миома матки у
пациенток, перенесших ранее миомэктомию;
акушерские показания.
Показания к миомэктомии во время кесарева
сечения: субсерозные узлы на тонком
основании; субсерозные узлы на широком
основании, исключая расположенные на
сосудистых пучках и в нижнем сегменте
матки; узлы миомы матки в области разреза
на матке при кесаревом сечении.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Ситуация миома и беременность может случиться с любой женщиной репродуктивного возраста. Пугаться не стоит – главное, своевременно обратиться к врачу и выполнять его рекомендации.
Акушерская практика убедительно доказывает: малыш появляется на свет вполне здоровым при множестве заболеваний женской репродуктивной системы. В том числе с миомой матки в периоде беременности. Однако женщина должна находиться под наблюдением и контролем врачей с момента выявления будущего материнства.
Совместимость миомы и беременности
Расположение миоматозных узлов в тканях полости матки приводит к нарушениям ее архитектоники. В период планирования беременности женщине обязательно рекомендуют пройти ультразвуковой осмотр репродуктивных структур – для уточнения локализации и размеров новообразований. Только после этого специалист сможет дать заключение о совместимости субсерозной миомы матки и беременности.
Зачатие практически полностью невозможно, если опухоль сформировалась в области маточных труб и перекрывает их просвет.
К тому же чаще всего миоматозные узлы сочетаются с разрастанием эндометрия – эндометриозом. Из-за этого у женщины наблюдаются сбои менструального цикла, обильные кровопотери – оплодотворенное плодное яйцо не в состоянии качественно закрепиться в полости матки.
Однако у беременности при миоме матки малых размеров и неопасном расположении имеются высокие шансы на счастливое окончание – появление в семье здорового доношенного ребенка. Женщине следует внимательно относиться к своему самочувствию – при малейших негативных изменениях обращаться к наблюдающему ее акушеру.
Влияние на беременность
Поскольку в 2/3 случаев появление внутри маточной полости миоматозного узла не сопровождается какими-либо особыми ощущениями, то большинство пациенток даже не знают о своем заболевании. И если беременность уже наступила, то клинические рекомендации по наблюдению за ней должны соблюдаться особенно тщательно.
Новообразование питают те же артерии, что и плод. При больших размерах миомы влияние на беременность будет исключительно негативным – ребенок недополучит необходимые ему питательные вещества, сформируются очаги гипоксии в органах.
На ранних сроках вынашивания малыша именно из-за миоматозных узлов случаются чаще всего выкидыши и самопроизвольные аборты.
Во второй половине беременности женщине может угрожать некроз опухолевого очага с клиникой «острого живота» – требуется экстренная медицинская помощь, малыша удается спасти далеко не всегда.
Благоприятнее всего развивается клиническая картина на поздних сроках беременности – узел под влиянием гормонального фона уменьшается в размерах и не препятствует родовой деятельности. Последствия для ребенка минимальны. Однако после родов опухоль вновь может начать расти и потребует хирургического вмешательства.
Осложнение беременности
В целом для миомы матки при беременности характерен быстрый рост – из-за гормонального колебания в женском организме. Особенно опасным является заболевание для будущих матерей при множестве патологических узлов в матке.
На сроках до 8–10 недель сохраняется высокий риск самопроизвольных абортов – процент намного выше, чем у здоровых женщин. Это взаимосвязано не только с общей перестройкой репродуктивной системы – она настраивается на вынашивание малыша, но и с нарушением конфигурации эндометриальной оболочки.
В случае локализации узла поблизости от плаценты нередко диагностируется ее отслойка – появление резкой болезненности одновременно с маточными кровотечениями и даже гибелью малыша.
Из-за миомы матки во время беременности нередко формируются задержки развития, аномалии у детей – крупные узлы сдавливают ребенка, препятствуют его полноценному росту и развитию. Одновременно на фоне гипоксии – кислородной недостаточности – могут нарушаться процессы становления нервной системы и головного мозга плода.
В третьем триместре новообразование ведет к нарушениям родовой деятельности – ребенок не в состоянии занять необходимое ему головное предлежание. При поперечном либо ножном расположении родовая деятельность значительно затруднена, чаще всего требуется проведение кесарева сечения для родоразрешения.
Проявление болезни у беременных
По сути, миому при беременности на ранних сроках женщина даже не ощущает – размеры обоих образований позволяют им сосуществовать спокойно в полости матки. Будущая мать ведет привычный для нее образ жизни, трудовой деятельности.
Течение процесса прикрепления плодного яйца будет осложняться при миоме шейки матки:
- болевые ощущения в нижней части живота;
- мажущие кровянистые выделения.
Низко локализующиеся опухоли и вынашивание малыша чаще всего не совместимы.
При склонности женщины к перепадам артериального давления у нее из-за увеличения нагрузки на малый таз будут чаще случаться гипертонические кризы. Их симптоматика утяжелится. Во второй половине беременности может сформироваться преэклампсия – осложнение, при котором характерны судороги, потеря сознания, даже нарушение жизненно важных функций.
Иногда только после поступления в больницу женщина узнает, что у нее не только была беременность, но и миома матки – при массивной кровопотере плодное яйцо было утеряно, а миоматозные узлы удаляются хирургическим способом.
Диагностика миомы при беременности
Уточнить присутствие миомы матки и беременности при миоме специалисты могут с помощью современной диагностической процедуры – ультразвукового осмотра структур малого таза. Будет видна не только сама опухоль и плод, но и размеры, расположение, строение.
Некоторая путаница возможна, если миома образовалась на ножке или имеет малые размеры. Иногда ее принимают за второй зародыш. В этом случае лабораторное исследование крови на ХГЧ позволит дифференцировать субсерозную миому матки и беременность.
Затягивать с посещением гинеколога при появлении мажущих кровянистых выделений, болезненности в нижней части живота или даже маточном кровотечении не рекомендуется – ситуация может выйти из-под контроля буквально в считанные минуты. Только врач-гинеколог достоверно скажет, что происходит в организме женщины – станет ли она матерью либо требуется удаление миоматозного узла.
Рекомендации по сохранению беременности
Медицинские исследования, которые были выполнены в ведущих мировых клиниках акушерства и гинекологии, позволяют специалистам с уверенностью утверждать: миому на задней стенке матки нельзя рассматривать как противопоказание для вынашивания малыша. Достаточно соблюдать клинические рекомендации, чтобы на свет появился здоровый доношенный ребенок.
Опасности при вынашивании
Тщательное и полное наблюдение за всеми этапами развития и формирования малыша в утробе матери – залог успеха успешной беременности даже при уже имеющейся миоме матки. Женщине дают особые рекомендации, чтобы избежать следующих опасностей:
- маточного кровотечения;
- угрозы выкидыша;
- недоразвития плаценты;
- сдавливания плода опухолевыми узлами;
- появления преэклампсии;
- неправильного расположения малыша в родовых схватках.
При возможности будущей матери уже со второй половины беременности лучше взять отпуск, избегать стрессовых ситуаций, правильно питаться – наслаждаться будущим материнством и направлять все усилия на сохранения жизни своего ребенка.
Как правильно вести себя во время вынашивания плода
Слушая рассказы опытных матерей или даже смотря телепередачи, женщины, у которых были выявлены одновременно и миоматозные новообразования, и беременность, очень пугаются, начинают паниковать. Между тем при выполнении всех рекомендаций акушера-гинеколога можно вполне успешно пройти через подобное жизненное испытание и стать счастливой мамой здорового малыша.
Общие профилактические меры:
- обязательно посещать лечащего врача;
- своевременно избавляться от хронических соматических заболеваний;
- правильно питаться – в рационе должны преобладать овощи и фрукты, растительная клетчатка и постные виды мяса, рыбы;
- соблюдать питьевой режим – пить только чистую бутилированную воду, зеленый чай, компоты, тогда как от кофесодержащих и алкогольных напитков придется полностью отказаться;
- свести к минимуму нахождение под прямыми солнечными лучами;
- больше отдыхать;
- получать только положительные эмоции – не смотреть негативные телепередачи, слушать и читать любимые книги, песни.
Если появились тревожные изменения в самочувствии – тянущие боли в животе, повышение артериального давления, лучше незамедлительно обратиться в больницу к врачу.
Лечение во время беременности
Этиологический фактор образования миоматозных узлов в матке – изменение гормонального фона у женщины. Основное направление лечебной тактики – курсовой прием гормональных препаратов. Однако подобное лечение представляется невозможным и опасным в случае развития беременности.
Специалисты придерживаются выжидательной тактики – они назначают симптоматические меры, к примеру, при кровотечениях либо болевых ощущения в животе.
Ведь в период гестации большинство медикаментов под запретом – они могут негативно отразиться на здоровье будущего ребенка.
Только при высоком риске выкидыша либо при угрозе для жизни будущей матери будут выполнены иные срочные лечебные меры – по соответствующему врачебному протоколу.
В каких случаях показана операция по удалению
Выполнение хирургического иссечения миоматозных узлов в период нахождения женщины в состоянии беременности будет выполняться по особым показаниям. Абсолютные показания:
- узлы имеют огромные размеры;
- опухоль быстро растет;
- произошел перекрут ножки миомы – отмирание тканей и синдром «острого живота»;
- отсутствие результата от консервативной терапии;
- выраженный и продолжительный болевой синдром.
Оптимальные сроки проведения хирургического вмешательства – на 15–19 неделе вынашивания малыша. Ведь оперативное удаление опухоли – это рассечение тканей живота и матки с последующим извлечением узла/узлов. Непосредственно после этого ультразвуковым исследованием оценивают состояние плода. Родовая деятельность должна будет проходить кесаревым сечением.
Роды при миоме матки
Уже само по себе присутствие миоматозной опухоли в тканях полости матки искажает не только ее конфигурацию, но и препятствует полноценному функционированию органа. Сократительная способность при родовой деятельности становится значительно ниже – прохождение малыша по родовым путям затруднено. Благополучно родоразрешение естественным способом будет невозможным в 2/3 случаев миомы в период беременности.
Естественные роды или кесарево сечение
Врач сможет дать квалифицированное заключение о том, каким образом будет проходить процесс родов у будущей матери в случае сочетания беременности и миомый, только после того, как будет проведено контрольное УЗИ малого таза. Благополучному самостоятельному появлению ребенка на свет будет способствовать:
- малые размеры опухоли;
- локализация новообразования в области дна матки;
- отсутствие иных механических преград в родовых путях.
Если же миоматозный дефект локализован в нижнесегментарной зоне органа или даже в области дна, преддверия шейки матки, риск формирования тяжелых осложнений в период родов возрастает. Поэтому специалисты будут настаивать на кесаревом сечении. Брать на себя ответственность за сохранность жизней будущей матери и ее малыша при естественном родоразрешении врачи не будут.
Осложнения при родах и послеродовой период
Достижения в сфере акушерства и гинекологи позволяют женщинам родить вполне благополучно даже с миомой матки. Все этапы появления ребенка на свет должны быть под неусыпным контролем медицинского персонала.
Возможные осложнения при родах:
- ослабление родовых схваток;
- дискоординация родовой деятельности;
- маточные кровотечения;
- разрыв матки;
- непреодолимые препятствия для прохождения малыша по родовым путям;
- задержка естественного отслоения последа.
Само по себе восстановление организма матери после появления ребенка на свет происходит в случае миоматозных новообразований медленнее. Удлиняется период послеродовых кровотечений, слабости. Женщина обязательно должна наблюдаться в женской консультации и получать симптоматическую терапию. Малыш же состоит на учете у неонатолога, который контролирует все функции его жизнедеятельности, дает рекомендации по уходу и кормлению.
Последствия для ребенка
Преимущественно опасность для здоровья плода представляют собой огромные миоматозные новообразования в полости матки. Они будут сдавливать части тела малыша, провоцировать в них патологические, аномальные изменения. Возможны и нарушения кровообращения – между маточными структурами и плацентой. На этом фоне малыш недополучает питательные вещества и молекул кислорода – состояние гипоксии будет способствовать гипоксии, с задержкой дальнейшего интеллектуального развития ребенка.
Однако современные методы исследования и коррекции состояния будущей матери позволяют избежать подобных тяжелых осложнений миомы матки.
При выполнении всех необходимых мероприятий беременность развивается вполне благоприятно, родовая деятельность происходит в срок, малыш появляется благополучно на свет.
Отзывы пациенток с миомой и врачей
Несколько десятков лет помогаю женщинам становиться счастливыми матерями. В период своей работы наблюдала разные варианты беременностей, в том числе и с миомами матки. Предсказать, как будет происходить развитие малыша, практически невозможно – многое зависит от самой будущей матери и ее организма. Однако в целом почти все случаи заканчивались хорошо. Поэтому женщинам не следует паниковать заранее, а выполнять назначения врачей.
Евгения Семеновна, акушер-гинеколог, 54 года
Первой у меня была дочка. Она родилась в срок, здоровой. А вот со второй беременностью все обстояло не столь хорошо: оказалось, что за 4 года у меня образовалась небольшая миома. В период наблюдения опухоль несколько разрослась и стала мешать родовой деятельности. Тем не менее все обошлось, сын появился на свет кесаревым сечением. Миома на его здоровье не сказалась.
Анастасия, 32 года
Никогда не знала, что у меня что-то не так в матке – менструации приходили вовремя, но были обильными. Это меня не волновало, я привыкла. Когда мы с мужем запланировали беременность, я прошла необходимые обследования. Была выявлена мелкая миома матки. Врач меня успокоил, что оплодотворению она не будет препятствовать, но рожать сама я не смогу. Когда начались роды, из-за высокого риска осложнений меня поместили в родовой зал раньше. Теперь я счастливая мама здорового сына.
Ольга, 19 лет
Источник