Кесарево сечение при множественной миоме матки
07 февраль 2018
9289
0
Миома матки – это реакция женского организма на повреждение. Таким повреждающим фактором является менструация. В мышечном слое матки образуются зачатки миомы, из которых впоследствии растут миоматозные узлы. Первая реакция женщины после того, как у неё диагностируют миому матки – растерянность и страх.
Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.
Не отчаивайтесь, узнав, что у вас миома. Позвоните нам , и вы тут же получите консультацию эксперта по e-mail. Мы в телефонном режиме запишем вас на приём и организуем консультацию ведущих специалистов лучших клиник лечения миомы.
В настоящее время актуальным остаётся вопрос тактики ведения беременности и родов у пациенток с миомой матки. Миому диагностируют у 20% женщин, достигших 30-летнего возраста. Увеличивается число первородящих после 30 лет, миомные образования развиваются в молодом возрасте, расширяются границы детородного возраста
Большинство гинекологов после кесарева сечения у женщин, страдающих миомой, выполняют надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. Исключение составляют лишь узлы, расположенные на ножке и небольшие миомные образования по линии разреза матки. В этих случаях проводят миомэктомию. Молодой возраст многих рожениц требует бережного подхода к данному контингенту пациенток и сохранению матки. Врачи клиник, с которыми мы сотрудничаем, на этапе планирования беременности делают эмболизацию маточных артерий. После процедуры узлы исчезают, структура матки восстанавливается. Пациенток, у которых беременность наступила после выздоровления, родоразрешают естественным путём.
1
Предоперационная подготовка к родоразрешению
Беременных с миомой матки в 36-37 недель гестации госпитализируют в плановом порядке для обследования, определения тактики ведения родов и подготовки к кесареву сечению. Пациенткам проводят ультразвуковое обследование, во время которого определяются размеры, количество, локализацию миоматозных узлов и их отношение к сосудистым пучкам матки. Врачи определяют показания к кесареву сечению и хирургическому удалению миомы.
Миомные узлы, которые удаляются во время кесарева сечения, размером от 10 до 14 см считаются большими, а миомы диаметром от 15см и более – гигантскими. В беременной матке во время операции интерстициальные, субсерозные и субсерозно-интерстициальные узлы, как и их локализация по задней передней и задней стенке матки обнаруживаются с равной частотой. Иногда миоматозные образования располагаются в нижнем сегменте матки, препятствуя естественным родам.
У 47,4% женщин во время беременности не наблюдается выраженной динамики роста узлов, у 42,1% имеет место умеренное увеличение миомных образований. Только у 10,5% пациенток с первой беременностью миома растёт быстро. В миоматозных образованиях отмечаются некротические изменения, зачастую сопровождавшиеся лейкоцитарной инфильтрацией или гиалинозом и обызвествлением. В других случаях миома сочетается с кровоизлияниями, отёком и фокусами лейкоцитарной инфильтрации. В гигантских узлах определяются некротические изменения.
Функциональные обследования перед операцией включают оценку внутриутробного состояния плода: кардиотокографию, допплерометрию сосудов матки, пуповины и аорты плода. Проводится исследование микрофлоры влагалища и цервикального канала, поскольку при вскрытии полости матки во время кесарева сечения инфекция может проникнуть в брюшную полость, что приводит к осложнениям в послеоперационном периоде.
При решении вопроса о способе родоразрешения пациенток с миомой матки врачи учитывают:
- возраст женщины;
- акушерский анамнез;
- характер и расположение миомного узла;
- течение данной беременности;
- состояние плода.
Наличие миомы матки у беременных редко является единственным показанием для операции кесарева сечения.
2
Показания к кесареву сечению при миоме матки
Женщинам, у которых наступила беременность на фоне миомы матки, кесарево сечение выполняют при наличии следующих показаний:
- большие миомы, расположение которых препятствует прохождению плода через родовые пути;
- наличие миомы большой подслизистой миомы;
- выявленная до родов дегенерация миомных узлов;
- перекрут основания субсерозного миоматозного образования с развитием воспаления брюшины;
- миома матки, сопровождающаяся нарушениями функции смежных органов;
- возраст пациентки более 35 лет.
- подозрение на злокачественное перерождение миомного узла;
- миоматозные образования у женщин с рубцом на матке вследствие перенесенного ранее кесарева сечения, перфорации матки, миомэктомии;
- наличие дополнительных неблагоприятных факторов: тяжёлых соматических заболеваний, гестоза, частичного предлежания плаценты, крупного плода.
Относительными показаниями к кесареву сечению при миоме матки являются:
- множественная миома у беременных «пожилого» возраста;
- миома матки и плацентарная недостаточность (гипотрофия и гипоксия плода);
- миома и длительное детородной функции (индуцированная беременность, неблагоприятные исходы предыдущих беременностей, длительное бесплодие);
Кесарево сечение выполняют при наличии аномалии развития женских внутренних репродуктивных органов.
3
Показания и противопоказания к миомэктомии
Миомэктомию во время кесарева сечения выполняют при наличии субсерозных узлов на тонком основании в любом доступном месте матки, субсерозных узлов на широком основании (за исключением образований, расположенных на сосудистых пучках и в нижнем сегменте матки). Операцию выполняют при наличии не более 5 крупных узлов размер которых больше 10 см. Во время кесарева сечения можно удалить 1 миомный узел диаметром не более 10см, расположенный интрамурально либо с центрипетальным ростом. Хирургическому удалению подлежат миоматозные образования разной локализации при хорошем доступе к ним, за исключением интрамуральных узлов размером менее 5 см.
Миомэктомию во время кесарева сечения не выполняют при наличии одного или нескольких узлов размером до 2 см, особенно при наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии. Миомные образования не удаляют при преждевременной отслойке плаценты, приводящей к острой кровопотере, остро возникшего во время кесарева сечения кровотечения, тяжёлой анемии любого происхождения накануне операции.
4
Удаление миомы во время кесарева сечения
Миомэктомия во время кесарева сечения проводится под наркозом или эпидуральной анестезией. Хирург разрезает брюшную стенку и осматривает матку. При небольшом размере миомного узла врач сначала извлекает плод и послед, а после восстанавливает целостность матки. Если оперирующий гинеколог убеждается, что миома большого размера, в первую очередь удаляет миомное образование.
В ходе операции особое внимание уделяется перевязке кровеносных сосудов. Для скорейшего восстановления дренируется брюшная полость. Пациентке назначают антибактериальные, обезболивающие и детоксикационные препараты. В течение первых суток пациентка находится в послеродовой палате под наблюдением медицинского персонала.
На область шва накладывается стерильная повязка. Медицинский персонал следит за чистотой раны и кожи вокруг неё. Во время перевязки кожу обрабатывают антисептическими растворами.
Миомэктомия при кесаревом сечении удлиняет реабилитационный период. После операции пациентка нуждается в диетическом питании. При наличии запоров ей ставят очистительную клизму. Для того чтобы матка быстрее восстановила тонус, пациентке рекомендуют кормить младенца грудью.
5
Возможные осложнения родов при миоме
Наличие миомного узла может осложнить течение родов. Объёмные образования располагаются в миометрии и являются причиной снижения сократительной способности матки во время родовой деятельности. При миоме нарушается структура матки, что повышает риск развития послеродового кровотечения. Если узел располагается в шейке матки, он препятствует прохождению плода по родовым путям. При наличии крупного плода в начальном периоде родов может развиться преждевременная отслойка плаценты.
В таком случае оптимальным вариантом родоразрешения при миоме является кесарево сечение. Сочетание двух операций увеличивает риск развития осложнений послеоперационного периода. Если миомные узлы не будут мешать родовой деятельности, гинекологи предпочитают лечить миому после восстановления функций организма родильницы.
Органосохраняющим хирургическим методом лечения миомы является консервативная миомэктомия – удаление миомных узлов. Хирурги предпочитают выполнять оперативное вмешательство на этапе планирования беременности. После операции на матке образуются рубцы. Они могут стать причиной осложнений беременности и родов. В связи с этим часто женщин после миомэктомии родоразрешают методом кесарева сечения.
Наши специалисты придерживаются мнения, что лечение миомы следует провести до зачатия. Эндоваскулярные хирурги выполняют пациенткам с миомными образованиями безопасную процедуру – эмболизацию маточной артерии. После неё миома замещается соединительной тканью. Рубцов на матке не образуется, беременность протекает без осложнений. Женщины после эмболизации не нуждаются в кесаревом сечении, они самостоятельно могут родить ребёнка.
6
Эмболизация маточных артерий
Гинекологи наших клиник применяют инновационный метод лечения миомы – эмболизацию маточных артерий. Процедура имеет следующими преимуществами:
- Выполняется под местным обезболиванием;
- Не требует длительной реабилитации;
- Минимальный объём кровопотери;
- Отсутствие риска развития осложнений.
После эмболизации восстанавливается структура матки. Миомные образования уменьшаются в размерах, а со временем исчезают вовсе. Полость матки приобретает нормальную форму. У женщин восстанавливается репродуктивная функция. Беременность протекает без осложнений. В связи с тем, что отсутствуют препятствия для прохождения плода по родовым путям, к минимуму сводится риск осложнений в родах. Наши гинекологи не выполняют кесарева сечения после эмболизации маточных артерий, поскольку у женщин роды протекают без осложнений.
Список литературы
- Аксенова Т. А. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при фибромиоме матки / Т. А. Аксенова // Актуальные вопросы патологии беременности. — М., 1978.— С. 96104.
- Бабунашвили Е. Л. Репродуктивный прогноз при миоме матки: дис. канд. мед. наук / Е. Л. Бабунашвили. — М., 2004. — 131 с.
- Боголюбова И. М. Воспалительные осложнения послеродового периода у женщин с миомой матки / И. М. Боголюбова, Т. И. Тимофеева // Науч. тр. Центр. Ин-та усовершенствования врачей. —1983. —Т.260. — С. 34-38.
Источник
Миома матки (или фибромиома, фиброма, лейомиома) — доброкачественная опухоль мышечного (соединительного) слоя матки (миометрия). Возникает она в результате спонтанного деления клеток, и причины, вызывающие этот процесс, до конца не изучены. Однако доподлинно установлено, что «виной» всему становится повышенная выработка гормона эстрогена. Именно этот гормон вызывает рост миомы, в то время как прогестерон вызывает обратное действие. Тем не менее, даже если в крови наблюдается нормальный баланс содержания эстрогенов и прогестерона, то нельзя смело утверждать, что миомы у женщины нет.
Миома матки и роды — понятия вполне совместимые. Рекомендуется лишь пройти дополнительное УЗИ перед самыми родами — это позволит уточнить расположение и размеры узлов опухоли.
Как беременность и роды влияют на миому?
Во время беременности в организме женщины происходят определённые изменения:
- гормональная перестройка, при которой повышается уровень эстрогена и в ещё большей степени прогестерона, а это влияет на состояние миомы;
- механическая перестройка матки — её увеличение и растяжение.
Чтобы снабжать увеличившийся орган кровью, к мышцам прорастают новые сосуды. Все эти перемены могут влиять на уже существующую миому, но степень её изменений будет зависеть от того, где и как именно расположена опухоль, и насколько она «захватывает» матку.
Во время беременности миома матки практически не растёт. Её незначительный рост может наблюдаться в 1 и 2 триместрах, а вот в 3-м триместре миомы становятся меньше. В целом рост миомы практически не оказывает влияния на развитие беременности.
В послеродовом периоде миомы могут подвергаться изменениям, но они непредсказуемы. Так, например, опухоли, доставлявшие хлопоты в период вынашивания, после родов могут не проявлять себя ни единым симптомом. Однако в результате обратного развития матки в первые месяцы после родов миома нередко меняет своё местоположение.
Родоразрешение при миоме матки
Беременность, возникшая на фоне миомы матки, может сопровождаться целым рядом осложнений, и при этом на протяжении всего срока сохраняется риск её прерывания. Однако если такое и случается, то происходит выкидыш из-за нарушения питания эндометрия и на ранних сроках. Иногда виной выкидыша становится неудобное место прикрепления эмбриона (например, так называемое шеечное — в области шейки матки, что делает невозможным вынашивание плода). При миоме повышается риск трубной беременности.
При локализации опухоли в области шейки матки происходит её безболезненное раскрытие ещё до наступления родовой деятельности, и на ранних сроках это может спровоцировать выкидыш, а после 22 недели возникает угроза преждевременных родов.
При больших размерах узлов и патологии эндометрия на протяжении всего срока сохраняется повышенный тонус матки, что нередко приводит к преждевременным родам. Объясняется это тем, что большие размеры опухоли мешают малышу занять правильное положение в матке, и чаще всего он располагается либо косо, либо поперёк, что является показанием к операции кесарева сечения. Более того, расположенная в мышечном слое матки опухоль мешает нормальному функционированию плаценты: нарушается поступление питательных веществ и кислорода к плоду, развивается гипоксия (дефицит кислорода), что ведёт к задержке развития плода (он отстаёт в росте и весе). В дальнейшем — после рождения — это отразится на здоровье малыша, на его физическом и умственном развитии.
Ещё одна опасность, возникающая на фоне роста миомы, — изменение эндометрия и плотное прикрепление плаценты. Это затрудняет самостоятельный выход последа после родов и провоцирует обильное кровотечение. В таком случае врач проводит ручное обследование матки и удаляет послед под общим наркозом.
Может ли миома повлиять на естественные роды?
Зачастую у беременных с миомой матки роды наступают в срок и проходят без каких-либо осложнений, но госпитализация будущей мамы производится на сроке 37-39 недель.
При удовлетворительном состоянии плода и небольших размерах миомы допускаются самостоятельные роды. В некоторых случаях родоразрешение при наличии опухоли имеет некоторые особенности:
1. Преждевременное отхождение вод.
2. Существует вероятность преждевременных родов (до 37 недели).
3. Примерно у половины беременных с миомами отмечаются затяжные роды и при наличии больших размеров или многочисленных узлов в опухоли нередко возникает необходимость в кесаревом сечении. В основном это связано с предлежанием плода — поперечным, тазовым, лицевым, при которых естественные роды не представляются возможными. При этом, если область разреза при операции приходится на миому, врач может сразу же удалить опухоль.
4. Кесарево сечение рекомендуется и в том случае, если:
- беременная перенесла ранее операции по удалению миомы, и на матке образовались рубцы;
- предыдущая беременность закончилась кесаревым сечением;
- происходит некроз миомы;
- происходит перерождение миомы в злокачественную опухоль;
- кроме миомы есть другие осложнения беременности;
- диагностируется тяжёлое состояние плода.
5. Еще одна особенность, возникающая при расположении опухоли в месте крепления плаценты, — её отслойка.
Можно ли удалить миому во время кесарева сечения?
Большинство специалистов выступает против удаления миомы при кесаревом сечении, так как это сопряжено с высоким риском опасного кровотечения. Однако в исключительном случае опухоль может быть удалена, например, если:
- миома на ножке (субсерозная);
- опухоль мешает наложить швы на матку,
- если разрез сечения приходится по миоме.
Миома в послеродовом периоде
Наличие миомы нередко в раннем послеродовом периоде из-за пониженного тонуса матки провоцирует задержку отхождения плаценты, вызванную её плотным прикреплением или приращением, и послеродовые кровотечения. Однако эти состояния успешно лечатся.
В позднем послеродовом периоде могут возникнуть неполная инволюция матки (когда она не может вернуться к исходным размерам) и инфицирование её полости.
Довольно часто после родов миома значительно уменьшается в размерах.
Источник
Содержание
- Роды при миоме матки
- Кесарево
Роды при миоме матки
Среди всех гинекологических патологий миома матки встречается больше всех и очень часто она является фактором бесплодия или невынашивания, поэтому, если у женщины диагностирована миома, то самый первый вопрос, который она задаёт – это: « А можно ли рожать при миоме матки? Какие шансы на благоприятный исход беременности и можно ли вообще забеременеть и выносить ребёнка?». Однозначно ответить на этот вопрос очень тяжело, так как разновидности, размеры и количество узлов у всех разное, но утверждать то, что субмукозное расположение узла является самым неблагоприятным фактором для зачатия и развития беременности, ведь узлы, расположены субмукозно, препятствуют имплантации оплодотворенной яйцеклетки в полости матки и вынашиванию беременности.
При миоме матки можно рожать, но всегда женщина должна быть осведомлена о возможных рисках и осложнениях в течение беременности и родов, так как от состояния репродуктивного органа зависит и здоровье малыша.
Довольно часто миоматозные узлы на протяжении беременности уменьшаются в размерах, что связано с действием прогестерона на них, но применение его с лечебной целью вне беременности не доказана.
Можно рожать с миомой матки, но всегда и женщина, и врач должны помнить, что доброкачественная опухоль матки может вызывать такие состояния и осложнения, о которых женщину информируют еще на ранних сроках беременности:
- Кровотечение возникает при имплантации плодного яйца в зоне миоматозного узла или при дефиците прогестерона в крови женщин, который удается контролировать с помощью лабораторных анализов и поставлять в организм искусственным путем.
- Анемия возникает на фоне кровотечений, которые возникают из-за нее, поэтому важным является своевременное диагностирование и лечение железодефицитных состояний женщины.
- Плацента формируется неправильно, если ее формирование произошло на уровне узла и часть сосудов питают узел, что ведет к гипоксии плода и увеличению размеров опухоли за счет поступления питательных веществ и кислорода к ней.
- Аномалии развития костного скелета и черепа могут быть при субмукозном расположении узлов.
Кто рожал при миоме матки после сорока, тот знает, что течение беременности очень тяжёлое и риски в вынашивании плода велики, но, если женщина настойчиво желает сохранить данную беременность, выявление узла после 22 недель беременности, длительное бесплодие, то тогда врач помогает ее выносить и сохранить её.
Роды в таком случае могут быть естественными или оперативными – путём операции кесарево сечение. И если на кесарево сечение диагностированы множественные узлы, то тогда проводится гистерэктомия.
Рожают ли с миомой матки самостоятельно или всегда проводится кесарево сечение? Это также один из наболевших вопросов среди женщин, у которых выявлено миому и они вынашивают беременность. Самопроизвольные роды возможны в случае, если беременность протекала гладко, дефекты развития плода отсутствуют, плацента расположена правильно. Если все эти факторы сохраняются, то под строгим наблюдением и контролем врачей роды возможны через естественные родовые пути, но следует помнить, что длительность родов может немного затянуться, ведь узел или узлы способны снижать сократительную способность матки.
Когда миома матки — можно рожать или нет, зависит от множества факторов. Если узел расположен субсерозно или интрамурально, не превышает 50мм, он один, и не на ножке, то тогда нормально выносить и родить — возможно. А если один из этих факторов не соответствует критериям, то тогда шансы на естественные роды значительно снижаются
Как родить с миомой матки при субмукозном расположении её? Это достаточно тяжёлое расположение узла и является самым неблагоприятном в имплантации и вынашивании беременности, но случаи, когда узел маленький и не мешает имплантации, то тогда есть незначительная вероятность на благоприятный исход беременности.
Кто рожал с миомой матки – отзывы всегда отличаются, ведь мы знаем, что расположение, размеры опухоли бывают разные
Роды с миомой матки: отзывы женщин с такой патологией указывают на то, что очень часто при миоме матке происходит преждевременное излитие околоплодных вод, часто преждевременные роды, а если роды через естественные родовые пути, то тогда они становятся затяжными. Кесарево сечение показано при размерах узла больше 7 см или когда их много, что ведёт к неправильному предлежанию плода. Кесарево сечение при миоме матке проводят в том случае, если:
- в анамнезе консервативная миомэктомия
- кесарево сечение в анамнезе
- некроз опухоли
- озлокачествление узла
- тяжелое состояние плода.
Если всё же роды оперативные и при операции определяется миоматозный узел или узлы, то, что же делать? Здесь мнение многих ученых разошлись – одни считают, что если узел большой, один, с признаками малигнизации, то его следует сразу же удалить, а если их много – провести удаление матки. Другие считают, что трогать узлы нельзя, так как высокий риск кровотечения.
Но, если узел расположен субсерозно на ножке или он мешает наложить швы на матку, или разрез проходит непосредственно через узел, то тогда необходимо провести миомэктомию с дальнейшим гистологическим исследованием препарата
Роды при миоме матки: форум мамочек будущих и родивших очень часто посещают женщины, если они сталкиваются с диагнозом миома матки и тут же начинают просить советы и рекомендации, а другие их дают, при этом никакого медицинского образования большинство из них не имеет. Настоятельно рекомендуем всем женщинам, у которых выявлена миома матки проконсультироваться с врачом и определиться с планом лечения. А если женщина заинтересована в наступлении беременности, то тогда решить с врачом план действий по ее устранению и скорейшему наступлению беременности. А если беременность уже наступила, то строго контролировать рост узла на протяжении беременности и влияние его на плод.
Кесарево сечение при миоме матки
Итак, из вышесказанного видно и понятно, что кесарево при миоме матки проводится довольно часто, ведь большие размеры опухоли не позволяют родить женщине естественным путём, а возникновение осложнений являются показанием к проведению ургентной операции.
Кесарево сечение при миоме матки проводится не всегда и только по решению нескольких врачей, но в случае кровотечения или некроза опухоли решение может принять врач самостоятельно об ургентной операции. Если у женщины во время беременности диагностированы миоматозные узлы, расположены в шейке, перешейке или в нижнем сегменте и являющиеся препятствием для прохождения плода через родовые пути, множественные узлы или узел больше 10 см в диаметре, а также нарушения питания в узле – то тогда показано плановое проведение операции кесарево сечение. Если узлы расположены низко и имеют признаки малигнизации, то тогда проводят экстирпацию матки.
Миома матки после кесарева сечения подлежит диагностике и лечению, но в случае отсутствия эффективности от лечения или быстром её росте, то тогда следует решать вопрос об миомэктомии или гистерэктомии. В раннем периоде после родов размеры узла могут увеличиваться, что свидетельствует об отеке узла на фоне сокращений миометрия. Может в этот период наблюдаться некроз опухоли, который требует неотложного хирургического вмешательства. Может быть, кровотечение в послеродовом периоде у женщины, опасное для ее жизни и также требующее экстренной. В общем, миома после кесарево сечения может оставаться прежних размеров, а может и увеличиться в размерах.
Но бывают случаи, когда размеры узлов не превышали 3 см до родов и после них узлы могут не определяться. Поэтому, если у женщины во время беременности диагностирована миома, то после родов она требует диагностики, наблюдения и лечения.
Видео : Роды с миомой матки
Источник
