Беременность с миомой матки во втором триместре

Миома матки сегодня является достаточно распространенным диагнозом. И возникают миомы зачастую у женщин, которые еще вполне способны рожать детей. И при подозрении на миому матки или установлении подобного диагноза, практически каждая женщина задает врачу вопрос – можно ли с таким диагнозом рожать детей? Кроме того, всегда важно, что представляет собой подобная патология, как и откуда она возникает, может ли затруднять зачатие и вынашивание, может ли стать причиной бесплодия женщины. Женщины всегда переживают по этому поводу, и потому в данном вопросе стоит разобраться, хотя и официальная медицина в вопросе возникновения и существования миомы матки знает еще далеко не все аспекты. Поговорим о данной проблеме и кое-что для себя выясним.

Что называют миомой?

«Миос» по латыни означает мышцу, и соответственно миомой будет называться доброкачественного характера опухоль из мышечных тканей матки (или соединительной ткани). Миомы обычно возникают как результат того, что клетки мышечного слоя матки вдруг начинают активно спонтанно делиться и происходит разрастание ткани. Причину данного явления пока окончательно выявить не удалось, однако, было установлено, что данный рост тканей стимулируется гормонами, что связано особенно с повышенной концентрацией в организме эстрогена. По сути, при увеличении в организме количества эстрогенов происходит стимуляция роста миомы, а при повышении в организме количества прогестерона происходит обратный процесс – возникает обратное развитие миомы. Но, не стоит думать, что при нормальном количестве эстрогенов и прогестерона в плазме крови миомы не возникают. Все дело в том, что изменение уровня гормонов может происходить на местном уровне – непосредственно в гениталиях, особенно в области матки, и это практически не отражается или отражается очень незначительно на содержании прогестерона и эстрогенов в плазме крови. То есть, даже при нормальных общих уровнях гормонов возникновение и рост миомы матки вполне возможен.

Если обобщить все эти данные, то при миоме вполне возможно наступление беременности, так как уровень прогестерона и эстрогенов в плазме крови вполне нормальный. При этом миома может быть в стенке матки и беременность возникает на ее фоне, и тогда беременность сочетается с развитием миомы. По данным врачей-гинекологов, в последние десятилетия возросло количество женщин, у которых во время беременности обнаруживается миома матки разной степени развития. Почему так происходит? Причин тому несколько – прежде всего, современные молодые матери достаточно повзрослели, многие сегодня рожают после 30-40 лет первенцев, не говоря уже о вторых-третьих детях в семье. А гормональные нарушения у женщин чаще возникают именно после тридцати лет. Кроме того, сегодня сильно усовершенствованы методы диагностики и стали распознаваться такие патологии и узлы, которые ранее просто невозможно было определить – так на УЗИ сегодня можно прицельно и подробно разглядеть мелкие структуры в стенке матки. Ну и, кроме того, здоровье современных женщин, в том числе и гормональный их баланс, сегодня значительно изменился, что и приводит к подобным сбоям в «программе работы половой сферы». Но каким образом миома может повлиять на развитие беременности и на процесс родов?

Влияние на зачатие

Миома матки вполне может быть препятствием для того, чтобы забеременеть, так как могут возникать трудности различного характера, среди которых могут быть такие, как сдавление растущим узлом миомы маточных труб, что будет существенно затруднять движение по трубам самой яйцеклетки и сперматозоидов. Этот же факт может нарушать и процесс овуляции, учитывая то, что гормональный баланс на уровне самих репродуктивных органов будет нарушен. Само по себе наличие миомы матки не считают настоящей причиной бесплодия, но при устранении всех других возможных причин бесплодия, проведение удаления миоматозного узла, значительно повысит шансы на зачатие и вынашивание в дальнейшем беременности.

Однако, все это справедливо только для небольшого размера миомы, которая не превышает по размерам двенадцати недельную беременность (размеры миомы матки меряют по аналогии с неделями беременности, так как сама миома своим ростом увеличивает и размеры матки). Если миоматозный узел большой и приводит к деформации самой полости матки, тогда вопрос сохранения детородной функции при удалении подобного узла очень сложный, такая операция опасна, и может приводить к кровотечениям, что иногда при больших размерах миомы требует вообще полного удаления матки. При таком состоянии дел вопрос о беременности и ее вынашивании вообще может быть очень сложным, поскольку в такой деформированной маточной полости ребенок просто не сможет нормально развиваться.

Миома в первом триместре беременности

Самыми серьезными осложнениями при миоме в первом триместре беременности будут проблемы имплантации зародыша и его развитие, формирование плаценты. Наиболее неблагоприятными являются ситуации, когда возникают контакты в области миомы и плаценты, когда эмбрион внедряется в слизистую в области непосредственно расположения миоматозного узла. Не меньшее значение имеют и размеры миоматозных узлов матки – у большей части женщин с небольшого размера миомами в стенке матки никаких осложнений при вынашивании малыша не наблюдается, и сама миома у них протекает бессимптомно, не влияя на женщину и малыша.

У женщин, при наличии миомы матки чаще, чем у обычных женщин, возникают самопроизвольные прерывания беременности, так как это связывается с нарушением строения мышечного слоя матки и его повышенной сократимостью вследствие этого. Все дело в том, что при разрушении тканей миомы из ее клеток выделяются особые вещества – простагландины, они являются биологически активными веществами, которые начинают вызывать сокращения всех гладких мышц тела, в том числе и стенок матки. Это приводит к тому, что нарушается нормальное кровообращение в стенке матки и плод с самого начала своего развития испытывает гипоксию тканей, что чревато задержками и отклонениям в его развитии. При миоме в первом триместре возникают также и нейро-эндокринные сдвиги, могут возникать хронические инфекционные заболевания и процессы полости матки, которые приводят к разрастанию слизистой матки – ее гиперплазии и формированию полипов, что также негативно отражается на течении беременности. Обычно в первом триместре у женщин с миомой возникают угрозы прерывания беременности и им требуется наблюдение в стационаре с проведением комплекса лечения.

Миома во втором и третьем триместре беременности

Традиционно считается, что миоматозные узлы повышают риск самопроизвольного прерывания беременности и вызывают угрозу преждевременных родов до физиологического срока. Все это связывают напрямую с уменьшением количества свободного места для развития малыша в полости матки, особенно если узлы большие или расположены они в неудобном месте. Кроме того, миоматозные узлы повышают сократительную активность матки при малейшем же движении малыша, который неделя от недели прибывает в весе и росте. Обычно считается, что чем больше размеры миомы матки, тем выше будет вероятность развития преждевременных родов. Особенно неблагоприятными являются в этом плане миомы, расположенные близко к шейке матки, они могут вызывать еще и истмико-цервикальную недостаточность, шейка начнет открываться ранее положенного ей срока.

Кроме того, наибольшее значение имеют опять-таки места локализации узлов и их количество, а также наличие непосредственного контакта узлов с областью плаценты. Чем ближе плацента к миоматозным узлам, тем выше шансы нарушения питания плода и риска отслойки плаценты. Миомы больших размеров и сами непосредственно могут оказывать неблагоприятное воздействие на рост плода и его развитие. Описаны случаи рождения детей с аномалиями развития черепа или с формированием мышечной кривошеи вследствие роста в полости матки, деформированной миоматозным узлом. Из-за узла ребенок может занимать в матке неправильное для родов положение, что приведет в дальнейшем к необходимости проведения родов оперативным путем. Также при наличии миомы матки дети обычно рождаются с малым ростом и низким весом, что связано и с влиянием узла, и с гипоксией тканей из-за обкрадывания плаценты миоматозным узлом.

Что делают при беременности?

Обычно беременную с миомой матки наблюдают, в том числе и кладут на сохранение в стационар. Так как миома может приводить к развитию анемии у женщины, ей необходимо проведение профилактики анемии препаратами железа. Также женщине с миомой будет показан полный покой и контроль врачей. Лечение миомы во время беременности не проводится, применяют только курс витаминов, богатое белком питание и режим дня. Обычно миома во время беременности тормозит свой рост, но для контроля за нею и ребенком назначают частые УЗИ плода и состояния матки и узла.

Завтра мы поговорим дальше о миоме и родах: Миома матки и беременность — особенности течения

Источник

Что такое миома?

Миома матки – доброкачественная опухоль мышечного слоя матки (миометрия). Как правило, миома матки является множественной (у нее имеется несколько узлов) и растет из незрелых клеток мышечной оболочки сосудов миометрия. Наиболее часто, если при диагностике выявляется один узел миомы, другие не определены на этот момент из-за своего незначительного размера; но узел может быть и одиночный. В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает второе место после воспалительных заболеваний женских половых органов. Частота ее составляет 15–17?% среди женщин репродуктивного возраста; с увеличением возраста этот показатель возрастает.

Существует несколько теорий возникновения и развития миомы матки. Наиболее вероятной является теория гормональная, связывающая возникновение миомы матки с повышением в крови женщин эстрогенов – женских половых гормонов, образующихся в яичниках. Этому способствуют нарушения в системе регуляции репродуктивной функции на различных ее уровнях, начиная от коры головного мозга и заканчивая яичниками и маткой. В основе этих нарушений могут лежать наследственная предрасположенность, воспалительные процессы, нарушение функции яичников, эндокринологическая патология и многие негинекологические заболевания. Кроме того, развитие и рост миомы матки во многом зависит от состояния рецепторного аппарата матки (на что влияют аборты, послеродовые осложнения, хронические внутриматочные инфекции).

Миома при беременности

Способность к зачатию. У женщины с миомой матки способность к зачатию не нарушена, за исключением случаев, когда миоматозный узел больших размеров растет в полость матки, приводя к ее деформации, что является препятствием для прикрепления оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки. Проблемы с зачатием могут возникнуть и при больших размерах миоматозных узлов, растущих в сторону брюшной полости и сдавливающих маточные трубы, что затрудняет передвижение по ним сперматозоидов и препятствует оплодотворению.

Во время беременности миома матки нередко протекает бессимптомно, т. е. будущая мама и не подозревает, что у нее миома, и узнает о ее существовании только при выполнении первого УЗИ.
Проявления заболевания. Проявления миомы матки во время беременности зависят от расположения, размеров миоматозных узлов, а также от сопутствующей патологии матки и яичников.

У большинства женщин при наличии межмышечных узлов миомы до 3–4 см в диаметре, расположенных в теле матки без деформации ее полости, возможно благоприятное течение беременности и родов. Необходимо отметить, что узел миомы оказывает влияние на всю матку, изменяя приток с кровью гормонов к ней, избирательно повышая поступление эстрогенов, стимулирующих рост миомы, и снижая поступление прогестерона, подавляющего рост миоматозных узлов. Причиной этого является нарушение рецепторного аппарата матки, вследствие чего в матке становится больше рецепторов к эстрогену. Следовательно, при увеличении длительности заболевания происходит ухудшение кровотока в матке, увеличение объема матки за счет роста миоматозного узла. В результате риск осложнений беременности повышается.

Возможные осложнения беременности. При любом сроке беременности у больных миомой матки высок риск угрозы прерывания беременности, нарушения питания миоматозного узла (к узлу миомы значительно уменьшается или прекращается поступление крови), периодического повышения тонуса матки. Нарушение питания в миоматозном узле может привести к некрозу (отмиранию части ткани матки).

Угроза прерывания беременности в ранние сроки, повышение тонуса матки во втором и третьем триместре беременности обусловлены снижением способности миоматозно измененной матки к растяжению, нарушением кровообращения в миоматозном узле и развитием в них воспаления. Все это увеличивает риск развития фетоплацентарной недостаточности (плацента недостаточно выполняет свою функцию по обеспечению плода кислородом и питательными веществами), гестоза (осложнение второй половины беременности, проявляющееся отеками, повышением артериального давления, наличием белка в моче) и гипоксии плода (недостатка кислорода).

У женщин с миомой чаще наблюдаются неправильные положения плода (поперечное, косое) и тазовое предлежание плода, патологическое расположение плаценты – ее полное или частичное предлежание (плацента полностью или частично перекрывает внутренний зев шейки матки). Причиной данных нарушений может стать миоматозный узел, растущий в полость матки и приводящий к ее деформации, что мешает плоду расположиться продольно и головкой вниз. Плаценте при этом приходится располагаться там, где есть свободное место, тогда как в норме она располагается в дне или верхней части матки по ее передней или задней стенке. Наличие крупных узлов может привести к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, что более характерно при расположении миоматозных узлов в проекции плацентарной площадки (место прикрепления плаценты к стенке матки). Это состояние может привести к внутриутробной задержке роста плода и хронической гипоксии.

К наиболее частым осложнениям, возникающим во время беременности у женщин с миомой матки, относятся также быстрый рост опухоли (в настоящее время не установлены причины данного явления) и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. С увеличением срока беременности матка растет и происходит «миграция» плаценты, т. е. она поднимается выше от внутреннего зева матки в сторону ее дна. А при наличии миомы матки узел может препятствовать нормальному процессу «миграции» плаценты, вызывая ее отслойку.

При миоме матки больших размеров, которая препятствует вынашиванию беременности, оптимальным считается прерывание беременности на сроке до 12 недель, так как в этом случае высок риск тяжелых осложнений как со стороны женщины, так и со стороны плода. Среди возможных осложнений – самопроизвольный выкидыш, который может сопровождаться выраженным кровотечением за счет снижения сократительной способности матки большим узлом миомы; развитие вторичных изменений в узлах, вплоть до их некроза; тяжелая фетоплацентарная недостаточность, приводящая к значительным страданиям плода.

Беременность и миома

В связи с тем, что во время беременности за счет гормональной перестройки организма повышается кровоснабжение матки, размеры миоматозных узлов преимущественно имеют тенденцию к увеличению, особенно в первом триместре беременности. Однако существенный рост миомы редко наблюдается во время беременности; бывает так, что узел вообще не растет. Миоматозные узлы также могут изменять свою первоначальную локализацию из?за существенного растяжения стенок матки, а при расположении миоматозного узла на тонкой ножке может произойти ее перекрут и некроз узла (омертвение ткани). Это может привести к явлению «острого живота»: боли внизу живота, повышение температуры тела, общая слабость, изменения показателей крови, что требует немедленной госпитализации и лечения. Во втором триместре беременности и далее в миоматозных узлах возможны вторичные изменения в виде отека, некроза, нарушение питания в узлах, что связано с нарушением кровообращения и лимфооттока. Это также может привести к появлению симптомов «острого живота».

Диагностика

Обследование беременных с миомой матки проводится в следующие сроки:

1 триместр – 6–10?я неделя беременности;
2 триместр – 14–16 и 22–24 недели беременности;
3 триместр – 32–34 и 38–39 недели беременности, т. е. в критические сроки беременности.

Проводится оценка состояния плода (в том числе исключается внутриутробная задержка роста плода) и матки (исключают нарушение питания в миоматозных узлах), оценивается маточно-плодово-плацентарный кровоток. В 38–39 недель необходимо уточнить локализацию узлов миомы и плаценты, положение плода, решить вопрос о способе и методе родоразрешения.

Миому матки можно обнаружить при прощупывании матки через переднюю брюшную стенку при проведении влагалищного исследования в первые недели беременности.

Для уточнения диагноза широко применяется ультразвуковое исследование органов малого таза. Кроме того, УЗИ позволяет выявить миому матки на ранних стадиях развития, когда узелки миомы небольшого размера, осуществлять контроль за эффективностью лечения в динамике. При беременности УЗ-исследование помогает оценить количество, локализацию, структуру миоматозных узлов, расположение их относительно плаценты, наличие деформации полости матки, характер кровотока в миоматозном узле, а также позволяет провести измерение анатомических структур плода для исключения внутриутробной задержки роста плода, оценить дыхательные движения и двигательную активность плода, зрелость плаценты, а также состояние плодово-маточного кровотока.

С 32 недель до конца беременности целесообразно проведение кардиотокографии (исследования сердечной деятельности плода) для функциональной оценки состояния плода. При беременности с миомой матки КТГ проводится чаще, чем обычно (1 раз в 5–7 дней).

Лечение

Во время беременности проводится только профилактика или лечение возможных осложнений, возникших на фоне миомы. Цели лечения беременных женщин с миомой матки:

снижение тонуса матки для предотвращения самопроизвольного выкидыша;
продление беременности до доношенного срока;
лечение угрозы преждевременных родов;
рождение здорового ребенка.

Учитывая неблагоприятное влияние миомы матки на состояние плодово-плацентарного кровотока, особенно при локализации плаценты в области миоматозного узла, необходимо провести терапию, направленную на его улучшение, а также профилактику гипоксии плода.

Лечение самой миомы во время беременности проводится при нарушении питания в узле миомы, когда возникает острая боль в животе, повышение лейкоцитов в крови, сильное маточное кровотечение, ухудшение состояния беременной. При отсутствии эффекта от консервативного (неоперативного) лечения показано хирургическое лечение, чаще в объеме консервативной миомэктомии – удаление только миоматозного узла с сохранением матки. Иногда достаточно небольшого хирургического вмешательства, и беременность удается сохранить.

Профилактика осложнений включает проведение ранней профилактики плацентарной недостаточности с 16 недель беременности, проведение на протяжении всей беременности следующих диагностических мероприятий:

контроль за ростом миомы;
контроль за состоянием плаценты (ее расположением, структурой, размером);
контроль за ростом и развитием плода и его соответствием сроку беременности.

Сроки и методы родоразрешения

Перед предполагаемой датой родов беременная должна быть заблаговременно (за 1–2 недели) госпитализирована в родильный дом для решения вопроса о способе родоразрешения.

У беременных с низким риском осложнений роды ведутся через естественные родовые пути с применением адекватного обезболивания, так как боль в родах ведет к спазму сосудов, что может ухудшить состояние плода, особенно если во время беременности он уже страдал от недостатка поступления кислорода.

Роды у беременных с миомой матки часто осложняются:

несвоевременным излитием околоплодных вод за счет повышенного тонуса миометрия или неправильного расположения плода;
послеродовыми кровотечениями, так как снижена сократительная активность миометрия в области миоматозного узла;
преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, особенно если миома расположена позади плаценты, и др.

При осложненном течении беременности родоразрешение чаще всего проводят путем операции кесарева сечения с последующим удалением миоматозного узла. В послеродовом периоде чаще требуется назначение сокращающих средств, физиотерапии.

После родов

В раннем послеродовом периоде возможно развитие кровотечения за счет сниженного тонуса матки, а в позднем – замедление инволюции (обратного развития) матки, так как миоматозные узлы мешают матке полноценно сокращаться и уменьшаться в размерах. При миоме матки после родов целесообразно назначение сокращающих средств, например ОКСИТОЦИНА.

В послеродовом периоде, особенно при грудном вскармливании малыша более 6 месяцев, размеры миомы матки имеют тенденцию к уменьшению, так как содержание гормона эстрогена в крови в этот период значительно снижено.

После родов проводится консервативное лечение миомы матки, т. е. неоперативное лечение, целью которого является торможение роста миомы матки. Консервативное лечение миомы матки включает в себя диетотерапию, фитотерапию, лечение лекарственными средствами, в частности применение витаминов, гормональных препаратов. В диете должна преобладать белковая пища с ограничением жиров и углеводов, продукты, богатые йодом: морская капуста, креветки, кальмары и т. д. Полезны подсолнечное и соевое масло, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, арахидоновую кислоту, витамины группы В. Диетотерапия препятствует росту миоматозных узлов.

В период лактации возможно использование препаратов, содержащих прогестерон (этот гормон тормозит рост миомы матки) и не оказывающих влияние на количество и качество грудного молока. После окончания периода кормления малыша грудью можно использовать другие гормональные препараты. Схему лечения молодой маме подберет наблюдающий ее врач-гинеколог. Оперативное лечение проводят строго по показаниям, при неэффективности консервативного лечения предпочтение отдается консервативной миомэктомии (удалению только миоматозного узла с сохранением матки).

Источник