Лечение миомы матки ультразвуком
Авторы | Последнее обновление: 2019
На сегодня основным способом лечения миомы матки является хирургическая операция. И, хотя возможности хирургии давно расширились в связи с внедрением в практику эндоскопических технологий, нынешний уровень развития медицины предъявляет к ней все новые требования.
Поэтому основные усилия специалистов в этой области направлены на создание таких радикальных методов лечения опухолевых образований, которые должны быть малотравматичными и хорошо переноситься пациентами. В настоящее время этим требованиям наилучшим образом соответствует ФУЗ-абляция миомы матки, и лишь ее высокая стоимость ограничивает повсеместное применение такого способа лечения.
Может ли ультразвук спасти от операции? В чем суть процедуры? Эффективна ли такая методика и насколько широко она распространена? В предлагаемой статье отвечаем на все эти вопросы.
Суть метода
Уникальная технология разрушения опухолевых образований (в том числе и миомы матки) при помощи действия на них высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (HIFU) сравнительно молода и применяется в России не более десятка лет. Широко распространена эта методика в США, Израиле, Китае и европейских странах.
HIFU – аббревиатура из заглавных букв названия технологии на английском языке – High Intensive Focused Ultrasound, что означает «высокоинтенсивный фокусированный ультразвук». Отсюда название этой методики – хайфу-абляция.
При ФУЗ-абляции происходит воздействие на миоматозные узлы с помощью ультразвуковых волн под контролем МРТ.
Принцип лечебного действия
Ультразвуковая волна (как и диагностическая в УЗ-аппарате) обладает способностью проходить через ткани организма, не вызывая их повреждения.
Многократно повторяющееся воздействие фокусированных ультразвуковых волн (ФУЗ) на клетки миоматозного узла под контролем МРТ или ультразвука называют ФУЗ-абляцией миомы матки.
Компьютерная система по индивидуально подобранной для каждой пациентки программе фокусирует ультразвуковые лучи на пораженной области матки. В зоне фокусировки лучей происходит повышение температуры (более 60 ᵒC), термическое разрушение (некроз) и гибель клеток опухоли. Таким образом, высокочастотный фокусированный ультразвук производит выпаривание узла миомы изнутри, он уменьшается в размерах и постепенно усыхает. Вся энергия ультразвуковых лучей собирается в зоне фокуса. Выходя из области поражения, лучи уже не имеют той силы, которая способна вызвать повреждение, поэтому здоровые ткани матки не затрагиваются.
Суть метода ФУЗ-абляции.
Одно импульсное воздействие (соникация) продолжается около 20 секунд.
Сегодня для дистанционного неинвазивного лечения миомы практикуют два способа:
- ФУЗ-абляция под контролем МРТ (применяется в России с 2006 г.);
- HIFU-абляция, проводимая под ультразвуковым контролем, используется с 2008 г.
Как проводится ФУЗ-абляция миомы
Перед манипуляцией выполняется МРТ-диагностика для уточнения локализации миоматозных узлов, их количества, размеров, расположения по отношению к крестцу, петлям кишечника, мочевому пузырю. Большое значение имеет глубина, на которой находится узел.
Важно знать
Фокусированная УЗ-абляция не воздействует на узлы, расположенные глубже 10 см от передней брюшной стенки или прикрытые петлями кишечника.
При помощи компьютерной программы проводится разметка очага воздействия, куда будут направляться УЗ-волны, определяется глубина поражения, частота импульсов, их продолжительность и мощность.
К сведению
УЗ-волны абсолютно безопасны для близлежащих органов и тканей.
Так выглядит миома на МРТ.
Ультразвуковые импульсы могут посылаться в точечном режиме или в виде «дорожки». После каждой соникации ткани охлаждают в течение 60 секунд.
Процедура нагрева и охлаждения повторяется необходимое число раз. Продолжительность лечения миомы матки ультразвуком в зависимости от размеров и количества узлов занимает от 2 до 6 часов.
В ходе ультразвуковой абляции миомы определяют наличие или отсутствие зоны некроза. МРТ позволяет получать изображение внутренних органов человека, фокусировать лечебный поток ультразвуковых волн на области расположения опухолевых клеток и контролировать каждое ФУЗ-воздействие в режиме реального времени. Врач сразу определяет, как проходит разрушение опухоли.
Контроль процесса проводят либо с помощью магнитно-резонансного томографа, либо при УЗ-исследовании. Для этого внутривенно вводят контрастное вещество, которое регистрируется магнитно-резонансным томографом или с помощью ультразвука при хайфу-абляции. Разрушенные участки узлов не поглощают контраст, и на МРТ-изображении выглядят темными.
МРТ контроль позволяет в режиме реального времени следить и контролировать проведение процедуры.
Что чувствует пациентка
Женщина находится внутри магнитно-резонансного томографа, лежа на животе на специальной гелевой подушке. За ней наблюдает врач, располагаясь за стеклом в соседней комнате. Процедура является абсолютно безболезненной и не требует анестезии. Для создания психоэмоционального комфорта и устранения чувства страха у женщины (что совершенно нормально) перед манипуляцией возможно применение седативных препаратов.
При проведении ФУЗ-абляции пациентка не чувствует боли. Отмечаются ощущения, подобные тем, что встречаются при месячных, чувство тепла и легкого жжения в нижних отделах живота и пояснице.
Женщина в любой момент может остановить процесс «выпаривания» миомы, нажав кнопку на специальном пульте, если почувствует какой-либо дискомфорт. Но, как правило, этого не происходит, и пульт нужен больше для ее психологического спокойствия.
Пациентка может испытывать легкий дискомфорт от длительного лежания на животе (эта область тела должна быть неподвижной). Но ей разрешается читать, совершать движения руками и ногами, общаться с медсестрой. Для комфорта проводится эластичное бинтование нижних конечностей и катетеризация мочевого пузыря.
После завершения терапии врач наблюдает женщину в течение нескольких часов и, если нет осложнений, отпускает домой.
ФУЗ-абляция является комфортной процедурой.
Оценка эффективности лечения проводится через 1-3-6 месяцев при помощи контрольной магнитно-резонансной томографии. Одновременно определяется общее состояние пациентки, наличие или отсутствие жалоб, а также клинические проявления миомы матки. В обязательном порядке при каждой явке проводится УЗИ матки с оценкой кровотока в миоматозных узлах.
Симптомы миомы исчезают в течение полугода, крупные узлы уменьшаются примерно в 2 раза.
Как готовиться к процедуре
Перед манипуляцией обязательно стандартное лабораторно-инструментальное исследование:
- Анализы крови и мочи;
- Маркеры ВИЧ, сифилиса, гепатитов;
- Гинекологический осмотр;
- УЗИ малого таза;
- Мазки на степень чистоты влагалища;
- Раздельное диагностическое выскабливание;
- ЭКГ.
В целом, особой подготовки не требуется. Рекомендуется накануне исключить пищу, вызывающую повышенное газообразование в кишечнике. Для лучшего контакта с гелевой подушкой следует побрить живот.
Перед процедурой следует оценить количество миоматозных узлов, их расположение и наличие каких-либо осложнений.
Преимущества ФУЗ-абляции
К плюсам метода стоит отнести следующее:
- Быстрая реабилитация. Процедура выполняется за один день, не требуется длительного нахождения на больничном листе. Пациентка приступает к своим рабочим обязанностям уже на следующие сутки;
- Манипуляция проводится без разреза кожных покровов. После нее не остается рубцов на коже и матке;
- Отсутствует кровопотеря;
- Не требуется применение анестезиологического пособия;
- Отсутствуют риски, характерные для хирургической операции (спайки в малом тазу, осложнения из-за наркоза, послеоперационные воспаления). О возможных последствиях после разных видов операций можно узнать из статьи: «Удаление миомы матки»;
- Сразу можно лечить несколько узлов;
- Методика позволяет сохранить матку, что в будущем дает возможность женщине осуществить репродуктивные планы.
Недостатки метода
Как и у любой другой методики, у ФУЗ-абляции имеются недостатки.
Отрицательные нюансы:
- Не все миоматозные узлы имеют чувствительность к действию УЗ-лучей. Некоторые из них вообще не способны поглощать ультразвуковую энергию и, следовательно, не уменьшаются после лечения;
- «Неудачное» расположение узлов также не даст шансов на успех;
- Тучные пациентки и женщины, страдающие клаустрофобией, не могут использовать этот способ;
- Неподвижное лежание на животе в течение нескольких часов создает некоторые неудобства;
- Высокая стоимость процедуры.
ФУЗ-абляция является хорошим выбором для пациенток, желающих сохранить матку и уменьшить размеры миомы без оперативного вмешательства.
Показания и противопоказания к проведению процедуры
Фокусированная ультразвуковая терапия показана всем женщинам с типичной миомой матки (симптомной или бессимптомной), не имеющим противопоказаний и желающим сохранить детородный орган.
Абсолютными противопоказаниями являются:
- Воспалительные процессы половых органов;
- Субсерозно расположенные узлы на ножке;
- Препятствие на пути ультразвукового луча в виде петель кишечника;
- Расположение опухоли у крестца из-за опасности повреждения седалищного нерва;
- Шрамы, рубцы на передней брюшной стенке живота или выраженный подкожно-жировой слой;
- Онкологические заболевания матки или придатков;
- Расположение узла слишком далеко (более 10 см) или близко к передней брюшной стенке;
- Мелкие узлы (менее 1,5 см);
- Большое количество узлов (более 5);
- Расположение узлов на задней стенке матки или в шейке;
- Наличие беременности на момент лечения;
- Присутствие в организме пациентки кардиостимулятора или металлических имплантов;
- Декомпенсированные состояния сердечно-сосудистой системы.
Так выглядят множественные субсерозные миоматозные узлы на ножке, наличие которых является противопоказанием к проведению ФУЗ-абляции.
Относительные противопоказания:
- Наличие внутриматочной спирали;
- Избыточный вес;
- Боязнь замкнутого пространства.
Где проводится процедура
ФУЗ-терапия миомы не проводится в условиях обычной поликлиники или женской консультации. В России эту процедуру делают в крупных медицинских центрах:
- В Национальном медико-хирургическом Центре им. Н.И. Пирогова в Москве;
- В ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» (Москва);
- В ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ);
- В клинике инновационной медицины в Казани;
- В Дальневосточном центре инновационной диагностики и эндоскопической хирургии «МРТ-МаксКлиник» в Хабаровске.
Несмотря на то, что метод лечения ультразвуком очень хорош, помимо ограничений и неудобств, он имеет высокую стоимость из-за применения дорогого оборудования. Средняя цена на услугу колеблется от 50 до 100 тыс. рублей. Окончательная стоимость зависит от количества узлов, которые предстоит выпаривать, их расположения, статуса клиники и квалификации медицинских специалистов.
Метод ФУЗ-абляции конкурирует с другими методиками лечения миомы, однако он имеет ряд противопоказаний, проводится только в специализированных клиниках и имеет достаточно высокую стоимость.
Пациенток привлекают положительные стороны ФУЗ-абляции (избавление от миомы без косметических дефектов, без кровопотери, без боли, с сохранением шансов на вынашивание беременности), и они активно делятся своими положительными эмоциями и переживаниями об этой уникальной процедуре.
Отзывы
«ФУЗ-абляция миомы может проводиться не только в репродуктивном возрасте, но и в менопаузе тем женщинам, кто желает сохранить матку и имеет противопоказания к оперативному лечению.
Мне 52 года, у меня была миома больших размеров, предложили удаление матки. Я отказалась, так как имелись сопутствующие заболевания и выявились противопоказания к наркозу. Стала искать в интернете все способы лечения миомы. И, о чудо, наткнулась на современный метод, альтернативный операции – лечение ультразвуком. Дорого, но оно того стоит.
Уже прошло полгода. Миомные узлы уменьшились более чем в 2 раза. И врачи уверяют, что когда окончательно прекратятся месячные, то от моей миомы не останется и следа».
Анна, 52 года, Московская область
Бывают ли осложнения
Серьезные осложнения встречаются в 1-2 % случаев:
- Ожоги кожи живота;
- Травма кишечника, когда он находится на пути между миомой и потоком УЗ-волны;
- Невралгия седалищного нерва при близком расположении к нему опухоли.
С внедрением в медицинскую практику фокусированного ультразвука у женщин появилась возможность выбора между хирургическими и неинвазивными способами лечения миомы матки. Положительные результаты, полученные при ультразвуковой абляции, делают эту технологию альтернативой хирургии в гинекологии и позволяют ей занять достойное место среди современных методов лечения доброкачественных опухолей матки.
Интересное видео о лечении миомы матки ФУЗ-абляцией
Как происходит процедура ФУЗ-абляции миоматозного узла
С 2000 г. все большее применение в лечении миомы матки находит фокусированная ультразвуковая абляция (ФУЗ). ФУЗ-абляция миомы матки с помощью ультразвуковой волны, для проведения которой используется контроль посредством магнито-резонансной томографии, является одним из наиболее современных методов. В нем объединены последние технологические достижения в области диагностики и лечения миоматозных узлов.
Характеристика и описание метода
В структуре гинекологических заболеваний одно из первых мест занимают миомы матки. Они являются наиболее распространенными доброкачественными образованиями и по разным данным диагностируются у 25-45% женщин репродуктивного возраста. При проведении случайных исследований миоматозные узлы выявляются в среднем у 70% женщин.
Относительно недавно главными методами в их лечении были гормональная терапия, хирургическая миомэктомия (удаление узла) и гистерэктомия (ампутация или экстирпация матки). Однако результаты лечения первыми двумя методами характеризуются высокой частотой рецидивов заболевания, а гистерэктомия — гормональными расстройствами и вегетативно-сосудистыми нарушениями.
В последние десятилетия появились новые способы лечения — гистероскопическая резекция подслизистых (субмукозных) узлов, лапароскопическая или временная трансвагинальная эмболизация маточных артерий (ЭМА), лазерная или криодеструкция узлов. Однако не существует универсального способа, который может быть применен ко всем пациентам. Все эти методики в большей или меньшей степени инвазивные. Единственно неинвазивной технологией является фуз мрт абляция миомы матки.
Физические основы и механизмы воздействия
Термин «абляция» означает разрушение и частичное удаление биологической ткани. Общий физический смысл ФУЗ-абляции состоит в изолированном термическом воздействии сфокусированными ультразвуковыми волнами на участки органа, их выпаривании и деструкции. От обычных диагностических волн, применяемых при УЗ исследовании, лечебные ультразвуковые волны отличаются меньшей частотой (в среднем 1 МГц) и более высокой мощностью, составляющей 50-300 Вт.
Предполагается, что механизм влияния фокусированного ультразвука на миому состоит в:
- прямом температурном воздействии, возникающем в результате освобождения энергии ультразвуковой волны при встрече с препятствием; нагревание биологических тканей до 55-60о в течение одной секунды приводит к их обезвоживанию, денатурации (осаждению) белков, повреждению сосудистых и разрушению коллагеновых структур;
- опосредованном воздействии на опухоль, которое заключается в изменении местного кровотока и нарушении питания ее тканей.
Использование ультразвуковых волн достаточно высокой энергетической мощности на протяжении 10 секунд вызывает точечное омертвение (некроз) ткани. Зона абляции, образующаяся под влиянием одного фокусированного импульса, имеет цилиндрическую форму. Ее диаметр рядом с излучателем составляет 2 мм, длина — 4 мм, а на наибольшей глубине (15 см) минимальные размеры некротического «цилиндра» — 2 и 8 мм, максимальные — 10 и 20 мм соответственно.
Лечение доброкачественного новообразования, в частности миомы, не требует разрушения каждой его клетки. Достаточно проведения коагуляции тканей органа в отдельных его участках, как правило, в 30-50 точках, что позволяет в полной мере добиться прекращения маточных кровотечений и избавиться от симптоматики сдавления опухолью органов малого таза.
Как и в процессе диагностического ультразвукового исследования, ультразвуковые волны при ФУЗ-абляции проникают через ткани без их повреждения. Однако фокусировка лучей и длительность воздействия в течение 1-30 секунд ведет к нагреванию ткани до 55-90о. Область термической коагуляции при этом составляет 0,6 мм в диаметре и 2 см в глубину опухоли и не распространяется на рядом находящиеся зоны. Такое воздействие осуществляется многократно до того момента, пока деструктивным процессом не будет охвачен весь запланированный объем подлежащей лечению области.
Наиболее высокие избирательность воздействия, эффективность и безопасность ФУЗ-абляции именно в лечении миом матки объясняется несколькими факторами:
- значительно более высоким содержание матрикса (внеклеточных, соединительнотканных структур) в ткани большинства миоматозных узлов, по сравнению с соседними тканями, в частности, с окружающим опухоль миометрием; межклеточный матрикс обладает свойствами задержки и высокого поглощения энергии ультразвуковых волн, а мышечные клетки опухоли поражаются уже вторично — в результате нагрева матрикса;
- разницей перфузии (прохождения) крови в опухоли и в нормальном миометрии;
- расположением сосудистой сети по периферическим отделам миомы.
Этими свойствами объясняется практическая невозможность нанесения повреждения неизмененным сосудам и мышечной оболочке матки, в которой находится миома. Прибор, генерирующий волны, позволяет конфигурировать параметры фокуса от небольших размеров (диаметром 0,8 мм и длиной в 1 см) до крупных ( диаметром 0,7 мм и длиной до 4,5 см). Кроме того, избирательность и эффективность процедуры обеспечиваются определением точной локализации, объема опухоли, возможностью выделения в ней сегментов воздействия посредством МРТ (магниторезонансной томографии).
Излечения миоматозного узла диаметром до 2 см удается достигнуть после 1-3 воздействий (соникаций) в процессе одной процедуры, а миомы матки размером около 20 недель — после 100 соникаций. Длительность процедуры составляет в среднем 2,5-5 часов.
В то же время, эффект ФУЗ-абляции находится в прямой зависимости от структуры миомы, то есть от ее магнито-резонансных свойств, оцениваемых по отношению к мышечному слою матки. В зависимости от этого опухоли подразделяют на:
- гипоинтенсивные, или «темные» — гистологическая структура соответствует простому миоматозному узлу без наличия отека соединительной ткани (стромы); для них используются небольшая энергия ультразвуковых волн и небольшое число воздействий во время одной процедуры (не более 80);
- изоинтенсивные, или «серые», в которых определяется отек стромы; их лечение, как правило, проходит в два этапа — «подсушивания» и непосредственно лечения;
- гиперинтенсивные, или «белые», терапия которых, как правило, неэффективна, так как они либо не поглощают электромагнитные волны, либо степень поглощения последних очень низкая.
Трудно поддаются ФУЗ-терапии также образования с неоднородной структурой, большим число перегородок, с зонами недостаточной перфузии внутри узла и наличием кальцификатов. Последние не только отражают лучи, но способны перераспределять их энергию, что может вызвать повреждение окружающих здоровых тканей.
Преимущества диагностики и контроля посредством МРТ
На начальных этапах применения методики ФУЗ-абляции использовались флюороскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография. Однако они не позволяли проводить постоянный динамический контроль над степенью температурного нагрева, которая в среднем должна составлять 60о и не превышать 100о.
При несоблюдении этих условий возможно возникновение кипения интерстициальной (межклеточной) жидкости с парообразованием и формированием пузырьков газа, приводящих к повреждениям и разрывам тканей, пограничных с зоной абляции. Кроме постоянного термометрического контроля необходимы также высококачественная визуализация самой опухоли и точное определение ее локализации.
Именно магнито-резонансный томограф, входящий в аппаратную систему для проведения ФУЗ-абляции, позволяет:
- предварительно разделить патологическое образование на условные отрезки (сегменты);
- спланировать длительность и мощность воздействия;
- точно подвести фокус ультразвуковых волн высокой мощности (до 300 Вт) к точке воздействия;
- избирательно нагреть ткани до высокой температуры без ее повышения в соседних здоровых структурах миометрия.
Степень некроза и объем ткани, подвергнутой абляции, оценивается в реальном времени посредством магнито-резонансного температурного картирования. В то же время, неоднородность самой миомы во многих случаях становится препятствием в расчетах необходимой температуры в точках-мишенях.
Таким образом, МРТ предназначена для:
- высокоточного пространственного планирования точек и геометрических параметров каждой соникации (воздействия);
- точности наведения фокуса ультразвуковых волн;
- контроля каждой соникации в отдельности и всей процедуры в целом в режиме реального времени;
- адекватной оценки объема разрушенных тканей, для чего дополнительно вводится контрастный раствор на основе препаратов гадолиния.
Оценка результатов
В соответствии с данными разных авторов результаты лечения с помощью ФУЗ-абляции неоднозначны. Так, например, улучшение симптоматики после проведения процедуры в период от полугода до 1 года одни авторы отмечают у 50% пациенток, другие — у 79%, а некоторые — у 89% и даже у 92%.
Максимальное уменьшение выраженности симптоматики заболевания отмечалось в течение первых 3-х месяцев после процедуры. При этом оценка уменьшения объемов опухоли по разным авторам составляет от 13,5% до 48,7% от первоначального объема.
Неоднозначно и отношение к влиянию этой технологии на фертильность и беременность, в связи с недостаточным числом наблюдений. Имеются несколько отдельных описаний благополучного течения беременности и родов. Несмотря на противопоказания для женщин, планирующих беременность, большинство исследователей считают, что ФУЗ-терапия способствует восстановлению женской репродуктивной функции.
Противопоказания и осложнения
ФУЗ-абляция миомы матки показана при наличии симптомных миом у женщин, не планирующих беременность, а также в пременопаузальном возрасте — от 45 лет до начала менопаузы.
Использование метода не рекомендуется при:
- Возрасте менее 18 лет и массе тела, превышающей 110 кг.
- Беременности и менопаузе.
- Наличии обширных кожных рубцов в области передней брюшной стенки, не позволяющих изменить угол воздействия.
- Чрезмерно близком расположении миоматозного узла к передней брюшной стенке (опасность ожогов) или при расстоянии до миомы более 12 см, что не позволяет ультразвуковым лучам преодолеть его.
- Размерах матки более 20 недель, а доминантного (основного) узла при множественной миоме матки — более 10 см, а также при миоме на ножке.
- Наличии активных воспалительных процессов в органах малого таза, гиперплазии эндометрия аденоматозного характера, дермоидных яичниковых кист, внутриматочной спирали, а также в случае предположения о возможности наличия злокачественной опухоли.
- Маточном кровотечении и состоянии после проведения эмболизации маточных артерий.
- Активном течении общего или местного инфекционного процесса.
- Наличии в теле пациента металлических имплантов.
- Непереносимости контрастных препаратов, при тяжелой форме клаустрофобии.
Серьезных осложнений в процессе и после проведения ФУЗ-абляции не наблюдалось. Отмечены отдельные случаи осложнений в виде:
- Незначительного повышения температуры тела.
- Легких ожогов кожи живота (не выше I степени) и невыраженных воспалительных явлений в этой области.
- Обильных и длительных менструальных кровотечений.
- Диспепсических явлений.
- Болей в поясничной, крестцовой и ягодичных областях, в верхних и средних отделах бедер, возникающих в результате теплового воздействия на корешки седалищных нервов и требующих приема анальгетиков (в среднем у 10%).
Любые методы лечения имеют свои положительные и негативные стороны или недостатки. К последним при использовании ФУЗ-абляции относятся длительность проведения процедуры, возможность рецидивов, в связи с сохранением неповрежденных сегментов, зависимость эффекта от гистологической структуры миомы, высокая стоимость проведения процедур.
В то же время, этот способ со временем может стать альтернативным в отношении хирургических методов лечения и эмболизации маточных артерий.