Диагностика подслизистой миомы матки
Субмукозная миома — доброкачественная гормонозависимая опухоль, расположенная в подслизистом слое матки и образованная гладкомышечными клетками миометрия. Почти в половине случаев протекает бессимптомно. Может проявляться меноррагиями, нарастающей анемией, схваткообразными болями внизу живота во время менструации, невозможностью забеременеть или выносить ребенка. Для диагностики заболевания используют трансвагинальное УЗИ, гидросонографию, гистероскопию, допплерографию и ангиографию малого таза. В зависимости от особенностей течения выбирают один из методов консервативного, комбинированного, хирургического органосохраняющего или радикального лечения.
Общие сведения
Субмукозную или подслизистую миому (лейомиому) диагностируют в 32% от всех случаев выявления миоматозных узлов. Заболевание поражает женщин репродуктивного возраста и никогда не возникает у девочек до наступления первой менструации. Чаще выявляется у пациенток в возрасте 33-40 лет. В последние годы намечается тенденция к «омоложению» патологии и обнаружению субмукозных узлов у больных 20-25 лет. После наступления климакса подслизистые миомы обычно не развиваются, а уже существующие узлы регрессируют. Существует тесная взаимозависимость между заболеванием и проблемой бесплодия – у каждой пятой женщины, которая не может забеременеть, наличие миоматозных узлов является единственной патологией репродуктивной системы.
Субмукозная миома матки
Причины субмукозной миомы
Наиболее вероятными причинами возникновения подслизистых узлов являются гормональный дисбаланс и изменение чувствительности гладкомышечных клеток миометрия к действию женских половых гормонов. К развитию субмукозной лейомиомы могут привести:
- Наследственная предрасположенность. Пролиферацию клеток миометрия провоцирует генетически обусловленное изменение их чувствительности к эстрогену и прогестерону.
- Гипоталамо-гипофизарные нарушения. Гормональный дисбаланс возникает при изменении уровня фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Расстройство может наблюдаться при сосудистых и травматических повреждениях головного мозга, значительных психоэмоциональных нагрузках.
- Изменение эндокринной функции яичников. Уровень секреции эстрогена, прогестерона и нормальное соотношение между этими гормонами нарушается при воспалительных заболеваниях (оофорите, сальпингите, аднексите), травме, опухолях.
- Травматическое повреждение миометрия. Чувствительность гладкомышечных клеток изменяется из-за частых абортов, инвазивных лечебных и диагностических процедур.
- Действие экстрагенитальных факторов. Нарушение выработки женских половых гормонов наблюдается при сахарном диабете, поражении щитовидной железы, некоторых других эндокринных заболеваниях. Уровень эстрогена в крови может повышаться на фоне ожирения, поскольку клетки жировой ткани способны продуцировать этот гормон.
- Неконтролируемый прием гормональных контрацептивов. При длительном использовании контрацептивных препаратов может нарушаться секреция половых гормонов, регулирующих овуляторный цикл.
- Застой в малом тазу. По мнению ряда авторов, причинами гормонального дисбаланса является венозный застой из-за отсутствия регулярной сексуальной разрядки и сидячего образа жизни.
Стоит отметить, что далеко не во всех указанных ситуациях у женщин возникает субмукозная миома. Поэтому поиск пусковых факторов развития заболевания еще продолжается.
Патогенез
Сначала под влиянием провоцирующих факторов вблизи микрососудов в мышечном слое матки формируется активная зона, в клетках которой ускоряются обменные процессы, повышается тканевая проницаемость. В последующем гладкомышечные клетки этой зоны начинают скапливаться в микроскопически и макроскопически определяемые узлы. Со временем чувствительность пролиферирующей ткани к действию гормонов уменьшается, запускаются собственные аутокринопаракринные механизмы роста. Питание субмукозных миом обеспечивают сосуды, утратившие свою адвентициальную оболочку. Растущий подслизистый узел увеличивает площадь отторжения эндометрия и уменьшает способность миометрия к сокращению, что провоцирует более обильные, длительные и болезненные менструальные кровотечения.
Классификация
Подслизистые миомы отличаются количеством узлов, локализацией, размерами и строением. Для классификации заболевания используются следующие критерии:
- Количество узлов. Различают одиночные и множественные субмукозные миомы.
- Размеры. Подслизистые опухоли размером до 20 мм (до 4-5 недель беременности) считаются маленькими, от 20 до 60 мм (от 4-5 до 10-11 недель) – средними, больше 60 мм (12 недель и более) – большими.
- Место расположения. В большинстве случаев новообразования локализуются в теле матки, в 5% – в области шейки.
- Морфология. В зависимости от типа клеток и активности их пролиферации выделяют простые подслизистые миомы, пролиферирующие узлы и предсаркомы.
Симптомы субмукозной миомы
Симптоматика зависит от давности возникновения, размеров и интенсивности роста узла. На начальных этапах симптомы обычно отсутствуют, новообразование становится случайной находкой при гинекологическом осмотре или УЗИ. Первым наиболее характерным признаком роста субмукозного узла является меноррагия — обильное менструальное кровотечение со сгустками крови, длительность которого превышает продолжительность обычной менструации. Кровянистые выделения также могут наблюдаться в межменструальный период. Из-за частных значительных кровопотерь развивается анемия с общим недомоганием, бледностью кожи, головокружениями, головными болями, снижением работоспособности.
Боли при субмукозном расположении узла, по данным специалистов в сфере гинекологии, наблюдаются у 20-50% пациенток. Они обычно возникают во время менструации, носят схваткообразный характер, локализуются в нижней части живота и могут отдавать в поясницу. В отличие от субсерозной миомы, подслизистая опухоль обычно не влияет на расположенные рядом органы. В 10-40% случаев отмечается нарушение репродуктивной функции – невозможность забеременеть или самопроизвольное прерывание беременности.
Осложнения
Субмукозная миома может осложняться массивными маточными кровотечениями, развитием выраженной анемии. При значительной деформации полости матки возрастает риск бесплодия, выкидышей, патологической беременности и родов. В 7-16% случаев узел подвергается сухому или влажному некрозу. При наличии восходящей инфекции подслизистая миома может нагноиться или абсцедировать, при этом у пациентки повышается температура, возникает озноб, боли внизу живота, изменяется общее состояние. Наиболее грозным осложнением является «рождение» подслизистого узла, которое сопровождается «кинжальными» схваткообразными болями внизу живота, кровотечением, риском инфицирования. Злокачественное перерождение опухоли отмечается редко (в 1,5-3% случаев заболевания).
Диагностика
Поскольку клиническая симптоматика при субмукозной миоме неспецифична и выражена не у всех пациенток, важную роль в диагностике играют физикальные и инструментальные исследования. В план обследования обычно включают:
- Осмотр гинеколога. При бимануальной пальпации выявляется увеличенная матка.
- Трансвагинальное УЗИ, гидросонографию, допплерографию. Методики позволяют определить размеры, тип и структуру узлов, выявить патологию эндометрия, оценить толщину гладкомышечного слоя и интенсивность кровотока.
- Гистероскопию. В матке обнаруживают овальное или округлое образование с гладкой бледно-розовой поверхностью либо множественные узлы на ножках, свисающие в виде «гроздьев» в ее полость.
- Ангиографию органов малого таза. Визуализация кровеносной системы матки дает возможность подтвердить отсутствие неоваскуляризации своевременно дифференцировать доброкачественный узел от злокачественной неоплазии.
- Рентгенотелевизионную гистеросальпингографию. Выявляет изменение формы полости матки с участками просветления или дефектами наполнения. В настоящее время применяется редко.
- МРТ и КТ матки. Методы применяются для точной оценки топографии миоматозных узлов.
Поскольку для субмукозной миомы характерно развитие анемии, в общем анализе крови часто обнаруживается эритропения и снижение уровня гемоглобина. Заболевание необходимо дифференцировать от беременности, полипов, саркомы, внутреннего эндометриоза тела матки. При необходимости к обследованию привлекают онкогинеколога, эндокринолога.
Лечение субмукозной миомы
При выборе врачебной тактики учитывают возраст женщины, ее планы по сохранению репродуктивной функции, размеры, расположение и интенсивность роста узлов, выраженность клинической картины и наличие осложнений. Пациенткам с новообразованиями стабильных размеров при отсутствии меноррагий, болевого синдрома, сохраненной репродуктивной функции рекомендовано динамическое наблюдение с ежегодным осмотром гинеколога. В остальных случаях выбирают один из способов консервативного, комбинированного или хирургического лечения.
Медикаментозная терапия показана при опухолях размерами до 3 см, умеренных меноррагиях, медленном росте новообразований. Больным рекомендованы препараты, которые угнетают секрецию женских половых гормонов, устраняя одну из основных причин образования опухоли — гормональную стимуляцию роста. Такую терапию обычно дополняют симптоматическими средствами. Особенно эффективно консервативное лечение в пременопаузе, которая сменяется естественной менопаузой. Как правило, пациенткам назначают:
- Препараты, угнетающие секрецию гонадотропинов. При использовании антигонадотропинов и агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов (А-ГнРТ) размеры узлов стабилизируются или даже уменьшаются, а кровопотеря при менструациях снижается.
- Оральные или внутриматочные гормональные контрацептивы. Показаны женщинам детородного возраста для стабилизации эффекта, достигнутого при угнетении секреции гонадотропинов.
- Гемостатики и препараты, сокращающие матку. Применяются для уменьшения кровопотери при меноррагиях.
- Общеукрепляющие средства. Для улучшения общего самочувствия назначаются витаминно-минеральные комплексы и препараты железа.
Комбинированное лечение – оптимальный вариант для пациенток, которые хотят сохранить репродуктивную функцию при наличии единичного узла или множественных образований размером от 50 мм с клинической симптоматикой и тенденцией к медленному росту. При этом методе назначение А-ГнРТ предваряет и завершает консервативную миомэктомию. Использование гормональных препаратов накануне вмешательства позволяет уменьшить размеры доброкачественных подслизистых узлов, снизить кровопотерю, сократить продолжительность операции и послеоперационного восстановления.
Хирургическое лечение рекомендовано, если узел достигает больших размеров (от 12 недель беременности), интенсивно растет (увеличение на 4-5 и более недель за год, особенно во время климакса и менопаузы), сопровождается нарастающей анемией, болями и развитием осложнений (в том числе бесплодия). В зависимости от течения заболевания и репродуктивных планов женщины могут быть выбраны следующие виды вмешательств:
- Органосохраняющие операции. Миоматозные узлы удаляют методом гистерорезектоскопии (трансцервикальной миомэктомии) с использованием механических, лазеро- или электрохирургических инструментов либо разрушают при помощи высокочастотного фокусированного ультразвукового воздействия (ФУЗ-абляции) или криомиолиза. Эмболизация маточных артерий позволяет ограничить питание опухоли и привести к ее рассасыванию.
- Радикальные вмешательства. При неблагоприятном течении заболевания женщине рекомендуют трансвагинальную, лапароскопическую, лапаротомическую дефундацию матки, субтотальную (надвлагалищную) или тотальную гистерэктомию.
Прогноз и профилактика
При своевременном выявлении и адекватном лечении прогноз субмукозной миомы благоприятный. В период менопаузы опухоль, как правило, регрессирует. Эффективность эмболизации маточных артерий составляет до 50%. Проведение органосохраняющих вмешательств позволяет восстановить репродуктивную функцию у женщин детородного возраста. Послеоперационный период в зависимости от объема операции и вида доступа длится от 7 до 24 дней. Срок диспансерного наблюдения после гистерэктомии составляет 5 лет, После миомэктомии из-за возможности развития рецидива женщины наблюдаются пожизненно. Основными методами профилактики заболевания являются рациональное назначение гормональных контрацептивов, ограничение инвазивных вмешательств, лечение заболеваний, при которых наблюдается гиперэстрогенемия.
Источник
Миома, или лейомиома матки является одним из наиболее распространенных заболеваний половых органов у женщин репродуктивного и пременопаузального возрастов. В числе всех гинекологических операций, осуществляемых по поводу кровотечений из половых органов, 20% приходятся на кровотечения, причиной которых являются лейомиомы.
Они обычно бывают множественными, реже — единичными, причем значительных размеров. Узлы могут располагаться в различных отделах матки в мышечном слое — интрамуральные, под слизистой оболочкой — субмукозная миома матки, под брюшиной— субсерозная, между широкими связками матки — интралигаментарная.
Типы подслизистых миом и их клинические проявления
На их долю приходится около 1/3 всех локализаций лейомиом (по отношению к маточным слоям). Причины и патогенез, факторы риска возникновения и развития субмукозных миом предположительно те же, что и для подобных образований других локализаций. Однако, в связи с хорошим кровоснабжением и высокими обменными процессами, для первых характерен быстрый рост.
Они считаются наиболее неблагоприятной разновидностью лейомиом, поскольку частота бесплодия при их наличии достигает 35%, а в случаях наступления беременности достаточно высока вероятность самопроизвольного аборта, невынашивания или преждевременных родов, неправильного положения плода, преждевременной отслойки плаценты, осложнений в родах. Кроме того, лечение подслизистых образований практически всегда требует использования хирургических методов.
Субмукозные лейомиомы исходят из миометрия (мышечный слой стенки), но рост их направлен под слизистую оболочку, в полость матки. При инструментальном исследовании (гистероскопия, УЗИ) они определяются как «выбухающий» внутрь (в большей или меньшей степени) участок стенки. При этом определяют его размеры, величину основания, а также соотношение подслизистого и внутримышечного объемов. Основная классификация базируется на объеме узла по отношению к миометрию:
- 0 тип — это узлы, полностью расположенные в полости матки и связанные с ее стенкой только ножкой.
- I тип — миома на широком основании, менее 50% которой находится в миометрии, в стенке (интрамурально)
- II тип — образование, больше 50% объема которого расположено интрамурально.
Такая классификация дает возможность правильно оценить клиническую ситуацию, определиться с выбором хирургического метода и решить вопрос о необходимости проведения предоперационной подготовки в виде консервативного лечения.
Клинические проявления и диагностика
Главные провоцирующие факторы развития субмукозной миомы:
- наследственная предрасположенность;
- хронические воспалительные процессы с частыми рецидивамив органах малого таза;
- гинекологические инструментальные процедуры и операции, сопровождающиеся травматизацией слизистой оболочки и миометрия — диагностическое выскабливание, аборты.
Наиболее частые и основные симптомы подслизистого расположения миомы даже небольшого объема являются:
- Маточные кровотечения патологического характера. Они могут проявляться чрезмерно обильными кровотечениями со сгустками крови во время менструаций (меноррагии), длительными и обильными менструациями с короткими промежутками между ними (гиперполименоррея), нецикличными кровотечениями, не связанными с менструацией (метроррагии).Такие кровопотери приводят к вторичной железодефицитной анемии, нередко сопровождающейся слабостью, головокружением и головными болями, быстрой утомляемостью, нарушением функции сердца и дистрофией миокарда.
- Болезненные менструации (альгоменоррея).
- Боли внизу живота, которые иногда носят схваткообразный характер.
- Постоянные тазовые боли переменной интенсивности, болезненность в поясничной области, приобретающая постоянный характер по мере роста узла.
- Жидкие с неприятным запахом, иногда буроватой окраски выделения, которые могут появляться при нарушении питания узла и его некрозе.
- Бесплодие, самопроизвольные аборты, невынашивание беременности (самопроизвольное ее прерывание от 22-й до 37-й недели).
Крупные подслизистые миомы, особенно типов «0» и «I», опасны своим «рождением» и выворотом матки. Во время менструации происходит расширение ее зева, в котором при осмотре гинеколог может обнаружить нижний полюс узла. При этом возникают выраженные схваткообразные сокращения и «выталкивание» миомы по типу родовых схваток и потуг. В процессе рождения узел может увлечь за собой матку и вывернуть ее. Такое осложнение опасно обильным кровотечением и инфицированием полости матки.
Методы диагностики
Лечение субмукозной миомы матки зависит от правильности диагностики, полноты информации о расположении миомы и ее состоянии.
Эхография (УЗИ) с применением трансабдоминального датчика — наиболее доступный и удобный неинвазивный метод диагностики. Информативность УЗИ составляет 93-96%. При исследовании в расширенной полости матки определяются овальной или округлой формы образования с правильными контурами и периферическим уплотнением по типу капсулы, характерным для процессов склерозирования и фиброза. При наличии некроза определяется неоднородность структуры миомы, а у женщин старших возрастов в ней могут присутствовать зоны кальцификации.
Трансабдоминальные датчики наиболее оптимальны для оценки образований от 10 см и больше. Использование трансвагинальных (влагалищных) конвексных датчиков с высокой разрешаемой возможностью позволяет определять подслизистые лейомиомы размерами 3-4 мм. Еще большими информативными возможностями обладает ультразвуковое трехмерное (3D) исследование.
Гидросонография (УЗИ с дополнительным использованием контрастного раствора) дает возможность более точно определить размеры и локализацию узлов, степень деформации внутренней стенки матки, а также провести дифференциальную диагностику с очаговыми формами аденомиоза и полипами эндометрия, для которых характерна меньшая эхогенность.
УЗИ с доплерометрией — позволяет увидеть особенности кровотока внутри и вокруг миоматозного образования, оценить степень кровоснабжения и изменения структуры, спрогнозировать дальнейшее его развитие. Это значительно облегчает выбор тактики лечения.
Гистероскопия, представляющая собой визуальный или с выводом на экран осмотр полости матки посредством введения в нее оптической системы эндоскопического прибора (гистероскоп). Разработаны приборы с 5-150-кратным увеличением, позволяющие диагностировать даже небольшие узлы, определять характер их поверхности, консистенцию, ширину основания, видеть обширные или мелкоточечные кровоизлияния, расширенные и удлиненные кровеносные сосуды под истонченным слоем слизистой оболочки и т. д.
Раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки. Оно дает возможность сделать определенные выводы о степени пролиферации (разрастание) эндометрия и наличии эстрогензависимой миомы, что связано с повышенной активностью эстроген- и прогестеронзависимых рецепторов. Это определяет необходимость применения гестагенных гормональных препаратов (комбинированные оральные контрацептивы, агонисты гонадолиберина, мифепристон и др.) перед операцией и после нее.
Лечение подслизистой миомы
В последнее время определенное место в лечении подслизистой миомы заняли такие консервативные методы, как:
- фокусированная ультразвуковая абляция под контролем магниторезонансной томографии (ФУЗ-МРТ-абляция), которая заключается в неинвазивном разрушении лейомиомы посредством фокусированных ультразвуковых волн;
- эмболизация маточных артерий — окклюзия их посредством поливинил-алкоголя с целью прекращения кровоснабжения миоматозных узлов;
- применение медикаментозных препаратов — аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона, мифепристона и др.
Однако эти методики в качестве самостоятельных применяются в исключительных случаях. В основном они используются для уменьшения объема узла и уменьшения выраженности или полного устранения симптомов миомы в целях подготовки к хирургическому лечению.
При рождении узла во влагалище возможно его простое откручивание и удаление. Почти во всех остальных случаях наличие подслизистой лейомиомы является прямым показанием кконсервативной миомэктомии (при размере узла менее 17 мм) или к радикальной операции. Хирургические методы:
- Миомэктомия через брюшную стенку.
- Трансвагинальная гистероскопическая миомэктомия.
- Двухэтапная миомэктомия.
- Радикальная субтотальная или тотальная гистерэктомия, которые заключаются в надвлагалищной ампутации матки (удаление без шейки) или ее экстирпации (полное удаление) соответственно.
Консервативная одномоментная миомэктомия через брюшную стенку заключается в одномоментном удалении опухоли лапаротомическим доступом (с разрезом передней брюшной стенки) или посредством лапароскопической методики, которая является наиболее оптимальной и современной. При этом в обоих случаях доступ к самому новообразованию обеспечивается рассечением миометрия с последующим формированием в нем рубца. Несмотря на очевидные достоинства метода в целом и возможность удаления опухолей относительно крупных размеров, основным его недостатком является угроза разрыва матки при последующей беременности из-за наличия в ней рубца.
Трансвагинальная одномоментная гистероскопическая миомэктомия заключается в удалении субмукозных лейомиом «0» и «I» типов с незначительным интрамуральным (в мышечном слое) компонентом через влагалище посредством оптического прибора гистероскопа. Она невозможна при множественных узлах других локализаций и при наличии выраженных форм аденомиоза. Операция может быть выполнена одним из трех способов:
- Механическим, который заключается в рассечении капсулы и выкручивании образования. Процедура характерна короткой продолжительностью (до 15 минут), не требует дополнительного специального оборудования, жидкой среды, способной привести к перегрузке сосудистого русла. Кроме того, она исключает возможность сосудистых повреждений и ожогов соседних участков, которые могут быть при электрохирургической методике. Однако, несмотря на возможность удаления узлов даже значительных размеров, метод применим только к миомам «0» типа и реже — к подвижным образованиям «I» типа с очень незначительным интрамуральным объемом.
- Электрохирургической гистерорезектоскопией, для проведения которой используется гистерорезектоскоп со специальными петлями для срезания ткани и цилиндрическими или шаровыми электродами, предназначенными для коагуляции кровоточащих сосудов в дне раны. Операция может проводиться методом выпаривания (вапоризация) или резекции миомы. Во втором случае она иссекается и извлекается по частям. Наиболее удобной для этого способа локализацией новообразования являются дно, боковые стенки матки и устье фаллопиевых труб.
- Контактным или бесконтактным лазерным методом с помощью твердотельного лазера, длина волны которого составляет 1064 нм.
Двухэтапная консервативная миомэктомия проводится при наличии субмукозных образований «II» типа, подслизистый компонент которых составляет менее 50%. Суть метода состоит в сочетании лапароскопического способа с электрохирургической или лазерной гистерорезектоскопией.
Принцип ведения больных с субмукозными миомами с применением гормональной терапии
| объем интрамуральной части узла в% | узлы меньше 2,5 см | узлы от 2,5 до 5 см | узлы более 5 см |
| Менее 25 | удаление в один этап | удаление в один этап | гормональная терапия + одноэтапное удаление |
| 25 — 50 | удаление в один этап | гормональная терапия + удаление в один этап | гормональная терапия + одноэтапное удаление |
| Более 50 | гормональная терапия + удаление в один этап | гормональная терапия + одно- или двухэтапное удаление | гормональная терапия + двухэтапное удаление |
Консервативная миомэктомия субмукозных узлов — это эффективный хирургический метод лечения, обеспечивающий благоприятное течение послеоперационного периода при коротких сроках пребывания в стационаре. В сочетании с целенаправленной гормональной терапией он способствует восстановлению нормального менструального цикла, способности к беременности и предотвращению рецидивов заболевания.
Источник
