Дифференциальная диагностика перекрут ножки кисты яичника

Перекрут
ножки опухоли яичника
приводит к острому нару­шению питания
и быстро развивающимся патологическим
изменениям в опухоли.

Ножка
опухоли
включает ряд анатомических образований
(воронкотазовую связку, собственную
связку яичника, мезооварий, нервы,
кровеносные и лимфатические сосуды) и
в покое называет­ся анатомической.
Во время операции кроме перечисленных
пересекается еще и маточная труба (она
в осложненных ситуациях так­же входит
в ножку, которая уже именуется
хирургической).

Чаще
перекручиваются ножки опухолей небольших
размеров, особенно у девочек и молодых
женщин, ведущих подвижный образ жизни.

Причины
перекрута ножки опухоли:
резкие из­менения положения тела,
физическая нагрузка, всевозможные
спортивные упражнения, патология
кишечника, гемодинамические нарушения.

Патогенез:
в связи с перекрутом сосудов замедляется
отток крови, разви­ваются сильный
венозный застой и кровоизлияния в
опухоль; нарушение питания опухоли
приводит к ее некрозу или разрыву с
внутрибрюшным кровотечением.

Клиническая
картина —
зависит от скорости (быстро или медленно)
и степени пе­рекрута (сразу на 360
или частично), размеров опухоли и
возникающих вторичных осложне­ний:

1)
появления боли различной интен­сивности,
обусловленной перекрутом нервов,
проходящих в ножке опу­холи; боль
постепенно усиливается из-за отека
опухоли, развития перитонеальных
симптомов.

2)
быстро или мед­ленно нарастают
перитонеальные явления с симптомами
раздраже­ния брюшины, усугубляемые
развивающимся некрозом опухоли;
пальпаторно — на­пряжение передней
брюшной стенки, симптомы раздражения
брюшины; вначале отмечается задержка
стула, в последующем может иметь место
диарея.

3)
при остром отеке и нарушении кровоснабжения
опухо­ли в ней возможны разрывы тканей,
капсулы, что приводит к обра­зованию
кровоизлияний или появлению симптомов
внутреннего кровотечения

4)
развиваются симптомы интоксикации и
воспалительных про­цессов: повышение
температуры, учащение пульса, изменения
по­казателей крови (лейкоцитоз,
ускоренная СОЭ), тошнота, рвота.

Диагностика:
анамнез (диагноз легко устанавливается
у больных, знавших о нали­чии у них
опухоли яичников), клиническая картина,
влагалищное исследование: определяется
опухоль придатков, бо­лезненная при
движениях, быстро увеличивающаяся в
размерах в динамике наблюдения, УЗИ,
лапароскопия, кульдоцентез.

Лечение:
показана срочная операция. Брюшная
полость вскрывается нижним срединным
разрезом, в зависимости от характера
опухоли (возможное озлокачествление)
определяется объем операции. Опухоль
с перекрученной ножкой отсекается, не
раскручивая ее, выше места перекрута.
В запущенных случаях проводятся
мероприятия как при перитоните: санация
брюшной полости и дренирование.

106. Апоплексия яичника: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика ведения.

Апоплексия
яичника —
кровоизлияние в паренхиму яичника.

Практически
разрыв яичника наблюдается во все дни
менструального цикла, но наиболее часто
в середине цикла (в периовуляторный
период), а также во вторую фазу цикла, в
период со­зревания и функционирования
желтого тела. В 2-5 раз чаще разрывается
правый яичник, что обусловлено его более
обильным кровоснабжением (пра­вая
яичниковая артерия отходит непосредственно
от аорты, а левая — от почечной артерии).

Частота
встречаемости:
3% и более от всех случаев внутренних
кровотечений у женщин, чаще в возрасте
20-35 лет, реже — в предменопаузальном
периоде и у девочек до начала менструаций.

Этиология:
достаточно не изучена, апоплексии
способствует ряд факторов:

а)
эндогенные: различные гормональные
наруше­ния, воспалительные процессы,
аномалии положения половых орга­нов,
опухоли, изменения свертывающей системы
крови и др.

б)
экзогенные: травмы живота, подъем
тяжести, влагалищ­ные исследования,
бурные половые сношения

В
основе патогенеза 2 механизма:

1)
система регуляции менструального цикла
определяет цикличе­ские изменения
кровенаполнения органов малого таза,
в том числе и яичников, а также проницаемости
сосудистой стенки

2)
благодаря циклическим морфологичес­ким
изменениям в эпителиальной ткани, строме
и сосудистой систе­ме яичников
происходят «физиологические
повреждения» — кровоизлияния в
фолликулы и желтое тело; при определенных
экзо- или эндогенных воздействиях они
из физиологических превра­щаются в
патологические — разрывы яичника

Клиника
апоплексии яичника напо­минает таковую
при внематочной беременности:

—
на фоне полного здоровья нередко среди
ночи отмечается внезапный приступ болей
в животе, справа или слева; иногда этому
предшествуют покалывающие боли в одной
из паховых областей, что можно связать
с образованием ге­матомы в яичнике.

—
боли, начавшиеся с одной стороны в низу
жи­вота, иррадируют в поясницу, половые
органы или носят размытый характер

—
далее возникают симптомы раздражения
брюшины (не более, чем у 35% больных; могут
быть не выражены даже при массивном
внутрибрюшном кровотечении); зона
бо­лезненности при пальпации живота
определяется с обеих сторон, и более
интенсивна с одной — области разрыва
яичника; степень напряжения брюшной
стенки может быть слабо или совсем не
выражена, даже при сильных бо­лях.

—
явления анемизации: снижение числа
эритроцитов, уровня гемоглобина,
гематокритного числа в крови с последующими
гемодинамическими нарушениями (снижение
АД, учащение пульса), головокружением,
слабостью

—
кровянистые выделения из половых путей,
иногда повышение температуры тела,
головокруже­ние, слабость.

При
бимануальном исследовании:
матка нормаль­ных размеров; придатки
(на стороне апоплексии) увеличены,
бо­лезненны, особенно при смещении;
своды влагалища, чаще задний, выпячены;
болезненность при смещении шейки матки.

Клинические
варианты апоплексии:

а)
анемический — с ведущими симптомами
внутреннего кро­вотечения, вплоть до
геморрагического шока

б)
болевой — псевдоаппендикулярный,
сопровождающийся, наряду с болевым
синдромом, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом
и повышением температуры тела, симптомами
раздражения брюшины

в)
смешанный — вы­ражены симптомы обоих
групп — анемические и перитонеальные.

По
степени тяжести различают апоплексию:

а)
легкую — короткий приступ болевых
ощущений, умеренная болезненность при
пальпации жи­вота, тошнотая с отсутствием
данных анемизации и стмптомов раздражения
брюшины

б)
среднюю — боль более выраженная и
дли­тельная, начинающаяся с приступа
и распространяющаяся по все­му животу
или иррадиирующая в другие места;
сла­бость, бледность кожных покровов,
обморочные состояния, тош­нота, рвота,
перитонеальные симптомы

в)
тяжелая — постоянная резкая боль в нижних
отделах живота, постепенно распространяющаяся
по всему животу, явления коллапса или
шока (холодный пот, падение температуры,
снижение АД и тахикардия, похолодание
конечностей, бледность), выраженные
симптомы раздражения брюшины с парезом
кишечника или, на­оборот, чрезмерной
перистальтикой.

Диагноз
разрыва яичника
в большинстве случаев определяет­ся
во время операции; имеют значение пункция
брюшной полости через свод, УЗИ,
лапароскопия.

При
дифференциальной диагностике с
внематочной беременностью вы­полняются
тесты с мочой на беременность по
хорионическому гонадотропину, с
аппендицитом — исследования крови
(лейкоцитоз, СОЭ) и термометрия в динамике.

Лечение
— зависит от интенсивности внутреннего
кровотечения:

а)
консервативное
— при апоплексии яичника I
степени (легкая форма): постельный режим,
холод на нижнюю часть живота с наблюдением
и обследованием в динамике. При ухудшении
общего со­стояния, появлении или
усилении перитонеальных симптомов,
уча­щении пульса, снижении уровня
гемоглобина и числа эритроцитов —
хирургическое вмешательство.

б)
хирургическое
— при II
и III
степенях тяжести (средняя и тяжелая
форма). С учетом состоя­ния больных
проводятся одновременно реанимационные
мероприятия (гемотрансфузия, инфузия
кровезаменяющих растворов и др.).

При
оперативном лечении необходимо стремиться
к его мини­мизации — выполнению
органосохраняющего вмешательства
(ре­зекции яичника). Целесообразно
использование хирургической лапароскопии,
с помощью которой эвакуируется кровь
из брюшной полости и про­изводится
коагуляция кровоточащего участка
яичника.

В
случаях
апоплексии в желтое тело с разрывом
яичника при беременности
желательно ограничить объем оперативного
вмеша­тельства наложением Z-образного
шва на кровоточащую область яичника
без удаления желтого тела для сохранения
беременности (при возможности).

В
случаях
выявления кисты яичника
или других сопутствую­щих заболеваний
оперативное вмешательство соответственно
рас­ширяется.