Менопауза подходы в лечении
Большинство представительниц прекрасной половины человечества уверены, что когда наступает климакс лечение его симптоматики совершенно не обязательно, так как это же естественные биологические процессы старения. Но не стоит забывать о том, что климактерический период является тяжелой ступенью на жизненном пути каждой женщины, оказывающей прямое воздействие на все системы органов в организме. Дефицитный уровень эстрогенов отражается на состоянии общего здоровья, психоэмоционального состояния, внешности, сексуальной жизни и трудовой деятельности. Поэтому каждой женщине с наступлением менопаузы требуется не только помощь от медицинских специалистов, но и надежная поддержка и опора от самого близкого и родного человека.
Изменения женского организма на разных стадиях климакса
Весь климактерический период подразделяется на три стадии: пременопауза, менопауза и постменопауза.
Пременопауза является первым этапом климакса, продолжающимся от 4 до 6 лет. В менструальном цикле изменяется течение привычной цикличности. Месячные приобретают колебательную амплитуду задержек, изменяется характер продолжительности, вплоть до полной остановки менструального цикла. Количественный объем месячных также меняется: они становятся либо более интенсивными, либо резко уменьшаются.
Если развивается патологическое течение пременопаузального периода, то в большинстве случаев, специалистами диагностируется гиперэстрагения, которая может выражаться следующим образом:
- развитие избыточной продукции влагалищной смазки с образованием выраженных складок на стенках влагалища;
- маточный орган, наоборот, начинает увеличиваться и становиться более плотным;
- в молочных железах диагностируются небольшие уплотнения с легким чувством болезненности при пальпации;
- в матке могут присутствовать признаки начала развития миоматозных узлов либо других новообразований различного характера течения, локализованных также и в других органах половой системы;
- возрастает риск появления маточного кровотечения.
После того, как менструальный цикл заканчивается, и месячные не приходят более 12 месяцев, можно говорить о менопаузе. Менопаузой называется самый маленький промежуток климактерического периода, свидетельствующий о полном прекращении менструальной функции половых органов женщины.
Третья стадия климактерического периода – это постменопауза, характеризующаяся полным прекращением репродуктивной функциональности женского организма и окончанием гормональной перестройки.
Половая система органов женского организма на протяжении данной стадии климакса начинает претерпевать следующие изменения:
- начинают редеть волосы на лобке;
- влагалище теряет былую тонизацию стенок, что влечет за собой снижение чувствительности во время полового акта;
- своды начинают уплощаться;
- сама матка становится меньше в размерах;
- цервикальная слизь не вырабатывается в прежнем объеме, а может и вообще отсутствовать.
Кроме всего прочего, атрофические изменения происходят и в молочных железах, заключающиеся в замещении железистых тканей соединительными тканями.
Постменопаузальный период не заканчивается через определенный промежуток времени, а продолжается до окончания жизненного пути каждой женщины.
Симптомы климакса
Некоторых представительниц женского населения никак не беспокоят климактерические симптомы, и лечение особое не требуется. Но, в основном, практически у всех женщин, климакс проходит с осложнениями и следующими изменениями:
- нарушается нормальная работоспособность нервных, эндокринных и сосудистых систем в женском организме;
- повышается нервная возбудимость и раздражительность;
- появляется неустойчивый уровень плаксивости;
- ритмичность биения сердца учащается;
- может появиться хроническое чувство необъяснимого страха;
- нарушается здоровый сон;
- появляется головокружение;
- начинают беспокоить приступы приливов крови в области лица, шеи и груди, сопровождаясь резким ощущением жара и повышенной потливостью;
- могут начать развиваться мигрени и болезненные ощущения в области сердца.
Иногда климакс у женщин может сопровождаться образованием дисфункциональных маточных кровотечений. Часто также происходит нарушение функциональности щитовидки, что может являться следствием следующих нарушений:
- появление тремора рук;
- нарушение метаболизма, характеризующееся последующим ожирением либо резким снижением веса;
- развитие гипертонического заболевания;
- образование сахарного диабета;
- нарушение психоэмоционального состояния, проявляющееся острой вспыльчивостью и плаксивостью.
После прекращения менструальной функции, в сфере половой системы органов женщины могут происходить такие изменения, как прекращение выработки цервикальной слизи, влекущее за собой ощущение сухости в области влагалища. При отсутствии достаточного количества «смазки», половая жизнь женщины перестает быть насыщенной, так как возникает неприятная болезненность при половом контакте с партнером. Более того, позывы к мочеиспускательному акту становятся в несколько раз чаще. Также климактерические изменения касаются и памяти женщин. С наступлением климакса многие отмечают так называемые «провалы в памяти» и появление забывчивости.
Из костного скелета повышается уровень вымывания кальция, что ведет к постепенному истончению костных тканей и повышению вероятности развития остеопороза, являющегося одной из наиболее опаснейших патологий.
Ввиду столь разнообразных проявлений наступающей менопаузы, лечение климакса не стоит откладывать на потом и тянуть до крайнего случая. Терапия в период менопаузы должна производиться своевременно, чтобы как можно быстрее улучшить общее самочувствие женщины и предотвратить развитие серьезных патологических процессов, которые при образовании могут в значительной мере снизить уровень и качество жизни женщины.
Методы лечения климакса у женщин
Лечение климакса у зрелых дам, вступивших на данную ступень возрастных изменений, может заключаться в применении медикаментозных гормоносодержащих средств, фитопрепаратов, физиопроцедур и лечебной физической культуры.
Гормонозаместительная терапия
Основная профилактическая методика и коррекция всех климактерических нарушений в женском организме, вызванных дефицитным уровнем содержания эстрогенов, является гормонозаместительная программа при климаксе, включающая применения различного рода аналогов женских половых гормонов.
Есть две основные группы гормоносодержащих медикаментов: это только эстрогенсодержащие, преимущественно назначающиеся пациентками после гистерэктомии. А также препараты комбинированного спектра действия, включающие в свой состав, как эстрогены, так и прогестины.
Гормоносодержащие препараты являются самым эффективным методом борьбы с невыносимой климактерической симптоматикой.
Очень важно! Схема лечения гормоносодержащими препаратами должна разрабатываться опытным специалистом, на основании полученных результатов по полному обследованию общего состояния здоровья женщины.
Кроме всего прочего, необходимо знать, что есть определенные противопоказания, при наличии которых препараты из группы ГЗТ являются не совместимыми. К абсолютным противопоказаниям относятся:
- развитие раковой опухоли в молочных железах и эндометриальном слое маточной полости;
- при меланоме;
- различные формы развития тромбофилии;
- патологические изменения аутоиммунного характера;
- нарушение работоспособности печени;
- почечная недостаточность;
- патологические процессы в желчевыводящих путях;
- развития маточных кровотечений неясной этиологии.
Среди относительных противопоказаний к применению гормоносодержащих препаратов отмечаются:
- развитие эндометриоза;
- образование доброкачественной миомы матки;
- патологические процессы прогрессирующего характера в области сердечно-сосудистой системы.
Если же нет вышеперечисленных противопоказаний, то разрешается лечить климактерические симптомы при помощи гормоносодержащих препаратов.
Это является наиболее эффективным методом улучшения общего состояния здоровья женщины.
Лечение ГЗТ должно сопровождаться регулярными обследованиями всего организма и посещениями гинекологического кабинета.
Среди явных показаний к применению гормонозаместительной терапии, выделяются следующие:
- Раннее начало климакса.
- Тяжелая климактерическая симптоматика, снижающая уровень и качество жизнедеятельности женщины.
- Патологическая форма климакса, наступившего после гистерэктомии, овариэктомии, химиотерапии.
- При наличии таких патологий, как гипертония, обострение и развитие атеросклероза, остеопороза, поликистоза яичников, сухости в области влагалища и др.
- При желании улучшения общего самочувствия женщины.
Рассмотрим наиболее эффективные препараты от климакса, назначающиеся при гормонозаместительной терапии.
Среди препаратов комбинированного спектра действия, включающих в свой состав эстрогены и прогестероны, наибольшей популярностью пользуются: Фемостон, Климен, Климонорм, Ревмелид, Цикло-Прогинова, Анжелик.
Дозировка данных медикаментов адаптирована под естественные процессы колебания гормонального фона в женском организме, в зависимости от определенной стадии климактерического периода.
Применяются в основном при сохраненном маточном органе и яичниках.
Среди эстрогенсодержащих препаратов отмечаются такие, как: Эстрофем, Эстерпан, Премарин, Климара, Дивигель, Меностар, Прогинова и др. Среди всех эстрогенсодержащих препаратов, необходимых для терапии при удаленных половых органах, есть различные лекарственные формы: от таблеток до пластырей. Но какой бы препарат не был бы выбран, перед его применением необходимо проконсультироваться с квалифицированным специалистом.
Курсовую дозировку и продолжительность лечения должен определять только квалифицированный специалист, учитывая индивидуальные особенности организма каждой женщины.
Негормональная терапия
Гормоносодержащие препараты, ввиду их немалого списка имеющихся противопоказаний, подходят далеко не каждой женщине, вступившей на порог климактерических изменений.
Эффективной альтернативой гормонозаместительной терапии являются негормональные таблетки от климакса, такие как:
- фитопрепараты;
- антидепрессанты;
- БАДы;
- противоэпилептические средства.
Препараты антидепрессивного воздействия способны помогать бороться не только с нарушениями психического и неврологического состояния женщин, но и обеспечивают снижение интенсивности приливов крови. В большинстве случаев, женщины, принимающие антидепрессивные медикаменты и средства седативного спектра действия, отмечают нормализацию сна и психоэмоционального равновесия, а также улучшение аппетита.
Среди всего ряда антидепрессивных средств, наибольшей эффективностью отличаются: Велаксин, Флуокситин, Эфевелон и Велафакс.
Данные препараты при климаксе будут способствовать нормализации сосудистой системы, снижать количество и интенсивность приливов, что в значительной мере будет способствовать улучшению общего самочувствия женщины.
Препараты же противоэпилептического спектра действия также оказывают воздействие на снижение такой климактерической симптоматики, как приливы крови и приступы жара. Гипотензивные средства оказывают очень хороший эффект при лечении климактерической симптоматики, помогают бороться с ней и значительно улучшают состояние дам. Противосудорожные препараты, разработанные на основе габапентина, в больше степени, применяются в климактерическом периоде и наиболее эффективными из них являются: Конвалис, Катэна, Нейронтин и Габагамма.
Помимо вышеперечисленных препаратов негормонального спектра действия, есть еще и фитопрепараты, содержащие в своем составе растительные фитоэстрогены, оказывающие аналогичное воздействие на женский организм, что и естественные половые гормоны, вырабатываемые половой системой женского организма.
Рассмотрим список фитопрепаратов, зарекомендовавших себя в наиболее действенном и безопасном лечении климактерической симптоматики:
- Препарат Эстровэл, в котором есть как экстракты цимифуги рацимозы, так и корни дикого ямса, экстракты крапивы и другие полезные витаминные добавки и микроэлементы. Он способен оказывать профилактическое воздействие против развития онкологических заболеваний в области молочных желез и остеопороза. Помогает комплексным подходом бороться с симптомами климакса.
- Ци-Клим – это препарат седативного действия, способствующий нормализации функциональности нервной системы организма, устраняющий нарушения со стороны вегетососудистой системы. А также оказывает омолаживающий эффект на кожные покровы, ввиду содержания изофлавоноидов.
- Иноклим обеспечивает активацию процессов саморегуляции половой системы женского организма, предостерегая от развития атипичных клеток ракового характера.
- Менопейс является витаминным комплексом, необходимым для поддержания и укрепления иммунной системы защиты женского организма. Способствует более долгому сохранению молодости и женской привлекательности в климактерическом периоде.
- Препарат Ледис Формула Менопауза, являющийся высоко популярным препаратом. Способствует ликвидации таких симптомов менопаузального периода, как приступы жара, головокружения, скачки артериального давления, нарушения здорового сна, отечности и головных болей.
- Климаксан – это препарат необходимый для снижения интенсивности предклимактерических симптомов. Данный препарат легко может применяться в комбинации с другими формами медикаментов.
- Препарат Альтера Плюс, разработанный для облегчения симптоматики, проявляющейся при гормональной перестройке женского организма, без дополнительного приема гормоносодержащих медикаментозных средств. Обеспечивает регуляцию функционирования органов половой системы женского организма, а также улучшает состояние кожных покровов и структуры волос.
Методы ЛФК
С наступлением климактерического периода, для облегчения и улучшения общего самочувствия, кроме медикаментозного лечения, рекомендуется сохранять умеренный уровень физической активности.
Применение методов ЛФК, состоящих из комплекса специальных занятий, поможет на протяжении длительного периода времени сохранять тонизацию органов и тканей в области малого таза, оказывать профилактическое воздействие против выпадения матки.
А также в значительной мере улучшит общее самочувствие женщины. Для профилактических мер, направленных на предупреждение выпадения матки и опущения гениталий, специалисты рекомендуют выполнять следующие упражнения:
- Ходить на носочках с одновременным с одновременным втягиванием «пятой точки» в себя.
- Ходить, сжав между ногами какой-нибудь предмет, например, небольшую подушку с дивана.
- Лечь на спину и по очереди поднимать вверх выпрямленные ноги.
- Лежа на спине, выполнять подъемы таза с одновременным втягиванием «пятой точки» в себя.
- Сесть на пол, ноги согнуть в коленях и выполнять ими наклоны в разные стороны.
Кроме всего прочего в климактерическом периоде рекомендуются занятия йогой, пилатесом, активным плаванием. А ежедневные пешие прогулки по свежему воздуху, не менее 40 минут в день, помогут снизить интенсивность приливов и повысить жизненный тонус. Главное: не паниковать при первых проявлениях климакса, а своевременно обратиться за консультацией к квалифицированному специалисту, и начать своевременное лечение климактерического синдрома. Тогда и климакс будет проходить без особых изменений в общем самочувствии.
Познавательное видео по этой теме:
Источник
Менопауза – это период совершенно естественных и неизбежных изменений в женском организме, которые обусловлены прекращением выработки гормонов яичниками. Возраст наступления менопаузы в среднем колеблется от 40 до 58 лет, что обусловлено генетическими особенностями и образом жизни женщины. Ключевым признаком менопаузы является прекращение менструального цикла. Если у женщины отсутствует менструация более 12 месяцев, значит, она вошла в период менопаузы [1]. Но нужно понимать, что речь идет не о «паузе», а о завершении одного жизненного периода и начале другого. В этот период женщина утрачивает способность забеременеть и стать матерью, что реализуется посредством снижения выработки эстрогенов [2]. Но, к сожалению, эстрогены в женском организме обуславливают не только репродуктивные функции.
Эстроген – это основной женский половой гормон, участвующий в огромном количестве физиологических процессов, функционировании внутренних органов и регулировании метаболизма скелетных мышц, скелетной и нервной систем [3]. Именно поэтому эстроген является основным гормоном во время заместительной гормональной терапии (ГЗТ) у женщин [4]. А ГЗТ, в свою очередь, является одним из основных методов лечения менопаузы [5]. Но основным не значит единственным! Лечение менопаузы так же осуществляется антидепрессантами, различными медикаментами, корректировкой образа жизни, увеличением физической активности и правильным питанием [6]–[9]. И если медикаментозное лечение следует применять только после консультаций с врачом, менять свой образ жизни можно и нужно уже сегодня! Больше того, если женщина будет вести правильный образ жизни до наступления менопаузы, то менопауза наступит позже.
Изменения, происходящие в организме вследствие наступления менопаузы, можно разделить на физические, психологические и когнитивные. В основном, к ним относятся изменения гормонального фона, депрессия, ухудшение состояния костной и сердечнососудистой систем, нарушения сна, повышенная утомляемость, ухудшение памяти, приливы и пониженная способность к концентрации [10]. Некоторые из этих изменений пройдут сами по себе, другие можно купировать адекватным лечением менопаузы, но есть и такие, которые устранить не получится. Возраст есть возраст! И к нему надо учиться приспосабливаться. Вот именно о том, что нужно делать для того, чтобы максимально комфортно себя чувствовать в этот новый период своей жизни, мы и поговорим в этой статье. А прислушаться к этим рекомендациям вам стоит потому, что они являются не фантазией автора, а компиляцией данных релевантных научных исследований.
Лечение менопаузы на дому
Диета: правильное питание позволяет избежать накопления подкожно-жировой клетчатки или избавиться от неё при необходимости. Для похудения следует использовать специальную женскую диету, а для поддержания текущего результата можно использовать американскую диету. Почему это важно? В первую очередь потому, что лишний вес негативно сказывается на гормональном фоне и состоянии сердечно-сосудистой системы. И во-вторых потому, что лишний вес мешает вести активный образ жизни, снижает самооценку и ухудшает качество интимной жизни [11]. Но следует иметь в виду, что накопленный вред от лишнего веса нивелировать не получится. Если человек перегрузил свои коленные суставы, то им, конечно, станет легче после того, как он похудеет, но износ суставов никуда не денется. К тому же, худеть с возрастом сложнее, поэтому рекомендуется держать себя в хороший физической форме всю жизнь [8].
Спорт: специализированная двигательная активность не отменяет необходимости вести активный образ жизни и двигаться в течение дня, поскольку лимфатическая система функционирует только при сокращении гладкой мускулатуры [12]. Нужно периодически вставать со стула и делать зарядку! Но одной зарядки тоже недостаточно. Следует в обязательном порядке заниматься силовыми видами спорта и аэробикой [9]. Силовые тренировки стимулируют работу гормональной системы [13] и препятствуют саркопении [14]. Аэробика позволяет увеличить размеры и количество митохондрий [15], участвующих в большинстве метаболических процессов в организме [16]. Именно поэтому аэробные тренировки повышают чувствительность клеток к инсулину [17] и препятствуют развитию сердечно-сосудистых заболеваний [18]. Обязательно совмещайте аэробику и силовые тренировки!
Медикаментозное лечение менопаузы
ГЗТ – это наиболее распространенный метод лечения менопаузы, поскольку все изменения в организме женщины обусловлены именно снижением уровня эстрогена, вследствие угасания функции яичников [19]. Но ГЗТ проводится не только эстрогеном, а ещё и тестостероном, и соматотропином [20], [21]. Плюсами ГЗТ являются: улучшение внешности [22]; препятствие саркопении [23]; препятствие деградации нервной системы [24]; предотвращение развития остеопороза [25], болезни Альцгеймера [26] и потери костной ткани [27]; помогает избежать сердечно-сосудистых заболеваний [28], справиться с приливами [29] и другими вазомоторными симптомами менопаузы [30]. К минусам ГЗТ относятся: способствование развития онкологии [31]–[34]; риск развития венозных тромбов [35], холецистита [36], слабоумия [37] и ряда других заболеваний, которыми вряд ли кому-то хочется болеть. Но ГЗТ очень эффективная процедура, поэтому врачи рекомендуют её использовать на начальном этапе лечения менопаузы [38], когда изменения в организме ощущаются особенно остро. Тем не менее, использовать ГЗТ на постоянной основе не следует, поскольку с длительностью терапии увеличивается и риск развития того или иного побочного эффекта.
Вазомоторные расстройства
Приливы обусловлены снижением уровня эстрогена и являются наиболее распространенным симптомом менопаузы. Три четверти женщин страдают от этого недуга, который, чаще всего, длится 1-2 года, хотя в некоторых случаях может длиться до 10 лет [6]. Одним из самых неприятных последствий этого расстройства является нарушение сна [39], что негативно сказывается, как на физическом, так и на психологическом состоянии женщины. Лечат вазомоторные расстройства, прежде всего, нормализацией диеты [40] и бросанием вредных привычек [7]. Может не хватать витамина Е, поэтому рекомендуется сдать анализ, и при необходимости принимать его в виде добавок [41]. Если же приливы женщину продолжают мучать, тогда их лечат следующим образом:
- Гормональной заместительной терапией по 0,3мг эстрогена в сутки [42] или трансдермальным эстрадиолом по 0,025мг в неделю [43]. Если есть противопоказания приема эстрогена, то назначают прием медроксипрогестерона по 20мг в день и мегестрол ацетата по 20мг 2 раза в день [44].
- Альтернативным способом лечения могут быть клонидин по 0,1–0,2мг в день [45] или ингибиторы обратного захвата серотонина в дозировках 12,5–25мг в день [46]. Клонидин понижает давление, а ингибиторы обратного захвата серотонина являются антидепрессантами.
- Некоторые способы лечения вазомоторных расстройств во время менопаузы могут стать причиной бессонницы [46], которая и без того беспокоит половину женщин в период менопаузы [47], поэтому в экстренных случаях для её лечения могут применять ГЗТ [48]. Но прежде, чем прибегать к таким экстренным мерам, можно попробовать увеличить потребление сои или других продуктов, содержащих фитоэстрогены.
Сексуальная дисфункция
Многие женщины испытывают утерю сексуального влечения во время менопаузы [6], что обусловлено, как физиологическими, так и психологическими процессами. Смиряться с этим не стоит! Во-первых, это снижает качество жизни и может стать причиной развития депрессии [49]. Во-вторых, сексуальная дисфункция может быть лишь симптомом негативных физических процессов, которые требуют незамедлительного комплексного лечения [6]. Но, в любом случае, первостепенное значение имеет наличие понимающего сексуального партнера и работа с психологом. Тем не менее, это не отменяет эффективности медикаментозного лечения.
- С урогенитальными расстройствами, проявляющимися в сухости влагалища, зуде, диспаурении и недержании мочи, справляются методы гормональной терапии. Можно принимать вагинальные таблетки эстрадиола по 25мкг 2 раза в неделю или эстрогенный крем по 0,5гр. 1-3 раза в неделю [50].
- С апатией к интимной близости помогает справиться, прежде всего, адекватное отношение сексуального партнера, поэтому замужние женщины период менопаузы переносят легче, но так же в некоторых случаях необходима гормональная терапия метилтестостероном по 1,25мг в день и 0,625мг в день эстрогена [51], [52].
- С депрессией так же помогают справиться, прежде всего, муж, друзья, близкие и по необходимости психолог, но иногда требуется прием антидепрессантов [53] или ГЗТ эстрогеном [54]. Но имейте в виду, что лечение депрессии эстрогеном эффективно только во время менопаузы, а в период постменопаузы эстроген не помогает [55].
- Физиологические процессы, обуславливающие депрессию, а именно снижение секреции серотонина и норадреналина [56], [57], могут стать причиной ухудшения памяти [58] и других когнитивных функций [59], поэтому ни в коем случае не пускайте это заболевание на самотек.
Источники:
[1] ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11956
[2] ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0023140/
[3] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11101268
[4] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3897322/
[5] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3443956/
[6] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4539866
[7] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10981461
[8] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16339115
[9] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15456348/
[10] ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0072494/
[11] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3818569/
[12] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2925033/
[13] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/985395/
[14] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17520024
[15] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/175360
[16] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4267523/
[17] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2740742/
[18] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2062750
[19] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17764380
[20] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3474615/
[21] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3671347/
[22] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11473488/
[23] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10087242
[24] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12535313/
[25] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8296203
[26] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11521118/
[27] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2982302/
[28] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8256794/
[29] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11379379
[30] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12771113
[31] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6446050/
[32] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1826136
[33] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10213546/
[34] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11034959
[35] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12117397/
[36] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8272307
[37] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12771112
[38] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC400714/
[39] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/226735/
[40] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12576249/
[41] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9469333
[42] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11384629
[43] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10472854
[44] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6775094
[45] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3826200
[46] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12783913
[47] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15326420
[48] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4621258/
[49] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10579597/
[50] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8041532/
[51] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3903822/
[52] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12798881/
[53] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16697413/
[54] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9153162
[55] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14567767/
[56] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14621331/
[57] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14563099/
[58] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10960625/
[59] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12650680/
[свернуть]
Загрузка…
Источник