Дифференциальный диагноз эндометриоидной кисты яичника

Дифференциальный диагноз внутри группы ретенционных кист яичников в основном проводится между кистой желтого тела и эндометриоидной кистой, что связано с различием в принципах лечения. Внутреннеее содержимое кист желтого тела, это мелкодисперсная взвесь и она может имитировать эндометриоидную кисту. В отличие от эндометриоидной, взвесь лютеиновой кисты имеет тенденцию к выпадению в осадок с разделением жидкой части и плотных частиц при длительном положении пациентки лежа на спине во время проведения ультразвукового исследования. Отсутствие удвоения контура стенки, наличие большого количества сосудов с низким сосудистым сопротивлением отличает кисту желтого тела от эндометриомы. Окончательно диагноз ставится при динамическом наблюдении, когда выявляется спонтанный регресс кисты желтого тела в отличие от эндометриоидной, основным методом лечения которой является хирургическое удаление.

Примерно у 11% больных киста желтого тела имеет анэхогенное внутреннее содержимое, что характерно и для фолликулярной кисты. В этих случаях дифференцировать эти функциональные кисты можно по толщине стенок, так как у фолликулярной она около 1 мм, в то время как у желтого тела — более 2 мм. Помощь оказывает цветовое картирование с выявление единичных цветовых локусов в фолликулярной кисте и гипер – васкуляризации — в кисте желтого тела. Получение ИР менее 0,5 также свидетельствует в пользу лютеиновой кисты. Необходимо заметить, что ошибка в определении той или иной функциональной кисты принципиально не меняет тактику ведения пациентки. Эхографические признаки, на которых основывается дифференциальная диагностика различных видов ретенционных кист, представлена в таблице.

Функциональные кисты следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

тубоовариальными образованиями воспалительной этиологии;
эктопической беременностью;
доброкачественными и злокачественными опухолями яичников;
параовариальной кистой;
серозоцеле.

Безболезненно-подвижные функциональные кисты, в отличие от придатковых образований воспалительной этиологии, расположенных фиксировано по заднее-боковым поверхностям матки.

Функциональные киств имеют несколько форм:

правильную;
округлоовальную форму;
четкий наружный контур.

Анэхогенное внутреннее содержимое фолликулярной кисты идентично гидросальпинксу, но, в отличие от него, имеет тонкую стенку без каких-либо пристеночных структур. Гетерогенное внутреннее содержимое кисты желтого тела может имитировать как пиосальпинкс, так и тубоовариальный абсцесс, но расположение, форма, подвижность и безболезненность образования говорят в пользу ретенционной кисты. Следует также учитывать данные цветового картирования и допплерографии, которые позволяют выявить васкуляризацию только в стенках и отсутствие ее во внутреннем содержимом, а также низкорезистен тный тип кровотока, что нетипично для воспалительного процесса. Правильной постановке диагноза помогает отсутствие свободной жидкости в полости малого таза, а также признаков эндометрита и эндоцервицита.

Прогрессирующая трубная беременность с визуализируемым эмбрионом не вызывает затруднений при проведении ультразвукового исследования. Если срок беременности мал и в плодном яйце эмбрион не определяется, то это также не приходиться дифференцировать с функциональными кистами в связи с тем, что размер фолликулярной и кисты желтого тела должен превышать 30 мм. Особенностью течения трубной или яичниковой беременности является их раннее прерывание с кровотечением различной степени выраженности, что, в свою очередь, приводит к формированию объемного образования в области придатков, которое может имитировать апоплексию или перекрут функциональной кисты. Роль эхографии в этих случаях сводится к поиску других косвенных признаков беременности. Необходимо качественное или количественное определение хорионического гонадотропина, а окончательный диагноз ставиться во время оперативного лечения и последующего гистологического исследования.

Фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с параовариальной кистой и серозоцеле. Основным отличительным признаком является визуализация интактного яичника, что характерно для перечисленных заболеваний. Фолликулярная киста спонтанно регрессирует, и это позволяет дифференцировать ее с неисчезающей параовариальной кистой, а также имеет правильную форму в отличие от серозоцеле.

Источник: https://oberemennosti.ru/

Post Views:
1 982

Источник

АНАМНЕЗ

При изучении семейного анамнеза у
пациенток с опухолями яичников особое
внимание следует обратить на наличие
эндометриоза у родственников. У самой
пациентки особенно тщательно следует
собирать сексуальный анамнез. Особое
внимание обращают на длительное
безуспешное лечение «воспаления».

ЛАБОРАТОРНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ

Специфическая лабораторная диагностика
не разработана.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ

Метод гистерографии не утратил своего
значения в диагностике аденомиоза.
Исследование проводят на 5–7й день
менструального цикла с водорастворимым
контрастом. Рентгенологическая картина
характеризуется наличием законтурных
теней.

КТ даёт определённую информацию при
определении границ поражения. По
современным представлениям МРТ при
эндометриозе может оказать большую
помощь в диагностике.

Для диагностики широко используют УЗИ.
Разработаны чёткие критерии эндометриоидных
кист яичников. Для них характерна плотная
капсула, размеры до 10–12 см, гиперэхогенное
содержимое в виде мелкодисперсной
взвеси. При эндометриозе матки выявляют
участки повышенной эхогенности в
миометрии, неравномерность и зазубренность
границ мио и эндометрия, округлые
анэхогенные включения до 5 мм в диаметре,
при узловых формах ― жидкостные полости
до 30 мм в диаметре.

Эндоскопические методы

Кольпоскопия позволяет точно
диагностировать эндометриоз шейки
матки.

С помощью гистероскопии точно
идентифицируют эндометриоидные ходы,
грубый рельеф стенок в виде хребтов и
крипт.

При этом целесообразно использовать
гистероскопическую классификацию
степени распространённости эндометриоза,
предложенную В.Г.Бреусенко и соавт.
(1997):

I стадия: рельеф стенок не изменён,
определяются эндометриоидные ходы в
виде «глазков» тёмносинего цвета или
открытые кровоточащие. Стенка матки
при выскабливании обычной плотности.
II стадия: рельеф стенок матки
неровный, имеет вид продольных или
поперечных хребтов или разволокнённой
мышечной ткани, просматриваются
эндометриоидные ходы. Стенки матки
ригидны, полость матки плохо растяжима.
При выскабливании стенки матки плотнее,
чем обычно.
III стадия: на внутренней поверхности
матки определяются выбухания различной
величины без чётких контуров. На
поверхности этих выбуханий иногда
видны открытые или закрытые эндометриоидные
ходы. При выскабливании ощущаются
неровная поверхность стенки, ребристость.
Стенки матки плотные, слышен характерный
скрип.

Лапароскопия во многом из метода
диагностики давно превратилась в
хирургический доступ, однако зачастую
окончательный диагноз эндометриоза
брюшины можно установить только во
время операции, определяя тактику.

Окончательный диагноз наружного
эндометриоза устанавливают во время
лапароскопии, которая, как правило,
бывает и диагностической, и лечебной,
т.е. приобретает характер оперативного
доступа.

При эндометриозе ЖКТ трудно переоценить
значение гастро и колоноскопии.

Дифференциальная диагностика эндометриоза

Дифференциальный диагноз проводят у
пациенток с эндометриоидными кистами
с опухолями яичников. Опорой для
установления диагноза считают анамнез,
данные УЗИ. Однако у пациенток с
эндометриозом яичников стойкий болевой
синдром может отсутствовать, а при
опухолях яичников возможно появление
болей в животе без чёткой локализации.

Уровень СА125 может быть повышен не только
при опухоли яичников, но также и при
эндометриозе. В связи с этим повышенные,
особенно пограничные (35–100 Ед/мл) уровни
этого маркёра не могут свидетельствовать
в пользу того или иного диагноза.
Остальные маркёры также неспецифичны.
Окончательно диагноз устанавливают во
время операции. При ректовагинальном
эндометриозе может потребоваться
дифференциальный диагноз метастазов
хориокарциномы в задний свод влагалища,
которые также могут иметь синюшный
цвет. В диагностике помогают данные
анамнеза, определение уровня ХГЧ,
сомнительные и вероятные признаки
беременности.

Тубоовариальное воспалительное
образование (абсцесс) зачастую сложно
дифференцировать, поскольку характерная
клиническая картина воспаления может
быть стёртой, например при хламидийной
этиологии воспаления, а размеры и
консистенция образования могут напоминать
таковую и при доброкачественных опухолях
и при эндометриоидных кистах.

Необходимо помнить, что яичниковые
образования, не поддающиеся регрессу
в течение 6–8 нед, считают абсолютным
показанием к оперативному лечению, и
зачастую окончательный диагноз выставляют
морфологи.

При эндометриозе матки необходим
дифференциальный диагноз с ММ и
гиперпластическими процессами эндометрия.

Наличие кровотечений считают показанием
к гистероскопии, позволяющей установить
диагноз. Ректовагинальные поражения и
эндометриоз крестцовоматочных связок
в виде шипов требует обязательного
исключения злокачественных опухолей
ЖКТ, поэтому правило об его обязательном
обследовании перед операцией верно как
для этих форм эндометриоза, так и для
опухолей яичников.

Соседние файлы в папке лекции акушерство

Источник

Эндометриома, или эндометриоидная киста, это локализованная форма эндометриоза, который чаще всего локализуется в яичнике и который легко диагностируется при ультразвуковом исследовании.

Эпидемиология

По частоте обнаружения, эндометриоидные кисты стоят на 3ем месте после фолликулярных и серозных кист. Эндометриоидные кисты наблюдаются у женщин в репродуктивном периоде. Они крайне редки до начала половой зрелости и у женщин > 50 лет. 75% данного заболевания приходится на период от 25 до 40 лет.

Клиническая картина

Основным клиническим симптомом является болевой синдром: болезненные месячные, постоянные боли внизу живота или пояснице. Реже болевые ощущения при половых контактах. Нарушения месячных в виде мено- и метрорагий встречается в 30-47% случаев.

Патология

Эндометриома содержит продукты распада гемоглобина накапливающиеся в результате циклических кровоизлияний. Кисты могут быть до 20 см в диаметре, но чаще имеют диаметр 2-5 см.

Локализация

яичники: ~75%
передний/ретроцервикальный эндометриоз (задний cul-de-sac): ~70%
широкая связка: ~50%
матка: ~10 %
толстая кишка: ~5%

Диагностика

В подавляющем большинстве случаев эндометриоидные кисты определяются с одной стороны, как правило определяется однокамерное кистозное образование с жидким содержимым. В отличии от серозных и псевдомуцинозных, эндометриоидные кисты распологаются в одной из параметральных областей, или в позадиматочном пространстве. Наружный контур кисты четкий и ровный, лишь в 20% случаев имеется ограниченная тяжистость из-за спаек. Внутренний контур в 60% наблюдений неровный за счет внутрикистозных включений, в 40% -ровный.

Ультразвуковое исследование

Классическая картина — однокамерная киста с аккустическим усилением и диффузным гомогенным низкоуровневым эхо (матовое стекло, NB не путать с термином в торакальной радиологии) за счет продуктов кровоизлияний. Данная картина встречается в 50% случаев.

Менее типичные признаки:

многокамерная киста (~85% имеет <5 камер)
гиперэхогенные фокусы в стенках (присутствуют в 35% случаев)
кистозно-солидное образование (~15%) солидное образование (1%)
анэхогенная киста (редко; 2%)

Магнитно-резонансная томография

Сигнальные характеристики варьируют в зависимости от эволюции кровоизлияния:

T1
- обычно образование имеет гиперинтенсивный сигнал за счет острого подкравливания, но иногда МР сигнал может быть гипоинтенсивным
- эндометриомы с высоким МР сигналом по T1 не демонстируют потерю сигнала на T1 с подавлением сигнала от жира, что является важным моментом в дифференциальной диагностике зрелых кистозных тератом яичников
T2
- обычно гипоинтенсивный МР сигнал за счет присутствия деоксигемоглобина и метгемоглобина (shading sign), который высокоспецифичен для эндометриомы
- признак черной точки по T2 специфичный для хронических кровоизлияний полезен в диагностике эндометромы
- старые кровоизлияния могут давать гиперинтенсивный сигнал
ДВИ
- вариабельное ограничение диффузии
T1 с парамагнетиками
- стенки могут усиливаться
- наличие усиливающихся узлов в структуре образования указывает на злокачественную трансформацию

Дифференциальный диагноз

кровоизлияние в кисту яичника
дермоидная киста яичника
- при МРТ последовательности с жироподавлениеми
- при УЗИ содержимое представлено волокнистыми эхопозитивными включениями высокой плотности, между которыми видны мелкие эхонегативные участки.
кистозные опухоли
тубо-овариальный абсцесс
- боли постоянны, нередко есть признаки септического состояния
- толщина стенок абсцесса одинаковая на всем протяжении
- содержимое неоднородно, с аморфными эхопозитивными включениями, изменяющими свое положении при изменения положеня пациентки

Источник

Кисты — небластоматозные непролиферирующие
опухоли яичников.

Различают следующие виды кист:

1. Фолликулярная киста яичника—
ретенционное образование, возникающее
за счет накопления жидкости в
кистозно-атрезирующем фолликуле.
Макроскопически фолликулярные кисты
– однокамерные тонкостенные образования
туго-эластической консистенции.
Клиническая картина фолликулярных кист
яичника:

— могут возникать в любом возрасте
женщины, но чаще после периода полового
созревания, что свидетельствует о
гормональной зависимости этих
образований;

— боль внизу живота;

— изредка киста обладает гормональной
активностью (секреция эстрогенов);

— возможно нарушение менструального
цикла;

— при влагалищном исследовании — киста
пальпируется сбоку или кпереди от
матки, диаметр её не превышает 6-8см.
Она мало болезненна при пальпации.

Диагностика:

-бимануальное исследование;

-ультразвуковое исследование;

-лапароскопия.

Лечение фолликулярных кист яичника:

— возможно самостоятельное рассасывание
кист небольших размеров. Поэтому при
установлении диагноза фолликулярной
кисты яичника диаметром до 6 см
рекомендуется провести наблюдение за
больной в течение 2-3 менструальных
циклов. Если опухолевидное образование
не рассасывается, показано оперативное
лечение:

— операция – удаление кисты и формирование
яичника из оставшейся здоровой ткани;

— в климактерическом периоде удаляют
придатки матки на стороне кисты.

2. Киста желтого тела– сходна по
строению с желтым телом и отличается
от него лишь размером, который обычно
не превышает 7-8 см диаметре. Стенки кисты
толстые. Внутренняя поверхность кисты
желтая и складчатая. Содержимое кисты
– светлая прозрачная жидкость иногда
с примесью крови. Макроскопически клетки
желтого тела располагаются в стенке
кисты в виде пласта или отдельных групп
клеток, имеются лютеиновые и текалютеиновые
клетки. Кисты желтого тела встречаются
в возрасте от 16 до 45 лет. Часто сопровождаются
воспалением в области придатков матки.
Специфические клинические признаки
отсутствуют. Диагноз кисты желтого тела
устанавливают на основании анамнеза,
данных ультразвукового исследования
и лапароскопии. Наиболее часто осложнение
кисты желтого тела – кровоизлияние в
полость кисты.

В большинстве случаев кисты желтого
тела претерпевают обратное развитие.
Поэтому при кистах желтого тела показано
наблюдение в течение 2-3 менструальных
циклов. Если в течение этого времени
обратного развития не происходит,
показана операция – чревосечение,
удаление кисты с оставлением неизмененной
ткани яичника.

3. Параовариальная киста– ретенционное
доброкачественное опухолевидное
образование, расположенное между
листками широкой связки матки и исходящее
из надъяичникового придатка. Диагностируется
в основном в возрасте 20-40 лет. В редких
случаях возможна малигнизация
параовариальной кисты.

Макроскопически параовариальная киста
– образование округлой или овальной
формы, туго-эластической консистенции,
в подавляющем большинстве случаев
однокамерное с прозрачным жидким
содержимым. Размеры его различные, но
чаще 8-10см. Стенка кисты тонкая, прозрачная,
с сосудистой сетью (состоит из сосудов
брыжейки маточной трубы и стенки кисты).
По верхнему полюсу кисты, как правило,
располагается удлиненная деформированная
маточная труба. Яичник находится у
задненижнего полюса кисты, а в редких
случаях может быть также распластан по
ее нижней поверхности. При посте кисты
в сторону брюшной полости происходит
выпячивание одного из листков широкой
связки матки, образуется ножка кисты,
состоящая из листков брыжейки маточной
трубы. Чаще всего в состав такой ножки
входит маточная труба, а иногда и
собственная связка яичника.

Клиническая картина параовариальной
кисты:

— боль внизу живота и в пояснице;

— по мере роста кисты могут иметь место
симптомы сдавления соседних органов и
увеличение размеров живота;

— нарушение менструального цикла и
бесплодие (редко);

— при перекруте ножки кисты – картина
острого живота (процесс имеет тяжелое
течение при больших размерах кист, когда
в ножку входят маточная труба и связки
яичника).

Установить диагноз параовариальной
кисты помогают ультразвуковое
исследование, когда наряду с кистозной
структурой в области придатков
определяется плотное образование
(яичник), и лапароскопия.

Лечение параовариальной кисты– оперативное: рассечение листка широкой
связки матки (лучше спереди) и вылущивание
кисты из интралигаментарного пространства
с последующим ушиванием листка широкой
связки матки кисетным швом (яичник и
маточные трубы при этом сохраняются).

4.Эндометрииодные кисты (шоколадные)– развиваются при локализации эндометриоза
в яичниках. Основной жалобой больных
при эндометриозе яичников являются
боли, усиливающиеся во время менструации.
Иногда боли принимают весьма интенсивный
характер, появляются симптомы раздражения
брюшины, что обусловлено микроперфорацией
эндометриоидных кист и попаданием их
содержимого (крови в брюшную полость).
Попадание в брюшную полость крови и
частиц ткани приводит к развитию
выраженного спаечного процесса в малом
тазу.

В начале заболевания в области придатков
матки определяется одностороннее
опухолевидное образование небольших
размеров, болезненное при исследовании,
туго-эластической консистенции, округлой
формы. По мере прогрессирования процесса
эндометриоидная киста яичника
увеличивается в размерах, процесс
распространяется на другой яичник,
появляется выраженный спаечный процесс
с образованием единого конгломерата,
состоящего из матки и придатков.
Конгломерат имеет толстую капсулу и
при смещении неподвижен. Процесс может
распространиться на сигмовидную кишку,
вызывая ее стенозирование.

Диагностика эндометриоидных кист:

— клиническая картина – изменение
размеров кист яичников в зависимости
от фаз менструального цикла;

— УЗИ – определение опухолевидного
образование с жидким содержимым;

— лапароскопия;

— микроскопическое исследование ткани
кисты, взятой во время лапароскопии или
лапаротомии.

Больным с эндометриоидными кистами
яичников показано комбинированное
лечение– резекция яичников в
пределах здоровых тканей и по возможности
восстановление нормальных анатомических
взаимоотношений в малом тазу; у пожилых
больных удаляют придатки матки. Удаление
эндометриоидной кисты следует производить
с большой осторожностью, так как вскрытие
ее может привести к обсеменению брюшины
и дальнейшему распространению
патологического процесса. После операции
назначают чистые гестагены – норколут
(прерывистыми курсами, 3 месяца прием
препарата, 2-3 месяца перерыв) в течении
18-24 месяцев; 12,5% раствор 17- оксипрогестерона
капроната.

При выявлении во время лапароскопии
малых форм или начальных форм эндометриоза
яичников производят их коагуляцию СО2-
лазером, затем в течение 9-12 месяцев
назначают чистые гестагены, в
предменструальном периоде после лечения
при необходимости производят контрольную
лапароскопию. При эндометриозе вместо
гестагенов можно использовать диназол.

Соседние файлы в папке на тел

Источник