Диф диагностика миомы матки и саркомы матки
У большинства больных поставить диагноз
миомы матки не представляет больших
затруднений, так как при обычном
гинекологическом исследовании
определяется увеличенная в размерах,
подвижная, безболезненная матка, плотной
консистенции с узловатой поверхностью.
В настоящее время широко используется
ультразвуковое сканирование для
определения размеров матки, локализации
узлов и состояния яичников. Уточнить
диагноз позволяют такие методы
исследования, как зондирование матки
с последующим раздельным диагностическим
выскабливанием слизистой цервикального
канала и слизистой полости матки,
гистеросальпингография, гистероскопия.
При неясности диагноза обследование
больной заканчивают проведением
лапароскопии. С помощью этого метода
можно уточнить диагноз миомы, определить
характер изменений в придатках, а при
необходимости взять кусочек ткани для
патоморфологического исследования.
Дифференциальная диагностика
Миому матки следует дифференцировать
от рака или саркомы тела матки, с
доброкачественной или злокачественной
опухолью, исходящей из яичника, с
воспалительными опухолевидными
образованиями придатков матки, с
беременностью.
При дифференциальной диагностике между
миомой матки и беременностью, прежде
всего, следует обратить внимание на
плотную консистенцию матки, узловатую
поверхность опухоли, наличие длительных
и обильных менструаций, что позволит
исключить беременность. Кроме того,
глубокое изучение анамнеза, учет
вероятных и предположительных признаков
беременности, положительная реакция
на хорионический гонадотропин,
ультразвуковое исследование могут
помочь в уточнении диагноза.
При дифференциальной диагностике миомы
матки (чаще субсерозное расположение
узла) и кистомы яичника следует обратить
внимание на консистенцию опухоли,
подвижность, бугристую поверхность
образования. Ультразвуковое исследование,
диагностическая лапароскопия – основные
методы для уточнения диагноза.
При дифференциальной диагностике миомы
матки и саркомы матки обращают на себя
внимание быстрый рост опухоли, возраст
больной, жалобы больной на бели гнилостного
характера, боли в нижних отделах живота,
значительное похудание, анемия, не
связанная с кровотечением, ухудшение
общего состояния больной. Следует иметь
в виду, что эти заболевания могут
сочетаться. Большую помощь в диагностике
оказывают, ангиография, лимфография,
хромоцитоскопия, экскреторная урография,
радиоизотопная ренография.
Лечение
В настоящее время существуют два метода
лечения больных с миомой матки:
консервативный и хирургический.
В течение последних лет, благодаря новым
данным о патогенезе такого заболевания,
как миома матки, стало возможным
разработать новые методы лечения.
Консервативное лечение должно быть
комплексным. Оно предусматривает
коррекцию нейроэндокринных нарушений,
определяющих причину возникновения и
патогенез миомы, терапию экстрагенитальных
и гинекологических заболеваний,
способствующих росту опухоли, устранению
симптомов, отягощающих течение
заболевания. Необходимо систематическое
исследование крови и противоанемическое
лечение, если отмечается снижение
количества гемоглобина и эритроцитов.
В систему комплексной консервативной
терапии включают витамины, оказывающие
многостороннее действие на организм.
Насыщение витаминами осуществляется
за счет соответствующих пищевых продуктов
(свежие ягоды, овощи, фрукты и др.), зимой
и ранней весной назначают комплексы
витаминов. В комплекс желательно включать
витамины Е и А. Комплексная консервативная
терапия предусматривает коррекцию
пищевого режима. Следует ограничить
легко усвояемые углеводы и животные
жиры; включить в рацион растительные
масла, содержащие ненасыщенные жирные
кислоты, фруктовые и овощные соки.
Успех консервативной терапии во многом
зависит от излечения сопутствующих
экстрагенитальных заболеваний. Основой
консервативной терапии миомы матки
являются гормональные препараты.
Противоопухолевое действие гестагенов
проявляется в снижении митотической
активности клеток опухоли, что способствует
торможению ее роста. Гестагены назначают
больным репродуктивного и пременопаузального
возраста. Широко используют норколут,
оргаметрил, которые при сохраненном
менструальном цикле применяются с 16-го
по 25-й день цикла в дозе 10 мг/сут или с
5-го до 25-й день цикла по 5-10 мг/сут в
течение 4-6 мес. Женщинам пременопаузального
возраста норколут назначают в непрерывном
режиме в течение 3 мес по 5-10 мг/сут.
17-ОПК, обладающий высоким гестагенным
эффектом, применяют у женщин с сохраненным
менструальным циклом на 14, 17 и 21-й день
цикла в дозе 125 мг или 250 мг в течение до
6 мес.
В настоящее время применяют агонисты
гонадолиберина (даназол, бусерилин,
золадекс, диферелин) пролонгированного
действия, которые подавляют секрецию
гонадотропинов и вызывают тем самым
псевдоменопаузу. Агонисты гонадолиберина
уменьшают размер миомы на 55%. К сожалению,
после прекращения лечения – миомы
обычно снова начинают увеличиваться.
Длительную терапию агонистами
гонадолиберина не рекомендуют назначать
молодым женщинам из-за возможности
развития остеопороза.
Весьма эффективен даназол в течение
4-6 мес при дозе 400 мг в день в непрерывном
режиме. Гестринон в дозе 2,5 мг два раза
в неделю в течение того же времени
вызывает значительное уменьшение
размеров миомы.
Андрогены и их производные еще используют
для лечения больных с миомой матки в
перименопаузальном и постменопаузальном
возрасте. Больным пременопаузального
возраста назначают метилтестостерон
в дозе 5-10 мг ежедневно с 16-го по 25-й день
цикла или по 5 мг с 5-го по 25-й день цикла,
если он сохранен, в течение 4-6 мес.
В
последние годы с успехом применяются
аналоги гонадолиберина (золадекс) в
течение 3-6 месяцев. Это способствует
уменьшению размеров миомы наполовину,
исчезновению меноррагии и тазовых
болей, повышению уровней гемоглобина
и гематокрита. Нельзя забывать, что
после отмены препарата, как правило,
рост миомы возобновляется. При больших
размерах миомы матки применение аналогов
люлиберина можно рассматривать как
своеобразную терапию и подготовку к
операции, что позволяет избежать
технических трудностей, снизить
кровопотерю и обеспечивает благоприятное
течение послеоперационного периода.
При бесплодии, невынашивании и миоме
матки средних размеров предварительное
лечение аналогами люлиберина способствует
быстрому уменьшению миомы и возможности
проведения миомэктомии при лапароскопии.
При выборе лечения необходимо тщательно
учитывать противопоказания к ряду
гормональных препаратов, в их числе:
заболевание печени и желчных путей,
тромбофлебит, гипертоническая болезнь,
ревматизм, диабет, отосклероз.
Консервативное лечение больных с миомой
матки помогает отсрочить радикальное
вмешательство до периода менопаузы,
когда оно часто становится ненужным
вследствие сопутствующей возрастной
гипотрофии (и атрофии) миометрия.
При оперативном лечении таких больных
возникает ряд вопросов. Прежде всего,
необходимо решить полным или частичным
должно быть удаление матки, яичников,
маточных труб, а, кроме того, каким
доступом производить операцию –
абдоминальным, вагинальным или методом
хирургической лапароскопии.
Больным с миомой матки производят
радикальные и консервативные операции.
К каждому из этих методов имеются
показания и противопоказания. Операции
по поводу миомы матки производят в
экстренном и плановом порядке. Экстренные
показания возникают при кровотечении,
связанном с опасностью для жизни больной,
перекруте ножки миоматозного узла,
некрозе или нагноении миоматозного
узла. Во всех этих случаях показана
срочная операция. Противопоказанием
к операции является только агональное
состояние больной.
При решении вопроса об объеме операции,
т.е. ампутации или экстирпации ее, следует
руководствоваться состоянием шейки
матки. Неизмененную шейку удалять не
следует. Возможно лечение патологических
изменений шейки матки перед операцией.
Обследование больных в отдаленные
сроки показывает, что после надвлагалищной
ампутации матки патологические изменения
шейки матки обнаруживаются именно у
тех женщин, у которых к моменту операции
уже имели место те или иные ее изменения.
При надвлагалишной ампутации матки
или ее экстирпации вопрос об оставлении
или удалении маточных труб решается
индивидуально в каждом случае. Если
маточные трубы натянуты на узлах опухоли
или имеет место воспалительный процесс
в них, то маточные трубы следует удалить.
Во всех остальных случаях эти трубы
нужно сохранить, так как их удаление в
какой-то мере нарушает иннервацию и
кровоснабжение яичников и приводит к
более быстрому угасанию их функции.
Показаниями для операции являются:
Обильные длительные менструации или
ациклические кровотечения, приводящие
к анемизации больной. Уточнение
состояния эндометрия обязательно, так
как нередки случаи сочетания миомы
матки и аденомиоза, миомы матки и рака
эндометрия.Большие размеры опухоли (свыше 15 нед
беременности) даже в отсутствие жалоб.
Опухоли такого размера нарушают
анатомические взаимоотношения в малом
тазу и брюшной полости.Размер опухоли, соответствующий 12-13
нед беременности, при наличии симптомов
сдавления соседних органов.Рост опухоли более 4 нед в год.
Подбрюшинный узел на ножке. Такой узел
подлежит удалению, поскольку появляется
опасность перекрута его ножки, что
может вызвать необходимость срочного
оперативного вмешательства.Некроз миоматозного узла. Некротические
изменения обусловлены нарушением
питания опухоли. Некроз миомы матки
сопровождается, как правило, острыми
болями, напряжением передней брюшной
стенки, повышением температуры тела и
лейкоцитозом. Чаще всего некрозу
подвергаются подслизистые узлы миомы.
Интерстициальные и подбрюшинные узлы
нередко некротизируются во время
беременности, в послеродовом или
послеабортном периоде.Подслизистая миома матки. Такие миомы
вызывают обильные кровотечения,
приводящие к резкой анемизации больной.
Нередко при этом матка не достигает
больших размеров, а в некоторых случаях
лишь слегка увеличена. Эти больные
нуждаются в незамедлительном оперативном
лечении. Срочная помощь требуется при
рождении подслизистого миоматозного
узла, так как оно сопровождается резкими
схваткообразными болями и обильным
кровотечением. При этом происходит
сглаживание и раскрытие шейки матки,
как при родах. Узел выполняет шейку
матки или рождается во влагалище.Интралигаментарное расположение узлов
миомы, приводящее к появлению болей
вследствие сдавления нервных сплетений
и нарушению функции почек при сдавлении
мочеточников.Шеечные узлы миомы матки, исходящие из
влагалищной части шейки матки.Сочетание миомы матки с другими
патологическими изменениями половых
органов: рецидивирующей гиперплазией
эндометрия, опухолью яичника, опущением
и выпадением матки.Бесплодие. Устанавливая показания,
нужно учитывать, все факторы, так как
операцию выполняют по относительным
показаниям и не всегда она приводит к
восстановлению генеративной функции.
Характер и объем оперативного вмешательства
должны определяться хирургом строго
индивидуально, с учетом общего состояния
и возраста больной. Очень важным является
не только правильное установление
показаний к оперативному лечению, но и
выбор наиболее рациональной методики
и оптимального объема оперативного
вмешательства.
Соседние файлы в папке Гинекология-методичка
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Абдуллаєв Р.Я.1, Михановский А.А.2, Сухина Е.Н. 2, Конькова М.В.3
1 Харьковская медицинская академия последипломного образования
2 Институт Медицинской радиологии им. С.П. Григорьева
3 Донецкий национальный медицинский университет
Введение . Риск злокачественного перерождения миомы в саркому матки в репродуктивном возрасте находится в пределах 0,25-0,75% случаев, в постменопаузе частота ее малигнизации возрастает до 3,7%. Риску озлокачествления подвергаются миомы, которые после наступления менопаузы не претерпевают регресс, так как пролиферативные процессы в узлах гормонально независимы. Такую опухоль следует расценивать как саркому, характеризующуюся наличием множественных очагов пролиферации. Отмечено, что среди субмукозных узлов частота злокачественной трансформации встречается в 2 раза чаще, чем в субсерозных узлах. По данным Бохмана Я.В. истинный рост миомы наблюдался в 61%, рост за счет отека и некроза узла в 18%, а увеличение размера узла вследствие роста других опухолей в 21% случаев. Поскольку нет достоверных эхографических критериев в В-режиме для определения морфологических форм миомы, то ультразвуковая диагностика может основываться на оценке динамических изменений в узлах. При этом, комплексная эхография с применением допплеровских методов регистрации кровотока в артериальном и венозном руслах может открывать новые перспективы диагностики саркомы матки.
Цель работы. Разработать комплекс эхографических симптомов дифференциальной диагностики саркомы и простой миомы матки.
Материалы и методы. Для дифференциальной диагностики саркомы и простой миомы матки нами изучены следующие ультразвуковые симптомы: объем матки, максимальный размер пораженного очага, локализация, форма, контуры, структура, внутренние очаговые изменения, пиковая систолическая скорость кровотока (ПСС) в артериальных венозных сосудах образования, в маточной артерии и вены, характер допплеровского спектра в них, индекс резистентности (ИР) кровотока в регистрируемых сосудах.
Результаты исследования. Простая миома матки наблюдалась у 80 (83,3%) женщин, саркома матки – у 16 (16,7%) женщин. В репродуктивном возрасте были 34 (42,5%) женщины с простой миомой и только 1 (6,25%) с саркомой матки (p<0,001).
Объем матки до 150 см3 отмечался только среди женщин с простой миомой матки. Достоверных различий по частоте встречаемости объема матки в пределах 151-300 см3 и 301-600 см3 при саркоме и простой миоме матки не было выявлено.
Размеры образования до 30 мм при простой миоме дигностировались в 26 (32,5%) случаев, в пределах 31-50 мм – в 31 (38,8%), а при саркоме не в одном случае. При саркоме матки размеры образования в пределах 51-70 мм встречались в 12 (75%) случаях, более 70 мм – в 4 (25%) случаях, а при простой миоме – в 19 (23,8%) и в 4 (5%) случаев (p<0,001).
Четкие контуры простой миомы определялись в 71 (88,8%) случае, а при саркоме матки – в 8 (50,0%) случаях (p<0,05). Дольчатость внутренней структуры опухоли визуализировалась в 6 (37,5%) случаях саркомы и в 1 (1,3%) случае простой миомы матки (p<0,01). Анэхогенные участки внутри опухоли регистрировались в 8 (50,0%) случаев саркомы и в 6 (7,5%) случае простой миомы матки (p<0,001).
ПСС внутриопухолевого артериального кровотока при саркоме в среднем составляла 39±4 см/с, а при простой миоме 28±3 см/с (p<0,05), ИР – 0,41±0,03 и 0,52±0,04 (p<0,05). Во всех случаях ПСС венозного кровотока внутри простой миомы не превышала 10 см/с, а при саркоме в 5 (31,2%) случаев была в пределах 11-15 см/с и в 11 (68,8%) случаев более 15 см/с.
Выводы. Таким образом в результате исследования выяснено, что наиболее значимыми эхографическими критериями в дифференциальной диагностике саркомы и простой миомы матки являются: наличие анэхогенных участков внутри опухоли, нечеткось наружного контура, высокая систолическая скорость артериального (более 40 см/с) и венозного (более 15 см/c) кровотоков, низкий индекс резистентности кровотока (менее 0,45).
Диагноз миома матки означает формирование и дальнейший рост опухолевидного новообразования в мышечном слое органа. Патология зачастую обнаруживается при скрининговой диагностике у женщин в репродуктивном периоде жизни.
Гинекологи дифференцируют миому матки нескольких разновидностей. Если образование содержит преимущественно гладкомышечные клетки, диагноз звучит как «лейомиома». Фиброзная ткань в составе миомы указывает на диагноз «фиброма» или «фибромиома».
Миома матки зачастую прогрессирует в узловой форме. Миоматозные узлы можно дифференцировать по размеру как:
- малые;
- средние;
- большие;
- гигантские.
Кроме того, новообразования бывают:
- простыми;
- пролиферирующими;
- предраком.
По результатам диагностики отмечено, что большинство опухолей выявляются в теле матки, в то время как на шеечную локализацию приходится всего 5% образований.
Можно также дифференцировать миому матку по своей локализации относительно маточного тела:
- интралигаментарная или интерстициальная, для которой характерно развитие внутри миометрия;
- субмукозная или подслизистая, определяющаяся под слизистой оболочкой;
- субсерозная, выявляющаяся под серозной оболочкой;
- интралигаментарная, прогрессирующая между листками широкой связки матки;
- забрюшинная, растущая из шеечной части.
Размер и расположение миомы матки предопределяют выраженность клинической картины. Заболевание проявляется лишь у 30% женщин, которые имеют следующие признаки:
- обильные месячные с наличием сгустков;
- межменструальные кровотечения;
- анемия;
- запоры, учащённое мочеиспускание;
- боли разной интенсивности и локализации;
- бесплодие, невынашивание беременности.
Причины возникновения миомы матки малоисследованные. Считается, что в развитии заболевания существенное значение имеют колебания гормонального фона.
Специалисты также дифференцируют миому как опухолевидное образование и форму гиперплазии эндометрия.
Методы диагностики
Своевременная диагностика миомы матки является залогом эффективности лечения. Зачастую болезнь выявляется случайно в процессе осмотра гинекологом. Поздняя диагностика связана с латентным прогрессированием патологии.
При наличии жалоб диагностика миомы матки включает несколько методов.
- Сбор данных анамнеза. Заподозрить заболевание можно, проанализировав имеющиеся симптомы и анамнез пациентки. Существенное значение для диагностики имеет количество хирургических вмешательств, число родов, перенесённые воспалительные болезни половых органов, наследственность. А также врач обязательно учитывает объём кровянистых выделений, наблюдаемый при месячных. Эта информация позволяет дифференцировать миому матки от многих других патологий гинекологического характера.
- Осмотр гинекологом на кресле. Посредством бимануальной диагностики можно определить наличие крупных узлов. Доктор может определить увеличенную матку и её неровную поверхность. Однако данный метод имеет некоторые погрешности, в связи с чем для дифференциальной диагностики миомы матки необходимо проведение инструментальных способов исследования.
- УЗИ органов, находящихся в малом тазу с допплерографией. Ультразвуковое исследование может быть проведено трансабдоминальным и трансвагинальным способом. УЗИ является самым простым и одним из самых информативных методов диагностики для определения миомы матки. Допплеровское исследование сосудов матки и опухоли позволяет провести дифференциальную диагностику миомы и злокачественного новообразования посредством изучения характера кровоснабжения. Раковая опухоль имеет интенсивное прорастание сосудами в отличие от миомы.
- Анализ на уровень гормонов. Поскольку миома является гормонозависимой патологией, коррекция нарушений гормонального фона является обязательным условием лечения. Перед назначением соответствующей терапии необходимо выполнить анализ на содержание половых гормонов, например, эстрогена. В некоторых случаях доктор может порекомендовать выполнение анализа крови на оценку функции щитовидной железы и надпочечников. Показатели, характеризующие здоровый гормональный фон, отражены в таблице.
- КТ, МРТ. Данные виды исследования необходимы, если следует дифференцировать фибромиому от внутреннего эндометриоза, рака, опухолей яичников.
- гистероскопия. Метод незаменим при диагностике узлов субмукозной разновидности.
- диагностическая лапароскопия. Исследование позволяет оценить узлы, а также состояние соседних органов. К тому же лапароскопия может применяться в рамках дифференциальной диагностики.
- Биопсия эндометрия. Это гистологическое исследование целесообразно проводить при подозрении на гиперплазию и рак.
- Общий и биохимический анализы крови. Такая диагностика проводится при любом заболевании. В рамках общего, а также биохимического анализа крови врач оценивает наличие воспалительного процесса. Анализ крови необходим при регулярных кровотечениях, так как он помогает проследить за развитием и лечением анемии.
- Анализ методом ПЦР на инфекции. Данный анализ необходим для исключения сопутствующих половых инфекций.
- Рентген толстой кишки. Способ исследования применяется при подозрении на процесс прорастания раковой опухоли в органы малого таза.
Объём необходимых исследований в рамках дифференциальной диагностики назначает врач, руководствуясь данными анамнеза и клинической картины.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика миомы матки позволяет точно поставить диагноз и отличить признаки одного заболевания от другого. Симптоматика миомы матки схожа с проявлениями других патологий, о чём говорят многочисленные таблицы, составленные на основе дифференциальной диагностики.
Дифференциальная диагностика при маточной миоме охватывает несколько патологий.
- Миому матки необходимо дифференцировать от беременности, которая сопровождается задержкой месячных, мягкой консистенцией тела матки. При угрозе выкидыша появляются тонус и некоторое открытие шейки, а кровотечение не отличается интенсивностью на ранних сроках до 8-9 недель. В качестве дифференциальной диагностики применяется УЗИ, а также анализ крови на содержание ХГЧ, нормы которого представлены в таблице.
Маточные кровотечения при миоме отличаются своей цикличностью. В то время как при дисфункции обнаруживаются признаки, указывающие на ановуляцию.
- Миому матки следует дифференцировать от внутреннего эндометриоза. Дифференциальная диагностика показывает, что увеличение органа при аденомиозе незначительно, в отличие от прогрессирования миомы. Согласно сводной таблице, данные заболевания имеют различную этиологию и патогенез. К тому же таблица показывает отличие клинических проявлений и сопутствующих патологий.
Эндометриоз имеет характерную симптоматику, которая отражена в таблице.
Данная таблица показывает общую симптоматику, характерную для всех видов эндометриоза.
Следует принимать во внимание, что эндометриоз нередко протекает в сочетании с лейомиомой или фибромиомой.
- При раке эндометрия клиническая картина включает интенсивные кровотечения, а увеличение размеров органа происходит постепенно. Кроме того, данная форма онкологии характерна для пожилых женщин. Дифференциальная диагностика проводится с помощью проведения гистологии.
- Опухоли яичников можно дифференцировать благодаря незначительному увеличению матки, гиперпродукции некоторых половых гормонов, в частности, эстрогенов. Опухолевидное образование на ножке определяют при помощи УЗИ, лапароскопии или рентгена.
Увеличение матки после наступления менопаузы требует проведения дифференциальной диагностики в целях поиска причины патологического состояния.
