Этиология миомы матки при беременности
БЕРЕМЕННОСТЬ И МИОМА МАТКИ
Миома матки — доброкачественная опухоль, характеризующаяся различными локализацией, размерами, клиническим проявлениям, патогенетическими особенностями развития. Как правило, миома матки множественная, растёт из незрелых миоцитов мышечной оболочки сосудов.
СИНОНИМЫ МИОМЫ МАТКИ
Фибромиома, лейомиома.
КОД МКБ-10
D25.0 Подслизистая лейомиома.
D25.1 Интрамуральная лейомиома.
D25.2 Субсерозная лейомиома.
D25.9 Лейомиома неуточнённая (первичный гинекологический осмотр).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Среди всех гинекологических заболеваний миома матки встречается в 30–35% случаев, а во время беременности — в
0,5–6,0% наблюдений.
КЛАССИФИКАЦИЯ МИОМ МАТКИ
Классификация предложена ВОЗ в 1994 г.
·Обычная лейомиома.
·Клеточная лейомиома.
·Эпителиоидная лейомиома (лейомиобластома).
·Внутрисосудистый лейомиоматоз или «метастазирующая» лейомиома.
·Растущая (пролиферирующая) лейомиома.
·Малигнизирующаяся миома.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Лейомиома матки — гормонозависимая опухоль. Образование и рост лейомиомы связаны со сложным взаимодействием стероидных гормонов и их рецепторов в миометрии и опухоли посредством комплекса факторов, влияющих на процессы пролиферации, апоптоза и ангиогенеза.
С началом беременности меняется содержание половых стероидных гормонов в локальном кровотоке матки.
Увеличение объёма узлов в первые 8 нед беременности может быть связано с клеточной гиперплазией и гипертрофией. С 8-й недели беременности и до её окончания полностью блокируется клеточная гиперплазия в миоматозных узлах, ускоряется гибель миоцитов в центральной зоне узлов. Изменение объёма узлов миомы в эти сроки связано с отёком ткани, нарушениями гемо- и лимфодинамики, деструктивными изменениями и некрозом.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Проявления миомы матки во время беременности зависят от локализации, размеров миоматозных узлов, а также сопутствующей патологии матки (гиперпластические процессы эндометрия, аденомиоз, опухоли яичников). Основные клинические симптомы:
·патологические маточные кровотечения — менометроррагии, межменструальные кровянистые выделения;
·болевой синдром — боли внизу живота и пояснице, различающиеся по характеру и интенсивности;
·нарушение функций соседних органов — учащённое мочеиспускание, запоры;
·симптомы «острого живота» при нарушении кровообращения в миоматозном узле — признаки раздражения брюшины, повышение температуры тела, диспепсические нарушения.
Возможно бессимптомное течение миомы матки, при котором нарушения менструальной функции отсутствуют.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ
Выделяют две группы риска развития осложнений во время беременности.
·В группу низкого риска входят женщины:
—до 35 лет;
—без экстрагенитальной патологии;
—с подбрюшинной локализацией узлов;
—с небольшими размерами внутримышечно расположенных узлов (до 5 см в диаметре);
—с длительностью заболевания не более 5 лет.
·К группе высокого риска относят женщин:
—первородящих в возрасте 35 лет и старше;
—с интрамуральным расположением узлов больших размеров (исходная величина матки 10–13 нед беременности);
—с центрипетальным ростом узлов, деформациями полости матки;
—при подслизистом и шеечном расположении узлов;
—в случае выраженных миоматозных изменений матки;
—при вторичных изменениях в узле, признаками нарушения кровообращения;
—с расположенной в проекции миоматозного узла плацентой («плацента на узле»);
—с наследственной миомой матки;
—с длительностью заболевания более 5 лет;
—страдающих бесплодием — в случае индуцированной беременности;
—с соматическими заболеваниями.
Наиболее частые осложнения во время беременности при наличии миомы матки:
·угроза прерывания в различные сроки гестации;
·ИЦН при шеечно-перешеечной локализации миоматозных узлов;
·ПН при расположении плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла, при центрипетальном росте миомы или при наличии конгломерата миом;
·гестоз;
·ЗРП;
·быстрый рост опухоли;
·нарушение питания и некроз миоматозного узла;
·ПОНРП, особенно если она частично расположена в проекции миоматозного узла;
·плотное прикрепление плаценты;
·тромбоз вен таза из-за их сдавления миоматозными узлами больших размеров;
·неправильное положение и предлежание плода.
При любом сроке беременности у больных миомой матки высокий риск преждевременного прерывания, обусловленный ПН, нарушением питания миоматозного узла, периодическим повышением тонуса матки, в результате которого усиливается венозный отток крови и возникает ишемия миометрия.
Сохранять беременность рекомендуют только при низкой степени риска. При высокой степени риска вопрос о
продлении беременности решают индивидуально, принимая во внимание следующие факторы:
·настойчивое желание женщины иметь ребёнка;
·позднее поступление под врачебное наблюдение — в сроки более 22–24 нед беременности (при жизнеспособном плоде);
·длительное бесплодие;
·невозможность прервать беременность через естественные родовые пути (шеечно-перешеечное расположение миоматозного узла, полное предлежание плаценты, центрипетальный рост низко расположенной миомы).
ДИАГНОСТИКА МИОМЫ
Сроки обследования беременных с миомой матки:
I триместр — 6–10-я неделя беременности;
II триместр — 14–16-я и 22–24-я недели беременности;
III триместр — 32–34-я и 38–39-я недели беременности.
АНАМНЕЗ
При расспросе необходимо обратить внимание на:
·наличие факторов риска;
·миому матки у матери и близких родственниц;
·длительность и особенности течения заболевания;
·детородную функцию;
·характерные жалобы (меноррагии и/или метроррагии, боли внизу живота и пояснице);
·анемию;
·нарушение функций соседних органов.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При бимануальном исследовании пальпируют плотную, бугристую, увеличенную в размерах (за счёт миоматозных узлов) матку.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
·Клинический анализ крови.
·Биохимический анализ крови.
·Общий анализ мочи.
·Гемостазиограмма.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ помогает оценить количество, локализацию, структуру миоматозных узлов, отношение их к плаценте, наличие деформации полости матки, характер кровотока в миоматозном узле, а также позволяет провести фетометрию, оценить дыхательные движения и двигательную активность плода, зрелость плаценты.
Допплерографию проводят для оценки кровотока в сосудах миоматозных узлов, а также плодовоматочного кровотока в различные сроки беременности.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Миому матки следует дифференцировать с опухолями яичников, трофобластической болезнью.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Сопутствующая экстрагенитальная патология.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 16 нед. Миома матки с субсерозной локализацией узла.
ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
·Снижение тонуса матки.
·Продление беременности.
·Рождение здорового ребёнка.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
·Спазмолитики: дротаверин [по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки] внутримышечно с последующим переходом на приём внутрь (от 120 мг до 240 мг/сут).
·Антиагреганты: дипиридамол (по 75–150 мг/сут за час до еды), пентоксифиллин (по 10–20 мг/сут во время еды), малые дозы ацетилсалициловой кислоты (по 80–100 мг/сут) до 34-й недели.
·Токолитики: гексопреналин (5 мл в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) вводят в/в со скоростью 8 капель в минуту, увеличивая дозу до снижения сократительной активности; средняя скорость введения — 15–20 капель в минуту, продолжительность введения 6–12 ч. За 15 мин до окончания в/в введения начинают прием препарата внутрь по 0,5 мг 4–6 раза в сутки.
·Антибиотики широкого спектра действия назначают при появлении признаков нарушения питания ткани узла.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Показания к миомэктомии во время беременности:
·угрожающий аборт и невозможность выскабливания стенок полости матки из-за шеечного или перешеечного расположения узлов;
·сдавление тазовых органов, болевой синдром;
·гигантские размеры опухоли, отсутствие перспективы для развития беременности;
·нарушение питания в узле (боли, повышение температуры тела, мягковатая консистенция опухоли, признаки деструкции и отёка узла при проведении УЗИ).
Оптимальные сроки для проведения консервативной миомэктомии — 16–19 нед беременности. После операции в течение 2–3 дней необходима инфузионная терапия, включающая кристаллоидные растворы и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибактериальные препараты. Применяют средства, направленные на продление беременности, — спазмолитики, токолитики, магния сульфат.
ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
·Проводят раннюю профилактику плацентарной недостаточности с 16–18 нед, назначая антиагреганты и антиоксиданты.
·На протяжении всей беременности контролируют состояние фетоплацентарной системы, рост плода и его соответствие сроку гестации.
·Наблюдают за состоянием, размерами, локализацией миоматозных узлов.
·Своевременно устраняют выявленные осложнений беременности, применяя, в том числе, спазмолитики и токолитики.
В любом триместре беременности возможно развитие осложнений, для лечения которых назначают антиагреганты, спазмолитики, токолитики и антибактериальные препараты. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное вмешательство — консервативная миомэктомия, удаление матки.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
·Нарушение кровообращения в миоматозном узле.
·Осложнённое течение беременности:
—ПН;
—гипоксия плода;
—ЗРП и др.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Эффективность лечения оценивают по результатам общеклинического обследования, данных УЗИ и допплерографии.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ МИОМЕ МАТКИ
У беременных, отнесённых к группе низкого риска, возможно родоразрешение через естественные родовые пути.
В родах необходимо проводить адекватное обезболивание в сочетании с применением спазмолитиков для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности, гипоксии плода и родового травматизма. Утеротонические средства могут быть опасными для матери и для плода из-за усугубления дегенеративных и некробиотических изменений в узлах, поэтому их можно применять только по строгим показаниям, одновременно со спазмолитиками или b-адреномиметиками.
Роды у беременных с миомой матки часто осложняются:
·несвоевременным излитием ОВ;
·аномалиями родовой деятельности;
·возникновением РДС плода;
·нарушениями из-за плотного прикрепления плаценты;
·ПОНРП;
·гипотоническим кровотечением;
·кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периоде.
При осложнённом течении беременности родоразрешение, чаще всего, проводят путём КС с последующей миомэктомией (если это возможно) или с удалением матки без придатков.
Послеродовый период может осложниться субинволюцией матки.
Показания к кесареву сечению при миоме матки:
·расположение миоматозных узлов в полости малого таза (шеечные миомы);
·наличие больших, множественных внутримышечных миоматозных узлов;
·сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые служат показаниями к этой операции;
·угрожаемые состояния плода;
·наличие рубца на матке после консервативной миомэктомии со вскрытием полости матки и осложнённым течением послеоперационного периода;
·миоматозные узлы, препятствующие нормальному вставлению и продвижению плода (центрипетальный рост, субмукозная локализация опухоли);
·нарушение питания и некроз миоматозного узла;
·подозрение на малигнизацию миоматозного узла.
Показания к миомэктомии во время КС:
·субсерозные узлы на тонком основании в любой доступной локализации;
·субсерозные узлы на широком основании (исключая нижний сегмент);
·крупные (более 10 см) узлы количеством не более 5;
·расположенный интрамурально либо с центрипетальным ростом миоматозный узел размерами более 10 см (не более одного узла);
·хороший доступ к узлу различной локализации, исключая интрамуральные с размерами менее 5 см.
Показания к экстирпации матки:
·множественной миоме с низким расположением узлов (шеечные, перешеечные);
·малигнизации узла, подтверждённой гистологически во время операции;
·необходимости одновременного удаления придатков матки (опухоли яичников, тубоовариальные образования).
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ С МИОМОЙ
Противопоказания к сохранению беременности при миоме матки:
—подозрение на злокачественное перерождение опухоли;
—быстрый рост миоматозных узлов;
—шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла;
—ущемление миоматозного узла, некроз, перекрут узла на ножке;
—тромбофлебит вен таза;
—поздняя беременность (возраст более 40 лет), неудовлетворительное состояние здоровья.
Следует предупредить беременную о возможности самопроизвольного прерывания беременности, нарушения питания в узле, о необходимости при больших размерах миомы выполнения кесарева сечения с последующим удалением узла или матки.
Среди первородящих
30-летнего возраста и старше миома матки
встречается у 20-30% женщин. При этом среди
беременных с миомой матки первородящие
составляют около 66%, из них почти 2/3
составляют женщины в возрасте 30 лет и
старше (Сидорова И.С., 1985).
Во
время беременности происходит увеличение
размера узлов лейомиомы за счет усиления
кровенаполнения матки, отека узлов,
гипертрофии и гиперплазии мышечной и
соединительной ткани матки, присущих
беременности. Некоторые авторы считают,
что лейомиоматозные узлы увеличиваются
только в первой половине беременности,
после 20 нед. беременности их размеры
практически не меняются
С
быстрым увеличением размеров миомы
матки при беременности связано нарушение
питания узлов, клинически проявляющееся
в болевом синдроме. Причиной болевого
синдрома при беременности может быть
раздражение париетальной брюшины
покрывающей узел и напряжение капсулы
миоматозного узла.
Частота
преждевременного прерывания беременности
у больных с миомой матки колеблется от
30 до 75% от общего числа беременных с
миомой матки (Бунина А.Т., Шмакова Г.С.,
1980; Kerkar
A.V.,
1977 и др.). Частота невынашивания
беременности в общей популяции, по
данным разных авторов, составляет от 8
до 25% (Булиенко С.Д. и др., 1982; Сидельникова
В.М., 1986; Самородинова Л.А., 1989), то очевидно,
что миома матки действительно является
предрасполагающим к невынашиванию
беременности фактором. Наличие миомы
матки свидетельствует о более высоком,
риске патологических состояний, которые
можно рассматривать как причины
невынашивания беременности (нарушение
гормонального статуса, недостаточное
развитие децидуальной оболочки и
хориона, повышение возбудимости и
сократительной активности
миоматозно-измененной матки при снижении
ее способности к расслаблению и т.д.).
Во
втором триместре беременности рост
миоматозных узлов выражен менее.
Осложненное течение беременности
наблюдается в основном у пациенток с
неблагополучным ее течением в первом
триместре, особенно при локализации
плаценты в области интрамурального
узла или при множественной миоме матки.
В третьем триместре описанные тенденции
остаются. При расположении плаценты в
области интрамурального узла часто
наблюдается ее компенсаторное утолщение
(Сидорова И.С., 1985).
Диагностика миомы матки
Диагностика
миомы матки затруднений не вызывает.
Диагноз ставится на основании:
—
Данные бимануального исследования
(увеличение и неправильная форма матки,
наличие субсерозных узлов и т.д)
—
Ультразвуковое исследование:
Гидросонография
– контрастирование полости матки
жидкими средами, для диагностики
субмукозной миомы матки (локализация
узлов, толщина миометрия в области
узла).
Допплерография
– особенности кровообращения в
миоматозных узлах (скорость кровотока
– 0,12-0,25 см3/сек,
индекс резистентности – 0,50-0,69), для
оценки эффективности ЭМА.
—
Гистероскопия или гистеросальпингография,
при подозрение на субмукозный узел
лейомиомы.
—
МРТ – для оценки топографического
расположения миоматозных узлов при
гигантской миоме матки.
—
Ангиография – для оценки кровотока в
матке, перед проведением ЭМА.
—
Диагностическая лапароскопия.
Миома матки при беременности — это доброкачественное объемное образование миометрия, возникшее до начала гестации и способное осложнить ее течение. У большинства пациенток клиническая симптоматика отсутствует. При крупных неоплазиях заболевание может проявляться тяжестью в нижней части живота, запорами, учащением дефекации и мочеиспускания, отечностью ног и гениталий. Диагностируется с помощью УЗИ матки. Для консервативного лечения миоматозных узлов используют спазмолитики, токолитики, антиагреганты. При наличии показаний возможно выполнение консервативной миомэктомии.
Общие сведения
Миома матки определяется у 0,2-6% беременных, при этом более 2/3 пациенток находятся в возрасте старше 30 лет, у половины из них это первая беременность. В последние годы отмечается омоложение заболевания с все частым выявлением опухолей миометрия у больных 27-29 лет. Большинство молодых пациенток имеют отягощенную наследственность, согласно данным исследований, если у женщины была обнаружена миома в позднем репродуктивном возрасте или пременопаузе, ее дочь обычно заболевает на 10-15 лет раньше. В 10-40% случаев течение гестации и родов при наличии миоматозных узлов является осложненным, в наиболее тяжелых случаях возможны потеря плода и матки.
Миома матки при беременности
Причины
Специалисты в сфере гинекологии предлагают ряд теорий образования миоматозных узлов, однако на сегодняшний день причины развития миомы у небеременных и беременных женщин продолжают уточняться. По мнению многих авторов, предрасполагающими факторами к началу неопластических процессов в миометрии вне зависимости от наличия гестации являются:
- Дисгормональные расстройства. Дисбаланс половых гормонов наблюдается при заболеваниях яичников (хронических оофоритах, аднекситах, кистах, эндометриозе), нарушениях гипоталамо-гипофизарной регуляции, эндокринной патологии (сахарном диабете, гипотиреозе, аутоиммунном тиреоидите, заболеваниях надпочечников), избыточной массе тела.
- Посттравматические изменения волокон миометрия. У пациенток, ранее перенесших аборты, диагностические выскабливания, операции на матке, другие инвазивные процедуры возможно повышение пролиферативной активности клеток мышечного слоя. Преобладание процессов неогенеза над апоптозом способствует образованию гладкомышечных узлов (миом).
- Отягощенная наследственность. Доказана роль генетических мутаций в развитии патологии. Хромосомные аберрации выявляются у 30-73% больных. Миоматоз чаще обнаруживается при точечных аберрациях генов ESR1, ESR2, при которых изменяется чувствительность эстрогеновых рецепторов, и MED12, влияющего на синтез белка-регулятора активности других генов.
Дополнительным фактором риска у беременных становится изменение уровня половых гормонов в локальном кровотоке матки, направленное на поддержание гестации. По данным наблюдений, в первые 8 недель гестационного срока усиливается гиперплазия и гипертрофия клеток миометрия, что сопровождается ростом опухоли. Определенную роль могут играть нарушения на центральном уровне нейрогуморальной регуляции, связанные с психологической реакцией на беременность и более выраженные у тревожно-мнительных женщин.
Патогенез
Ключевым звеном образования и роста миомы матки при беременности является нарушение процессов пролиферации, апоптоза и связанного с ними ангиогенеза. Согласно наиболее распространенной теории, усиленная экспрессия рецепторов эстрогена миоцитов (ER-α и ER-β) в первые недели беременности стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток, которые начинают формировать микроскопически и макроскопически определяемые узловые образования. Дальнейший рост опухоли меньше зависит от гормональной стимуляции и регулируется собственными аутокринопаракринными механизмами. Важной особенностью патогенеза миомы у беременных и возможных осложнений заболевания является угнетение клеточной гиперплазии узлов и ускоренная деструкция мышечных клеток в их центральной зоне, начинающиеся с 8 недели гестации. Объем новообразования может оставаться прежним за счет отека, вызванного нарушениями лимфо- и гемодинамики.
При размещении плаценты над крупным интрамуральным новообразованием патологические процессы при беременности происходят не только в тканях миомы, но и субплацентарном ложе. Отмечаются меньшая извитость и укорочение спиральных сосудов, снижение количества анастомозов, увеличение объема межворсинчатого фибриноида. Ворсины частично останавливаются в развитии, остаются патологически незрелыми. Компенсаторные механизмы представлены усиленным ангиоматозом терминальных ворсин, увеличением числа синцитиальных почек. Возможны тромбозы и инфаркты плацентарного ложа, гипоплазия плаценты с развитием фетоплацентарной недостаточности. Истончение слоя миометрия между децидуальной оболочкой и центрипетально растущей миомой повышает вероятность истинного врастания ворсин хориона в стенку матки.
Классификация
При беременности формы миомы матки обычно систематизируют с учетом локализации узла, его размещения в мышечном слое, особенностей основания субсерозных и субмукозных опухолей, количества и размера неоплазий. Именно эти факторы больше всего влияют на развитие гестации и риск возникновения осложнений. По расположению относительно миометрия акушеры-гинекологи различают следующие виды миом:
- Субмукозные. Миоматозный узел размещен под эндометрием и растет в полость матки. При подслизистых миомах чаще всего нарушаются процессы плацентации. Опухоли больших размеров оказывают давление на плод и его оболочки, что может привести к прерыванию беременности и деформациям скелета ребенка.
- Интрамуральные. Новообразование формируется в средней части мышечного слоя. Влияние на беременность обычно оказывает при большом размере узла. Основные осложнения связаны с патологическими изменениями субплацентарной площадки, плаценты, реже — с давлением неоплазии на растущий плод.
- Субсерозные. Опухоль развивается из наружной части миометрия, ее рост направлен в сторону брюшной полости. На гестацию влияет редко. Смещение миомы, расположенной на ножке, повышает риск перекрута новообразования с последующим некрозом. Крупные неоплазии сдавливают соседние органы.
В 5% случаев миомы локализуются в шейке матки, что приводит к возникновению истмико-цервикальной недостаточности у беременных. Клинически значимым является деление миом на единичные и множественные, небольшие и крупные (от 5 см), на ножке или широком основании. Более серьезный прогноз отмечается у женщин с несколькими узлами, опухолями больших размеров или новообразованиями на ножке. Широкое основание субмукозной миомы ухудшает течение беременности только при расположении над ней плаценты. Деление неоплазий по гистологическому строению на лейомиомы, фибромиомы, фибромы прогностического значения при гестации обычно не имеет.
Симптомы
При отсутствии осложнений заболевание у беременных, особенно на начальных этапах, протекает бессимптомно и выявляется случайно во время планового УЗИ-скрининга. При наличии крупных миом возможно ощущение дискомфорта, давления, тяжести внизу живота, несоответствие окружности живота сроку беременности. Учащение мочеиспускания, запоры или более частые позывы к дефекации, отеки ног, наружных гениталий, появление геморроя, вызванные сдавливанием подсерозной опухолью мочевого пузыря, прямой кишки и магистральных вен, большинство пациенток связывают с развитием беременности или заболеваниями гестационного периода (варикозной болезнью, вульварным варикозом).
Осложнения
Вероятность осложненного течения заболевания повышается при наличии узлов размерами свыше 5-7 см, их локализации в области шейки, перешейка, нижней части тела матки, множественном миоматозе, размещении плаценты в проекции новообразования. В 42-58% случаев при миоме отмечается угроза спонтанного раннего выкидыша, риск преждевременных родов достигает 12-25%. Возможно возникновение таких акушерских осложнений, как фетоплацентарная недостаточность с задержкой развития плода, низкое расположение плаценты, ее преждевременная отслойка при нормальной локализации, плотное прикрепление или истинное приращение плацентарной ткани.
Деформация опухолью полости матки способствует формированию аномалий костной системы плода и его неправильному предлежанию. У некоторых беременных подслизистая неоплазия препятствует прохождению ребенка по родовым путям. В родах у пациенток с миомами чаще наблюдается слабость родовых сил, дискоординированная родовая деятельность, возможны разрывы матки и ее шейки, гипотонические кровотечения, послеродовая субинволюция матки. При наличии миом частота мертворождений увеличивается вдвое. Основными неакушерскими осложнениями миоматоза при беременности являются некроз узла, перекрут его ножки. Риск малигнизации неоплазии в гестационном периоде минимальный.
Диагностика
Основной задачей диагностического поиска при миоме у беременных является оценка факторов, способных осложнить гестацию и роды, — количества и размеров узлов, их локализации и расположения по отношению к плаценте. Некоторые традиционные методы диагностики миомы матки при беременности применяются ограниченно. Во время гинекологического осмотра можно выявить несоответствие размеров матки сроку беременности, прощупать крупные субсерозные опухоли на ее передней стенке. Ангиография матки, КТ органов малого таза и другие рентгенологические исследования не рекомендованы из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Категорически запрещено проведение гидросонографии и гистероскопии. Для уточнения данных о миоме у беременной обычно применяют:
- УЗИ матки. Миоматозные узлы имеют вид округлых гетерогенных образований с четкими ровными контурами. При преобладании в составе низкодифференцированных гладкомышечных клеток неоплазия является гипоэхогенной, о наличии большого количества соединительнотканных волокон свидетельствует гиперэхогенность. Метод позволяет четко определить размеры опухоли, количество узлов и их расположение.
- УЗДГ сосудов матки. Преимуществом допплерографического исследования является возможность изучения как особенностей кровоснабжения миоматозной неоплазии, так и маточно-плацентарного кровотока. Поскольку при расположении плаценты в области новообразования возрастает риск аномалий ее развития, оценка кровоснабжения обеспечивает своевременное выявление нарушений трансплацентарной динамики.
МРТ матки выполняют по показаниям в сложных диагностических случаях не ранее 4 месяца гестации. Дифференциальную диагностику миомы проводят с аденомиозом, раком и саркомой матки, полипами эндометрия, опухолями яичников, забрюшинными новообразованиями, трофобластической болезнью. При необходимости беременной назначают консультации уролога, онколога, хирурга.
Лечение миомы матки при беременности
Основной врачебной задачей при сопровождении беременной с миоматозным узлом является пролонгация гестации до безопасных для рождения ребенка сроков. Схема медикаментозной терапии миомы при беременности включает препараты, которые снижают тонус миометрия, улучшают кровоток в маточной стенке и опосредованно — в фетоплацентарном комплексе:
- Спазмолитики. Рекомендованы производные папаверина с выраженным миотропным эффектом и умеренным сосудорасширяющим действием. Лекарственные средства этой группы за счет ингибирования фосфодиэстеразы и внутриклеточного накопления цАМФ угнетают поступление ионов кальция в миоциты, снижая тонус и сократительную активность гладкомышечных волокон.
- β2-симпатомиметики. Селективные адреностимулирующие препараты обладают выраженным токолитическим эффектом, хорошо расслабляют миометрий, не влияя на сердечно-сосудистую систему и не ухудшая маточно-плацентарный кровоток. За счет активации аденилатциклазы и увеличения уровня цАМФ снижают внутриклеточную концентрацию кальция и сократительную способность миоцитов.
- Антиагреганты. Целесообразность назначения средств с антитромботическим эффектом обусловлена необходимостью профилактики тромботического некроза миомы. Благодаря усилению антиагрегантных свойств простагландинов и подавлению активности фосфодиэстеразы препараты предотвращают агрегацию тромбоцитов и стимулируют умеренную периферическую вазодилатацию.
Оперативное лечение (консервативная миомэктомия) при беременности проводится в исключительных случаях при атипичном (шеечном, перешеечном) расположении гладкомышечных узлов, больших и гигантских одиночных или множественных опухолях, препятствующих нормальному развитию ребенка, нарушении питания новообразования с признаками его деструкции.
Плановая миомэктомия осуществляется на 16-19 неделях гестации, когда физиологическая прогестероновая защита является максимальной. Из-за высокого риска прерывания беременности удаление миомы после 22 недели не рекомендуется. При перекруте ножки и некрозе опухоли хирургическое вмешательство выполняется экстренно по жизненным показаниям. Крайне редко при начавшемся самопроизвольном прерывании беременности с массивным кровотечением и технической невозможностью выскабливания из-за шеечно-перешеечной локализации узла производится экстирпация матки с плодным яйцом.
Большинству беременных с миомой рекомендованы естественные роды с укорочением периода изгнания. Показанием к плановому кесареву сечению является множественный миоматоз с большими неоплазиями, особенно при их размещении в нижнем сегменте. Экстренное оперативное родоразрешение проводится по акушерским показаниям при клинически узком тазе, терапевтически резистентной слабости родовой деятельности, косом или поперечном положении плода, выпадении петель пуповины, угрозе разрыва матки. В ряде случаев осуществляется расширенное вмешательство с миомэктомией или удалением матки.
Прогноз и профилактика
От 60 до 90% беременностей при миоме матки протекают без осложнений. В 49-60% случаев маленькие узлы практически не изменяются в размерах, в 22-32% отмечается увеличение объема опухоли на 12-25%, у 8-27% беременных новообразование уменьшается в третьем триместре на 5-10%. У части пациенток миомы размерами до 5 см полностью рассасываются в послеродовом периоде. При наличии миомы женщине, которая планирует беременность, необходимо пройти курс консервативного лечения для уменьшения размера узлов или удалить их хирургически при наличии соответствующих показаний. Для предупреждения осложнений рекомендована ранняя постановка на учет в женской консультации, динамическое наблюдение акушера-гинеколога с проведением плановых и неплановых УЗИ для оценки состояния опухоли и плода.