Лапаротомическая операция миомы матки

Лапаротомическая операция миомы матки thumbnail

21 август 2018
Лапаротомическая операция миомы матки5759
Лапаротомическая операция миомы матки0

Лапаротомическая операция миомы маткиИзвестие о миоме матки вводит женщин в состояние депрессии. Они знают, что гинекологи считают миому доброкачественной опухолью, которая перерождается в рак, и при подтверждении диагноза удаляют матку. Эта информация не соответствует действительности. Врачи клиник лечения миомы, с которыми мы сотрудничаем, придерживаются мнения, что миома не является опухолью и риск её трансформации в злокачественное новообразование невысок. Звоните нам.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

Наши специалисты запишут вас на приём, вы получите консультацию эксперта по e-mail. Наши специалисты будут сопровождать вас на всех этапах диагностики и лечения.

1

Лапароскопические операции при миоме

Операции при миоме матки выполняют лапароскопическим или лапаротомическим методом. Лапароскопические оперативные вмешательства не сопровождаются косметическими дефектами, более щадящие, чем лапароскопия. При лапаротомии хирурги имеют возможность лучше контролировать кровотечение на этапе вылущивания миоматозного узла. Если миоматозные узлы расположены на глубине более 10см, первый же разрез на матке откроет несколько крупных источников кровотечения. При лапароскопической операции возможности хирурга в плане остановки кровотечения в таких ситуациях ограничены.

Лапаротомия миомы матки выполняется быстрее, чем лапароскопическая операция. Повышается качество создаваемого шва. За время пока лапароскопическим доступом будет наложен один шов во время лапаротомии хирург имеет возможность наложить 2 или даже 3 шва. Это позволяет выиграть время у пациенток с выраженной анемией. Это особо актуально, если диаметр миомных образований больше 10см и их не один, а несколько.

При множественной миоме во время лапаротомии хирург имеет возможность быстро подобрать оптимальные углы атаки иглодержателей при наложении швов на ложе узлов, которые расположены в неудобных местах. Качество сопоставления краёв при наложении швов на рану, контроль подхвата дна раны иглой после удаления крупных узлов, при полостной операции лучше, вследствие чего формируется надёжный рубец.

При выполнении лапароскопических операций по поводу миомы матки хирургу иногда приходится переходить на лапаротомию. Для того чтобы спасти жизнь пациентки при невозможности остановить кровотечение, гинекологи удаляют матку. После удаления миомных узлов лапароскопическим методом может произойти разрыв матки в родах, чего не бывает после лапаротомии.

Срок реабилитации после лапаротомии всего на сутки больше, нежели после лапароскопии. Это обусловлено применением нового шовного материала, очень небольшим разрезом и современной анестезией. Учитывая риски лапаротомии, наши гинекологи при миоме матки выполняют эмболизацию маточных артерий.

2

Лапаротомия с миомэктомией

Лапаротомия с миомэктомией выполняется при миоме. После того как хирург производит чревосечение, он тщательно осматривает и пальпирует матку, выбирая наиболее целесообразное место для разреза её стенки. При субсерозных узлах на ножке скальпелем отсекает её от стенки матки. Разрез на ножке опухоли проводят ближе к узлу, не затрагивая капсулы.

После отсечения новообразования ткани сокращаются. Их излишек удаляют с помощью ножниц. Производят тщательный гемостаз (остановку кровотечения). Рану на стенке матки зашивают отдельными кетгутовыми швами.

При интерстициальных миомных узлах над новообразованием, в месте наибольшего выпячивания стенки матки, хирург производит небольшой разрез, который проникает через брюшину, мышцу матки и капсулу опухоли. Обнажённую от тканей часть миоматозного узла захватывает крепкими щипцами. Затем приступает к вылущению опухоли с помощью ножниц, подтягивая её и вращая из стороны в сторону.

После вылущивания узла производит тщательную остановку кровотечения и внимательно прощупывает матку на предмет выявления нераспознанных ранее других образований. Раневое ложе ушивает отдельными швами из кетгута в пределах мышечной оболочки матки. После этого накладывает серозно-мышечный непрерывный петлистый кетгутовый шов.

При наличии субмукозных узлов разрез стенки матки проводят над узлом. Затем производят его энуклеацию или отсечение ножки. При ушивании раны после вылущивания субмукозного узла швы подхватывают только подслизистый слой. Тщательно останавливают кровотечение и ушивают рану.

Читайте также:  Каких размеров миома матки в норме

3

Эмболизация маточных артерий при миоме

Врачи клиник, с которыми мы сотрудничаем, при миоме не выполняют лапаротомию. Новым подходом к лечению миомы является эмболизация маточных артерий (ЭМА). Суть процедуры заключается в блокировании кровотока по артериям, которые снабжают кровью миомные образования.

ЭМА – минимально агрессивная малоболезненная, не требующая повреждения кожных покровов процедура, которая выполняется без наркоза. Эндоваскулярный хирург делает прокол кожи иглой в месте перехода бедра в живот. Попав в бедренную артерию, проводит в неё тонкую трубку. Затем проводит катетер по артериям к матке под контролем рентгеновской аппаратуры, которая позволяет следить за его перемещением. Катетер подводит в маточную артерию к точке, где она делится на мелкие ветви, которые снабжают кровью миомные узлы.

Кровоток по этим сосудам прекращается, они подвергаются обратному развитию и замещаются соединительной тканью. Симптомы матки проходят. У женщины восстанавливается менструальный цикл, репродуктивная функция. Спустя полгода она может планировать беременность.

Список литературы

  • Сидорова И.С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики). В кн.: Миома матки. Под ред. И.С. Сидоровой. М: МИА 2003; 5—66.
  • Андроутопулос Г., Декавалас Г. Последние достижения в лечении миомы матки. Перевод с англ. Н. Д. Фирсовой (2018).
  • Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Свечникова Ф. А. Роль локальной гипергормонемии в патогенезе темпа прироста массы опухолевых узлов при миоме матки //Акушерство и гинекология. – 1983. – Т. 4. – С. 13-16.

Источник



В настоящее время ни одна группа медикаментозных препаратов, за исключением блокатора рецепторов прогестерона, не обладает доказанной эффективностью при миоме матки. Основной метод лечения — хирургический. Но всегда ли нужно делать операцию? И, если нужно — какому виду хирургического вмешательства стоит отдать предпочтение?

Еще совсем недавно в отношении пациенток с миомой многие врачи-гинекологи придерживались примерно одной и той же тактики. Какое-то время женщина находилась под наблюдением, периодически проходила УЗИ органов малого таза. Когда узлы достигали больших размеров, врач предлагал удалить их или всю матку целиком.

В настоящее время взгляды на природу миомы изменились, появились новые малоинвазивные методы лечения, одним из которых является эмболизация маточных артерий. Изменились и принципы выбора лечебной тактики.

Согласно современным представлениям лечить миому нужно в следующих случаях:

  • Есть симптомы: обильные месячные, признаки сдавления миомой соседних органов (нарушение мочеиспускания), увеличение живота.
  • Узлы растут по данным 2–3 последних УЗИ, которые проводились через каждые 4–6 месяцев.
  • В будущем женщина планирует забеременеть, и миома может помешать наступлению или вынашиванию беременности.

Принимая решение о необходимости лечения миомы, врач должен учитывать возраст женщины. В период менопаузы миоматозные узлы перестают расти, поэтому в этот период их не целесообразно лечить.

Лапароскопические и полостные операции по удалению миомы матки (миомэктомия)

Классический метод лечения миомы — миомэктомия — это удаление узла хирургическим путем. В настоящее время, список показаний к операции существенно сократился ввиду распространения малоинвазивных способов лечения, в том числе эмболизации маточных артерий.

Миомэктомию проводят под общим наркозом (при полостных и лапароскопических операциях) или под эпидуральной анестезией.

Хирург может выполнить операцию одним из следующих способов:



  • Открытая полостная операция


    : при открытой миомэктомии производится

    горизонтальный разрез

    (длиной 8–10 см или больше) примерно на 2,5 см выше лонного сочленения. Линия разреза проходит по естественной кожной складке, поэтому шрам после операции будет практически незаметен.

    Также может быть сделан

    вертикальный разрез

    , который начинается примерно от середины живота и заканчивается ниже пупка, над лонным сочленением. В настоящее время операции такого типа при миоме матки уходят в прошлое.


  • Лапароскопическая


    операция по удалению миомы матки выполняется через отверстия в передней брюшной стенке. В одно из них хирург вводит лапароскоп с видеокамерой, в другие — специальные инструменты.


  • Роботизированная


    миомэктомия напоминает лапароскопическую (также необходимы отверстия в передней брюшной стенке), но при этом хирург управляет инструментами через специальную роботизированную консоль. Для роботизированных операций нужно дорогостоящее оборудование, обученные врачи-специалисты, поэтому их выполняют лишь в единичных крупных клиниках.


  • Гистероскопическая


    миомэктомия выполняется через

    влагалище

    . Такую операцию можно проводить при подслизистых миомах, тех, что находятся под слизистой оболочкой и растут в сторону полости матки. Врач вводит во влагалище резектоскоп — инструмент, который использует высокочастотный переменный ток или лазерный луч, чтобы разрезать ткани. Миому разрушают, ее фрагменты вымывают из матки при помощи раствора глюкозы.
Читайте также:  Миома матки с наличием субсерозного узла


Преимущества

Миомэктомия — органосохраняющая операция. Матка остается на месте, а это означает, что в будущем у женщины есть шанс иметь детей. При этом операция является радикальным методом лечения — миоматозные узлы удаляют из матки.


Недостатки

Основные минусы хирургического удаления миом:

  • Достаточно высок риск рецидива, особенно при множественных узлах. По данным Минздрава России, при единичном узле он составляет 27%, а при множественных — 59%

    [1]

    .

  • Для того чтобы снизить риск рецидива, женщина вынуждена принимать гормональные препараты.
  • Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками. Иногда при неконтролируемом кровотечении во время операции приходится удалять матку.
  • После операции на матке остается рубец. Он создает дополнительные риски во время беременности, может стать причиной кесарева сечения.
  • Еще одно возможное осложнение — спайки в малом тазу и, как следствие, трубно-перитонеальное бесплодие.


Показания к операции

Ввиду недостатков и возможных осложнений миомэктомии данный метод лечения показан только при соблюдении ряда условий:

  • Отсутствие риска удаления всей матки во время операции.
  • Отсутствие риска вскрытия полости матки.
  • Предполагается, что на матке не останется много рубцов.
  • Женщина планирует беременность в ближайшем будущем, а не в отдаленной перспективе.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) как альтернатива хирургическому удалению миомы матки

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — современная малоинвазивная процедура, которую можно назвать хирургической лишь с оговорками. Врач делает всего один небольшой прокол в области паха под местной анестезией. Через него в бедренную артерию, а затем в маточные артерии, которые кровоснабжают миоматозные узлы, вводят тонкий катетер. Манипуляция выполняется под контролем рентгенотелевидения, врач видит катетер и сосуды на мониторе.

Через катетер вводят специальный эмболизирующий препарат, который состоит из сферических калиброванных частиц определенного размера. Они перекрывают просвет артерий и нарушают приток крови к миоматозному узлу, не влияя на кровоток в здоровых тканях матки. В итоге узел погибает, уменьшается в размерах и замещается соединительной тканью.

Современный эмболизирующий препарат (Embozene), используемый для ЭМА, не вызывает воспалительных и аллергических реакций.


Преимущества

Эмболизация маточных артерий имеет много преимуществ перед хирургическим лечением:

  • Нет рисков, связанных с хирургическим вмешательством и наркозом.
  • Процедура чаще всего продолжается всего 20 минут (но в зависимости от разных факторов может занять от 10 минут до 1,5 часа). Как правило, пациентку выписывают из клиники уже на 2–3 день.
  • Матка остается на месте.
  • Период восстановления значительно короче, чем после операции.


Недостатки

Недостатков у эмболизации маточных артерий не так много, они достаточно условны:

  • К ЭМА можно прибегать не всегда. Иногда этот метод может быть избыточен, либо, к сожалению, заболевание настолько запущено, что проведенная процедура не принесет необходимых результатов.
  • Во время эмболизации маточных артерий врач не удаляет миому. Узел погибает и остается внутри матки. Правда, миомой это назвать уже нельзя: место мышечной ткани занимает соединительная ткань, отделенная от здоровой ткани капсулой. Наступает выздоровление. Но некоторых женщин и гинекологов смущает сам факт того, что «в матке что-то осталось».


Показания к ЭМА

Эмболизация маточных артерий является оптимальным методом в следующих случаях:

  • Миома приводит к обильным менструациям, симптомам сдавления тазовых органов.
  • Миома значительно растет (по данным последних 2–3 УЗИ органов малого таза).
  • Женщина планирует беременность в отдаленной перспективе: после ЭМА отсутствует риск рецидива (рост новых миоматозных узлов), в отличие от миомэктомии.
  • Миомэктомия технически трудновыполнима и может нанести большой вред матке, что делает проведение операции нецелесообразным.

Удаление матки (гистерэктомия)

Современная медицина стремится сохранять органы пациента всегда, когда это возможно. В случае с миомой матки это также верно. Подход, при котором женщине удаляли матку в том случае, если она не собирается больше рожать, давно устарел. Все дело в том, что осложнения, которые возникают после гистерэктомии, зачастую оказываются более тяжелыми, чем симптомы миомы:

  • Нарушение метаболизма и увеличение массы тела.
  • Потливость и приливы, повышение давления и аритмии.
  • Нарушения сна, депрессии.
  • Снижение качества сексуальной жизни.

Такая картина называется постгистерэктомическим синдромом. Она напоминает ту, что наблюдается при климаксе.

Нельзя воспринимать матку как орган, который предназначен только для деторождения. Она — важная часть репродуктивной системы и всего организма женщины. Удалять матку при миоме можно только в крайних, запущенных случаях, когда весь орган представляет собой скопление огромных узлов. Для того чтобы предотвратить постгистерэктомический синдром, после операции придется принимать заместительную гормональную терапию — синтетический гормональный препарат, принцип действия которого схож с работой женских половых гормонов (гестагенов и эстрогенов).

Сравнение способов оперативного лечения миомы

Краткая сравнительная характеристика основных типов хирургических вмешательств по лечению миомы матки приведена в таблице 1.


Таблица 1. Сравнение типов операций по лечению миомы


Гистерэктомия

Миомэктомия

Эмболизация

Показания
Огромные миомы, когда в матке практически не удается обнаружить здоровой ткани.

Решить проблему другими методами невозможно.
Главным образом у женщин, которые планируют беременность в ближайшем будущем. Если женщину беспокоят:

  • Обильные месячные или симптомы сдавления миомой соседних органов.
  • Наблюдается рост миомы по результатам последних 2–3 УЗИ.

Миома у женщины, которая планирует беременность в отдаленной перспективе, а лечение требуется сейчас.

Когда миомэктомия нецелесообразна, так как есть риск нанести большой вред матке.


Степень вмешательства
Полостная или лапароскопическая операция. Полостная или лапароскопическая операция (в отдельных случаях — гистероскопическая миомэктомия). Безоперационная малоинвазивная процедура.

Реабилитационный период
До 40 дней 14–40 дней 7–14 дней

Возможные осложнения
  • Риски, связанные с наркозом (аллергия, поражение нервной системы).
  • Тяжелое кровотечение и необходимость в переливании крови.
  • Повреждение мочеточника, мочевого пузыря, кишечника.
  • Инфицирование.
  • Тромбоз.
  • Постгистерэктомический синдром.
  • Большая кровопотеря.
  • Спайки в малом тазу, трубно-перитонеальное бесплодие.
  • Осложнения в будущем во время беременности и родов.
  • Риск того, что придется выполнить гистерэктомию.
  • Относительно высокий риск рецидива миомы.
  • Гематома (синяк) в месте введения катетера.
  • Временное нарушение менструального цикла.
  • Некоторое время могут беспокоить небольшие боли.

Вероятность рецидивов
Нулевая, т.к. у женщины больше нет матки. Возможны. Возможны.

Возможность беременности
Нет. Да. Да.

Стоимость операции в частных клиниках
От 50 000 рублей

[2]

.

11 500–314 000 рублей

[3]

.

15 000–310 000

*

рублей

[4]

.



*Стоимость операции под ключ.


Конечно, только врач ставит диагноз, однако и сама пациентка должна иметь представление о том, какие имеются варианты лечения миомы матки. Наименее инвазивной и наиболее щадящей является эмболизация маточных артерий, оставляющая женщине возможность впоследствии забеременеть и родить. Однако, не всегда эта процедура может решить проблему.

Источник

Читайте также:  Кровотечение при подслизистой миоме матки