Киста яичника перекрут у девочек
Перекрут яичника — острое хирургическое состояние, вызванное полным или частичным заворотом яичника, нарушающим его кровоток и питание. Для перекрута яичника характерны внезапные сильные боли в животе с односторонней локализацией, кровянистые бели, тошнота и рвота, нарушение стула, дизурия, лихорадка, тахикардия. Перекрут яичника устанавливают по данным бимануального исследования, УЗИ брюшной полости и малого таза, лапароскопии. Перекрут яичника требует проведения экстренных оперативных действий — лапароскопической деторсии, кистэктомии, резекции яичника, овариоэктомии, аднексэктомии.
Общие сведения
Перекрут яичника — тяжелая патология придатков, развивающаяся при перевороте связок, фиксирующих яичник, пережатии его сосудов и ишемии органа. Относится к экстренным гинекологическим состояниям, занимая среди них пятое место. Перекрут яичника встречается у 3% женщин всех возрастных групп, но с наибольшей частотой — у молодых пациенток 17-30 лет. Патология достаточно распространена в подростковой популяции; нередко перекрут яичников может наблюдаться в период беременности или после родов. Перекрут яичника оказывает серьезное влияние на детородную функцию женщины.
Поздняя диагностика из-за отсутствия специфической клинической картины (особенно, у девочек) может привести к потере одного или обоих яичников и бесплодию. Опасность представляет вовлечение в патологический процесс смежных органов (матки, брюшины, мочевого пузыря, мочеточников, тонкого кишечника, слепой и сигмовидной кишки) с развитием пельвиоперитонита, перитонита и угрозы для жизни.
Перекрут яичника
Классификация перекрута яичника
Как правило, развивается торсия одного яичника в различных вариантах. Это может быть перекрут здорового яичника вокруг своей оси, перекрут образования яичника, перекрут придатков, перекрут придатков и петли кишечника. По имеющимся наблюдениям, перекрут левого яичника происходит в 1,5 раза реже, чем правого, вследствие левостороннего расположения сигмовидной кишки, ограничивающей его мобильность в этой зоне. Иногда случается одновременный или последовательный (с интервалом от нескольких недель до нескольких лет) перекрут обоих яичников.
Перекрут яичника может быть полным – на 360° и неполным; совершаться внезапно или постепенно, изолированно или совместно с другими анатомическими структурами (маточной трубой или кишечником). Полный перекрут с пережатием яичниковых артерий приводит к резким трофическим нарушениям с развитием ишемии и некроза ткани яичника. При неполной торсии отмечается преимущественное нарушение оттока крови и лимфы с венозным застоем и геморрагиями внутри органа, риском апоплексии яичника и кровотечения в брюшную полость.
Причины перекрута яичника
Перекрут яичника обычно возникает на фоне ранее диагностированных врожденных и приобретенных аномалий яичников, маточных труб и маточно-яичниковых связок, перенесенных гинекологических операций и других вмешательств на тазовых органах. В детской популяции происходит перекрут здорового яичника, у взрослых женщин — обычно яичника, пораженного патологическими изменениями.
В большинстве (до 60%) случаев перекрут яичника развивается при увеличении его объема и массы за счет различных образований – крупных, до 5-6 см в диаметре, кист (параовариальной, дермоидной) и опухолей, чаще доброкачественных — фибром, тератом, цистаденом. Может перекрутиться весь пораженный яичник или только ножка габаритного образования. Эндометриоидные кисты и злокачественные опухоли яичника реже подвергаются перекруту из-за распространенного спаечного процесса в малом тазу.
Перекрут неизмененного яичника случается при нарушении его фиксации вследствие слабости, растянутости или хирургического повреждения маточно-яичниковых связок, удлинения фаллопиевых труб (спиралевидный перекрут трубы и яичниковых связок между собой), а иногда — аномальной подвижности петель кишечника или его длинной брыжейки. Перекрут яичника с другими анатомическими структурами нарушает кровоснабжение обоих органов и считается наиболее тяжелой патологией. Гипермобильность яичника может приводить к двусторонним рецидивирующим перекрутам.
Перекрут яичника часто связан с резкими движениями или изменением положения тела (поворотом), физическим напряжением, усиленными занятиями спортом; особенно, с внезапной остановкой вращения туловища. Развитию данного состояния может содействовать острая или тупая травма живота, длительные тяжелые приступы кашля, усиление моторики кишечника, растяжение мочевого пузыря. Среди условий, провоцирующих перекрут яичника также выделяют извитость и удлинение сосудов мезосальпинкса, наличие гидро- или пиосальпинкса. При беременности перекрут яичника опосредован оттеснением органа растущей в объеме маткой.
Симптомы перекрута яичника
Клиническая картина перекрута яичника по многим признакам схожа с проявлениями заболеваний, относящихся к «острому животу». Типичные случаи начинаются неожиданно, на фоне покоя или физического напряжения, с внезапных сильных колющих или схваткообразных болей в животе или тазу с одной стороны, иррадиирущих в бок, спину или область паха, Усиливающийся болевой синдром, как правило, сопровождается слабостью, тошнотой и рвотой волнообразного характера, приносящей временное облегчение, метеоризмом, запором, дизурией, кровянистыми белями. Отмечается лихорадка, тахикардия, бледность кожных покровов, холодный пот.
При неполном перекруте яичника проявления развиваются постепенно, пациентки могут предъявлять жалобы на тупую боль с обострениями в течение некоторого времени. Последствиями перекрута яичника могут выступать кровотечение, некроз яичника, развитие пельвиоперитонита и угрожающего жизни состояния, в дальнейшем — спаечного процесса в тазовой полости, хронических тазовых болей.
Диагностика перекрута яичника
Ввиду острого хирургического состояния диагноз перекрута яичника необходимо установить в кратчайшие сроки с помощью сбора анамнеза (факт операций на органах брюшной и тазовой полости, наличия образований придатков), осмотра, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, общего анализа крови, диагностической лапароскопии.
Пальпация живота позволяет определить инфильтрат только в половине случаев перекрута яичника. Признаки раздражения брюшины обычно проявляются на поздних стадиях патологии. Бимануальное исследование выявляет умеренную или резкую боль в области придатков, увеличение объема и уплотнение яичника. Высокий лейкоцитоз определяется при развитии воспалительно-некротических процессов.
УЗИ в цветном допплеровском режиме помогает визуализировать асимметричность положения, увеличение размера и плотности перекрученного яичника, изменение его структуры за счет крупного образования, наличие свободной жидкости в малом тазу, нарушение/отсутствие кровотока в пораженном органе. Только диагностическая лапароскопия или лапаротомия непосредственно выявляют гиперподвижность и перекрут яичника, наличие кровянистого выпота. Гистологическое исследование доказывает геморрагическую инфильтрацию ткани яичника, проявления некроза.
В гинекологии дифференциальный диагноз перекрута проводится с апоплексией яичника, воспалением придатков матки, внематочной беременностью, острым аппендицитом, острой кишечной непроходимостью.
Лечение перекрута яичника
Виду неотложности состояния при перекруте яичника проводится срочная госпитализация и экстренное оперативное вмешательство. В зависимости от тяжести процесса могут применяться различные подходы. В неотягощенных случаях, в детском возрасте, у женщин детородного возраста и беременных целесообразно выполнение максимально щадящей лапароскопической деторсии (раскручивания) придатков; при наличии кисты яичника — проведение ее одномоментного хирургического удаления — кистэктомии, при перекруте ножки опухоли — резекции яичника. Для предотвращения рецидивов перекрута яичников рекомендуется фиксация яичника к стенкам таза (овариопексия).
При развитии осложнений используется лапаротомический доступ. Овариэктомия, аднексэктомия применяются в запущенных случаях перекрута яичника с необратимыми нарушениями кровообращения пораженных органов, наличии пограничного образования яичника или в период постменопаузы. При явных признаках нежизнеспособности яичника проводится удаление органа без раскручивания. Пациентке обязательно назначается антибактериальная терапия (инфузионная или внутримышечная). Сроки госпитализации определяются наличием осложнений. При злокачественной опухоли яичника производят дополнительное удаление ближайших лимфоузлов и для дальнейшего лечения направляют пациентку к онкологу.
Прогноз при ранней точной диагностике и лечении перекрута яичника считается благоприятным, в отсутствие некроза обычно удается сохранить орган и детородную функцию. При запоздалом диагнозе из-за стремительно развивающихся осложнений прогноз ухудшается, возможны неблагоприятные последствия. Для профилактики перекрута яичника важны ежегодные профосмотры у гинеколога с проведением УЗИ органов малого таза, своевременное выявление и лечение кистозных образований и опухолей придатков.
Авторы | Последнее обновление: 2019
Киста яичника является одним из самых распространенных заболеваний половых органов. Новообразование формируется под влиянием различных факторов, и зачастую нельзя однозначно выяснить причину развития патологии. Киста проявляется болью внизу живота, в репродуктивном возрасте – нарушениями менструального цикла. Некоторые образования ведут к бесплодию у женщин.
Киста яичника у девочки-подростка – не редкость. Патология формируется на этапе становления репродуктивной системы и связана с гормональным дисбалансом. Нередко новообразования выявляются у новорожденных девочек. Известны случаи обнаружения кисты у плода. Тактика лечения будет зависеть от типа образования и наличия сопутствующих заболеваний.
Кисты яичников у плода и новорожденных девочек
Овариальные образования встречаются в любом возрасте. Чаще всего патология выявляется в репродуктивном периоде – 18-45 лет. Нередко кисты обнаруживаются у девочек-подростков – вскоре после первой менструации (менархе). Возможно выявление очага в постменопаузу, но после 50 лет под видом кисты часто скрывается опасная опухоль.
Схематическое изображение кисты яичника.
С внедрением ультразвуковой диагностики появилась возможность выявлять новообразования яичников в период внутриутробного развития. Частота встречаемости невысока и составляет 1:2500 новорожденных.
На заметку
Впервые врожденная киста яичника была выявлена у мертворожденной девочки в 1889 году (по данным аутопсии – посмертного вскрытия). По УЗИ патология была впервые зафиксирована в 1975 году.
Точная причина возникновения патологии не известна. Предполагается влияние трех основных факторов:
- Воздействие материнских гормонов на яичники плода: эстрогена, хорионического гонадотропина;
- Незрелость регуляции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники у плода;
- Нарушение внутриутробной закладки внутренних органов (для органических кист).
Факторы риска:
- Высокий уровень ХГЧ (хорионического гонадотропина человека);
- Резус-иммунизация матери (возникает при вынашивании резус-положительного плода или некорректном переливании крови у резус-отрицательной женщины);
- Гипотиреоз матери – недостаточность щитовидной железы;
- Сахарный диабет (в том числе гестационный, то есть возникший впервые во время беременности);
- Гестоз, приводящий к развитию преэклампсии;
- Гиперплазия коры надпочечников у плода.
Не выявлено связи между врожденной овариальной кистой и хромосомными нарушениями.
Схема развития фолликулов у плода и в период полового созревания.
Важные аспекты, позволяющие дифференцировать кисту яичника от другой врожденной патологии:
- Выявляется после 26 недель;
- Величина образования – от 1 до 12 см;
- Преимущественно одностороннее образование, чаще локализуется в правом яичнике.
Киста яичника выявляется при проведении УЗИ – обычно во время третьего скрининга (32-34 недели). Это в основном однокамерное одностороннее гипоэхогенное или анэхогенное образование округлой формы. Очаг локализуется в нижних отделах брюшной полости и не всегда четко выявляется в яичнике. Порой внутриутробно нельзя различить новообразования малого таза и брюшной полости, и требуется дополнительная диагностика после рождения ребенка.
Изображение кист брюшной полости плода (сканирование методами МРТ и УЗИ).
В период внутриутробного развития выявляется такая патология:
- Фолликулярная киста. Формируется под влиянием материнских половых гормонов. Может регрессировать самопроизвольно вскоре после рождения ребенка;
- Цистаденома (серозная киста). Точные причины появления не известны, но предполагается гормональное воздействие;
- Дермоидная киста. Возникает при нарушении закладки внутренних органов. Содержит плотные структуры, видимые на УЗИ как неоднородные включения – волосы, хрящи, ногти, жировая ткань, нервные волокна и др. В редких случаях оказывается останками погибшего внутриутробно близнеца.
На заметку
Согласно данным медицинской литературы, в период внутриутробного развития наиболее часто встречаются фолликулярные кистозные образования.
Схематическое изображение наиболее распространенных видов кист яичника у плода.
Истинные опухоли у плода встречаются крайне редко и обычно представлены герминогенными образованиями.
В середине III триместра беременности наблюдается быстрый рост кисты, и возникают осложнения:
- Обструкция органов пищеварительного тракта и мочевыделительной системы;
- Сдавление нижней полой вены;
- Нарушение гемодинамики сердца;
- Элевация диафрагмы, ведущая к гипоплазии легких;
- Многоводие.
Возможно развитие осложнений, непосредственно связанных с кистой:
- Перекрут ножки образования. Перекручивание чаще случается справа. Киста левого яичника отличается меньшей подвижностью из-за близкого расположения сигмовидной кишки. Сопровождается развитием некроза тканей. Не исключена аутоампутация (самопроизвольное отторжение) кисты или яичника;
Схематическое изображение перекрута кисты яичника с некрозом тканей
- Разрыв новообразования. Повреждение капсулы ведет к кровоизлиянию в яичник и брюшную полость.
Вероятность негативных последствий повышается при величине очага более 5 см. Осложнения чаще развиваются внутриутробно. Реже перекрут или разрыв очага случается в родах или после рождения ребенка.
Осложнения, вызванные повреждением кисты, грозят развитием кровотечения, спаечного процесса, асцита. Эти процессы могут стать причиной бесплодия в будущем.
Нарушение репродуктивной функции яичника возникает и при быстром росте образования. Полость, заполненная жидкостью, вытесняет нормальные ткани и ведет к повреждению фолликулярного аппарата. Запас фолликулов снижается и не восстанавливается со временем. В подростковом возрасте это ведет к сбою менструального цикла, а в дальнейшем – к бесплодию.
Важно знать
При обнаружении овариальной кисты у плода или новорожденного ребенка показано наблюдение у детского гинеколога. Нужно вовремя выставить диагноз и определить тип новообразования, а также не пропустить развитие осложнений.
Наблюдение за кистозным образованием яичника происходит при помощи УЗИ-контроля.
Кисты яичников, выявленные в период новорожденности – это все те же врожденные новообразования. Обычно патология обнаруживается еще в III триместре беременности. Гораздо реже очаг впервые выявляется у грудного ребенка. При обнаружении патологии у годовалой девочки речь обычно идет о врожденных дермоидных кистах или истинных опухолях.
Новообразования яичников в подростковом возрасте
В подростковом возрасте чаще встречаются такие новообразования:
- Фолликулярная киста. Выявляется только после менархе – первой менструации. Развивается из фолликула на фоне ановуляторного цикла. Ведет к задержке месячных, ациклическим кровянистым выделениям, маточным кровотечениям;
- Дермоидная киста. Может быть обнаружена до начала полового созревания, но чаще выявляется в возрасте 12-18 лет. Отличается бессимптомным течением. Не влияет на менструальный цикл;
- Параовариальная киста. Предположительно является врожденной патологией. Может выявляться в допубертатном периоде. В подростковом возрасте не влияет на течение месячных;
- Эндометриоидная («шоколадная») киста. Выявляется после менархе. Ведет к появлению болезненных, обильных и длительных месячных. В репродуктивном возрасте часто становится причиной бесплодия.
Схематическое изображение кист яичников в подростковом возрасте.
Кисты желтого тела и цистаденомы у подростков обнаруживаются крайне редко.
Факторы риска появления овариальных новообразований у девушек-подростков:
- Раннее менархе (до 12 лет);
- Воспалительные заболевания тазовых органов (в том числе вызванные условно-патогенной флорой и встречающиеся у девственниц);
- Эндокринные нарушения (в том числе ожирение, сахарный диабет, патология щитовидной железы);
- Травмы тазовой области;
- Перенесенные операции на органах таза и брюшной полости (в том числе аппендэктомия);
- Длительный стресс и переутомление.
Основным фактором развития кист у девушек-подростков является нарушение гормонального фона.
В МКБ-10 киста яичника у детей и подростков идет под кодом N83.
Механизм развития овариальных новообразований в допубертатном и подростковом возрасте не отличается от такового в репродуктивном периоде. В основе лежат или врожденные нарушения (в случае дермоида), или гормональный сбой. В последнем случае говорят о преобладающем влиянии эстрогенов. При длительных нарушениях цикла возможно неоднократное рецидивирование патологии.
Методы диагностики:
- Гинекологический осмотр. У девственниц проводится бимануальная пальпация яичников через прямую кишку. Выявляется округлое безболезненное образование в проекции одного или обоих придатков;
- Ультразвуковое исследование. УЗИ у девственниц проводится трансабдоминально (через живот) или трансректально (через прямую кишку). Определяется гипоэхогенное образование без атипического кровотока.
Дальнейшее ведение пациентки будет зависеть от выставленного диагноза. В спорных ситуациях назначается КТ, МРТ, лапароскопия.
Основные методы исследования при наличии новообразования яичника.
Тактика при выявлении кисты яичника у плода, а также в детском и подростковом возрасте
Обнаружение кисты яичника у плода – повод для пристального наблюдения. При величине образования до 5 см и отсутствии осложнений тактика ведения беременности не меняется. Лечение не проводится. Наблюдение продолжается после родов. Функциональные овариальные образования способны регрессировать в течение 2-6 месяцев после рождения девочки. Дермоидные и серозные кисты сами не рассасываются, и зачастую требуется их удаление.
Показания к оперативному лечению:
- Величина кисты более 5 см;
- Прогрессирующий рост очага спустя 2-3 месяца после родов;
- Наличие неоднородных включений и перегородок по данным УЗИ;
- Наличие атипичного кровотока по допплерометрии;
- Перекрут или разрыв образования.
Современные клиники располагают оборудованием для внутриутробного удаления кисты яичника, однако такая операция требует высокого мастерства хирурга. К процедуре прибегают в исключительных случаях – если есть угроза жизни плода. В остальных ситуациях хирургическое вмешательство проводится после рождения ребенка.
Проведение внутриутробной операции требуется только в случае угрозы жизни плода.
Выбор времени для операции зависит от формы патологии и особенностей течения болезни. При прогрессировании болезни и развитии осложнений удаление кисты может быть проведено в первые дни после рождения. Если очаг не растет и не мешает функционированию соседних органов, операция откладывается на 2-3 месяца.
На заметку
По данным УЗИ не всегда можно отличить новообразование яичника от опухоли брюшной полости. Порой диагноз выставляется только в ходе операции. Тип опухоли определяется при гистологическом исследовании.
В допубертатном возрасте важно провести полную диагностику, чтобы точно определить тип патологии. В этот период выявляются как дермоидные образования, так и истинные опухоли. В большинстве случаев предлагается плановое удаление очага до наступления менархе.
В подростковом возрасте часто встречаются функциональные кисты. При их выявлении показано наблюдение в течение 3 месяцев. Гормональные средства для рассасывания кисты назначаются крайне редко и чаще в возрасте, близком к репродуктивному периоду (16-18 лет). В качестве вспомогательной меры применяются методы физиотерапии. Если в течение указанного срока очаг не рассасывается, проводится операция.
При выявлении новообразования проводят наблюдение за ним в течение нескольких менструальных циклов.
У детей и подростков методом выбора является лапароскопическая операция. Малоинвазивные манипуляции позволяют сохранить здоровые ткани и репродуктивное здоровье девочки. Объем хирургического вмешательства определяется течением болезни:
- Органосохраняющие операции: удаление кисты или клиновидная резекция органа;
- Радикальная операция по удалению всего яичника. По показаниям может быть убрана и маточная труба.
В послеоперационном периоде девочка попадает под наблюдение педиатра и детского гинеколога. Проводится контрольное ультразвуковое исследование через 1, 3 и 6 месяцев.
Синдром поликистозных яичников у девочек
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – это состояние, при котором нарушается функция гонад, коры надпочечников и поджелудочной железы. В яичниках формируются мелкие кисты – фолликулы (до 1 см в диаметре), капсула органа утолщается, овуляции прекращаются. При обследовании выявляется повышенный уровень андрогенов и резистентность к инсулину.
УЗИ-признаки поликистозных яичников и их схематическое изображение.
Критерии СПКЯ:
- Менструальная дисфункция: нерегулярные месячные и/или хроническая ановуляция;
- Гиперандрогения, проявляющаяся в виде гирсутизма (избыточного оволосения) и простых угрей, а также подтвержденная лабораторно;
- Ультразвуковые признаки поликистоза: выявление более 12 фолликулов величиной до 10 мм, расположенных по периферии яичника, а также увеличение объема органа.
Выявление хотя бы двух признаков у девочки-подростка говорит в пользу поликистоза.
СПКЯ впервые диагностируется именно в подростковом возрасте, реже у молодых женщин до 25 лет. Заболевание практически с менархе дает о себе знать нерегулярными менструациями вплоть до полного их отсутствия в течение 2-6 месяцев. С возрастом болезнь прогрессирует. При осмотре обращает на себя внимание оволосение лица и тела, но выраженность этого симптома может быть различной. Многие девушки с СПКЯ страдают избыточным весом, однако нормальная масса тела не исключает развитие патологии.
Основные симптомы СПКЯ.
Лечение синдрома поликистозных яичников следует начинать уже в подростковом возрасте. Схема терапии включает:
- Нормализацию веса;
- Стабилизацию менструального цикла.
На первом этапе назначается низкоуглеводная диета, и рекомендуются физические нагрузки. Зачастую этого достаточно, чтобы запустить овуляцию и восстановить менструальный цикл. Если эффекта нет, назначаются гормональные препараты – оральные контрацептивы, блокаторы андрогенов и пр. Отказ от лечения ведет к прогрессированию болезни и бесплодию.
Грамотная терапия поликистоза – залог сохранения репродуктивной функции. Нередко молодым женщинам с СПКЯ удается самостоятельно забеременеть и родить ребенка. После 25-30 лет вероятность наступления беременности снижается. Для зачатия ребенка на фоне поликистоза яичников требуется стимуляция овуляции гормональными препаратами. В сложных ситуациях не обойтись без хирургического лечения.
