Гемангиома печени и миома матки
Какова функция печени?
Печень имеет несколько функций. Она вырабатывает много химических веществ, требуемых организмом для нормального функционирования. Она разрушает и детоксифицирует вещества, а также выступает в роли блока хранения.
Гепатоциты (клетки печени) ответственны за создание многих белков (синтез белка) в организме, которые необходимы для различных функций. Печень также отвечает за продуцирование холестерина и триглицеридов. Углеводы также производятся в этой железе, а орган отвечает за превращение глюкозы в гликоген, который хранится в печени и клетках мышц. Она также вырабатывает желчь, которая помогает в пищеварении.
Печень играет большую роль в детоксикации организма путём превращения аммиака, побочного продукта метаболизма в организме, в мочевину, выводимую с мочой через почки. Печень разрушает лекарства и наркотики, включая алкоголь, и несёт ответственность за расщепление инсулина и других гормонов.
Данный орган хранит витамины и химикаты, необходимые организму как строительные блоки:
- витамин B12,
- фолиевая кислота,
- железо, необходимое для производства эритроцитов,
- витамин А для зрения,
- витамин D для абсорбции кальция;
- витамин К, чтобы помочь крови свернуться должным образом.
Многие заболевания могут влиять на печень напрямую или как следствие расстройства, которое начинается в другом органе.
Что такое гемангиома печени?
Гемангиома — это запутанная сеть кровеносных сосудов в печени либо на её поверхности. Эта опухоль доброкачественная и обычно не вызывает симптомов. В действительности, большинство людей не подозревают о наличии у них этой патологии. Часто она выявляется при обследовании по поводу неассоциированного состояния. Даже если аномалия подтверждается, обычно лечение не требуется.
Гемангиома печени не является онкологией и не повышает риск её развития. Опухоль обычно небольшая, менее 40 миллиметров в диаметре. Однако в отдельных случаях она может достигнуть больших величин.
При более крупной опухоли чаще бывают проявления, такие как тошнота и боль в животе. У беременных и женщин, принимающих эстрогеносодержащие препараты, есть более высокая вероятность возникновения крупной гемангиомы. Это обусловлено тем, что эстроген способствует росту этого рода опухоли в печени.
У большинства пациентов в печени имеется только одна гемангиома. Но несколько таких новообразований могут появиться сразу.
Гемангиома в печени обычно у взрослых не приводит к осложнениям, но она бывает более опасной, когда развивается у младенцев. Обычно она диагностируется у ребёнка до полугода. В младенческом возрасте это заболевание возникает редко. Хотя опухоль не является злокачественной, она ассоциирована с более высокими коэффициентами сердечной недостаточности.
Гемангиома печени, причины возникновения
До сих пор неясна этиология появления гемангиомы, но существуют некоторые факторы, повышающие вероятность её возникновения:
- женский пол;
- применение в период вынашивания ребёнка определённых препаратов – эстрогенов стероидов, хорионического гонадотропина, кломифена;
- беременность;
- врождённые аномалии, когда гемангиома печени входит в состав других синдромов.
Истинная этиология образования гемангиомы и её роста так и не выявлены, также не обнаружен ген, несущий за это ответственность, однако есть данные о семье итальянского происхождения, в которой у 3 женщин в 3 последовательных поколениях были большие гемангиомы печени с симптомами.
По своему строению гемангиома бывает:
- капиллярной;
- кавернозной.
Чаще всего развивается кавернозная гемангиома печени, содержащая множество крупных сосудистых полостей, наполненных кровью. Такое новообразование обычно одиночное, достигает гигантских величин и вызывает симптомы нарушения работы печени и кровотока.
Капиллярная гемангиома печени очень редко встречается. Она состоит из капилляров, растёт медленно, может достигать большой величины. У некоторых специалистов есть мнение, что данная форма является аномалией развития сосудов.
В опухоли иногда обнаруживаются области отложения кальция, тромбы, фиброз, а при частых небольших кровоизлияниях происходит рубцевание гемангиомы, и она становится плотным серым узлом.
Клинические проявления
Гемангиомы представляют собой диагностическую проблему, потому что их можно ошибочно принять за гиперваскулярные злокачественные опухоли печени и могут сосуществовать с (и иногда имитировать) другими доброкачественными и злокачественными поражениями печени, включая узелковую гиперплазию, аденому печени, печёночные кисты, гемангиоэндотелиому (злокачественная опухоль), печёночную ангиосаркому, метастазы в печени и первичную гепатоцеллюлярную карциному.
Гемангиомы печени обычно малы и бессимптомны. Их чаще всего обнаруживают, когда печень визуализируется по другой причине или при осмотре печени во время лапаротомии. Большие и множественные поражения могут вызывать симптомы, которые требуют хирургического вмешательства. Было отмечено, что симптомы наблюдаются у 40% пациентов с гемангиомой диаметром 4 см и у 90% пациентов с гемангиомами десятисантиметрового диаметра.
Боль в правой верхней части живота – распространённый симптом. Иногда она объясняется тромбозом, кровоизлиянием или сжатием соседних тканей или органов. В других случаях болезненные ощущения необъяснимы.
Неспецифические жалобы со стороны ЖКТ, которые могут имитировать другие заболевания:
- снижение аппетита
- тошнота;
- чувство полного желудка, даже если съедена небольшая порция пищи;
- рвота;
- вздутие после еды;
- другие ощущения дискомфорта в животе.
Печёночные гемангиомы редко ощущаются, когда врач пальпирует или исследует живот. В зависимости от величины и места расположения опухоли более серьёзные симптомы включают:
- лихорадку;
- увеличенную печень;
- анемию.
Редко опухоль может разрываться и вызывать сильную боль и кровотечение внутри брюшной полости.
Другие нетипичные проявления включают следующее:
- сердечную недостаточность от массивного артериовенозного шунтирования (аномальное соединение между артерией и веной);
- желтуху от сдавливания желчных протоков;
- желудочно-кишечные кровотечения из-за гемобилии (выделения крови с желчью через внутри- и внепечёночные желчные пути).
Осложнения
У гемангиом нет склонности преобразовываться в злокачественные опухоли, но они могут привести к опасным для пациента последствиям.
- Из-за разрыва гемангиомы происходит обильное кровотечение. Причиной могут послужить травмы, ушибы и пр.
- Синдром Казабаха — Меррита – тяжёлое осложнение, приводящее к смерти у 30% пациентов. Для состояния характерна тромбоцитопения и гигантская величина гемангиомы с застоем крови внутри неё, приводящая к нарушению свёртывания крови.
- Опухолевый тромб, который сопровождают гнойно-септические процессы и ороговение тканей;
- Недостаточность печени, развивающаяся из-за формирования множественных новообразований или разрастания гемангиомы.
Диагностика
Часто печёночная гемангиома выявляется случайно при обследовании по поводу иного расстройства. Во время УЗИ обнаруживается округлое образование в паренхиме с чёткими контурами, его содержимое неоднородное. МРТ и КТ предоставит те же сведения, но более уточнённые.
Подтвердить тот факт, что обнаруженная опухоль – это гемангиома, позволяют целиакография (рентгенологическое исследование артерий) и статическая сцинтиграфия печени.
Биохимические пробы печени при отсутствии другого сопутствующего расстройства (цирроза, гепатита) остаются в норме. Нет изменений и в клинических анализах.
Биопсия печени в диагностике гемангиомы не применяется, так как может возникнуть сильное кровотечение.
Гемангиома должна быть дифференцирована от иных доброкачественных и злокачественных образований в печени.
Доброкачественные опухоли включают:
- кисты;
- аденомы;
- регенерирующие узлы;
- очаговую гиперплазию;
- абсцессы.
Злокачественные опухоли печени включают гепатоцеллюлярную карциному, ангиосаркому и метастазы в печени.
Лечение гемангиомы печени
Обычно гемангиома печени мала и бессимптомна во время диагностирования, и она, вероятно, останется таковой. В одном исследовании увеличение размера сосудистого образования отмечено только у 1 из 47 лиц, обследованных через 1 — 6 лет после первоначального диагноза. Помимо этого, злокачественная трансформация не была зарегистрирована. По этим причинам в большинстве случаев гемангиому можно оставить без лечения.
Обычно пациенты проходят УЗИ через 6 и 12 месяцев после первоначального диагноза. При условии, что никаких изменений в размере гемангиомы не произошло, долгосрочные последующие визуальные исследования не нужны.
Однако существует ряд важных исключений. Конечно, пациенты с новым приступом боли в животе заслуживают последующего обследования. Это касается и женщин, которые проходят лечение эстрогенами или забеременели. Наконец, пациенты с большими гемангиомами (т.е.> 10 см) должны регулярно обследоваться из-за увеличенного риска вероятных осложнений.
До недавнего времени не было данных о медицинской терапии, приводящей к снижению величины гемангиом печени. В отчётах о случаях болезни 2008 года было продемонстрировано уменьшение размера опухоли у пациента, получавшего лечение от рака толстой кишки. Были использованы противоопухолевые средства Бевацизумаб, моноклональное антитело (синтезированные в лаборатории клетки, применяемые в онкологии).
Ещё одно противораковое средство Сорафениб использовалось в лечении мужчины 76 лет с гигантской кавернозной гемангиомой, более 20 см в диаметре. Объём сосудистого образования после 78 дней лечения снизился с 1492 мл до 665 мл.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение может быть целесообразным в случаях быстрорастущих опухолей. Операция также может быть оправдана в случаях, когда гемангиому печени невозможно дифференцировать от злокачественной опухоли при визуальных исследованиях.
Традиционно резекция (удаление части органа) и энуклеация (удаление опухоли без повреждения прилегающих структур) — это методы выбора.
Минимально инвазивные способы лечения гемангиомы включают:
- артериальную эмболизацию (закупорку сосудов введёнными эмболами);
- радиочастотную абляцию (разрушение клеток опухоли при помощи высокочастотных радиоволн);
- лучевую терапию.
Ортотопическая трансплантация печени (полная или частичная пересадка) выполняется в редких случаях.
Классические показания для операции или минимально инвазивной терапии — это облегчение симптомов из-за гемангиомы или лечение спонтанно разорвавшейся гемангиомы. Последнее событие потенциально опасно для жизни. Однако резекция разорвавшейся гемангиомы связана с высокой смертностью.
Главным приоритетом для пациента с разорвавшейся гемангиомой является стабилизации гемодинамики (движения крови по сосудам). Некоторые специалисты рекомендовали лигирование (перевязку) печёночной артерии в качестве следующего шага. Другие же — эмболизацию. Как только пациент стабилизируется, может быть выполнена резекция гемангиомы.
Диета и активность
Пациентам с гемангиомой печени не нужно придерживаться специальной диеты, также для них нет ограничений физической активности.
Людям с большими образованиями необходимо избегать травмирования в правой верхней части живота.
Заключение
Хотя нет чёткого способа предотвратить рост гемангиом печени, специалисты рекомендуют сделать некоторые перемены в образе жизни, например, ежедневные умеренные физические нагрузки, отказ от алкогольных и табачных изделий, соблюдение правильного режима питания.
Стаж работы 7 лет. Окончил Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук. Работаю в больнице Гамал Эльдин Эль Афгани города Каира. Специализация: гастроэнтерология.
Оценка статьи
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
Загрузка…
Выявление сосудистой опухоли в ткани печени вызывает стресс у пациента, особенно, если ничего ранее не беспокоило. Важна правильная постановка диагноза и проведение необходимых диагностических манипуляций. Гемангиома печени при небольших размерах и стабильном течении не несет угрозу для жизни.
Что такое гемангиома печени?
Гемангиома — доброкачественная васкулярная опухоль, расположенная в паренхиматозной ткани. Частота выявления патологии у населения при аутопсии составляет 7%. Отличительно то, что образование не склонно к малигнизации (перерождение из доброкачественной в злокачественную) и метастазированию.
Обычно имеет небольшие размеры. Характерен вид медовых сот. Обильно заполнена кровью багрового цвета, могут наблюдаться небольшие сгустки. Покрыта капсулой, в стенке которой обнаруживаются кальцификаты (отложение солей кальция). Заболевание охватывает одну или две доли органа.
Причины появления
Доподлинные причины возникновения сосудистых образований у взрослых в виде гемангиом печени не известны. Существует несколько предположений об этиологическом факторе. Учитывая многолетние научные исследования и регулярные дискуссии гистологов, гемангиома, как доброкачественная опухоль в паренхиме печени, занимает промежуточную ступень между пороком развития и эмбриональными бластомами.
Провоцирующие факторы:
- Врожденные аномалии из-за приема женщиной в период беременности психотропных веществ, алкогольных напитков, табака.
- Инфекционные болезни, наличие хронического очага инфекции при вынашивании ребенка.
- Изменение гормонального фона (переходный возраст, беременность, период менопаузы).
- Гиповитаминоз и недостаточное содержание витамина К.
- Инфекционные поражения печени (гепатит).
- Жировой и пигментный гепатоз.
- Ушибы и травмы брюшной стенки.
- Радиоактивное облучение организма.
Классификации
В зависимости от гистологического строения:
- Капиллярная гемангиома в паренхиматозной ткани печени. Состоит из мелких кровеносных сосудов, плотно переплетенных между собой. Содержит артериальную и венозную кровь. Проявляется редко, имеет относительно небольшие размеры. Отмечается интенсивный рост при изменении гормонального фона, особенно при повышении уровня гормона эстрогена в крови.
- Кавернозная гемангиома в ткани печени. Отмечается скопление гемососудов крупного диаметра. Внутри образования формируются полости, заполненные багровой кровью. Склонна к быстрому росту. Опасна ввиду риска разрыва.
С учетом количества очагов:
- Единичные
- Множественные очаги гемангиомы печени. Множественные располагаются по всей паренхиме или в одной доле.
По локализации:
- Правой доли. Диагностируется в 75-80% случаев.
- Левой доли органа. Редкие очаги из-за особенностей кровоснабжения.
Онкологи выделяют атипичную форму гемангиомы печени, характеризующуюся тяжелым течением с наличием некротических и рубцовых тканей, кальцификатов, сгустков крови (тромбы).
Симптомы заболевания
Специфических симптомов, указывающих на гемангиому печени нет, существуют слабо выраженные признаки, при которых можно заподозрить любое заболевание внутренних органов. Пациенты могут длительное время жить и не знать, что у них есть опухоль. Такая клиническая картина объясняется относительно малым объемом (до 50 мм) образования.
В 70-75% случаев патология выявляется случайно при скрининговом обследовании. Однако при увеличении и сдавлении смежных органов появляется тяжесть в правом подреберье и эпигастрии. Возникает чувство раннего наполнения желудка, метеоризм, тем самым маскируясь под болезни пищеварительного тракта.
Характерна тошнота, периодические приступы рвоты, желтушный цвет кожи, чувство горечи во рту. Явная симптоматика обычно проявляется при гемангиоме печени, относящейся к кавернозному типу.
Чем опасна гемангиома печени
При выявлении гемангиомы больные испытывают сильный стресс.
Важно уточнить, что такая патология при стабильной динамике и малых размерах не несет угрозы для жизни. Более того, не отмечено ни единого случая о переходе в злокачественную опухоль.
Серьезными последствиями угрожает разрыв опухоли при травме живота. Результатом повреждения становится внутрибрюшное кровотечение. Пациент нуждается в экстренной госпитализации в хирургический стационар для решения вопроса об оперативном вмешательстве.
Массивная кровопотеря приводит к снижению показателей крови (уровень эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов), бледности кожных покровов, тахикардии, снижению артериального давления, появлению холодного липкого пота, слабости, головокружения и недомогания. При выраженной потере крови – геморрагический шок.
Кроме того, опухоль провоцирует формирование тромбов, нередки случаи некроза с развитием клинического картины интоксикации.
Диагностика
Существует ряд инструментальных методик для диагностики размеров, типа, локализации гемангиомы печени. Лабораторные показатели не изменяются и не несут диагностической значимости (исключения — случаи с развитием кровотечения или желтухи).
- Простым и диагностически значимым методом является УЗИ органов брюшной полости. Помогает определить место расположения гемангиомы в печени, ее размер, форму, характер распространения, плотность очагов.
- Сцинтиграфия предполагает введение вещества, содержащего радиоактивные изотопы меченых атомов, которые при обследовании создают особое свечение. Методика помогает дифференцировать степень злокачественности новообразования. Выполняют каждые 3 месяца в течение 9 месяцев для определения степени активности процесса.
- МР-ангиография чревного ствола – контрастное вещество вводится в вену, исследуемого укладывают на столик томографа, помещают внутрь тоннеля. Сканирование определяет точную локализацию, форму, строение, особенности кровообращения.
- Ангиография – инвазивная методика с введением сульфата бария. Эффективна при малых размерах опухоли для визуализации степени кровенаполнения. Предоставляется возможность дифференцировки васкулярного образования от рака.
- Гистологическое исследование и биопсия не применяются или назначаются в исключительных случаях ввиду высокого риска кровотечения.
- Компьютерная томография с контрастированием: отмечаются глобулярные участки затемнения, вещество скапливается в виде «лужиц». Отмечаются участки кальцификатов.
Как лечить гемангиому печени
Тактика лечения выбирается врачом-онкологом с учетом тяжести течения основного заболевания, выраженности клинических симптомов и степени разрастания опухоли. При отсутствии состояния, угрожающего жизни, применяется щадящая терапия с применением лекарственных средств, инструментальных методик и рецептов из народной медицины.
Медикаментозное лечение
Лекарственные препараты направлены на устранение доброкачественного образования, уменьшения степени кровенаполнения, что постепенно приводит к инволюции и даже полному исчезновению очага.
Хорошо зарекомендовала себя группа бета-адреноблокаторов, применяемая при повышенном артериальном давлении, перегрузке сердечной мышцы с признаками ускоренного сердечного ритма. К ним относятся: пропранолол (Анаприлин), метопролол (Беталок, Корвитол), бисопролол (Конкор, Аритол). Длительная терапия помогает уменьшить в объеме кавернозную или капиллярную гемангиому печени.
Бета-адреноблокаторы противопоказаны лицам с бронхиальной астмой, хроническими обструктивными заболеваниями легких, женщинам в период беременности.
Помимо сердечных препаратов могут назначаться системные глюкокортикостероиды. Средняя дозировка Дексаметазона – от 1 мг до 9 мг в сутки, Преднизолона – 20-30 мг в сутки, затем переходят на поддерживающую (10 мг в сутки). Показатели усредненные. Для каждого пациента подбираются персонально.
Хирургическое лечение
Удаление диагностированной гемангиомы печени оперативным путем показано при неуклонном росте, риске разрыва капсулы и возникновении кровотечения, сдавлении соседних органов патологической тканью.
Операция на печеночной паренхиме относится к сложным манипуляциям ввиду особенностей цитологического строения и сложности прошивания ткани, к тому же нужно устранить васкулярный очаг. При малых размерах (до 50 мм) хирургами применяется метод энуклеации — подразумевает вылущивание опухоли с сохранением окружающих структур, а также резекция с иссечением очага и здоровой ткани. Различают сегментарную, лобарную и гемигепатэктомию.
Другие методы лечения
Перед использованием других неинвазивных и малоинвазивных методик пациентам назначается курс гормонотерапии для стабилизации состояния и уменьшения в объеме опухолевого чага.
- Склеротерапия – введение в патологическое образование специального вещества. Полость в последующем спадется, частично рассосется и зарубцуется.
- Эмболизация – введение в гемангиому печени через зонд микросфер, способных закупоривать питающие кровеносные сосуды.
При склеротерапии гемангиомы печени и эмболизации отмечается асептический некроз, спадение стенок и ликвидация опухоли.
- Лучевая терапия точно воздействует на требуемую поверхность, при этом не травмирует окружающие здоровые ткани. На месте воздействия не остается рубца, соединительнотканных структур.
- После электрокоагуляции ткань замещается здоровыми клеточными структурами, однако методика мало используется ввиду частых рецидивов заболевания.
- СВЧ-излучение – введение ферромагнитных частиц в опухоль, после чего доктор задает аппаратом высокочастотное электромагнитное поле, способное взаимодействовать с раствором. Отмечается повышение температуры локально, как следствие — асептический некроз и рассредоточение тканей.
Лечение народными средствами
Для лечения гемангиомы в печени применяются и народные средства. Нетрадиционную медицину рекомендовано использовать в комплексе с основными лекарственными препаратами и инструментальными методиками. Иногда отмечается низкая эффективность монотерапии растительными отварами и настоями.
Рецепты:
- Овсяный напиток: 230 грамм семян овса заливают крутым кипятком объемом 900-950 мл. Настаивают в течение 8-10 часов, после процеживают. Отвар пьют трижды в день по 90-100 мл. 6-7 недель.
- Липовый чай: сухое сырье заливают горячей водой и настаивают. Через сито процеживают. Пить ежедневно 1-2 раза в сутки на протяжении 8-9 недель.
- Сырой картофель очистить от кожуры, разделить на дольки по 15-20 грамм. Принимать по 1 дольке 3-4 раза в день за 20-25 минут до еды. Постепенно увеличить до 150 грамм сырого овоща в сутки. Цикл составляет 5-8 недель.
Прежде, чем самостоятельно подобрать альтернативный метод, желательно проконсультироваться с лечащим врачом.
Прогноз
Гемангиома печени малых размеров имеет благоприятный прогноз, особенно если длительное время находится в стабильном состоянии. Осложнения возможны в запущенных стадиях, например, при гигантской гемангиоме (перерождение гепатоцитов в соединительную ткань, повышение давления в портальной вене, сдавление смежных структур).
Самостоятельно опухоль может рассосаться и в дальнейшем исчезнуть, но это маловероятно без использования лечебных мероприятий. Таких пациентов ставят на диспансерный учет и регулярно назначают исследования.
Неблагоприятным прогнозом считается ситуация, когда образование печени продолжает расти, что опасно спонтанной геморрагией.
Диета при гемангиоме печени
Врачи рекомендуют придерживаться диетического питания – стол №5 по Певзнеру. Основой диеты выступает регулярный прием белковой и углеводной пищи. Ограничение жирных, жареных, копченых, соленых и пряных блюд. Желательно отказаться от острой пищи.
Дробное питание – 4-5 раза в сутки, отказ от горячей или слишком холодной еды. Приготовление путем запекания или варения. При гемангиоме печени рекомендованы нежирные сорта мяса и рыбы, кисломолочные продукты, овощи и фрукты, особенно свекла, морковь и цитрусовые. Употребляют пищу богатую витамином В12: морская капуста, субпродукты, твердый сыр, устрицы, орехи.
Гемангиома печени при беременности
Наступление беременности возможно, однако, прежде стоит пройти курс обследования с установкой степени риска осложнений. Выполняется премедикация лекарственными препаратами для уменьшения объема очага.
Обязательна консультация гинеколога ввиду коррекции гормонального фона, в частности гормона эстрогена, провоцирующего рост.
При большом размере (свыше 5 см.) опухоль желательно удалять. Растущая матка оказывает давление на внутренние органы.
«Можно» и «нельзя» при гемангиоме печени
Обычно уклад жизни пациента при гемангиоме печени не меняется, только в 3,2% случаев развиваются осложнения, однако, существует ряд противопоказаний, которые следует учитывать. Маленькие опухоли, не достигающие 40 мм, капиллярного и кавернозного типа подлежат регулярному наблюдению, в редких случаях дают осложнения при активной физической нагрузке.
Крупные и гигантские очаги исключают занятия контактными видами спорта (бокс, айкидо, дзюдо и прочее), любая травма живота может спровоцировать разрыв капсулярной части. Заниматься спортом желательно в спокойной обстановке, без динамических нагрузок, сюда относятся: стрельба из лука, гольф, настольный теннис, фитнес, стретчинг, пилатес.
Необходимо избегать поднятия тяжести, особенно рывками, как в тяжелой атлетике и реслинге. Нельзя исключать опасность геморрагий при падениях с высоты в процессе занятий паркуром, прыжков в воду и с парашютом.
Стоит избегать процедур, когда усиливается приток крови. Чрезмерное кровенаполнение создает внутрикапсулярное напряжение, поэтому париться в бане или сауне — строго по показаниям лечащего врача. Лечебно-профилактический массаж проводят в согласовании с медиками, ведь массирование усиливает циркуляцию крови.
Профилактика
Профилактические меры направлены на предупреждение развития и прогрессирования заболевания.
Они включают:
- планирование беременности,
- соблюдение режима дня
- правильное питание,
- регулярное посещение акушера-гинеколога,
- прохождение лабораторных исследований.
Васкулярное печеночное образование относится к доброкачественным опухолям, этиологию которого трудно проследить. Однако при случайном или целенаправленном установлении требует тщательного контроля и обследования. Своевременная комплексная терапия помогает устранить нежелаемые симптомы и предупредить развитие осложнений.
