Киста яичника детская хирургия

Кисты яичника у детей. Частота кист яичника у детей наименьшая в «латентном» возрасте. В течение этих лет гипофиз секретирует меньше гонадотропина, чем в любой другой период жизненного цикла. Такой гормональный статус обусловливает очень низкую вероятность возникновения физиологических кист. Вот почему при обнаружении кистозного образования яичника, следует прежде всего исключить неопластический процесс.

Когда кистозно увеличенные придатки сочетаются с клиническими признаками повышенной гормональной активности, такими как быстрый рывок в росте, вторичное оволосение в области половых органов, клиторомегалия, угри, появление молочных желез, утолщение слизистой вульвы (рис. 79-3), то следует постараться выяснить причины преждевременного полового созревания.

Для этого прежде всего необходимо проанализировать и сопоставить кривую роста и костный возраст. Если костный возраст опережает физиологический возраст и если есть признаки избытка эстрогена, то необходимо тщательно обследовать длинные кости для выявления фиброзной дисплазии, характерной для синдрома Олбрайта-МакКьюна-Штернберга.

Обследование гормонального статуса включает в себя определение уровня в сыворотке эстрадиола, андрогенов, лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и тиреостимулирующего гормона (ТСГ). Если все перечисленные показатели нормальные, то необходимо исследовать активность гипофиза, определяя гонадотропин-релизинг гормон (ГТ-РГ) с помощью теста со стимуляцией.

Хотя из «неопластических» причин повышенного уровня эстрогена простая автономная киста яичника является наиболее частой, однако не следует забывать и о таких овариальных неоплазмах, как гранулезоклеточные и опухоли из клеток Сертоли-Лейдига. Эти опухоли, как правило, солидные, но могут включать и кистозный компонент. Вторичные половые признаки, связанные с секрецией эстрогена, обычно уменьшаются или исчезают, как только опухоль удалена. Признаки же избытка андрогена (кроме угрей), такие как гирсутизм и клиторомегалия, не уменьшаются после удаления опухоли.

При увеличении яичника, независимо от того, с чем это связано — с неопластическим или с физиологическим процессом, возрастает вероятность возникновения перекрута. Принципы лечения перекрута такие же, как и в предыдущей группе пациентов.

Самоампутация яичников. Самоампутация яичников обычно протекает бессимптомно и обнаруживается случайно во время хирургического вмешательства или при рентгенологическом обследовании, которое выявляет небольшие, как правило, подвижные, кальцифицированные образования, расположенные в брюшной полости или в малом тазу.

Когда самоампутировавшиеся яичники диагностируются в возрасте до двух лет, то они обычно сохраняют свой исходно кистозный характер. В течение первых лет жизни кистозная жидкость постепенно полностью реабсорбируется и тогда яичники выглядят в виде кальцифицированных образований размерами в 1—3 см. Эти грубые признаки, обнаруживаемые у детей разных возрастных групп, говорят о том, что скорее всего наиболее вероятным механизмом самоампутации яичника является перекрут и инфаркт овариальной кисты во внутриутробном периоде.

По литературным данным, во всех случаях выявления самоампутации яичников производилось их удаление. Однако совершенствование неинвазивных и нерадиологических методов обследования позволяет в настоящее время четко диагностировать и «очерчивать» внутриабдоминальные и тазовые образования у маленьких детей. И если у девочки на фоне отсутствия придатков матки определяются небольшие, подвижные кальцифицированные внутриабдоминальные или тазовые «узелки», расцениваемые как самоампутировавшиеся яичники, то оперативное вмешательство в таких случаях не может быть оправдано.

Пролапс уретры. Пролапс уретры — частый вид гинекологической патологии у детей, патофизиология которого не известна. У некоторых девочек пролапс уретры протекает абсолютно бессимптомно и эритематозное, периуретрально расположенное образование выявляется случайно, во время осмотра наружных половых органов, проводимого по другому поводу, чаще всего в связи с кровотечением из гениталий. Иногда, в редких случаях присоединения инфекции появляются симптомы раздражения уретры в виде дизурии, учащенного мочеиспускания и затруднений при мочеиспускании.

Данные местного осмотра определяются степенью воспалительных изменений, отека и наличием (или отсутствием) некроза пролабирующих тканей. В легких случаях выпавшая уретра выглядит как небольшое вишнево-красное выбухающее образование или как «пролабирующая шейка». В тяжелых случаях отверстие уретры обтурируется и пролапс представляет собой грибовидное опухолевидное образование диаметром 2—3 см.

В этиологии уретрального пролапса может играть роль гипоэстрогенное состояние, свойственное латентному периоду детского возраста, поскольку пролапс обычно выявляется именно в этом возрасте и поскольку в большинстве случаев пролапс исчезает на фоне местного применения эстрогенного крема. Небольшое количество эстрогенного крема наносят на выпавшую слизистую после сидячей ванночки дважды в день в течение 2 недель.

Если появляются признаки передозировки эстрогенного гормона в виде жалоб на болезненные ощущения в области грудных желез или их увеличение, то доза крема должна быть уменьшена. Признаки эстрогенного воздействия сохраняются в течение нескольких недель после того, как применение его прекращено (рис. 79-4). Как правило, в результате такого лечения пролапс полностью исчезает.

У некоторых детей ободок периуретральной ткани (без признаков воспаления) остается. Если при этом нет никаких симптомов, то хирургическое вмешательство не показано. Иногда наличие выбухающей периуретральной ткани продолжает беспокоить ребенка, хотя признаков воспаления нет. Эта ткань, особенно если она выступает из влагалища, имеет тенденцию подвергаться раздражению, секретировать слизь, вульва при этом постоянно влажная, с трещинами. В этих случаях оправдано вмешательство, состоящее в иссечении выбухающей слизистой.

Операцию проводят под наркозом. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея и пролабирующую ткань иссекают у ее основания. Слизистую уретры подшивают викрилом или хромированной нитью 4-0 или 5-0 к периуретрально расположенной слизистой преддверия влагалища. Пролабирующая слизистая обычно высоко васкуляризирована.

Полноценный гемостаз достигается за счет полного иссечения всей слизистой и тщательного ушивания. Катетер Фолея можно удалить в операционной после окончания операции. Ребенка выписывают в день вмешательства. В течение недели после операции рекомендуют сидячие ванночки и местное применение эстрогенного крема.

Поскольку зона вмешательства высоко васкуляризирована, а, кроме того, маленький ребенок не может и не умеет «защитить» область швов (которая к тому же находится вне поля зрения), то желательно на период выздоровления постараться по возможности любыми способами обеспечить покой, щадящий режим, снизить активность ребенка.

Остроконечные кондиломы (венерические бородавки). Остроконечные кондиломы (венерические бородавки), вызываемые папилломавирусом, распространяются у детей эпидемическим путем. При поражении кожи промежности и перианальной области кондиломы выглядят как бородавки. Если кондиломы возникают на «неэстрогенизированной» слизистой вульвы в препубертатном возрасте, то они представляют собой некротическую рыхлую ткань с экзофитным ростом, которая часто имеет телесную окраску с небольшими красными точечными вкраплениями (рис. 79-5).

Эти небольшие точечки являются верхушками капилляров, пронизывающих каждую папулу. Иногда папиллома возникает в виде большого, неопределенной формы, эритематозного, рыхлого, экзофитно растущего образования, этиологию которого установить не удается до тех пор, пока не сделана биопсия.

Идентифицировано более 50 штаммов папилломавирусов, для которых свойственна определенная специфическая локализация поражения. Папилломавирусы, которые поражают гениталии, преимущественно относятся к штаммам 6, 11, 16, 18, 30s и 40s. Типирование специфических штаммов пока еще клинически недоступно.

Однако поскольку определенные штаммы обладают онкогенными свойствами, а также в связи с судебномедицинскими и эпидемиологическими аспектами этой проблемы, очень важно знать, идентична ли кондилома, выявленная у ребенка, той, что обнаружена у ухаживающих за ребенком людей либо у человека, вступившего в половой контакт с ребенком. Поэтому типирование штамма папилломавируса в таких случаях имеет особенно большое значение.

Лечение венерических бородавок у взрослых заключается в прижигании различными препаратами или в удалении (абляции) кондиломы с помощью лазера или криометодом с применением местного обезболивания или без анестезии. У большинства маленьких детей подобный подход не приемлем. Их лечение состоит просто в наблюдении или биопсии с абляцией или без абляции (под общим обезболиванием). Если диагноз вызывает сомнения, то показано хирургическое вмешательство с биопсией.

Хотя в этой области гинекологии необходимы дальнейшие исследования, однако в настоящее время можно порекомендовать следующую тактику. Когда клинически очевидная остроконечная кондилома выявлена у ребенка в возрасте до 2 лет, то лечение должно быть симптоматическим, даже если иногда отмечается кровотечение, поскольку многие кондиломы спонтанно исчезают.

У старших детей большие кондиломы обычно воспаляются, и тогда постоянные выделения приводят к возникновению трещин вульвы. По мере того, как гормональный статус ребенка становится гипоэстрогенным, появляются жалобы на боли и зуд в области вульвы. При наличии этих симптомов показано лечение.

Чем старше девочка, тем больше следует подозревать вероятность того, что кондилома у нее возникла в результате полового контакта. В таких случаях можно сделать биопсию для типирования штамма в эпидемиологических и судебномедицинских целях. Поскольку для взятия биопсии ребенку дается наркоз, то одновременно с биопсией можно произвести абляцию. Очень важно проконсультировать ребенка в органах социальной защиты, чтобы уточнить возможность сексуального насилия, как пути заражения кондиломой.

Сращение половых губ/вульвы. Дети со сращением половых губ/вульвы часто попадают к врачу в связи с тем, что родители (или сама девочка, если она большая) обращают внимание на деформацию наружных половых органов (рис. 79-6). Иногда степень сращения такова, что кажется, будто у ребенка нет отверстия в области половой щели, и непонятно, откуда выделяется моча.



Сращение тканей гениталий обычно не возникает до тех пор, пока ребенок не входит в гипоэстрогенный период или пока у него не развивается цветущий вульвит. Клиницист должен отдифференцировать полное сращение от анатомических проявлений интерсексуальных аномалий. Помогает в этом обнаружение малых половых губ при сращении.

Они представляют собой небольшие складки, расположенные с обеих сторон и соединяющиеся по средней линии под крайней плотью или фасцией клитора, имеющими такой же вид, как у нормальной девочки. У ребенка с врожденными интерсексуальными аномалиями из-за избытка андрогена на ранних стадиях эмбрионального развития малые половые губы внедрены в фасцию клитора или в переднюю поверхность полового члена/клитора.

В этиологии сращения половых губ/вульвы играет роль комбинация вульвита и гипоэстрогенного статуса. У многих детей со сращением нет абсолютно никаких симптомов и при наблюдении за такими пациентами в течение года отмечается спонтанное исчезновение сращения.

Когда имеется клиническая симптоматика, то лечение преследует цель устранения всех раздражающих факторов, которые могут быть причиной вульвита, таких как едкое («каустическое») мыло или шампунь, острицы, Candida и, конечно же, сексуальное насилие.

Если у ребенка сохраняется симптоматика в виде признаков уретрита или скопления мочи во влагалище, то в таких случаях 2-недельный курс местного применения эстрогенного крема приводит к устранению сращения. Мануальное разведение сросшихся тканей не должно производиться. Это болезненная процедура, в результате которой образуются осадненные поверхности, которые становятся еще более подверженными сращению.

Очень редко у ребенка отмечается длительно существующее или тяжелое сращение, при котором вообще не видно даже намека на среднюю линию, как не видно и просвечивающей передне-задней мембраны. Сращение в такой ситуации приобретает вид кожного мостика. В подобных случаях сращенные ткани должны быть разъединены хирургическим путем, под общей анестезией. Это вмешательство может быть практически бескровным, если применяется лазер или игольчатый электрокаутер и разрез делается по бессосудистой средней линии. После операции проводят короткий курс местного лечения эстрогенами.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Опубликовал Константин Моканов