Дифференциальная диагностика кисты яичника и рака яичника
04.10.2011 1902 0.0 0
Диагностика опухолей и кист яичников представляет подчас большие трудности. Это иногда связано с мало выраженными субъективными признаками даже при злокачественных формах опухолей. Процент злокачественных форм опухолей достаточно высок–от 15 до 25%. Больные с далекозашедшими стадиями заболевания составляют от 51,8 до 88,8%. Причина этого – нередко еще встречающиеся ошибки в диагностике (в 24–36% случаев). Чаще всего не диагностируются до операции фолликулярные кисты, кисты желтого тела и эндометриоидные опухоли. У большинства этих женщин до операции устанавливают фибромиому матки или воспалительные процессы придатков, симптоматика которых выражена, а кисты и опухоли небольших размеров остаются незамеченными. Серозные опухоли не диагностируются в 20% случаев. Чаще остаются незамеченными доброкачественные формы этих опухолей, реже – пограничные, очень редко – злокачественные.
Из опухолей стромы полового тяжа чаще диагностируются грану-лезоклеточные опухоли, реже – текомы. Объясняется это тем, что текомы в большинстве доброкачественные и симптоматика их недостаточно выражена. Наиболее редкие типы опухолей стромы полового тяжа – это андробластомы и фибромы.
Наиболее простыми для диагностики являются герминогенные опухоли. Сравнительно несложная диагностика этих опухолей объясняется чрезвычайно редким сочетанием их с другими гинекологическими заболеваниями и свойствами самих опухолей. Они, как правило, имеют округлую форму, плотную консистенцию и нередко располагаются кпереди от матки.
Довольно часто опухоли и кисты яичников трудно отдифференцировать от фибромиомы матки. Встречаются случаи, когда опухоли яичников больших размеров ошибочно принимаются за беременность. Чаще эти опухоли оказываются муцинозными.
Больные с вовремя не распознанными опухолями яичников иногда длительно лечатся по поводу ошибочно диагностированной миомы матки, хронического воспалительного процесса придатков матки и даже по поводу таких экстрагенитальных заболеваний, как гастрит, холецистит, колит.
Учитывая эти обстоятельства, становится понятным, что для решения проблемы лечения злокачественных опухолей важную роль играет своевременная диагностика.
Особенности обследования больных с подозрением на опухоль или кисту яичников. Большое значение для своевременной постановки правильного диагноза имеет внимательно и целенаправленно собранный анамнез. Выясняется продолжительность заболевания, время появления и характер первых симптомов, дата обнаружения опухоли яичника, последовательность развития симптомов. Поскольку основным симптомом у большинства больных является боль, выясняется ее локализация и характер. Обращается внимание на характер выделений, дизурические и диспепсические расстройства. Анализируются перенесенные гинекологические заболевания, выясняется их связь с родами и абортами. Учитывается эффективность ранее проводимого лечения.
Если женщине в прошлом выполнено хирургическое лечение по поводу опухоли или кисты яичника, выясняется гистологическая структура удаленной опухоли путем запроса лечебного учреждения, где была произведена операция.
Прежде всего надо обращать внимание на возраст больной. Различные гистологические формы опухолей и кист яичников встречаются в любом возрасте. Однако имеется некоторая закономерность. У детей чаще обнаруживаются текомы и гранулезоклеточные, а также герминогенные (зрелые и незрелые тератомы) опухоли. Другие формы опухолей встречаются чрезвычайно редко. У девочек в возрасте 14–16 лет и у молодых женщин кроме указанных опухолей часто встречаются фолликулярные кисты и кисты желтого тела. В зрелом возрасте чаще бывают эпителиальные опухоли.
Герминогенные опухоли яичников могут быть в любом возрасте начиная с детского. Зрелые тератомы обнаруживаются в основном у женщин детородного возраста. Дисгерминомы и хорионэпителиомы также чаще наблюдаются у женщин детородного возраста. Незрелые тератомы встречаются чаще у детей и пожилых женщин.
В молодом возрасте текомы и гранулезоклеточные опухоли довольно редки, но протекают, как правило, более злокачественно. Текомы обнаруживаются у женщин в более позднем возрасте, чем гранулезоклеточные опухоли, что связано с большей чувствительностью фолликулярного аппарата к различным гормональным нарушениям по сравнению с текатканью. Метастазы рака в яичники, по данным И. Д. Нечаевой (1966), С. И. Кулинич (1974) и других, обнаруживаются в основном у женщин молодого и среднего возраста. В связи с этим существенное значение в механизме развития метастазов отводится роли нейрогормонального режима и функционального состояния яичников.
Жалобы больных также имеют свои специфические особенности в зависимости от гистологического типа и характера опухоли или кисты, а при злокачественных опухолях – от стадии распространения процесса.
Чаще всего больные жалуются на боль различной интенсивности и локализации (41,5–85,3%). Значительно позже появляются другие признаки заболевания, связанные с ростом опухоли. Наблюдается сдавление опухолью соседних органов с нарушением их функции. К таким симптомам относятся дизурические и диспепсические расстройства.
Позже всех перечисленных симптомов больные отмечают появление общей слабости, плохой аппетит, потерю в массе тела, что связано G интоксикацией у больных со злокачественными формами опухоли.
В диагностике опухолей и кист яичников большое значение имеет исследование менструальной функции. И. Д. Нечаева (1966) считает, что нарушения менструального цикла обычно не характерны для опухолей яичников, если последние не носят дисгормонального характера. Н. С. Бакшеев, А. А. Бакшеева (1969) отмечают позднее начало первых менструаций у 57,5% больных раком яичников. Наши данные подтверждают это. Первые менструации с 15–17 лет и позже начинались у 53,2% больных с серозными опухолями, у 62,2% – с муцинозными, у 50,7% – с герминогенными опухолями (у 50% больных с дермоидными кистами и у 75% – незрелыми тератомами), у 46% – с текомами и гранулезоклеточными опухолями, у 66,6% – с метастатическими опухолями яичников, у 51,4% – с фолликулярными кистами и кистами желтого тела.
Различные нарушения менструальной функции обнаруживаются у 55,4% больных с серозными опухолями, у 60,6% с эндометриоидными опухолями, у 32% с муцинозными и у 46,7% с текомами и гранулезоклеточными опухолями. Значительно реже по сравнению с другими формами опухолей наблюдаются нарушения менструальной функции у больных с герминогенными опухолями (в 9,6% случаев).
Исследование детородной функции также иногда помогает в дифференциальной диагностике между опухолями яичников и другими гинекологическими заболеваниями. Ряд авторов обращает внимание на бесплодие как на симптом при некоторых формах опухолей и кист яичников. Мы не можем утверждать, что бесплодие обусловлено опухолевым процессом и кистами яичников, так как анамнестические данные зачастую свидетельствуют о наличии у этих же больных хронических воспалительных процессов, придатков матки. Вероятно, опухоль (киста) яичника возникает на фоне хронических, особенно рецидивирующих воспалительных процессов в придатках матки, которые являются также и причиной бесплодия.
К числу объективных методов исследования следует отнести осмотр живота, пальпацию, перкуссию и аускультацию его. Выясняется наличие или отсутствие болезненных ощущений, опухолевых образований, асцита.
Гинекологический метод обследования больных начинается с осмотра наружных половых органов. Затем производят осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, при этом берут мазки для цитологического и бактериоскопического исследования.
Брюшностеночно-влагалищно-ректальное обследование каждой больной желательно производить несколько раз с целью получения наиболее достоверных данных для постановки правильного диагноза. Накануне вагинального или ректо-вагинального исследования надо обязательно сделать очистительную клизму, перед осмотром – опорожнить мочевой пузырь. Эти простые мероприятия, улучшающие результат исследования, к сожалению, производятся не всегда. В случае получения сомнительных пальпаторных данных следует привлечь к исследованию еще 2–3 квалифицированных врачей. Повторные осмотры должен проводить один и тот же врач для того, чтобы сравнить с данными, полученными ранее.
Следует указать, что врачи общелечебной сети недооценивают такой простой и эффективный метод исследования, как ректо-вагинальный. Однако только такое исследование позволяет почти на 20% повысить установление правильного диагноза.
Наличие гладкого, эластической консистенции, небольших размеров, свободно смещаемого образования у женщин молодого возраста чаще свидетельствует о наличии фолликулярной кисты и кисты желтого тела. Однако аналогичные данные можно получить и при доброкачественных серозных опухолях; доброкачественные муцинозные опухоли чаще имеют более плотную консистенцию. При наличии в анамнезе воспалительного процесса придатков матки этим образованием может оказаться гидросальпинкс. В пожилом возрасте такие образования чаще оказываются истинными кистозными опухолями.
У женщин с удаленным в прошлом одним яичником может увеличиться оставленный яичник за счет гиперплазии его ткани. В этих случаях дальнейшего роста яичника не наблюдается, а консистенция его соответствует обычной ткани яичника. Однако за больной нужно наблюдать, периодически обследовать, особенно если ранее один яичник был удален по поводу опухоли.
Увеличенные с обеих сторон, плотные, хорошо подвижные яичники у молодых женщин часто оказываются склерокистозными. Однако здесь приходится проводить сложную дифференциальную диагностику с андробластомой яичников или метастатическим раком.
Обнаружение опухоли солидного характера должно сразу насторожить. Это могут быть текомы, фибромы, опухоли Бреннера, зрелые и незрелые тератомы, а также пограничные и злокачественные серозные и муцинозные опухоли. К солидным относятся и метастатические опухоли. Они чаще бывают двусторонними, бугристыми, подвижными. Если женщина в прошлом оперирована по поводу опухоли желудка или молочной железы, это может подтвердить предположение о метастатической опухоли яичников. Решить вопрос о злокачественном характере обнаруженной опухоли яичника, независимо от того, солидная она или кистозная, очень трудно не только во время осмотра, но и при использовании дополнительных методов исследования, и даже подчас во время операции.
При злокачественных опухолях яичников I–II стадии асцит наблюдается у 10–20% больных, при III стадии – у 20–50%, а при IV – у 50–80% больных. В случаях асцита, затрудняющего исследование, жидкость необходимо эвакуировать путем парацентеза, так как асцит мешает установлению правильного диагноза. Такие больные чаще обращаются в первую очередь к терапевтам и иногда длительное время обследуются и лечатся в терапевтических клиниках под ошибочным диагнозом цирроза печени или декомпенсированного сердечно-сосудистого заболевания. Терапевты часто при асцитах опасаются производить парацентез и предпочитают назначение диуретических средств, которые приводят к истощению больных, потере времени, прогрессированию опухолевого процесса. Такая тактика исключает возможность более детального осмотра больной после эвакуации асцитической жидкости и ее цитологического исследования.
Источник
яичник киста ультразвуковой
Отсутствие онкологической настороженности врачей ультразвуковой диагностики, полиморфизм эхографического изображения опухолей и опухолевидных процессов яичников и отсутствие достоверных признаков малигнизации новообразований на ранних стадиях чрезвычайно затрудняют возможность дифференцировать доброкачественное и злокачественное течение заболевания. Учитывая отсутствие специфических эхо-графических признаков большинства опухолей яичников, врач ультразвуковой диагностики в первую очередь должен ставить перед собой задачу выявления не морфологической принадлежности образования яичника, а той группы заболеваний, к которой данное образование может относиться:
— ретенционные кисты;
— воспалительные тубоовариальные образования;
— нарушенная внематочная беременность;
От выявления принадлежности к этим группам зависит тактика ведения больной.
Дифференциально-диагностические эхо-графические признаки опухолевидных процессов придатков матки и опухолей яичников представлены в табл. 1.
Таблица 1. Дифференциально-диагностические эхографические признаки опухолевидных процессов придатков матки и опухолей яичников — истинные опухоли яичников
Признаки | Ретенционная киста | Воспалительнще образование Тубоовариальное образование | Нарушенная внематочная беременность | Истинная опухоль яичников |
Возраст больной | До 40 лет | До 40 лет | До 40 лет | Старше 40 лет |
Размер образования | До 70 мм | До 70 мм | До 50 мм | Свыше 50 мм |
Контур | Четкий, ровный | Нечеткий, неровный | Нечеткий, неровный | Четкий, ровный |
Толщина стенки (капсулы) | Тонкая (утолщенная) | Неравномерная | Не определяется | Различная |
Количество камер | Однокамерное | Многокамерное | Псевдо-многокамерное | Многокамерное |
Эхогенность | Низкая | Смешанная | Смешанная | Смешанная |
Структура | Однородная | Неоднородная | Неоднородная | Неоднородная |
Свободная жидкость в брюшной полости | Отсутствует | Имеется | Имеется | Имеется |
Тип васкуляризации при допплерографии | Только Периферическая | Смешанная | Смешанная | Смешанная |
Боль при исследовании | Отсутствует | Имеется | Имеется | Отсутствует |
Ни один из перечисленных признаков не следует принимать как абсолютный, так как в каждой из позиций имеются исключения, свойственные как определенной морфологической структуре заболевания, течению патологического процесса, так и индивидуальным особенностям больной.
Однокамерную серозную цистаденому (особенно небольших размеров) следует дифференцировать с фолликулярной кистой. У серозной цистаденомы капсула толще, чем стенка у фолликулярной кисты, а при динамическом наблюдении через 1-2 мес регресса опухоли не наблюдается. В диагностике также может помочь отсутствие нарушения менструального цикла.
Кистозную форму зрелой тератомы дифференцируют с неовулировавшим фолликулом, фолликулярной и эндометриоидной кистой. У тератомы более толстая капсула, чем у производных фолликула, а окончательный диагноз ставится при динамическом наблюдении. Удвоение контура стенки эндометриоидной кисты, ее неоднородность, а также несмещающаяся мелкодисперсная взвесь могут помочь в дифференцировании со зрелой тератомой. Кроме этого взвесь в тератоме часто имеет вид мелких штрихов, что не встречается в эндометриомах.
От гидросальпинкса кистозная форма зрелой тератомы отличается в первую очередь формой и расположением. Для опухоли характерными являются правильная, округлая форма и высокая подвижность. Опухоль часто обнаруживается на уровне или даже выше дна матки. Маточная труба имеет неправильную, тубообразную форму и располагается по заднебоковой поверхности матки, спускаясь в позадиматочное пространство.
Многокамерные кистозные опухоли могут имитировать текалютеиновые кисты. Форма кистозных полостей опухоли неправильная в отличие от ретенционных кист. Кроме этого текалютеиновые кисты — процесс всегда двухсторонний. Если имеется асцит, то обращают внимание на отсутствующую или сниженную подвижность петель кишечника, характерную для опухолевого процесса, в то время как при синдроме гиперстимуляции петли кишечника свободно перемещаются в асцитической жидкости. Большое значение имеют сведения о приеме препаратов, стимулирующих фолликулогенез. В диагностике помогает исключение признаков трофобластической болезни, в сомнительных случаях определяется хорионический гонадотропин.
Зрелую тератому с преобладанием плотного компонента, дающего акустическую тень, дифференцируют с инородным телом в малом тазу, а также с каловыми камнями. Отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза позволяет диагностировать опухоль. В тех случаях, когда подозревается каловый камень, целесообразно провести повторное исследование после опорожнения кишечника и приема препаратов, уменьшающих метеоризм (Эспумизан, активированный уголь).
Все опухоли кистозно-солидной структуры необходимо дифференцировать с кистой желтого тела, тубоовариальным образованием воспалительного генеза и нарушенной внематочной беременностью. Отличить опухоль от кисты желтого тела помогает цветовая допплерография внутреннего содержимого, которое в опухоли васкуляризировано, в то время как в кисте желтого тела всегда аваскулярно.
При проведении ультразвукового исследования следует обращать внимание на причинение боли от надавливания на переднюю брюшную стенку или при подведении трансвагинального датчика к исследуемому объекту, так как это помогает исключить воспалительный генез придаткового образования или нарушенную внематочную беременность. Кроме этого при опухоли яичника чаще сохраняется четкость контура образования в отличие от воспаления придатков или гематомы, возникающей вследствие разрыва трубы или трубного выкидыша. Дополнительными признаками будут обнаруженные симптомы эндометрита или децидуальной реакции эндометрия. Необходимы лабораторное исследование крови, мазка из влагалища и цервикального канала, а также определение хорионического гонадотропина. Отсутствие соответствующих изменений позволяют исключить воспалительный процесс и нарушенную трубную беременность.
Дифференциальный диагноз фибромы проводят с субсерозной миомой матки, при которой определяется интактный яичник, что бывает трудно обнаружить у женщин в постменопаузе. В этих случаях можно применить методику имитации двуручного исследования, когда удается отвести опухоль на расстояние, достаточное для адекватной оценки наружного контура матки и исключения наличия узла, исходящего из миометрия.
Опухоли кистозно-солидного строения приходится дифференцировать с миомой матки, имеющей нарушения питания и, как следствие, дегенеративные изменения (кистозные полости) в узле, чему помогает визуализация обоих яичников.
Вторым этапом работы врача ультразвуковой диагностики в дифференциальной диагностике опухолей яичника является не оценка морфологической принадлежности образования, а попытка различить доброкачественный и злокачественный процессы, основные эхографические критерии которых представлены в табл. 2.
Таблица 2. Дифференциально-диагностические эхографические признаки доброкачественных и злокачественных опухолей яичников
Признаки | Доброкачественная опухоль | Злокачественная опухоль |
Возраст больной | До 60 лет | Старше 60 лет |
Локализация | Односторонняя | Часто двухсторонняя |
Размер опухоли | До 15 см | Свыше 15 см |
Контур | Четкий, ровный | Нечеткий, неровный |
Толщина капсулы | До 5 мм | Свыше 5 мм |
Толщина перегородок | Равномерная | Неравномерная |
Папиллярные разрастания | Редко | Часто |
Подвижность | Подвижная | Неподвижная |
Свободная жидкость в брюшной полости | Нет | Есть |
Степень выраженности перечисленных признаков во многом зависит от размеров новообразования и давности его существования, поэтому многочисленные работы, выполненные в нашей стране и за рубежом, посвящены применению допплерографии, с помощью которой возможно предположить доброкачественный или злокачественный характер опухолей яичников.
Особенностью злокачественного роста является феномен неоваскуляризации, при котором
опухоль под влиянием ангиогенных факторов индуцирует рост своих капилляров, а последние способствуют ее росту. Существенной характеристикой новообразованных сосудов злокачественной опухоли является недостаток гладкомышечных клеток, что ведет к низкому сопротивлению кровотоку. Другая особенность строения сосудистой системы злокачественных новообразований — множественные шунты, способствующие появлению высоких скоростей внутриопухолевого кровотока. Вместе с тем доброкачественные опухоли, сосуды которых имеют гладкомышечный компонент, характеризуются более высокой резистентностью сосудистого русла и меньшими скоростями кровотока. Благодаря этой разнице строения внутриопухолевых сосудов и становится возможной дифференциальная диагностика доброкачественного и злокачественного образований яичников при допплерографии. Визуализация сосудов с помощью цветового допплеровского картирования возможна в 23-47% случаев при доброкачественных и 95-98% случаев при злокачественных опухолях. Артериальный кровоток зарегистрирован в 69% случаев при доброкачественных и 100% случаев при злокачественных опухолях, а венозный — в 54 и 73% случаев соответственно. Применение энергетического допплеровского картирования увеличивает частоту визуализации сосудов преимущественно за счет венозных. В настоящее время нет обнадеживающих данных о применении методики трехмерной реконструкции, в том числе и сосудистого дерева новообразования, для уточнения характера опухолевого процесса. Но если использовать эту методику с одновременным внутривенным введением ультразвукового контрастного вещества, результаты дифференцирования доброкачественного и злокачественного процессов улучшаются.
Система васкуляризации опухоли представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Особенности кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, наличием прекапиллярных дренажей и множественных артериовенозных анастомозов с очень низким сосудистым сопротивлением, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления. В результате многочисленных исследований было выявлено, что описанный тип кровообращения является особенностью первично злокачественных опухолей матки и яичников, что подтверждает гипотезу о том, что все быстрорастущие злокачественные новообразования продуцируют собственные сосуды для обеспечения дальнейшего роста.
Кровоток в доброкачественных опухолях имеет иной характер. Сосуды, участвующие в васкуляризации доброкачественных образований матки и яичников, являются непосредственным продолжением терминальных ветвей маточных и яичниковых артерий. Допплерометрическими характеристиками кровотока в этих сосудах является постоянное наличие невысокого диастолического компонента, низкая его скорость и высокие значения индекса резистентности. По мнению большинства авторов периферическая, с единичными сосудами, васкуляризация опухоли должна ассоциироваться с доброкачественностью, а наличие множественных сосудов в центральной части, на перегородках и в папиллярных разрастаниях является признаком злокачественноcти.
Суммируя данные отечественной и зарубежной литературы, при использовании допплерографии можно выделить следующие дифференциально-диагностические признаки (табл. 3).
Таблица 3. Дифференциально-диагностические допплерографические признаки доброкачественных и злокачественных опухолей яичников
Признаки | Доброкачественная опухоль | Злокачественная опухоль |
Расположение сосудов | Периферическое | Центральное |
ИР | Выше 0,4 | Ниже 0,4 |
Среднее значение MAC | 15 см/с | 30 см/с |
Среднее значение МВС | 5 см/с | 10 см/с |
Вариабельность допплерометрических показателей | Значения монотонные | Значительная вариабельность |
Зависимость допплерометрических показателей от размеров опухоли | Не зависят | С ростом опухоли повышаются MAC и МВС, снижается ИР |
Зависимость ИР от локализации | Не зависит | Снижение от периферии к центру |
Зависимость допплерометрических показателей от степени дифференцировки опухоли | Не зависят | Увеличение MAC и МВС, снижение ИР от Grade I к Grade III |
Зависимость допплерометрических показателей от возраста больной | Не зависят | Не зависят |
Зависимость допплерометрических показателей от гистологического типа опухоли | Не зависят | Не зависят |
Для наиболее эффективного использования допплерографии с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников М.Н. Буланов предлагает мультилокусный анализ внутриопухолевого кровотока с выделением различных типов цветовых локусов:
1) MAC нужно оценивать только в артериальном локусе с максимальной скоростью в опухоли;
2) ИР — в артериальном локусе с минимальным значением индекса в опухоли;
3) МВС — в венозном локусе с максимальной скоростью в опухоли.
Пренебрежение вышеназванными правилами легко приведет к диагностической ошибке.
Для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников пороговыми значениями следует считать: для MAC -19,0 см/с; для МВС -5,0 см/с; для ИР — 0,44 (рис. 18). При относительно невысокой диагностической точности пороговых значений отдельных допплерометрических показателей на иистинные опухоли яичников.
Таким образом, основным достижением ЦДК в диагностике опухолевых процессов является визуализация и оценка кровотока новообразованных сосудов опухоли, которые имеют свои характерные особенности. Система васкуляризации опухоли представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Особенности кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, наличием прекапиллярных дренажей и множественных артериовенозных анастомозов с очень низким сосудистым сопротивлением, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления.
Источник
