Депо провера при миоме матки

Лечение пациенток с миомой матки — крайне важная задача, поскольку частота заболевания велика и все чаще поражаются женщины детородного возраста, что неблагоприятно сказывается на их репродуктивной функции. Лечение миомы матки должно проводиться с учетом менструальной, репродуктивной и сексуальной функций. Оно может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение миомы матки следует начинать сразу после установления диагноза. Мы считаем неприемлемым диспансерное наблюдение пациенток с миомой матки без адекватной терапии.

Патогенетически обосновано назначение групп препаратов:

1. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (золадекс, нафарелин, бусерелин).
2. Прогестины (медроксипрогестерона ацетат, депо-провера).
3. Антигонадотропины (даназол).
4. Гестагены (дюфастон, «Мирена»).
5. Монофазные комбинированные оральные контрацептивы. Прием препарата в непрерывном режиме.

Наиболее эффективное действие на миоматозные узлы оказывают агонисты ГнРГ:

• бусерелин-депо 3,75 мг (1 инъекция) 1 раз каждые 4 недели внутримышечно на протяжении 6-9 месяцев, первая инъекция выполняется в первые 5 дней менструального цикла;
• бусерелин-спрей по 1-2 впрыска в каждую ноздрю 3-4 раза в день 6-9 месяцев;
• золадекс 3,6 мг подкожно в область передней брюшной стенки 1 раз каждые 4 недели в течение 6 месяцев;
• диферелин 3,75 мг (1 инъекция) 1 раз каждые 4 недели внутримышечно на протяжении 6-9 месяцев, первая инъекция выполняется в первые 5 дней менструального цикла.

На фоне лечения агонистами ГнРГ объем матки в среднем уменьшается на 40-50 %. Однако индивидуальный ответ на лечение предсказать сложно — матка может не измениться в размерах, но возможна редукция до 80 % от исходного объема. Наибольший эффект терапии выявляется после первых 3 месяцев лечения. При лечении агонистами ГнРГ отмечается повышение индекса резистентности маточных артерий и их мелких ветвей при допплеровском исследовании, снижается пролиферативная активность миоматозных узлов и способность связывания рецепторов с факторами роста в них.

После прекращения медикаментозного лечения величина миоматозных узлов стремительно растет и обычно через полгода возвращается к исходным размерам.

Необходимо помнить о возможности применения агонистов ГнРГ для предоперационной подготовки.

Преимущества предоперационного применения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона:

1. Снижая объем матки, увеличивает возможность гистерэктомии влагалищным доступом либо разреза по Пфанненштилю.
2. Уменьшает интраоперационную кровопотерю.
3. Повышает возможность эндоскопической миомэктомии.
4. Снижает опасность анемии, вызванной гиперполименореей.
5. Повышает возможность аутодонорства перед операцией и снижает необходимость в трансфузии донорской крови.
6. За счет атрофии эндометрия увеличивает возможность гистероскопического лечения субмукозных узлов.

Недостатки предоперационного применения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона:

1. Гистологическая верификация диагноза откладывается на время, необходимое для предоперационной гормональной подготовки.
2. Дегенерация мелких миоматозных узлов делает их незаметными/недоступными для энуклеации.
3. Побочные эффекты, связанные с гипоэстрогенией (вазомоторные расстройства, остеопороз и т. д.).
4. Маточные кровотечения приблизительно у 2 % пациенток.
5. Высокая стоимость препаратов.

Эффективность агонистов ГнРГ и антигонадотропинов (даназол 800 мг в сутки — 6-9 месяцев) в лечении миомы матки сходна. Остальные группы препаратов мы рекомендуем использовать в качестве второго этапа медикаментозной терапии, чтобы зафиксировать эффект агонистов ГнРГ или антигонадотропинов и предотвратить новый рост миоматозных узлов, если оперативное вмешательство в ближайшее время не предполагается.

Комбинированные оральные контрацептивы рекомендуют некурящим женщинам в возрасте до 43 лет с учетом их индивидуальных особенностей. Препарат назначают по стандартной схеме с 5-го дня менструального цикла либо после прекращения терапии агонистами ГнРГ. Длительность терапии не должна быть менее 6 месяцев, однако в течение этого времени необходим индивидуальный подбор препарата.

Гестагены в наши дни представлены широким спектром препаратов (дюфастон, оргаметрил, норэтистерон, провера, 17-ОПК, гестринон и т.д.). Принципиальная разница заключается в способе и периодичности доставки действующего вещества в организм.

Дюфастон чрезвычайно распространен в бюджетной медицине за счет отсутствия многих побочных эффектов (маскулинизации, вирилизации), свойственных другим гестагенам, и невысокой стоимости. Препарат назначается с 16-го по 25-й день менструального цикла по 10 мг 1-2 раза в сутки на протяжении 6 циклов.

Внутриматочная система «Мирена» представляет собой устройство, снабженное контейнером, содержащим левоноргестрел. Через специальную мембрану происходит постоянная дозированная диффузия действующего вещества. Введение ВМК «Мирена» осуществляется в первые 5 дней менструального цикла либо после окончания лечения агонистами ГнРГ. Правила установки такие же, что и для других ВМК.

Применяются также агонисты-антагонисты прогестерона: гестринон, неместран по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6-8 месяцев.

Оперативное лечение миомы матки у молодых женщин должно быть направлено на сохранение матки, если позволяют технические возможности и правила онкологии.

С этой целью применяются консервативная миомэктомия и дефундация матки.

К радикальным операциям относятся надвлагалищная ампутация матки (при сочетании с эндометриозом мы рекомендуем выполнять иссечение либо коагуляцию слизистой цервикального канала) и экстирпация матки, выполняемая при низко расположенных миоматозных узлах либо при заболеваниях шейки матки.

Показания к оперативному лечению миомы матки:

1. Быстрый рост миоматозных узлов.
2. Острое нарушение питания в миоматозном узле (перекрут ножки узла).
3. Размягчение опухоли или узла (подозрение на саркоматозное перерождение).
4. Рост миоматозного узла в постменопаузе.
5. Миома матки больших размеров (увеличение матки до размеров 14-16-недельной беременности и более).
6. Симптомная миома (анемизирующие кровотечения при субмукозном расположении узла, симптомы сдавления соседних органов).
7. «Рождение» субмукозного миоматозного узла.

Физиотерапевтическое лечение миомы матки и эндометриоза возможно при отсутствии показаний к оперативному лечению и подозрения на злокачественный процесс. Показан электрофорез лекарственных веществ (кроме меди) на область гипогастрия, диадинамические токи или амплипульстерапия, магнитотерапия. Противопоказано применение процедур, вызывающих значительное теплообразование в органах малого таза, передающих их тканям интенсивное тепло либо вызывающих гиперемию с затрудненным оттоком крови.

В послеоперационном периоде для регуляции функции репродуктивной системы применяется электрофорез цинка, йода, желательно флюктуирующим током. Проводят три курса лечения. Первый курс — через 2-3 недели после операции. Пациенткам с сохраненной шейкой матки целесообразна электростимуляция шейки.

Пoд peд. В. Радзинского

«Лечение миомы матки» и другие статьи из раздела Женская консультация

Читайте также в этом разделе:

• Диагностика миомы матки
• Внематочная беременность
• Вся информация по этому вопросу

Сегодня 25.01.2020
с 10:00 до 19:00 на звонки
отвечает врач.

    Причины появления миомы матки в настоящее время окончательно не известны, однако считается, что миома формируется на фоне нарушения баланса женских половых гормонов (эстрогена и прогестерона). Поэтому развитие миомы характерно для женщин детородного возраста. Миома не возникает у девочек до наступления первых месячных и у женщин в менопаузе.

Существует несколько факторов, которые способствуют развитию миомы матки, к ним относятся:
1. Нарушение выработки половых гормонов при заболеваниях яичников, других эндокринных желез (щитовидной железы, гипофиза, надпочечников), ожирение, сахарный диабет.
2. Наследственность.
3. Длительные стрессы, малоподвижный образ жизни, семейные неурядицы, дисгармония в сексуальной жизни.
4. Отсутствие беременности или искусственное прерывание беременности до 30 лет, хронические воспалительные заболевания женской половой сферы, нарушения либидо.

    Чаще всего миома обнаруживается случайно во время профилактического осмотра у гинеколога. Симптомы миомы матки довольно сглажены и часто воспринимаются как вариант нормы. Наличие симптомов зависит от расположения узлов.

В зависимости от расположения в структуре матки выделяют следующие виды миом:
1. Интерстициальная (интрамуральная) — опухоль расположена в толще стенки матки, как правило протекает бессимпомно.
2. Субсерозная – опухоль разрастается подбрюшинно, часто имеет «ножку», связывающую узел с маткой. Симптомы появляются при сдавлении «ножки», нарушающем кровоснабжение в узле. В этом случае появляются острые боли внизу живота, повышается температура тела. Также симпомы могут появиться при сдавлении опухолью соседних органов: тянущие боли внизу живота и в пояснице, затруднения с мочеиспусканием, хронические запоры.
3. Субмукозная — значительная часть опухоли выпячивается в полость матки, что приводит к деформации полости, что сопровождается наиболее яркими симптомами, в виде обильных, длительных менструаций, межменструальных кровотечении, что приводит к падению гемоглобина в крови (анемии), сопровождающемся слабостью, недомоганием, повышенной утомляемостью, снижением иммунитета и работоспособности.

Цель консервативного лечения миомы матки — остановка роста опухоли, уменьшение ее размеров, сохранение репродуктивной функции и предотвращение осложнений.

При подтвержденном диагнозе миомы матки применяются следующие группы препаратов:

1. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (золадекс, бусерелин, диферелин, люкрин-депо). Эти препараты тормозят выработку гормонов гипофиза, запускающих процессы образования фолликулов в яичнике. Под их действием приходит искусственный климакс: яичники «засыпают», не происходит овуляции, менструации прекращаются, могут наблюдаться симптомы климакса (приливы жара, потливость, перемены настроения). Лечение длится не более 6 месяцев из-за высокого риска возникновения остеопороза и других осложнений «климакса». Процессы, вызываемые препаратом, обратимы, после их отмены функции восстанавливаются. За этот срок размер опухоли может уменьшиться до 50%, симптомы миомы становятся менее выраженными. Однако, после отмены лечения, высока вероятность рецидива опухоли. Эти препараты рекомендуют перед оперативным вмешательством при миоме матки с целью уменьшения размера опухоли.

2. Антипрогестагены (мифепристон, гинестрил). Механизм действия заключается в связывании с прогестероновыми рецепторами, вследствие чего блокируется их функция и ослабляется влияние прогестерона на клетки мышцы матки. Немаловажным свойством антипрогестагенов является их непосредственное воздействие на клетки маточной миомы, препарат подавляет деление миоматозных клеток и способствует их саморазрушению. В результате рост миомы приостанавливается, а затем постепенно опухоль начинает уменьшаться в размерах. Преимуществом применения антипрогестагенов является отсутствие влияния на уровень эстрогенов, они не вызывают симптомов климакса. Курс лечения длится 3-6 месяцев. Под действием гормональной терапии менструации прекращаются или существенно уменьшается объем кровопотери. Мифепристон может вызывать ряд негативных побочных реакций.
Антипрогестагены могут использоваться как при подготовке к операции, так и самостоятельно. Риск рецидива опухоли после окончания лечения ниже, чем при применении агонистов ГРГ, чем обуславливается большая частота побочных эффектов.

3. Комбинированные оральные контрацептивы (регулон, мидиана, ярина, жанин). Лечение контрацептивными препаратами, содержащими комбинации из 2-х гормонов эффективно для снижения выраженности болевого синдрома и уменьшения кровотечений. От терапии данными гормонами можно ожидать сокращение размеров только тех опухолей, которые изначально имели размер до 1,5 см.

4. Антигонадотропины (даназол, дановал) используются для лечения миомы матки достаточно редко, в связи с большой частотой побочных эффектов, только при отсутствии эффекта от лечения другими гормональными препаратами.

5. Гестагены (оргаметрил, норколут, депо-провера) иногда назначаются врачами при миоме матки, однако их эффективность в настоящее время оспаривается. Исключением являются внутриматочные гестагеновые системы (Мирена), которые применяются при сочетании миомы матки и гиперплазии эндометрия.

6. Эсмия

К сожалению, консервативное лечение миомы не всегда бывает целесообразным и эффективным. Существуют следующие основные показания для операции при миоме матки:
— размеры миомы более, чем 12 недель беременности;
— быстрый рост опухоли, рост миомы в менопаузе, подозрение на злокачественную опухоль;
— сочетание миомы с опухолями яичников;
— анемия на фоне миомы матки из-за обильных кровотечений;
— при невынашивании беременности и бесплодии;
— постоянные или периодические боли в органах малого таза, нарушение функции соседних органов (мочеиспускания, дефекации).

В зависимости от возраста пациентки, от расположения миоматозных узлов, делается выбор в пользу того или иного оперативного вмешательства. Существуют следующие варианты хирургического лечения миомы матки:

1. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — малоинвазивная операция, внедрившаяся в практику хирургов за последние десятилетия. В маточные сосуды вводится эмбол, который перекрывает просвет артерий. Без кровоснабжения происходит некроз (омертвение) миоматозных узлов. Метод выбора женщинам молодого возраста, заинтересованных в беременности.

2. Консервативная миомэктомия — миоматозные узлы вылущивают, оставляя только здоровую ткань. Часто осуществляется с помощью лапароскопии, иногда требует обычной операции. Проводится женщинам репродуктивного возраста, которые заинтересованы в беременности, чаще при субсерозном расположении узлов.

3. Гистерорезектоскопия — во время гистероскопии с внутренней поверхности матки удаляют миоматозные узлы. Проводится женщинам с субмукозным расположением узлов.

4. Гистерэктомия – полное (экстирпация) или частичное (ампутация) удаление матки. При ампутации сохраняется шейка матки.