Лапароскопия множественной миомы матки
Миома (син. — лейомиома, фиброма) матки — наиболее распространенное доброкачественное новообразование женской репродуктивной системы, происходящие из клеток гладкомышечной мускулатуры матки (миометрия). Этиология — дисгормональные нарушения. Частота встречаемости — 50% у женщин после 45 лет. Размер миомы определяют в сантиметрах и неделях гестации (аналогично увеличению матки во время вынашивания беременности). По локализации узла относительно матки выделяют субмукозные, субсерозные, интрамуральные, атипичные (шеечные) и миомы смешанного месторасположения.
Симптомы заболевания проявляются при увеличении образования до определенных размеров. Наиболее часто встречаются следующие признаки лейомиомы:
бесплодие
обильные кровотечения и болезненность менструации
увеличение длительности месячных, продолжительные мажущие следы
нерегулярный цикл
безуспешность попыток зачатия при наличии овуляции
выкидыши
при крупной миоме — частое мочеиспускание (из-за давления на мочевой пузырь), ощущения тяжести внизу живота
гидронефроз в результате передавливания мочеточников
при длительной компрессии возможно нарушение концентрационно-выделительной функции почек
Лапароскопическая миомэктомия является предпочтительным методом лечения патологии, предусматривающим сохранение фертильности. Операция имеет преимущества перед абдоминальной миомэктомией, в виде низкой кровопотери, минимальной травматизации и инвазии, отсутствии обширных послеоперационных шрамов. Пациентки быстрее восстанавливают здоровье и возвращаются к повседневному образу жизни.
Максимальные размеры миом, которые могут убрать лапароскопически без нарушения целости эндометрия, определяет опыт и квалификация хирурга. Основные показания к оперативному лечению:
быстрый рост опухоли
подозрение на озлокачествление узла
нарушение функции других органов
выраженная болевая симптоматика.
бесплодие
подготовка к ЭКО у женщин страдающих миомой матки
кровотечения анемизирующие пациентку
большие размеры узла
Использование лапароскопической методики для удаления миом больших и гигантских размеров остается спорным из-за увеличения длительности эктомии, трудностей извлечения опухоли из брюшной полости. Дефект матки велик и могут быть трудности с его ушиванием. Лапароскопически удаляют субсерозные и интрамуральные миомы, смешанные.
Вопрос, какой доступ для миомэктомии выбрать, решает оперирующий гинеколог. Общий наркоз при лапароскопической миомэктомии исключает любые неприятные или болезненные ощущения. Положительные отзывы гинекологов подтверждают преимущества малоинвазивного и высокоэффективного лапароскопического метода лечения.
Удаление миомы матки лапароскопическим методом
Предоперационная подготовка позволяет снизить риск вмешательства и вероятность осложнений. Делают стандартные анализы (крови, мочи, цитологию маточного соскоба и мазки на вагинальную микрофлору), исследования (УЗИ, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки), гистероскопию для уточнения соприкосновения узла с полостью матки и состояния здоровья эндометрия. Необходимо выявить все моменты, потенциально влияющие на ход операции и прогноз излечения: сопутствующие хронические заболевания, прием любых препаратов. Выявление инфекции и нарушение формулы крови должно сопровождаться адекватной терапией
Основные направления подготовки: санирование очагов инфекции и гормонотерапия по показаниям (крупные образования и множественные миоматозные узлы).
За 8 часов до проведения оперативного вмешательства необходимо исключить прием пищи и жидкости. Текущий прием любых фармакологических препаратов должен согласовываться с лечащим гинекологом. Накануне женщину осматривает анестезиолог, оценивает вероятность аллергических реакций, после этого согласовывают тип анестезии (общая или спинальная), предполагаемый объем и длительность операции.
Как проходит и сколько длится удаление миомы, расскажет гинеколог. Процедура энуклеации субмукозной, субсерозной (подслизистый тип образования, выпячивающийся в полость матки) или интрамуральной миомы с сохранением субсерозного слоя эндометрия имеет продолжительность в среднем 90 — 140 мин. Сохранение целости эндометрия и невмешательство в полость матки необходимо для сохранения дальнейшей репродуктивной функции.
Пока женщина находится под наркозом, хирург делает 3-4 прокола в нижней части живота. Брюшную полость заполняют газом, создавая пространство для оперативных маневров. Вводятся лапароскоп, оснащенный лампой и видеооборудованием, хирургические манипуляторы. Чтобы уменьшить риск кровопотери, блокируют кровоток в маточных артериях и вводят местно препараты, вызывающие спазм сосудов матки. Удаление структур образования происходит при помощи морцеллятора и стерильных эндоскопических карманов. Кусочки миомы извлекают из брюшной полости. если миома небольшая, ее извлекают целиком. Образцы тканей образования отправляют на гистологическое исследование, для исключения атипичных структур. Дефект миометрия восстанавливается посредством особых непрерывных швов. Делают ревизию брюшной полости на предмет скопления крови, сгустков в физиологических пространствах, повреждения других органов. Из брюшной полости максимально выкачивается газ. Разрезы брюшной стенки ушиваются косметическими швами, максимально незаметными для глаз.
После лапароскопии миомы матки
Как любое хирургическое вмешательство, удаление миомы матки при помощи лапароскопии имеет реальные, хоть и невысокие, риски. Чем полнее предоперационное обследование, тем точнее прогноз на выздоровление. В периоде реабилитации рекомендуют УЗД контроль, повторные осмотры у гинеколога для выявления скрытых осложнений. Срочные и отдаленные нежелательные последствия послеоперационного периода включают:
увеличение кровопотери
риск повреждения мочевого пузыря и мочеточников при удалении крупных лейомиом
инфицирование швов
воспалительные осложнения со стороны органов малого таза
риск появления рубцов и околоматочных спаек
непроходимость фаллопиевых труб
рецидив заболевания (или рост невыявленных ранее мелких миоматозных узлов)
Важно! При появлении обильных выделений из половых путей (более 2 прокладок в час), повышении температуры тела необходимо срочно обратиться к лечащему врачу. При усилении боли после операции возможен прием обезболивающих препаратов согласно инструкции.
Послеоперационный период лапароскопического удаления лейомиомы протекает для женщины легче, чем после абдоминального оперативного вмешательства. Большинство пациенток могут вернуться домой в тот же день. В первые сутки могут беспокоить постоперационные боли, скудные выделения из операционных ран. Потребуется уход за швами, особенности которого подробно объяснят в клинике. Остаточное количество газа, введенного в брюшную полость при лапароскопии, может доставлять неприятные ощущения. Рекомендуются упражнения, облегчающие рассасывание газа.
Время полного восстановления может занимать от недели до месяца, индивидуально у каждой пациентки. Как только женщина почувствует реально силы вернуться к физической активности, необходимо начинать вставать с постели и ходить. Это улучшает кровообращение и снижает риск тромбоза. Ранняя дозированная физическая нагрузка и сбалансированное питание сокращают сроки периода реабилитации. Важную роль играет позитивный настрой на выздоровление, эмоциональная поддержка близких. Необходим полноценный длительный сон и отдых, рекомендуется дыхательная гимнастика. Улучшает кровообращение и заживление специальный массаж. Приветствуется ношение специального медицинского бандажа. В течение 5-6 месяцев нельзя поднимать и переносить грузы более 4 кг, активно приседать.
Первые месячные могут наступить в ожидаемые сроки. Возобновлять половые сношения рекомендуют не ранее 4-6 недель после лапароскопии.
Диета после данного хирургического вмешательства предполагает щадящий прием легкоусвояемой пищи. В первый день еда должна быть без излишней жирности, в жидком виде и небольшими порциями. Дальнейшее питание необходимо сбалансировать по белковому, углеводному и жировому компонентам, избегать жирных, жареных и копченых блюд. Обязательно исключить продукты, замедляющие перистальтику и вызывающие газообразование. Скопление кишечного содержимого может усилить послеоперационные боли из-за повышения внутрибрюшного давления. Необходимо соблюдать жидкостной режим, не снижая количества выпиваемой обычно воды, исключить газированные напитки.
Результатом лапароскопического лечения будет облегчение симптомов заболевания: нормализация менструаций, отсутствие тазовой болезненности и тяжести. По данным статистики, у 78% прооперированных женщин уходит болевая симптоматика, 83% отмечают нормализацию месячных и регулярности цикла. Удаление миомы матки лапароскопическим доступом признана щадящей, сохраняющей орган и его функцию оперативной процедурой. Многочисленными исследованиями доказано увеличение процента вынашивания здорового плода после миомного бесплодия и миомэктомии.
Миома матки — распространенное гинекологическое заболевание доброкачественного характера, связанное со сбоем регуляции роста клеток в миометрии. У 80% пациенток обнаруживается два и более миоматозных узла — в таком случае миома считается множественной.
Узлы бывают разного размера, типа и локализации. Могут располагаться в теле матки, на шейке или между связками. В зависимости от размера различают малые узлы — не более 2 см, средние — не превышают 6 см, диаметр больших — больше 6 см.
В зависимости от направления роста узлов различают:
- интерстициальные или интрамуральные — диагностируются у 90% пациенток, располагаются в толще стенки;
- субсерозные (подбрюшинные) — выступающие над поверхностью, растущие в сторону брюшной полости;
- субмукозные — с ростом к центру, в сторону маточной полости;
- миома на ножке — узел с узким основанием;
Лечение
Консервативная терапия назначается, как правило, пациенткам перименопаузального возраста, если размеры опухоли незначительные. Целью медикаментозного лечения множественной миомы матки является приостановка роста и регресс.
Но использование гормональных препаратов (агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов) ограничено из-за высокой вероятности развития побочных эффектов. Прежде всего действие медикаментов имеет лишь временный эффект, после прекращения приема размеры узлов быстро восстанавливаются. Также прием медикаментов может стать причиной фармакологической менопаузы, что ограничивает их применение у молодых женщин: курс лечения не должен превышать трех месяцев.
Важно понимать, что препаратов, которые бы прекратили рост узлов навсегда, сегодня не существует! Однако медикаменты — оральные контрацептивы — могут быть назначены после оперативного лечения с целью профилактики рецидива.
Для бесплатной письменной консультации, с целью определения тактики лечения, Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru полное описание УЗИ органов малого таза, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Показания к хирургическому лечению
- Маточные кровотечения и нарушение менструальной функции;
- Быстрый рост узлов или их большие размеры;
- Атипичное положение миомы;
- Наличие болевого синдрома;
- Развитие анемии;
- Бесплодие;
- Сдавление других органов и нарушение питания в узлах.
Как проходит операция по удалению множественной миомы матки
Множественные миомы матки больших размеров. Органосохраняющая операция
Удаление множественной миомы матки может быть проведено с помощью трансабдоминального или трансвагинального доступа. К трансабдоминальному методу относятся: лапаротомия и лапароскопия. Для удаления шеечных субмукозных узлов или проведения гистерорезектоскопии используется трансвагинальный доступ.
Мы проводим лапаротомию только при опухолях больших размеров, когда размеры узлов превышают 13-20 см и при наличии большого количества интрамуральных узлов. Все манипуляции выполняются через небольшой косметический разрез (горизонтально над лобком в зоне бикини), при этом мы полностью контролируем процесс, поэтому соблюдены все принципиальные моменты: бескровность (временное пережатие артериального русла), безопасность, формирование надежного шва, использование противоспаечных барьеров для предупреждения образования спаек в дальнейшем.
«Золотым стандартом» при лечении множественной миомы в европейских и американских клиниках является миомэктомия — органосохраняющая операция, которая позволяет сохранить женщине репродуктивную способность, а также менструальную функцию вплоть до наступления естественной менопаузы.
Благодаря наличию капсулы миоматозные узлы в ходе миомэктомии «вылущиваются» без риска повреждения миометрия, после удаления узла тело матки тщательно ушивается. Миомэктомия может быть проведена методом лапаротомии, резектоскопии или через лапароскопический доступ.
К сожалению, даже невзирая на малочисленные противопоказания к проведению миомэктомии, отечественные специалисты предлагают пациенткам в большинстве случаев гистерэктомию — органоуносящее вмешательство; по разным регионам эта операция при множественной миоме матки проводится у 60-96% пациенток.
Органосохраняющая лапароскопическая миомэктомия — уникальная методика профессора Пучкова
Я стремлюсь при удалении множественной миомы у пациенток репродуктивного возраста или при желании пациентки сохранить орган провести органосохраняющую операцию, если это возможно по показаниям.
Используя лапароскопический доступ, мне удается сохранить естественное соотношение структур, выполняя все действия максимально деликатно. Благодаря видеоэндоскопическому оборудованию удается визуализировать зоны, невидимые при других методах. При этом работа выполняется миниатюрными инструментами, существует возможность вывода увеличенного изображения зоны операции на монитор, поэтому удается достичь максимальной точности при оперировании.
При удалении миоматозных узлов больших размеров, расположенных в зоне ребра матки или по задней стенке, существует риск развития кровотечения из ложа узла, что повлечет за собой ухудшение видимости слоев стенки матки и границы узла, также увеличивается риск иссечения миометрия или вскрытия полости. При активном использовании большинством хирургов коагуляции происходит ожог миометрия, что приведет к образованию несостоятельного рубца. Ситуация усугубляется тем, что в условиях недостаточной визуализации не представляется возможным точно сопоставить и надежно ушить края раны.
Чтобы исключить вышеперечисленные риски, я использую авторскую методику миомэктомии методом лапароскопии с временной окклюзией подвздошных артерий. Суть метода состоит во временном перекрытии сосудистого кровотока, питающего матку. В ходе операции на сосуды накладываются атравматичные зажимы, кровоснабжение временно прекращается, узлы удаляются. Так как зона операции остается сухой, слои миометрия можно тщательно сопоставить и ушить. Затем зажимы снимаются, и кровоток восстанавливается. На эту методику оформлен патент, сегодня она используется в качестве стандартного лечения множественных узлов миомы матки в ведущих европейских клиниках.
Авторская методика — органосохраняющая бескровная миомэктомия — в нашей клинике успешно применяется более 12 лет. Мне удается удалить даже большие и расположенные в сложных местах узлы без кровопотери, при этом на матке формируется надежный рубец, позволяющий в дальнейшем женщине благополучно родить естественным способом. Также в ходе операции активно используются противоспаечные гели для профилактики образования спаек. При наличии у женщины других заболеваний органов брюшной полости и малого таза, требующих хирургического лечения, существует возможность проведения симультанной операции, в ходе которой можно одномоментно избавиться от нескольких проблем.
Если для проведения миомэктомии есть противопоказания или множественные миомы сочетаются с аденомиозом или эндометриозом, присутствуют признаки озлокачествления процесса, а также женщина вступила в период менопаузы и не планирует рождение ребенка, то выполнение органосохраняющей операции не всегда целесообразно. В такой ситуации более широкая операция — супрацервикальная гистерэктомия. В большинстве случаев проводится удаление только тела матки, для сохранения гормонального статуса и сведения к минимуму травматизации шейка матки и придатки сохраняются, шейка подлежит удалению лишь при ее поражении патологическим процессом.
Гистерэктомия методом лапароскопии противопоказана при наличии тяжелых заболеваний, при которых невозможна эндотрахеальная анестезия и пневмоперитонеум. Размеры матки при проведении радикальной лапароскопии для меня не имеют решающего значения; в нашей клинике были случаи удаления 3,5 кг миомы через лапароскопический доступ.
Восстановление после лапароскопии
Пациентка находится в клинике не более двух трех дней, но уже в первый день может подниматься и ходить. По сравнению с открытой методикой восстановление занимает гораздо меньше времени, как правило, спустя 2 недели женщина возвращается к привычному образу жизни. После заживления на коже живота останутся лишь несколько небольших, не более одного сантиметра, проколов. Поскольку отсутствуют обширные повреждения, послеоперационный период протекает безболезненно.
Больше информации по теме миома матки:
Субмукозная миома матки, Субсерозная миома матки, Удаление миомы матки, Удаление матки при миоме, Авторские методики лечения, Лапароскопическая миомэктомия, Гистероскопическая миомэктомия, Контрольная гистероскопия , Беременность после лапароскопической и открытой миомэктомии, Эмболизация маточных артерий (ЭМА), Миома матки — размеры в неделях, Миома матки больших размеров, Чем опасна миома матки?
Задать вопросы или записаться на консультацию
«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.
Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.
Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.
Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.
Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш,
хирург Константин Пучков»
