Гинекология боли при менструации

Боль при менструации

Болезненные менструации представляют собой набор симптомов, происходящих у некоторых женщин вместе с появлением менструальных кровотечений. Усиленные менструальные боли могут быть первичными (без известной причины заболевания) или вторичными (вызванными анатомическими нарушениями или другими заболеваниями). У многих женщин болезненные месячные исчезают со временем, после 20 лет и после беременности. Лечение включает в себя прием диастолических средств и анальгетиков, за исключением аспирина. В случае анатомических изменений используется их операционное удаление.

Причины болезненных менструаций

Дисменорея может быть:

первичная (функциональная) — связана с появлением овуляторного цикла, без очевидной причины патологической причины. Как правило, функциональная дисменорея вызвана чрезмерным сокращением матки и аномальным отслоением эндометрия, которые могут быть вызваны гормональными причинами, а также психологическими факторами;
вторичная (приобретенная) — связана с другим заболеванием, вызывающим болезненные недомагания, насиляющие во время менструации. Среди причин можно выделить: эндометриоз, стенозу шейки матки, полипы эндометрия, миома матки, маточные пороки и / или её ненадлежащее месторасположение, острые воспалительные процессы в области таза, хронические воспаления органов малого таза (в механизме образования спаек), СПКЯ — синдром поликистозных яичников.

Первичная дисменорея

Первичная дисменорея обычно преобладает у молодых девушек, менструации у которых только недавно начались. Обычно это связано с появлением овуляторных циклов (менструальные циклы в начале могут происходить без овуляции). Особенное значение придается повышенному напряжению т. н. симпатической нервной системы, которая регулирует деятельность независимо от нашей воли (например, перистальтику). Это приводит к тенденции к сокращению кровеносных сосудов, что вызывает меньшее кровотечение через мышцы матки, в результате чего производятся гормоны, которые называются т.н. медиаторами боли. Дисменорея обычно уменьшается после первой беременности.

Иногда первичная дисменорея может быть связана с неправильным месторасположением матки. Когда матка находится в так называемом чрезмерном изгибе вперед, это означает, что угол между маткой и шейкой матки является острым, что может привести к трудному отхождению менструальной крови. Матка, пытаясь очистить свое содержимое, чрезмерно сокращается, что может вызвать сильную боль в пояснично-крестцовой области. Чрезмерный задний изгиб матки (в отличие от переднего) может обнаруживаться у некоторых молодых девушек и, как правило, связан с низким напряжением окружающих тканей, а иногда это врожденная аномалия.

Боль во время менструации при эндометриозе

Эндометриоз представляет собой болезненное состояние, определяющееся как появление слизистой оболочки полости матки, характерной для неё, за пределами полости матки. Эктопически (или неправильно) расположенная слизистая оболочка указывает на функциональное сходство с эндометрием (слизистой оболочкой матки).

Это означает, что очаги неправильно расположенной слизистой оболочки претерпевают аналогичные изменения, связанные с менструальным циклом, как и правильно расположенная в полости матки слизистая оболочка. Последствием этого является накопление менструальных выделений в животе или в других областях (например, в легких). Это довольно распространенное заболевание.

Предполагается, что 7-15% женщин детородного возраста страдают от эндометриоза.

Существует множество теорий, объясняющих формирование эндометриоза и его причины, в том числе трансплантационная теория. Согласно этой теории, эндометриоз должен возникнуть в результате «обратной» менструации, то есть прохождения менструальной крови и фрагментов отошедшей слизистой оболочки из полости матки через маточные трубы в брюшную полость или живот.

Там фрагменты эндометрия матки должны быть имплантированы. Другой теорией является метапластическая, согласно которой недифференцированные клетки брюшины или других органов, затронутых эндометриозом, таких как яичники, должны иметь возможность превращаться в клетки эндометрия. Существует ещё теория индукции, согласно которой за формирование клеток эндометрия вне полости матки отвечают биологически активные вещества, поставляемые из загрязненной окружающей среды.

Болезненные менструации при миоме матки

Миомы являются частым заболеванием у женщин детородного возраста. Оказывается, что эта болезнь поражает около 20% женщин старше 35 лет и 50% женщин старше 50 лет.

Миома матки — это доброкачественная опухоль, локализированная в матке. Причина возникновения этих опухолей до конца не изучена. Похоже, что на развитие миомы влияют эндокринные расстройства женщин, связанные с высоким уровнем эстрогенов и низким уровнем прогестерона. Однако это не является правилом и иногда женщины, у которых высокий уровень эстрогенов, миомами не болеют. Как правило, размер опухоли снижается после менопаузы. Миомы состоят из мышечных волокон, характерных для матки.

Обычно они возникают по разным причинам. Могут достигать различных размеров, но в большинстве случаев не превышают 10 см.

В случае нескольких миом может дойти до искажения внешнего вида и размеров матки. Такая матка, которая называется миомной, может достигать больших размеров.

В зависимости от расположения опухоли можно выделить: подбрюшинные, межмышечные и подслизистые миомы.

Подбрюшинные миомы растут вне полости матки в сторону мембраны, которая покрывает матку со стороны брюшной полости. В случае межмышечной миомы рост опухоли происходит в области мышечной ткани матки.

Подслизистые миомы обычно растут в просвет матки по направлению к слизистой оболочке или оболочке, выстилающей матку. Иногда происходит развитие так называемой ножки миомы. Это выглядит так, что опухоль является баллотирующей и связанной со стенкой матки с помощью узкой полосы ткани (или т.н. ножки).

Боль при менструации при поликистозе яичников

Синдром поликистозных яичников (PCOS) — это расстройство, происходящее у примерно 10-15% женщин детородного возраста. Оно связано с эндокринными расстройствами у женщин, в частности, с увеличением производства мужских половых гормонов, особенно тестостерона, чрезмерным выбросом гормона LH (гормон, вырабатываемый гипофизом и стимулирующий яичники, чтобы освободить прогестерон) и высоким уровнем инсулина в крови.

Как уже упоминалось, иногда боли, связанные с болезненными менструациями, могут соответствовать острому или хроническому воспалению органов малого таза. Чаще всего это касается женщин детородного возраста, сексуально активных. Наиболее распространенной причиной является воспаление влагалища, которое из-за непрерывности распространяется в полость матки, маточные трубы и яичники. Иногда инфекция вызвана гематогенным путем и непрерывностью (такой, как воспаление червеобразного отростка).

Патогенами, связанными с воспалением органов малого таза, являются: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, находящиеся в 27-80% случаев в цервикальном канале и в 13-18% — в фаллопиевых трубах, и Mycoplasma genitalium. З

аболевание может протекать в формах: острой, скрытой, атипичной и хронической, а также как осложнение после родов или выкидыша.

Боль при менструации: симптомы и признаки

Болезненные менструации характеризуются в основном болью, которая ощущается в животе и пояснице; она может быть тупая или сходная с коликами, часто препятствует нормальному функционированию. Там также может появиться тошнота и рвота, диарея и сильные головные боли. Боль является наиболее тяжелой на второй день менструации, а затем постепенно снижается.

Боли, возникающие при эндометриозе, обычно связаны с тазовой областью. Боль в основном происходит во время менструации, но может возникать и в других фазах менструального цикла. Иногда боль может сопровождаться мочеиспусканием, появляться во время или после полового акта, в нижней части спины и в других частях тела.

Другими симптомами являются вздутие живота, утомляемость, слабость, нерегулярное кровотечение и проблемы с зачатием. Симптомами миомы являются:

боли в животе,
давление растущей опухоли на мочевой пузырь или на прямую кишку,
длительные, обильные менструальные выделения,
кровотечения между менструациями,
признаки воспаления — в случае большой миомы проходит частичный некроз и вторичное суперинфецирование.

Маленькая миома, даже в больших количествах, может не давать никаких симптомов вообще. Симптомы синдрома поликистозных яичников связаны с эндокринными изменениями женщины. В дополнение к болезненным менструациям, это могут быть менструальные нарушения, гирсутизм, или чрезмерное оволосение, проблемы с зачатием, угревая сыпь или себорейный дерматит, наличие темных пятен на коже (так называемый акантоз псапз), вздутие живота, выпадение волос (мужского типа).

Диагностика болезненных менструаций

Чтобы правильно определить причину болезненной менструации, необходимо посетить гинеколога. Основанием диагностики является медицинский анализ, позволяющий, в частности, раскрыть информацию о нарушениях в положении матки, изменениях в матке и придатках. Полезным дополнительным исследованием является трансвагинальное ультразвуковое обследование.

Оно позволяет визуализировать нарушения, касающиеся всех элементов репродуктивной системы — в том числе диагностику миомы матки и синдрома поликистозных яичников. Кроме того, врач может посоветовать анализ чистоты влагалища (чтобы исключить воспалительные причины), цитологическое обследование и анализ крови (общий анализ крови, СRP и гормональные тесты — уровень женских половых гормонов, как эстроген, прогестерон, LH, FSО и тестостерон). Диагностика эндометриоза является довольно трудной.

Только методы магнитно-резонансной томографии нашли практическое применение. В некоторых случаях могут оказаться полезными биохимические значения, в частности, концентрация антигена Sa 125. Часто, однако, окончательный диагноз может быть поставлен при так называемой диагностической лапароскопии (хирургический метод «входа» в брюшную полость) и взятия ткани для микроскопического исследования.

Диагностика миомы матки обычно включает в себя медицинский осмотр (гинекологическая пальпация) и трансвагинальное УЗИ. В случае синдрома поликистозных яичников, существуют принципы, которые позволяют диагностировать данное заболевание на основании следующих критериев:

Отсутствие или слишком редкая овуляция. Симптомы избытка мужских гормонов (как в лабораторных исследованиях, так и клинически, т. е. например, избыточный рост волос в местах, характерных для мужчин, как живот, грудь, руки, лицо).
Обнаружение по крайней мере двенадцати увеличенных фолликулов на УЗИ (картина кистозных яичников).

Воспалительные состояния в области таза, особенно хронического характера, могут быть связаны с лихорадкой или существованием субфебрильных состояний, в лабораторных исследованиях обнаруживается ускоренное ШОЭ, повышена концентрация СРБ в сыворотке крови, нарушены выделения из влагалища или шейки матки, а также неправильные результаты цитологии и микробиологических анализов (посев влагалища). Иногда на УЗИ можно увидеть жидкость в области придатков и трубный абсцесс. Во многих случаях решающей является лапароскопия со взятием мазков из брюшины малого таза.

Лечение болезненных менструаций

В случае первичной дисменореи подавляется овуляция с помощью оральных контрацептивов или средств уменьшающих секреци. простагландинов. Вторичные случаи лечатся с помощью лечения основного заболевания. Если причина не может быть определена, остаются болеутоляющие и диастолические средства. Помните, что в таких случаях не следует применять ацетилсалициловую кислоту (то есть популярный аспирин), который может увеличить кровотечение.

В домашних условиях также можно использовать следующие средства от болезненных менструаций:

навары из ромашки или мяты, имеющие диастолическое действие;
теплые компрессы на область живота;
легкий массаж живота;
диета без острых и газообразующих продуктов, но с большим количеством клетчатки;
прием добавок витамина В6, магния и кальция;
отказ от крепкого чая и кофе;
отказ от алкоголя;
питье достаточного количества воды.

Иногда симптомы настолько увеличиваются, а медикаментозное лечение настолько неэффективно, что врач должен применить хирургическое лечение, состоящее из прерывания иннервации матки. Иногда для этого необходима даже психотерапия, чтобы помочь преодолеть страх перед появлением симптомов.

В случае эндометриоза спектр лечения и выбор процедуры зависит от:

возраста пациентки;
потенциального желания рожать;
тяжести заболевания;
наличия спаек;
расположения очагов эндометриоза;
реакции на предшествующее лечение.

Боль при менструации: лечение лекарствами

Фармакологическое лечение состоит из гормональной терапии и симптоматического лечения, то есть обезболивающего. Принцип действия гормональных препаратов основан на ингибировании деятельности яичников и вторичной атрофии (распаде) очагов эндометрия. Этот метод в основном используется у женщин, которые, несмотря на хирургическое лечение, имеют рецидивирующие новые изменения. Используются следующие препараты:

даназол — препарат с антигонадотропической деятельностью, то есть он подавляет секрецию гормона гипофиза, отвечающего за стимулирование яичников;
прогестагены;
GnRH аналоги;
эстроген-прогестагеновые препараты;
ингибиторы ароматазы;
селективные модуляторы рецепторов прогестерона.

Операция при болезненных месячных

Хирургическое лечение эндометриоза могут включать в себя удаление изолированных очагов или удаление всего яичника или в крайних случаях, яичников с маткой. У женщин, которые хотели бы ещё забеременеть, вмешательство должно быть максимально ограниченным, но такой подход связан с высокой частотой рецидивов.

Лечение миомы матки состоит из оперативной энуклеации или удалении матки.

Выбор способа операции зависит от: величины, расположения и количества узлов, возраста пациентки и желания сохранения фертильности. Операция может быть выполнена как традиционным способом (лапаротомия), так и с помощью лапароскопии. Лечение синдрома поликистозных яичников состоит в облегчении симптомов и предотвращении последствий этого заболевания в будущем.

При лечении применяется как гормональные препараты (например, препараты для стимуляции овуляции), так и препараты, которые употребляют при лечении сахарного диабета (метформин) из-за высокого уровня инсулина, характеризующего эту болезнь. Необходимо также изменение образа жизни, снижение массы тела.

Прогнозы при болезненных менструациях

Благодаря фармакологическому прогрессу, изменению образа жизни, диете, возможным является уменьшение болей, связанных с менструациями. Однако, для многих женщин эта проблема является хронической, а прогноз на самом деле зависит от причины возникновения болезненных менструаций.

В профилактике возникновения болезненных менструациях значение имеет соответствующий образ жизни (отказ от употребления возбуждающих средств — сигарет, крепкого кофе, чая, алкоголя), борьба со стрессом, потребление ненасыщенных жирных кислот (в основном из рыбы и морепродуктов, а также жиры с кислотами омега-3 и готовые препараты доступные в аптеках, например, масло примулы). Важной является соответствующая гигиена половых органов.

Источник

Такая «неприятность», как болезненные месячные, знакома многим женщинам. Статистика подобных жалоб стабильно держится на уровне 30–60% от общего числа женщин детородного возраста, при этом у 10% пациенток это приводит к значительному ухудшению самочувствия и даже потере трудоспособности[1,2]. Вопрос, почему боли во время месячных бывают такими сильными, в кабинете гинекологов звучит очень часто. Современная гинекология называет подобные боли проявлением такого заболевания, как альгодисменорея, или синдром болезненных месячных.

Надо отметить, что врачами параллельно используются два термина — «альгодисменорея» и «дисменорея» — как взаимозаменяемые. Более точным (но более длинным) для определения болезненных месячных является термин «альгодисменорея», происходящий от греческих слов: algos — «боль», приставки dys- — «отклонение от нормы», mēn — «месяц», rhein — «истечение». Но для удобства употребления принято его сокращать, объединяя с более узким — «дисменорея». Вне зависимости от терминологических нюансов синдром болезненных месячных может на несколько дней буквально свалить с ног, казалось бы, совершенно здоровую женщину. В чем же причина и что делать, когда при месячных сильно болит низ живота? Давайте разбираться.

Почему при месячных болит живот?

Чтобы понять, почему беспокоят сильные боли при месячных, надо вспомнить, что представляет собой менструальный цикл. Это регулярно повторяющийся в организме женщины репродуктивного возраста процесс подготовки к зачатию ребенка, состоящий из двух фаз. Первоначально в яичнике происходит созревание фолликулов с яйцеклетками, один (или порой два) из которых станет доминантными. Затем в полости матки начинается подготовка к оплодотворению, а в случае, когда его не произошло, следует отмирание и последующее отторжение эндометрия — внутренней слизистой матки.

1 день месячных является началом фазы отторжения. Слизистая отслаивается от стенок матки и вместе с кровью выходит наружу. Матка при этом осуществляет сократительные движения, которые могут сопровождаться повышенными болевыми ощущениями. Часто в медицине даже проводят аналогию между этим процессом и процессом родов, отмечая, что гормональное сопровождение в обоих случаях (существенное увеличение гормона прогестерона с происходившим накануне процесса снижением уровня эстрогенов) имеет много общего[3]. Данный период в норме занимает 3–5 дней.
С 4 по 6 день в организме происходит фаза восстановления — это период регенерации эпителия, покрывающего раневую поверхность матки.
С 6 по 14 день цикла осуществляется обновление слизистой оболочки матки — фолликулярная фаза. Одновременно в яичнике происходит созревание фолликулов с яйцеклетками. Данная фаза заканчивается овуляцией; фолликулы преобразуются в так называемое желтое тело, подготавливающее слизистую к приему оплодотворенной яйцеклетки.
С 14 по 28 день цикла наступает лютеиновая фаза, во время которой эндометрий утолщается за счет секреции маточных желез, и слизистая матки набухает, создавая благоприятные условия для внедрения зародыша. Яйцеклетка, вышедшая из фолликула, передвигается по яйцеводу в ожидании оплодотворения. Эта фаза заканчивается либо оплодотворением, либо отторжением изжившей себя слизистой и рассасыванием желтого тела.

В гормональном плане с 1 по 14 день цикла организм женщины находится под влиянием эстрогенов (преимущественно эстрадиола), а с 15 по 28 день максимальным является воздействие прогестерона, по этому признаку менструальный цикл делят на эстрогеновую и прогестероновую фазы. Первая соответствует фолликулярной фазе овариального цикла, вторая — лютеиновой фазе изменений в яичниках.

Надо понимать, что приведенное выше распределение фаз по срокам относится только к тем случаям, когда цикл месячных составляет классические 28 дней. Но, поскольку продолжительность цикла у каждой женщины индивидуальна, длительность фаз также может немного варьироваться.

В норме эти процессы, являющиеся вполне естественными для женского организма, должны проходить без боли. Однако у многих женщин процесс отторжения слизистой сопровождается значительными болевыми ощущениями.

Боли при месячных обычно возникают за 2–3 часа до начала менструации или непосредственно с появлением кровянистых выделений. Они локализуются в области малого таза, иногда отдают в поясницу или область бедер.

Часто это сопровождается дополнительными симптомами: головными болями, диспептическими расстройствами (нарушениями работы органов пищеварения), тошнотой, рвотой, общей слабостью.

Подобные проявления могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, иногда усиливаясь в середине или в конце менструации. Именно по данной симптоматике ставится диагноз «дисменорея» («альгодисменорея»).

Дисменорея может иметь множество причин, начиная от психогенного фактора — снижения индивидуального болевого порога, заканчивая органическими патологиями, такими как эндометриоз или гиперфлексия матки[4].

Виды и степени дисменореи

В международном классификаторе болезней дисменорея подразделяется на первичную (функциональную), вторичную (органическую) и неуточненную (неизвестного происхождения)[5].

При первичной дисменорее перечисленные выше симптомы имеют место на фоне отсутствия в детородных органах структурных изменений (патологий), что подтверждается проведением в момент болезненных менструаций УЗИ-обследования[6]. Иными словами, сильные боли при месячных происходят там, где вроде бы все находится в норме и болеть ничего не должно.

В современной науке существует две основных точки зрения на эту проблему[7,8]:

Первая учитывает роль психологического фактора и физиологический тип женщин, подверженных первичной дисменорее: это юные девушки астенического типа, с неврастенической или лабильно-истероидной личностной характеристикой. Ожидание начала менструаций может вызывать у них тревожно-невротические расстройства и психогенное снижение болевого порога, приводящее к тому, что даже незначительные боли будут восприниматься во много раз сильнее.
Другая точка зрения опирается на тот факт, что в менструальной крови выявлено повышенное содержание простагландинов типа EP3 и F2α — биологически активных веществ, регулирующих сокращение матки, функционирование ее сосудов, интенсивность ощущения боли и многое другое. Избыточная выработка этих веществ может приводить к возникновению дефицита маточного кровообращения, резким спазмам маточной мускулатуры и объективно сильным болезненным ощущениям.

Активация выработки простагландинов в матке связывается с гормональным влиянием эстрадиола и прогестерона. Именно их пропорциональное соотношение, а не абсолютный уровень, запускает или тормозит выработку простагландинов.

При вторичной дисменорее в организме женщины наблюдаются заболевания и структурные изменения детородных органов. Чаще всего диагностируются такие заболевания[9], как эндометриоз; воспалительные процессы гениталий, воспаление маточных труб, аномалии детородных органов, миома матки.

По выраженности болевых ощущений подразделяют 4 степени дисменореи[10]: слабо выраженная, умеренно выраженная, сильная дисменорея, максимальная степень дисменореи.

По наблюдениям врачей, максимально выраженная степень дисменореи у 96% женщин сопровождается также различными симптомами ПМС.

Что делать, чтобы уменьшить боли при месячных?

В тех случаях, когда во время месячных болит низ живота или голова, терпеть боль не стоит. Можно облегчить свое состояние и вернуть себе работоспособность, используя накопленные современной наукой знания.

Симптоматическая терапия — устранение боли в момент ее появления

Судя по исследованиям ученых, наиболее эффективно устраняют боль во время менструации следующие виды препаратов[11]:

нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
комбинированные обезболивающие препараты, содержащие в различных пропорциях НПВС, анальгетик, слабое психостимулирующее средство и спазмолитическое средство, которые полностью устраняют боль у 71% пациенток;
миотропные спазмолитики.

Важно!
Практически все НПВС разжижают кровь и тем самым усиливают кровотечение, поэтому их прием нужно обязательно согласовывать с лечащим врачом. Дополнительным фактором риска являются воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта.

В качестве вспомогательного воздействующего средства не стоит сбрасывать со счетов фитотерапию. В большинстве случаев вытяжки растений применяются в настойках, комплексных гомеопатических препаратах и БАДах, предназначенных для облегчения симптомов дисменореи. Часто используются экстракты витекса священного (Vitex agnus-castus), зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum), майорана (Orīganum majorāna), прострела лугового (Pulsatilla pratensis), розмарина лекарственного (Rosmarinum officinalis) и др.

Работа с причинами и профилактика

Не стоит забывать, что, облегчив боли, следует показаться гинекологу, дабы выявить причину симптомов, иначе в следующем цикле боль вернется снова. Надо помнить, что лечение вторичной дисменореи включает обязательную терапию основного заболевания.

При первичной дисменорее научно доказаны факты влияния образа жизни и питания на тяжесть боли во время менструации[12]. По результатам наблюдений, симптомы дисменореи чаще проявляются у девушек и молодых женщин, труд которых связан с нервно-психическими нагрузками либо с продолжительной статической позой во время работы.

Научные исследования также показывают, что у женщин с симптомами дисменореи наблюдается дефицит определенных витаминов и минералов и в целом выражены клинические признаки гиповитаминозов[13]. Поэтому рекомендуется прием витаминных комплексов в качестве профилактической меры. Этот способ профилактики может быть рекомендован молодым девушкам с неосложненной первичной дисменореей, не желающим использовать контрацептивы.

При первичной дисменорее акушеры-гинекологи довольно часто назначают пациенткам КОК (комбинированные оральные контрацептивы)[14], которые используются в контрацептивном режиме на протяжении 3–4 месяцев. Данные лекарственные средства уменьшают объем кровотечений во время менструации за счет контроля разрастания эндометрия и подавления овуляции. Подбор таких препаратов осуществляется сугубо индивидуально. При необходимости КОК сочетают с анальгетиками.

Также назначаются:

Седативные средства различной интенсивности в комбинациях (от фитопрепаратов до транквилизаторов).
Антиоксиданты (витамин Е), предназначенные для нормализации выработки простагландинов.
Препараты магния (магния аскорбат, магния цитрат), уменьшающие симптомы дегидратации, а также смягчающие ощущение тревожности (например, «Магнелис»).
Иногда в качестве альтернативой гормонозаместительной терапии назначаются фитоэстрогены, однако экспериментальные данные на этот счет противоречивы[15].

Наблюдения за женщинами, активно и регулярно посещающими спортзал, подтверждают, что после тренировочных занятий на протяжении предменструального периода и непосредственно месячных они часто отмечают уменьшение болевых ощущений[16].

Важно понимать, что боль в первые дни месячных не является нормой, она может быть сигналом о наличии более серьезных проблем. Вместе с облегчением симптомов при помощи болеутоляющих важно позаботиться о проверке своего женского здоровья. Применив комплексный подход, можно добиться успехов в лечении данной патологии и заметно улучшить качество жизни.

Источник