Диспансерное наблюдение миома матки
Миома матки — доброкачественная гормонозависимая опухоль миометрия. Миома матки – наиболее часто встречающаяся опухоль женских половых органов и занимает второе место после воспалительных заболеваний.Частота ее составляет 15-17% среди женщин старше 30 лет. В последние годы наблюдается «омоложение» миомы, бывают случаи, когда миому обнаруживают у девушек при первом обращении к гинекологу. Наиболее изученная теория возникновения миомы — гормональная, когда у женщины преобладают эстрогены, а гестагенов недостаточно.
Наиболее точным методом диагностики является ультразвуковое
исследование органов малого таза. УЗИ позволяет выявить опухоль на ранних
стадиях, осуществлять контроль за ее ростом и эффективностью лечения.
Каждая женщина с выявленной миомой матки нуждается в
диспансерном наблюдении врача акушера-гинеколога. Частота осмотров каждые
3-6 месяцев.
Задачи диспансерного наблюдения:
- Обследование с целью
уточнения диагноза (локализация узлов, их величина и структура, наличие
осложнений и экстрагенитальных заболеваний); - Определение тактики
лечения – консервативная, комбинированная, хирургическая; - Проведение
консервативной терапии для профилактики роста узлов; - Оздоровление
соматического состояния; - Реабилитация после
хирургического лечения:
- Профилактика рецидивов
миомы после консервативной миомэктомии или гистерорезектоскопии; - Восстановление
менструальной и репродуктивной функции; - Профилактика
рубцово-спаечной болезни; - Профилактика
нейроэндокринных расстройств после радикальных операций.
Методы лечения миомы матки:
- Консервативная
терапия; - Эмболизация маточных
артерий; - ФУЗ-аблация узлов;
- Хирургическое лечение.
При отсутствии показаний к оперативному лечению проводится
консервативная терапия. Больные миомой не должны пассивно наблюдать до
показаний к операции. Основная цель консервативной терапии – затормозить рост
узлов и избежать операции. Лечение проводится до периода менопаузы, когда миома
уменьшается вследствие возрастных процессов. Консервативная терапия проводится
также при наличии противопоказаний к оперативному лечению.
Консервативное лечение миомы матки
- Питание. В диете
должно преобладать белковое питание с ограничением жиров и углеводов. За 30-60
минут до завтрака повторными курсами по 7-10 дней рекомендуются соки:
картофельный из клубней в период с июля по октябрь (при отсутствии гипоацидного
гастрита); свекольный, морковный по 100мл; абрикосовый, сливовый, яблочный по
250мл, а также минеральные воды: «Боржоми», «Ессентуки» №4 и №17 по 250мл. - Необходимо
употребление продуктов богатых йодом: морская капуста, креветки, кальмары и
др.; приготовление пищи с использованием йодированной соли. Повторные курсы йодсодержащих
препаратов. - Фитотерапия. В
настоящее время имеются сборы, содержащие разнообразное растительное сырье.
Например: земляника (ягоды или наземная часть растения с листьями и цветами в
момент цветения в июле) – 5 частей, зверобой (трава) – 2 части, пустырник
(трава) – 2 части, крушина (кора) – 2 части, календула (цветы) — 2 части,
ромашка (цветы) — 2 части, крапива (лист) – 1 часть, тысячелистник (трава) – 1
часть. Две столовые ложки этой смеси настоять в 1 литре горячей воды в течение
10 часов, отцедить, пить по 100мл 2 раза в день по 10 дней каждые 2 месяца. - Физиотерапия.
Используются радоновые, йод-бромные ванны (бассейны) или влагалищные орошения
на курортах: Белокуриха, Усть-Качка,Увильды, Пятигорск, Тараскуль –
Тюмень. Данный вид процедур доступен в некоторых городских водолечебницах.
Противопоказаны углекислые ванны, загар, электрофизиопрцедуры на низ
живота и поясницу, способствующие кровотечению и росту опухоли. - Витаминотерапия.
Одновременное назначение витаминов А, Е, С, Р, и витаминов группы В. Например:
аевит по 1 капсуле 2 раза в день, аскорутин по 2 таблетки 3 раза в день,
В-комплекс по 1 таблетке 3 раза в день в течение 20 дней каждые 3 месяца.
Профилактика миомы
- Соблюдение принципов
здорового образа жизни; - Сохранение
соматического и репродуктивного здоровья; - Профилактика абортов;
- Профилактика и лечение
воспалительных заболеваний матки и придатков; - Профилактика
внутриматочного инфицирования при проведении диагностических выскабливаний,
введении ВМС, абортов; - Использование
низкодозированных контрацептивов; - Раннее выявление
гормональных нарушений и их коррекция; - Лечение
экстрагенитальных заболеваний; - Исключение инсоляций,
особенно после 40 лет.
Академическая многопрофильная клиника
Врач-акушер-гинеколог А.В. Хойрыш
1.4 Кодирование по МКБ10
D25.0 – Подслизистая лейомиома матки;
D25.1 – Интрамуральная лейомиома;
https://www.youtube.com/watch?v=U5vXd9ZyuX8
D25.2 – Субсерозная лейомиома;
D25.9 – Лейомиома неуточненная.
D26.0 – Доброкачественное новообразование шейки матки;
D26.1 – Доброкачественное новообразование тела матки;
D26.7 – Доброкачественное новообразование других частей матки;
D26.9 – Доброкачественное новообразование матки неуточненной части.
O34.1 – Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери.
Виды лечения, принципы диспансерного наблюдения при миоме матки
— диспансерное наблюдение в женской консультации, 1 раз в год осмотр гинекологом с проведением УЗИ малого таза;
— консервативное лечение (направлено на уменьшение скорости роста опухоли, нормализацию функции гипоталамо- гипофизарно- яичниковой системы) и коррекцию метаболических нарушений;
— оперативное лечение (объем в зависимости от возраста, локализации узла, наличия сопутствующей патологии, отношения к детородной функции).
Консервативная терапия больных при миоме матки
1. Рациональная диета.
2. Коррекция нервных нарушений.
4. Витаминотерапия ( в 1-ую фазу – витамины группы В, во 2-ую фазу – С и Е).
5. Препараты йода.
7. Санаторно-курортное лечение (родоновые, йодо-бромные, «жемчужные» ванны.
8. Физиолечение (электростимуляция шейки матки, магнитные поля в импульсном режиме, ультразвук, эндоназальный электрофорез, электрофорез меди и цинка пофазно).
— чистые гестагены (дюфастон);
— агонисты рилизинг-гормонов (золадекс);
Несмотря на полученный эффект (уменьшение размеров опухоли) при проведении гормонотерапии, нужно знать, что может быть отсутствие эффекта, а также возобновление роста опухоли после отмены гормонального лечения.
Показания к оперативному лечению при миоме матки
1. Субмукозная миома.
2. Субсерозная миома на тонком основании.
3. Быстрый рост опухоли (на 4 недели и более за год).
4. Большие размеры (более 12-13 недель).
5. Миома матки с кровотечениями, приводящими к анемии.
6. Нарушение функции смежных органов.
7. Сочетание миомы матки с другой патологией гениталий (аденомиоз, ЖКГ эндометрия, опухоли яичников).
8. Подозрение на малигнизацию.
· некроз миоматозного узла;
· рождающийся субмукозный узел.
Виды хирургического лечения при миомах матки
· надвлагалищная ампутация тела матки;
· экстирпация матки (показания — сочетание миомы с аденомиозом, патологией шейки матки, подозрение на малигнизацию, шеечное расположение узла, рождающаяся субмукозная миома, некроз миоматозного узла).
· миомэктомия (показания — молодой возраст, невыполненная репродуктивная функция);
· высокая надвлагалищнаяампутация матки;
Доступы – влагалищный, эндоскопический, лапаротомный.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) при миоме матки
В последние годы во всем мире приобретает возрастающую популярность эмболизация маточных артерий. Эмболизация маточных артерий является достаточно новым направлением в лечении миом матки.
Суть процедуры ЭМА – в двухсторонней эмболизации маточных артерий. Целью эмболизации является полная окклюзия сосудистого русла и магистральной артерии.
Это достигается введением твердых частиц, смешанных с контрастным веществом, до полного прекращения антеградного кровотока по артерии и появления ретроградного движения крови во внутреннюю подвздошную артерию.
Осложнения при миомах матки
— некроз миоматозного узла;
— рождающаяся субмукозная миома.
Клиника, диагностика рождающегося субмукозного узла
Клиника характеризуется профузным маточным кровотечением, резкими схваткообразными болями внизу живота.
Диагностика – при осмотре шейки в зеркалах виден миоматозный узел, располагающейся в цервикальном канале или во влагалище. Проводится УЗИ для уточнения локализации узла, а также для определения наличия других узлов.
Неотложная помощь больным с рождающимся субмукозным миоматозным узлом
В условиях развернутой операционной – миомэктомия (откручивание субмукозного миоматозного узла (внутривенно капельно – сокращающие матку средства).
При продолжающемся маточном кровотечении и невозможности проведения миомэктомии – экстирпация матки.
Неотложная помощь больным миомой матки с профузным кровотечением
— экстренная госпитализация в гинекологическое отделение;
— выскабливание стенок полости матки, при продолжающемся кровотечении, восполнение кровопотери, негормональный гемостаз;
5. Препараты йода.
Соблюдение диеты
Каждому человеку нужен ЗОЖ. Соблюдение правильного рациона – залог здоровья. А при имеющемся заболевании запрет на ряд продуктов просто необходим. Питание устанавливается лёгким, полезным, включать витамины, калорийность призвана соответствовать физическим нагрузкам.
Пять категорических «нет»:
- Соль. Нужно исключить отёчность. При больших миомах вода плохо выводится из организма: узлы в матке пережимают сосуды, а соль задерживает её.
- Жирное, консервированное, копчёное. В таких продуктах повышенное содержание соли и консервантов, они в списке исключений.
- Жареное. Подогреваемое масло – канцероген, способный спровоцировать онкообразования. А при наличии миомы – вдвойне. Пищу лучше отваривать, готовить на пару.
- Мучное и сладкое. Высокоуглеводная пища – набор веса. Избыточный вес – нарушение гормонального фона. Как следствие – проблемы с женской половой системой.
- Вредные привычки. Без комментариев.
В рекомендациях новой и сверхъестественной информации нет. Здоровое, правильное питание должно сопровождать человека по жизни.
Отметим лечение, возможное при узловой миоме матки. Проводят ли его в санатории? Кому разрешается? Кому противопоказано?
Стрессы и лекарственные, гормональные препараты
Депрессивные состояния отрицательно сказываются даже на здоровом организме. Стрессовые ситуации при миоме легко провоцируют рост опухоли. Самолечение медицинскими препаратами, приём противозачаточных средств нарушают неустойчивый гормональный фон.
Хирургическое лечение миомы матки
Лечение миомы матки проходит под диспансерным наблюдением врача. Цели лечения – нормализация гормонального фона, приостановка роста опухоли, уменьшение объёмов.
Всё зависит от степени тяжести болезни, размеров узла, количества, показателей онкомаркеров, выявления первичного очага и влияния последствий болезни на организм.
Санаторно-курортное лечение – консервативная терапия. Проводится на ранних стадиях. В цикл входит:
- соблюдение диеты;
- приём гормональных препаратов;
- электрофорез;
- лазерная терапия;
- бальнеотерапия;
- фитотерапия.
Хорошо совместимы консервативное и оперативное лечение. Нормализовать состояние в послеоперационный период помогут лечебные процедуры.
Бальнеотерапия – лечение минеральными водами. Наполнение строго индивидуально. К примеру, принимать ванну с йодированной водой прописывают женщинам с затяжной формой болезни, когда миоме более 5 лет.
Радоновые ванны – для женщин любого возраста, с небольшим размером опухолевого образования. Жемчужные ванны – представительницам с трудностями сердечно-сосудистого характера.
Ограничения для лечения минеральными водами и санаторно-курортных процедур: беременность, онкология, миома при кисте яичников.
Если данный диагноз поставлен, придерживаемся правил поведения при миоме матки. При отсутствии провоцирующих факторов узлы не причинят особого вреда. Своевременное выявление болезни на ранних стадиях зависит от постоянства, частоты посещения гинеколога.
Решать проблему с миомой до или после беременности – зависит от первоначальных показаний, выводов врача, желания пациентки. Правильное наблюдение позволяет женщинам благополучно зачать, выносить и родить ребёнка.
5. Препараты йода.
5. Препараты йода.
Вопрос о выборе хирургического доступа для миомэктомии по-прежнему остается одним из наиболее дискутабельных. Мы считаем, что открытый абдоминальный и лапароскопический доступы не являются конкурирующими, а каждый из них имеет свои показания и преимущества.
Большие интралигаментарные и атипически расположенные узлы миомы, возможность более тщательного послойного сопоставления краев раны при чревосечении и отсутствие коагуляционного некроза тканей при данном методе делают лапаротомию методом выбора доступа при проведении миомэктомии у пациенток, планирующих и не исключающих беременность в дальнейшем.
- Не рекомендуется назначение лекарственных средств при бессимптомном течении миом, за исключением опухолей больших размеров [7,8,13,36,41,42].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)
- Рекомендуется назначение медикаментозных средств либо хирургическое лечение при наличии аномальных маточных кровотечений, анемии, боли в области малого таза и сопутствующих гиперпластических процессах эндометрия [7,8,13,41,42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4)
- Рекомендуется хирургическое лечение миомы матки при обильных менструальных кровотечениях, приводящих к возникновению анемии; хронической тазовой боли, значительно снижающей качество жизни; нарушении нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); большом размере опухоли (более 12 нед беременной матки); быстром росте опухоли (увеличение более чем на 4 нед беременности в течение 1 года); росте опухоли в постменопаузе; подслизистом расположении узла миомы; межсвязочном и низком (шеечное и перешеечное) расположении узлов миомы; нарушении репродуктивной функции; бесплодии при отсутствии других причин [7,8,13,14].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)
Известно, что каждая 4-5-я женщина в мире страдает миомой матки, самым частым доброкачественным опухолевым образование женских половых органов. Риск развития миомы матки повышается после 30 лет. В этом возрастном периоде миома матки встречается у 15-17 % женщин. У женщин старше 50 лет в 40% обнаружена миома матки. Миома матки значительно реже встречается в молодом возрасте, до 20-30 лет, составляя 0,9-1,5%.
В последние годы наблюдается «омоложение» миомы матки, что объясняется ростом числа воспалительных заболеваний женских половых органов. Известно также, что довольно часто миома возникает на фоне расстройств гормональной регуляции, однако непосредственные причины ее возникновения до настоящего времени полностью не изучены.
Классификация миомы матки
I.По локализации:
— миома тела матки — 95%;
— миома шейки матки (шеечная) — 5%.
II.По форме роста:
— интерстициальная (межмышечная);
— субмукозная (подслизистая);
— субсерозная (подбрюшинная);
— смешанная (сочетание нескольких форм роста);
— забрюшинная (при экзофитном росте из нижнего сегмента матки, перешейка, шейки матки);
— межсвязочная (интралигаментарная) — между листками широкой связки матки.
У 25-30% больных миома матки развивается медленно и первоначально не сопровождается выраженными клиническими признаками. Выявляется миома матки впервые чаще во время профилактического осмотра, гинекологического исследования, при ультразвуковом сканировании органов малого таза или применении других методов обследования (гистероскопия, лапароскопия, гистеросальпингография и др.).
Основными симптомами миомы матки являются нарушение менструальной функции, боль, рост опухоли и нарушение функции соседних органов.
Гиперменструальный синдром характерен для субмукозной или интерстициальной пролиферирующей миомы матки. Продолжительность и интенсивность маточных кровотечений с ростом миомы увеличивается.
Причинами кровотечений при миоме матки являются снижение маточного тонуса и нарушение сократительной способности матки, увеличение менструирующей поверхности, увеличение количества венозных сплетений при миоме, гиперпластические процессы эндометрия, нарушения свертывающей системы крови, изменения строения сосудистой сети миометрия и эндометрия.
Боли внизу живота и пояснице могут быть различного характера. Острые боли возникают при нарушении питания узла. При развившемся некрозе миоматозного узла проводится оперативное вмешательство (удаление матки) в экстренном порядке. При субмукозных узлах могут быть схваткообразные боли во время менструации. Ноющие боли характерны для интерстициальной и субсерозной форм и обусловлены растяжением брюшины при росте узлов и/или сдавлением нервных сплетений малого таза.
Быстрым ростом считается увеличение размеров миомы матки за один год на 4 недели беременности и более. Причинами быстрого роста могут быть отек узла в результате нарушения крово- и лимфообращения, озлокачествление, развитие дегенеративных изменений и ускорение пролиферации в ткани опухоли.
Нарушение функции соседних органов — мочевого пузыря (дизурические расстройства: частое, затрудненное мочеиспускание, цистит, неприятные ощущения во влагалище, необходимость натуживания при мочеиспускании, неполное опорожнение мочевого пузыря, с возможным развитием гидронефроза и пиелонефрита) и прямой кишки (запоры, лимфостаз нижних конечностей). Нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки при миоме матки объясняется не только механическим давлением (при больших размерах опухоли по передней и задней стенкам), но и анатомо-топографической близостью, общностью иннервации, крово- и лимфообращения
Многообразие клинических проявлений при миоме матки обусловлено различной локализацией и формой роста узлов, частым сочетанием миомы с другой генитальной (железисто-кистозная гиперплазия, кисты и кистомы яичников, поликистоз яичников, эндометриоз и др.) и экстрагенитальной патологией, состоянием репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание и др.).
Представляет интерес клиническое течение миомы матки в возрастном аспекте. Основными клиническими проявлениями миомы матки в репродуктивном периоде являются:
1.Увеличение размеров матки, четко определяемые миоматозные узлы.
2.Болевой синдром (внизу живота и в пояснице).
3.Дисфункциональные маточные кровотечения как следствие нарушения циклической секреции гормонов в яичниках.
4.Повышение частоты ановуляторных циклов, недостаточность лютеиновой фазы, что чаще всего является причиной бесплодия.
5.У большинства больных (78-90%) синхронно развивается дисгормональная патология молочных желез (фиброзно-кистозная мастопатия).
6.Анемия.
7.Нарушение функции смежных органов.
8.Бессимптомное течение при небольших размерах субсерозно-интерстициальной локализации, медленном росте.
9.Осложненное течение наступившей беременности.
В постменопаузе миоматозные узлы, как правило, подвергаются обратному развитию, стихают и клинические проявления заболевания. Если миома матки не регрессирует в менопаузу и первые 1-2 года менопаузы, дальнейшее ее существование сопровождается опасностью возникновения рака эндометрия, яичников, саркомы матки (чаще в толще миоматозного узла). Основные клинические проявления нерегрессирующей миомы в постменопаузе:
1.Позднее наступление менопаузы (позже 50-51 года).
2.Кровянистые выделения из матки, периодически возникающие, повторные, однократные, мажущие, значительные после 1 года стойкой менопаузы.
3.Отсутствие регрессии миоматозных узлов и возрастной инволюции матки в первые 1-2 года менопаузы.
4.Патология эндометрия (железисто-кистозная гиперплазия, полипоз, атипическая, рецидивирующая гиперплазия, отсутствие атрофии эндометрия).
5.Патология яичников (кисты, кистомы, гиперплазия тека-ткани) в сочетании с миомой матки.
6.Хроническая анемия, не обусловленная другими причинами.
Для уточнения диагноза широко применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Метод высокоинформативный, безопасный, доступный, позволяет определить локализацию, величину, расположение, структуру миоматозных узлов. Кроме того, УЗИ (абдоминальная или трансвагинальная эхография) позволяет выявить миому матки на ранних стадиях развития, осуществлять контроль за эффективностью лечения в динамике.
Диспансерное наблюдение больных миомой матки
в женской консультации
Каждая женщина с выявленной миомой матки, согласно приказа № 50 нуждается в диспансерном наблюдении участкового врача акушера-гинеколога женской консультации с момента обнаружения миомы матки. Частота осмотров каждые 3-6 месяцев.
Задачи диспансерного наблюдения:
1.Обследование с целью уточнения диагноза миомы (локализация узлов, их величина и структура, наличие осложнений и экстрагенитальных заболеваний);
2.Определение тактики лечения — консервативная, комбинированная, хирургическая;
3.Проведение консервативной терапии для профилактики роста миомы;
4.Оздоровление соматического состояния;
5.Реабилитация после хирургического лечения
Женщинам с миомой матки необходимо обратить на питание. В диете должно преобладать белковое питание с ограничением жиров и углеводов. Для нормализации функции желудочно-кишечного тракта утром, натощак, за 30-60 минут до завтрака, повторными курсами по 7-10 дней рекомендуются соки: картофельный из клубней в период с июля по январь (при отсутствии гипоацидного гастрита) по 100 мл; свекольный, морковный по 100 мл; абрикосовый, сливовый, яблочный по 250 мл, а также минеральные воды: «Боржоми», «Ессентуки» № 4 и № 17 по 250 мл. Необходимо употребление продуктов, богатых йодом: морская капуста, креветки, кальмары и др.; приготовление пищи с использованием йодированной соли. Дополнительно проводятся повторные курсы по 14 -20 дней приема раствора йодистого калия 0,25% по 1 ст. ложке 4 раза в день. Полезны подсолнечное и соевое масло, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, арахидоновую кислоту, витамины группы В.
Вопрос о медикаментозном или хирургическом лечении миомы матки решается индивидуально, учитывая возраст пациентки, репродуктивные планы, гинекологический и соматический статус, форму и размеры миомы.
