Дегенерация миомы матки при беременности
Вчера мы с вами начали разговор о такой распространенной патологии женской репродуктивной системы как миома матки. Сегодня миома сильно помолодела, и ее возникновение вполне возможно у достаточно молодых женщин, которые планируют беременеть и рожать детей. В этой части мы продолжим разговор о взаимном влиянии беременности родов на миому, начатом вчера. Мы уже поговорили, каким образом миома может влиять на течение беременности, и сегодня продолжим разговор, остановившись подробнее на еще некоторых аспектах.
Влияние миомы на роды
Миома является опухолью из мышечных тканей и поэтому, она так или иначе будет влиять на процесс родов. Все дело в том, что роды происходят в результате того, что мышечные элементы матки активно сокращаются, шейка раскрывается и плод изгоняется наружу. Если же в стенке матки будет находиться опухоль, пусть она даже и незначительных размеров, это однозначно может повлиять на процесс родов не в лучшую сторону. И на самом деле это так, у большей части женщин с миомами возникают трудности родах в виде затяжного процесса с длительным безводным промежутком. Зачастую при наличии миоматозных узлов возникает необходимость в том, чтобы провести или завершить начавшиеся роды путем кесарева сечения. Хотя, в принципе, сами по себе миомы, если они не помешали вынашиванию плода, как правило не представляют собой и истинного препятствия для рождения плода, но образование миоматозных узлов, особенно если они большого размера, могут приводить к аномалиям в положении плода и в его предлежании.
Плод может занять в матке поперечное положение, может быть в тазовом или лицевом предлежании, при подобных расположениях плода естественное рождение ребенка невозможно, и необходимо проводить операцию кесарева сечения. При проведении операции по кесаревому сечению при некоторых обстоятельствах, если область разреза приходится на область узла, врачи при рождении ребенка одновременно удаляют и опухоль. Во время родов с наличием миомы матки зачастую возникают такие осложнения как преждевременные отслойки плаценты, особенно если расположение миомы не очень благоприятное, она расположена позади плаценты (ретроплацентарно). При планировании ведения родов все эти обстоятельства врачи должны учитывать и заранее продумывать варианты развития событий и оказания помощи.
Особенности послеродового периода
Наличие миомы матки не может пройти безучастным для организма, и существенно может повлиять на послеродовый период, приводя к разного рода осложнениям. С наличием в стенке матки миоматозных узлов могут быть связаны как ранние послеродовые осложнения, так и поздние. К основным ранним осложнениям послеродового периода относится развитие послеродовых кровотечений, которые возникают как результат гипотонуса матки, а также плотное прикрепление самой плаценты к стенке матки, либо такое осложнение, как приращение плаценты. К поздним осложнениям относят неполную инволюцию стенок матки, это когда размеры матки не полностью приходят к исходному размеру. А также повышенный риск развития инфекционно-воспалительных осложнений.
Влияние беременности и родов на течение миомы матки
Естественно, что не только сама миома влияет на течение беременности и родов, но существует и обратное взаимодействие – развитие беременности и роды тоже влияют на течение миомы. Так, для того, чтобы беременность развивалась и продолжалась, необходимы повышенные уровни как количества эстрогенов, так и повышенное количество прогестерона (причем, прогестерон даже более важен). И те и другие вещества существенно влияют на течение миомы, что может приводить к прогрессированию процесса.
Кроме возникновения определенных гормональных изменений, во время беременности возникают и определенные механические изменения в области матки и особенно ее мышечного слоя. Происходит активное увеличение мышечных волокон, их достаточно выраженное растяжение в продольном и поперечном направлении, усиление кровотока в области стенок матки, что приводит и к изменению формы и размеров миомы. Но в любом случае, влияние беременности на миому в большей части зависит от того, до какой степени дошла миома в своем развитии и насколько сильно она разрослась в матке. Считается, что миома при беременности также растет, но есть мнение, что это кажущийся рост связанный с увеличением всей матки в целом. Обычно небольшое увеличение размера миомы возникает во время первого и второго триместра, а вот в третьем триместре обычно все миомы имеют тенденции к уменьшению. В целом, тенденции в развитии миомы таковы – при беременности она редко растет, и практически не мешает своим ростом беременности.
Зачастую при беременности может наблюдаться другое явление – его называют дегенерацией миомы (разрушение миомы), но не стоит сильно радоваться подобному факту, так как процесс разрушения миомы может быть напрямую связан с крайне неприятными процессами некроза (отмирания) тканей опухоли, при этом могут образовываться кисты, отеки и кровотечения. Дегенерация миомы может возникнуть на любых сроках беременности, а также может образоваться во время послеродового периода – это напрямую зависит от места расположения миомы матки. Точные причины подобного явления дегенерации пока не выяснены. Предполагается влияние повышенного количества прогестерона (гормональные влияния), кроме того, сосудистые и механические явления – могут быть нарушения кровообращения в опухоли из-за тромбоза сосудов, которые питают сосуды опухоли.
Основными признаками нарушенного кровообращения матки могут быть боли в зоне расположения миоматозных узлов, повышенный тонус матки, может повыситься температура. В анализе крови повышены лейкоциты и ускорено СОЭ. Подтверждается диагноз по УЗИ матки, и продолжается подобное явление на протяжении одной-двух недель. На время этого процесса врачи обычно избирают консервативную тактику лечения, применяют анальгетики и прописывают строгий постельный режим. При появлении болей в животе и сохранении повышенного тонуса матки необходимо проведение госпитализации и стационарного активного лечения с сохранением беременности.
Хирургические операции при беременности на миоме матки проводят исключительно редко и только по жизненным показаниям, когда не спадая держится высокая лихорадка, возникают острые боли в животе или сильное кровотечение из матки. Иногда достаточно минимальнейших хирургических вмешательств для сохранения беременности. Только в редких случаях проблемы с миомой могут привести к спонтанному выкидышу и формированию преждевременных родов с рождением недоношенного малыша. А вот изменения миомы, которые происходят с нею в первые после родов месяцы, могут быть совершенно различными. Предсказать их развитие невозможно, и миомы, которые были опасны при беременности, после родов могут исчезнуть и никак совсем не проявляться, и по мере обратного развития матки место расположения миомы может сильно измениться.
Как ставят диагноз миомы беременным?
Одними из классических проявлений при миоме могут быть кровотечения на фоне менструаций и между ними, но при беременности менструаций нет совсем. Диагностика миомы во время беременности может быть несколько сложнее, чем вне ее, но вполне точно можно поставить диагноз. Прежде всего, миома выявляется при двуручном исследовании, прощупывании матки с выявлением узла, если он большой. Но при беременности матка может быть итак увеличена из-за роста плода, и последнее слово в диагностике принадлежит проведению ультразвукового исследования матки. А вот рентгенографию, гистерографию и гистероскопию при беременности не проводят, они запрещены!
Как нужно лечить миому при беременности?
Обычно применяется консервативное и хирургическое лечение, при этом консервативные меры применяются прежде всего, особенно в период вынашивания ребенка. Методы конкретного лечения зависят от причин развития миомы и ее индивидуальных особенностей развития. Часто во время беременности прогрессированию миомы способствует анемия, и это является одним из аргументов в пользу регулярных проверок крови при беременности и проведения противоанемической терапии. Это может существенно затормозить или даже предотвратить развитие миом матки. Обычно применяют высокобелковое питание, препараты железа и витамины – аскорбиновую и фолиевую кислоту, витамины группы В. Не менее важны для контроля за миомой витамины А и Е, которые регулируют эндокринный обмен, снижая чувствительность к действию эстрогенов.
Нужен также контроль за весом, так как часто при миоме возникают нарушения в жировом обмене. В дальнейшем, уже после родов, для лечения миомы будут применяться более активные и радикальные методы терапии, но это будет только после того, как матка восстановится после родов полностью и миома сформирует свой окончательный вид и размеры. О лечении миомы вне беременности мы поговорим отдельно.
Миома матки и беременность — возможно ли?
Источник
В последнее время частота обнаружения миомы матки во время беременности возросла: во-первых, среднестатистическая роженица «постарела» (а гормональные нарушения чаще встречаются именно после 30 лет), а во-вторых, стремительно совершенствуются методы диагностики — в частности, все шире применяется УЗИ.
Безусловно, каждую женщину, планирующую беременность и столкнувшуюся с этой проблемой, волнует, как миома может повлиять на течение беременности и роды
Зачатие при миоме
Трудности при зачатии, обусловленные миомой, объясняются самыми разными факторами, среди которых: сдавливание маточных труб, затрудняющее передвижение сперматозоидов, и нарушение овуляции.
Саму по себе миому не считают причиной бесплодия, однако, если все установленные причины бесплодия устранены, удаление миомы значительно повышает вероятность зачатия. Правда, это касается миом, размер которых меньше 12-ти недельной беременности.
Если же миома большая и деформирует полость матки, сохранить способность к деторождению после удаления опухоли достаточно сложно, тем более что такая операция может сопровождаться кровотечением, иногда требующим удаления матки.
Первый триместр беременности при миоме
Серьезные осложнения возникают в том случае, если имеется контакт миомы с плацентой (т.е. при плацентации в области миоматозных узлов). Кроме того, имеет значение размер узлов (у большинства женщин с небольшими миоматозными узлами во время беременности не наблюдается никаких осложнений и заболевание протекает бессимптомно).
У женщин с миомой матки чаще происходят выкидыши.
Причины:
- увеличение сократимости матки (дело в том, что при разрушении миомы из нее высвобождаются простагландины — физиологически активные вещества, вызывающие сокращение гладкой мускулатуры, в том числе мускулатуры матки);
- нарушения кровообращения в матке;
- нейроэндокринные нарушения;
- хронические инфекционные заболевания;
- процессы, проявляющиеся разрастанием слизистой оболочки матки (гиперплазия, полипоз эндометрия).
Второй и третий триместры беременности при миоме
Считается, что при наличии миомы увеличивается риск самопроизвольного аборта и * преждевременных родов**. Это связывают с уменьшением свободного места для ребенка в матке за счет миоматозных узлов, а также с повышением сократительной активности матки.
Как правило, чем больше размер миомы, тем выше вероятность преждевременных родов. Опять-таки, имеет значение месторасположение миомы и наличие ее контакта с плацентой.
Миома больших размеров оказывает определенное влияние и на рост и развитие плода. Так, имеются случаи рождения детей с деформацией черепа и кривошеей, по-видимому, обусловленными давлением миомы. У беременных с большими миомами чаще рождаются дети с низким весом.
Роды при миоме
Есть мнение, что миома влияет на течение родов. Действительно, примерно у половины беременных с миомами отмечаются затяжные роды. Кроме того, при наличии миомы чаще возникает необходимость родоразрешения путем кесарева сечения. Хотя сама по себе миома, как правило, не представляет истинного препятствия рождению плода, миоматозные узлы (особенно большие) часто сочетаются с аномалиями положения и предлежания плода (поперечное положение, тазовое и лицевое предлежание), при которых естественное родоразрешение не представляется возможным. В некоторых случаях — например, если область разреза при кесаревом сечении приходится на миому, врач может удалить опухоль.
У пациенток с миомами чаще происходит отслойка плаценты (особенно если миома расположена позади плаценты — ретроплацентарно). Врачи обязательно учитывают это при ведении родов.
Послеродовой период, осложненный миомой
С наличием миомы могут быть связаны как ранние, так и поздние послеродовые осложнения.
К ранним относятся послеродовые кровотечения, связанные с пониженным тонусом матки, плотное прикрепление и приращение плаценты.
К поздним — неполная инволюция матки (когда матка не уменьшается до «исходных» размеров), инфекционные заболевания.
Как беременность и роды влияют на миому?
Для развития беременности необходимо повышенное образование как эстрогенов, так и (в еще большей степени) прогестерона — и то и другое, как было объяснено выше, существенно влияет на состояние миомы.
Кроме того, помимо гормональных, при беременности происходят и чисто механические изменения — увеличение и растяжение мышечной оболочки матки (миометрия), усиление кровотока в стенке матки. Влияние этих изменений на уже существующую миому зависит от того, где именно и как она расположена, в какой степени «захватила» матку.
Принято считать, что миома во время беременности растет, однако есть мнение, что это не истинный, а кажущийся рост, связанный с ростом матки в целом. В основном незначительное увеличение размеров миомы наблюдается в первом и втором триместрах, а в третьем все миомы становятся меньше. В целом существенный рост миомы во время беременности наблюдается редко и практически не осложняет течение беременности.
Чаще во время беременности наблюдается другое явление — так называемая дегенерация (т.е. разрушение) миомы. Придется разочаровать тех, кто сочтет это явление позитивным изменением: разрушение миомы связано с очень неприятными процессами — некрозом (омертвением) тканей миомы, образованием отеков, кист, кровотечениями и т.д. Дегенерация может произойти на любом сроке беременности, а также в послеродовой период — это зависит от расположения миомы.
Причины дегенерации до конца не ясны — видимо, имеют значение как гормональные (повышенное содержание прогестерона), так и сосудистые и механические (нарушение кровоснабжения опухоли из-за тромбоза питающих миому кровеносных сосудов) изменения.
Признаки дегенерации миомы следующие:
- боль в области расположения миоматозного узла;
- повышение тонуса матки;
- повышение температуры;
- увеличение количества лейкоцитов крови;
- повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов).
Диагноз подтверждается УЗИ.
Такое состояние, как правило, продолжается одну-две недели. В это время врачи обычно придерживаются консервативной тактики, назначая пациентке анальгетики и постельный режим. Если появляется боль в животе, сохраняется повышенный тонус матки, то пациентку госпитализируют и дальнейшее лечение проводят в стационаре.
Хирургическое лечение проводят очень редко и только по абсолютным показаниям (высокая лихорадка, лейкоцитоз, ухудшение состояния, острая боль в животе, сильное маточное кровотечение). Иногда достаточно минимального хирургического вмешательства — и беременность удается сохранить. К аборту и преждевременным родам операция приводит только в самых тяжелых случаях.
Что же касается изменений, которым подвергаются миомы в первые месяцы после родов, — они разнообразны и непредсказуемы. Миомы, доставившие немало хлопот во время беременности, могут после родов никак не проявляться и не вызывать никаких симптомов. По мере того, как матка после родов претерпевает обратное развитие, местоположение миомы нередко меняется.
Как лечат миому?
Консервативное (нехирургическое) лечение миомы состоит в торможении роста опухоли. Конкретные методы зависят от причины возникновения миомы и ее индивидуальных свойств. При беременности железодефицитная анемия часто способствует росту и развитию миомы — это один из множества доводов в пользу настоятельной необходимости систематического исследования крови во время беременности.
В качестве лечебно-профилактических средств при миоме матки обычно назначаются препараты железа, белковая диета, витамины группы В, аскорбиновая и фолиевая кислоты. Большое значение имеют также витамины Е и А, которые оказывают регулирующее влияние на нейроэндокринную систему в целом и снижают чувствительность половых органов к эстрогенам.
У больных миомой матки нередко наблюдается нарушение жирового (липидного) обмена, что выражается в повышенной массе тела. В таких случаях необходима коррекция пищевого режима: ограничение потребления углеводов, замена животных жиров растительными, включение в рацион фруктовых и овощных соков.
В дальнейшем вне беременности для лечения миомы применяют гормональные препараты — назначают средства, содержащие прогестерон (он, как мы уже говорили, снижает способность клеток к делению, тормозя таким образом рост опухоли).
Если рост миомы матки остановить не удается, решают вопрос о хирургических методах лечения.
В заключение необходимо добавить, что профилактика всегда лучше лечения, а лечение любого заболевания на ранней стадии всегда эффективнее борьбы с запущенным недугом, поэтому при появлении любых тревожных симптомов необходимо как можно скорее обращаться к врачу-гинекологу.
Источник
Одна из непростых проблем современного акушерства – сочетание миомы матки и беременности. У многих пациенток такое состояние протекает нормально. Однако всегда есть риск развития тяжелых осложнений, которые могут привести к потере не только самой беременности, но и матки. Причины таких осложнений:
- сама опухоль (большой размер узла, нарушение его питания, неблагоприятное расположение, рубцы после перенесенной миомэктомии);
- вызвавшие ее факторы (дисбаланс гормонов, травмы эндометрия, аднексит и другие).
Женщин часто интересует вопрос: можно ли забеременеть при миоме матки? Вероятность беременности зависит от расположения очагов опухоли, их количества и размера. При небольших скоплениях клеток, расположенных в толще маточной стенки, наступление и развитие беременности может протекать нормально. При больших узлах, особенно расположенных в перешейке, в устьях маточных труб, быстро растущих, возможность забеременеть невысока. Если же эмбрион сформировался, велик риск осложнений и патологии плода.
Читайте также: Миома матки – виды и лечение
Изменения в матке при беременности
Наличие миомы матки и факт беременности влияют друг на друга. Во время вынашивания ребенка изменяются миоматозные клетки, а также нарушается функция плаценты.
Происходит нарушение кровоснабжения и питания узлов опухоли. Особенно часто такие изменения возникают при небольших одиночных очагах, расположенных с внешней стороны миометрия, то есть подбрюшинно. Субсерозная миома может осложниться перекрутом ножки опухоли. Риск такого состояния увеличивается при интенсивной физической активности, гипертонусе матки, гестозе беременности с отеками и повышением артериального давления.
При кровоизлиянии в миоматозный узел или его быстром росте, опережающем рост капилляров, возникает дегенерация ткани миомы.
Плацента поражается чаще всего при ее расположении над крупным миоматозным очагом. При этом нарушается строение сосудов плаценты, они становятся короткими, неполноценными, часто тромбируются. Ворсины хориона недоразвиты и дистрофичны. В результате формируется плацентарная недостаточность.
Наиболее выражены нарушения кровообращения в плаценте на поздних сроках перед родами. Поэтому таким женщинам рекомендуют выполнять плановое кесарево сечение в сроке 38-39 недель гестации.
Обследование беременных
Вначале проводят расспрос беременной, уточняя количество беременностей и родов, наличие абортов, операций на матке и других манипуляций. Выясняют наследственную предрасположенность к этому заболеванию. Отмечают наличие неразвивавшихся и индуцированных беременностей, выкидышей, рождения нежизнеспособных детей.
Общеклиническое исследование оценивает общее состояние здоровья. Особое внимание обращают на такие состояния, как сахарный диабет, пиелонефрит, гипертоническая болезнь.
Гинекологическое исследование призвано выявить расположение и размеры миоматозных узлов. Уточнить полученные данные необходимо с помощью ультразвукового исследования . УЗИ помогает определить количество, расположение и характер роста очагов опухоли, их размеры, структуру и расположение по отношению к плаценте. Кроме того, с его помощью врач следит за развитием плода.
Факторы риска патологии беременности при миоме матки
Факторы, повышающие вероятность развития патологии:
- отягощенный акушерский анамнез (рождение в прошлом нежизнеспособного ребенка, бесплодие);
- рубцы на матке после любых перенесенных операций;
- сопутствующие заболевания, в частности, варикозная болезнь вен малого таза;
- особенности расположения узлов – межмышечные, шеечные, перешеечные, в нижнем сегменте, с центрипетальным ростом);
- размер самого большого очага более 8 см;
- выраженные миоматозные изменения, то есть наличие пяти и более узлов;
- центрипетальный (направленный внутрь) рост опухоли или подслизистый узел, ведущие к деформации полости органа;
- расположение плаценты над узлом;
- отек, некроз, дистрофия миоматозного очага;
- возраст старше 30-35 лет, когда происходит уменьшение способности клеток миометрия растягиваться и сокращаться.
Итак, низкая вероятность осложнений имеется у молодых женщин без рубцов на матке и сопутствующих заболеваний, у которых имеется до 5 узлов размером до 8 см. Эти образования располагаются в теле и дне органа, не вызывают неприятных ощущений у женщины и растут по направлению к брюшине, то есть наружу. Плацента расположена вдали от узла. Миома матки малых размеров при беременности обычно не прогрессирует. Развитие плода обычно протекает без осложнений. Иногда по мере роста зародыша миоматозные узлы смещаются в сторону, по направлению к брюшине, или наоборот, ближе к полости матки, деформируя ее.
В остальных случаях беременная относится к группе высокого риска. Ей может быть предложено прерывание беременности.
Осложнения беременности на фоне миомы
У больных из группы высокого риска могут развиться специфические и неспецифические осложнения.
Специфические:
- нарушение кровоснабжения миоматозных узлов;
- истмико-цервикальная недостаточность в результате шеечно-перешеечного расположения опухоли;
- быстрый рост новообразования (пролиферирующая миома);
- фетоплацентарная недостаточность;
- тромбоз тазовых вен;
- разрыв по рубцу после миомэктомии.
Неспецифические:
- выкидыш или преждевременные роды;
- преждевременная отслойка плаценты;
- врастание ворсин хориона;
- гестоз;
- анемия.
Частота выкидышей у женщин с высоким риском составляет до 60%, преждевременные роды возникают у четверти таких пациенток. При угрозе прерывания беременности используют общепринятые схемы лечения, включающие спазмолитические средства, антиагреганты, витамины, Дюфастон. Назначается полупостельный или постельный режим, рекомендуется отказаться от половой активности и физических нагрузок.
При истмико-цервикальной недостаточности швы на шейку не накладывают во избежание повреждения миоматозных узлов. Используется постельный режим, введение Гинипрала.
При быстром росте опухоли назначают антиагреганты (Курантил), улучшающие питание узла. В более тяжелых случаях показаны спазмолитики, токолитики, свежезамороженная плазма, гепатопротекторы.
Для профилактики плацентарной недостаточности в группе высокого риска применяют Аспирин, Курантил, поливитамины и фолиевую кислоту. Лечение плацентарной недостаточности проводится в стационаре. Назначают Реополиглюкин, свежезамороженную плазму, Трентал, Актовегин, Эуфиллин, Магне В6, Курантил.
Миома матки во время беременности может осложниться нарушением питания узла. Появляются боли внизу живота разного характера, повышается температура тела, ухудшается общее состояние женщины. Возникает угроза прерывания беременности. Лечение включает спазмолитические, антибактериальные, десенсибилизирующие средства. При отсутствии эффекта терапии в течение 3-5 дней проводят удаление узла (миомэктомию). Это возможно только в случае субсерозной миомы.
Случаи, когда приходится прибегать к оперативному вмешательству:
- некроз (гнойное расплавление) узла;
- перитонит;
- злокачественная трансформация миомы;
- ущемление матки в полости малого таза;
- разрыв капсулы узла.
Тактика ведения беременности
Стараются сохранить беременность в следующих случаях:
- настойчивое желание пациентки;
- обращение в сроки более 24 недель, когда имеется жизнеспособный плод;
- длительное бесплодие, когда ребенок долгожданный;
- возможность прервать беременность только путем малого кесарева сечения.
Показания к прерыванию беременности при миоме:
- подозрение на злокачественное новообразование в любом органе;
- субмукозная миома матки;
- некроз узла;
- расположение очага в шейке матки с развитием истмико-цервикальной недостаточности, внутриутробного инифицирования плода, кровотечений, выкидыша;
- размер новообразований более 15 см или их большое количество;
- возраст женщины старше 45 лет в сочетании с факторами риска;
- тяжелые сопутствующие заболевания.
Роды и послеродовый период
Беременную госпитализируют в 37-38 недель. Исследуют показатели свертываемости крови, состояние плаценты и плода, определяют зрелость шейки. С учетом факторов риска выбирают тактику родов. У женщин с низким риском возможны естественные роды. В более сложных случаях предпочтительнее кесарево сечение. Если у таких пациенток попытаться вести роды естественным путем, можно вызвать тяжелые осложнения – отслойку плаценты и разрыв матки.
Кесарево сечение в плановом порядке выполняется в следующих случаях:
- узлы, расположенные в нижних отделах, препятствующие продвижению плода;
- множественные или очень крупные узлы;
- рубец на матке;
- нарушение питания узлов, которое в родах может усилиться и привести к некрозу;
- тазовое предлежание плода;
- подозрение на некроз или злокачественное перерождение;
- сопутствующие заболевания.
Случаи, когда во время кесарева сечения удаляют матку:
- множественные очаги у женщин старше 40 лет;
- некроз узла в толще миометрия;
- рецидив опухоли после миомэктомии;
- подслизистые или межсвязочные узлы, центрипетальный рост и другие неблагоприятные особенности расположения.
После беременности у большинства женщин рост миомы замедляется или прекращается. Этому способствует грудное вскармливание и применение гормональных средств контрацепции. Профилактикой роста миомы служит повторная беременность и роды спустя два – три года.
Источник
