Лапароскопия при миоме матки в воронеже

Миома матки — доброкачественное заболевание, при котором в мышечном слое матки растут узлы, состоящие из гладкомышечных клеток. Причина по которой появляется миома нам неизвестна — мы знаем только о группах риска по развитию этой болезни. Сюда относятся женщины, которые никогда не были беременными, женщины с избыточным весом и некоторые другие.

Классификация

Миома может расти в полость матки (субмукозная), в толщу мышцы матки (интерстициальная) или расти в сторону брюшной полости (субсерозная).

Симптомы

От того, как растет узел, зависит то, как он себя проявляет. Субмукозные узлы (те которые растут в полость матки) являются причиной обильных менструаций. Это может вести к снижению уровня гемоглобина (даже до 40 г/л). Бывают случаи, когда женщина с субмукозной миомой каждый месяц во время менструации из-за сильного кровотечения вызывает скорую, и каждый месяц ей с завидным упорством делают выскабливание полости матки, хотя следует убирать причину кровотечения — миому. Также субмукозная миома матки может стать причиной невынашивания беременности и бесплодия.

Когда миоматозные узлы небольшие (до 3-4 см) и не растут в полость матки, обычно они себя никак не проявляют. Поскольку мы не знаем причины развития болезни, мы не можем на неё воздействовать и, соответственно, вылечить миому. Следовательно нам остаётся только следить за ростом этих узлов и, если они растут, готовиться к операции.

Если субсерозные или интерстициальные узлы вырастают до больших размеров, они могут начинать давить на мочевой пузырь, тогда женщина будет часто ходить в туалет. Такая миома может вызывать болевые ощущения внизу живота, даже видимое глазу увеличение объема живота. Хотя зачастую даже большая субсерозная миома никак себя не проявляет.

Еще раз кратко возможные жалобы пациенток с миомой матки:

1. Обильные месячные
2. Бесплодие
3. Невынашивание беременности
4. Тянущие боли внизу живота
5. Затруднённое мочеиспускание/дефекация
6. Увеличение объема живота

Лечение

Как же лечить миому?

Лекарственные препараты

Сразу хочу сказать, что нет лекарственных препаратов для лечения миомы матки. Есть препараты, которые могут временно сократить размер миомы. Сюда относятся агонисты гонадотропин-рилизинг гормона или а-ГнРГ (бусерелин, диферелин, золадекс, люкрин) и селективные модуляторы прогестероновых рецепторов (Эсмия). Эти препараты действительно позволяют уменьшить миому, устранить кровотечения, убрать прочие симптомы, но они имеют временный эффект. Длительно принимать их нельзя. А после отмены этих препаратов всё возвращается к прежнему. Иногда мы назначаем эти препараты перед операцией, чтобы уменьшить размеры большой миомы и сделать предстоящую операцию чуть легче.

В нашей стране (и больше нигде в мире) часто пытаются «стабилизировать» миому матки противозачаточными таблетками (КОКи). Никаких оснований для этого нет. По данным последних исследований, КОКи можно назначать при миоме с целью контрацепции, но под контролем роста узлов. Никакого «лечения» или «стабилизации» узлов. За этими подходами не стоит никакой доказательной базы.

Новые методы лечения миомы

Сравнительно недавно появились новые методы лечения миомы матки — ЭМА и ФУЗ-аблация.

ЭМА — эмболизация маточной артерии. Данная процедура относится к эндоваскулярной хирургии. Проводится она в рентген-операционной, в бедренную артерию вводится катетер, специальный проводник проводится до маточной артерии и в нее вводятся эмболы — мелкие шарики, которые перекрывают доступ крови к миоматозному узлу. Происходит его некроз (омертвение).

ФУЗ-аблация под МРТ-контролем. Данная процедура проводится в томографе (МРТ). Специальный прибор фокусирует множество пучков ультразвука в ткани миомы, нагревает её, вызывает некроз. Процесс в режиме реального времени контролируется МРТ.

Эти методы малоинвазивны, хорошо переносятся пациентками. Однако пока не накоплено достаточно опыта о безопасности этих методов в случае если пациентка планирует беременность. Также эти методы имеют ряд ограничений по количеству миоматозных узлов, их размеру и локализации.

Операция

Мы являемся сторонниками проверенного годами, очень надёжного метода — хирургии.

Тут есть 2 принципиально разных подхода.

1. удалить матку
2. сохранить матку (удалить миому)

Удаление матки

Когда мы имеем дело с множественной миомой больших размеров, чисто технически можно сделать операцию по сохранению матки, однако после такой операции могут появляться новые узлы. Чем больше их было изначально, тем выше риск появления новых миом в дальнейшем. Они тоже могут расти, вызывать определенные симптомы и требовать повторной операции. Так что для пациенток с множественной миомой больших размеров, которые больше не планируют беременность, больше подходит удаление матки (гистерэктомия). Многие считают что после удаления матки «перестаёшь быть женщиной» или начинаешь быстро стареть. Это большое заблуждение. Яичники сохраняются, продолжают выделять гормоны, которые оказывают влияние на весь организм. Половая жизнь не меняется. Некоторые наши пациентки даже не говорят своим мужьям о подробностях операции (то что им удалили матку), и мужья ни о чем даже не догадываются. Изменения в организме наступают следующие: уходят проблемы которые заставили решиться на операцию (см. симптомы) и прекращают ходить месячные. Но еще раз повторю, яичники продолжают работать и выделять гормоны, которые делают женщину привлекательной и женственной.

Лапароскопическим доступом можно удалять матку довольно большого размера (18-20 недель беременности). По сравнению с полостной операцией (лапаротомией) сокращается период реабилитации, послеоперационная боль существенно слабее, нет большого рубца на животе.

Сохранение матки

Сохраняем матку мы тогда, когда наша пациентка планирует беременность, или это проще чем удалить матку (такое бывает нечасто).

Есть следующие виды операций при которых матка сохраняется:

1. Гистерорезектоскопия, резекция субмукозного узла

Когда мы имеем дело с субмукозным узлом, необходимо делать гистерорезектоскопию. Операция эта проводится под внутривенным наркозом. Шейка матки расширяется специальными расширителями, полость матки заполняется 5% раствором глюкозы. Петлёй гистерорезектоскопа производится срезание ткани субмукозного узла. Так как при этом повреждаются сосуды, а полость матки заполнена глюкозой под давлением, глюкоза попадает через эти сосуды в кровь. Если в кровоток попадёт слишком много глюкозы (более 1000-1500 мл), могут развиться серьезные осложнения, вплоть до отёка легких, мозга. Поэтому такие операции приходится делать в 2 этапа, если мы не успеваем удалить весь узел пока не всосалось слишком много глюкозы.

2. Миомэктомия. При этой операции миоматозные узлы удаляются через брюшную полость

Эту операцию можно сделать лапаротомическим (когда на животе делается один большой разрез) или лапароскопическим (через небольшие проколы в животе) доступом.

Здесь наша страна опять, к сожалению, не отличается современностью подхода. У нас по сей день следуя старым традициям рекомендуют делать миомэктомию только лапаротомическим (полостная операция) доступом. Почему так происходит? Дело в том, что сравнительно недавно в Москве группа недобросовестных хирургов начала делать миомэктомии лапароскопическим доступом, игноририруя пожалуй самый важный этап операции — ушивание ложа миоматозного узла. Разумеется последствия были печальными. У части их пациенток произошло грозное осложнение — разрыв матки во время беременности. Последствия не заставили себя долго ждать. Не разобравшись в сути вопроса, многие хирурги начали активную кампанию по запрету лапароскопии при удалении миомы матки, пытаясь все проблемы свалить на сам доступ, а не на неправильную работу хирургов. Если тщательно ушить ложе узла, никаких осложнений в виде разрыва матки не будет. Вопрос разрыва матки после миомэктомии — вопрос корректного ушивания ложа миоматозного узла, а не доступа.

Так как же делается эта операция? Основные этапы следующие: разрез матки над узлом, вылущивание узла (его удаление), ушивание раны на матке и удаление миомы из живота (морцелляция).

Данная операция может сопровождаться достаточно большой кровопотерей — при удалении узла мы неизбежно повреждаем крупные сосуды матки. В некоторых случаях мы применяем «бескровный» метод выполнения таких операций. Мы временно (на время операции) накладываем титановые клипсы на маточные артерии, выключаем матку из кровотока и таким образом практически исключаем кровотечение. По завершению операции клипсы снимаются и нормальный кровоток в матке восстанавливается.

После операции в зависимости от её сложности нельзя беременеть до полугода. За это время на месте удалённой миомы должен сформироваться полноценный крепкий рубец. При правильно выполненной операции через несколько месяцев на матке зачастую даже не удается найти след, где была миома. После истечения этого срока можно беременеть. Акушеры обычно предлагают кесарево сечение женщинам прошедшим такую операцию, хотя у некоторых врачей есть опыт проведения самостоятельных родов у женщин после сложных миомэктомий.

Таким образом, миома матки — проблема безусловно сложная, но при своевременном обращении к квалифицированному гинекологу, вполне решаемая на комфортных для пациентки условиях.