Методика удаления миомы матки
В настоящее время ни одна группа медикаментозных препаратов, за исключением блокатора рецепторов прогестерона, не обладает доказанной эффективностью при миоме матки. Основной метод лечения — хирургический. Но всегда ли нужно делать операцию? И, если нужно — какому виду хирургического вмешательства стоит отдать предпочтение?
Еще совсем недавно в отношении пациенток с миомой многие врачи-гинекологи придерживались примерно одной и той же тактики. Какое-то время женщина находилась под наблюдением, периодически проходила УЗИ органов малого таза. Когда узлы достигали больших размеров, врач предлагал удалить их или всю матку целиком.
В настоящее время взгляды на природу миомы изменились, появились новые малоинвазивные методы лечения, одним из которых является эмболизация маточных артерий. Изменились и принципы выбора лечебной тактики.
Согласно современным представлениям лечить миому нужно в следующих случаях:
- Есть симптомы: обильные месячные, признаки сдавления миомой соседних органов (нарушение мочеиспускания), увеличение живота.
- Узлы растут по данным 2–3 последних УЗИ, которые проводились через каждые 4–6 месяцев.
- В будущем женщина планирует забеременеть, и миома может помешать наступлению или вынашиванию беременности.
Принимая решение о необходимости лечения миомы, врач должен учитывать возраст женщины. В период менопаузы миоматозные узлы перестают расти, поэтому в этот период их не целесообразно лечить.
Лапароскопические и полостные операции по удалению миомы матки (миомэктомия)
Классический метод лечения миомы — миомэктомия — это удаление узла хирургическим путем. В настоящее время, список показаний к операции существенно сократился ввиду распространения малоинвазивных способов лечения, в том числе эмболизации маточных артерий.
Миомэктомию проводят под общим наркозом (при полостных и лапароскопических операциях) или под эпидуральной анестезией.
Хирург может выполнить операцию одним из следующих способов:
-
Открытая полостная операция
: при открытой миомэктомии производится
горизонтальный разрез
(длиной 8–10 см или больше) примерно на 2,5 см выше лонного сочленения. Линия разреза проходит по естественной кожной складке, поэтому шрам после операции будет практически незаметен.
Также может быть сделан
вертикальный разрез
, который начинается примерно от середины живота и заканчивается ниже пупка, над лонным сочленением. В настоящее время операции такого типа при миоме матки уходят в прошлое. -
Лапароскопическая
операция по удалению миомы матки выполняется через отверстия в передней брюшной стенке. В одно из них хирург вводит лапароскоп с видеокамерой, в другие — специальные инструменты. -
Роботизированная
миомэктомия напоминает лапароскопическую (также необходимы отверстия в передней брюшной стенке), но при этом хирург управляет инструментами через специальную роботизированную консоль. Для роботизированных операций нужно дорогостоящее оборудование, обученные врачи-специалисты, поэтому их выполняют лишь в единичных крупных клиниках. -
Гистероскопическая
миомэктомия выполняется через
влагалище
. Такую операцию можно проводить при подслизистых миомах, тех, что находятся под слизистой оболочкой и растут в сторону полости матки. Врач вводит во влагалище резектоскоп — инструмент, который использует высокочастотный переменный ток или лазерный луч, чтобы разрезать ткани. Миому разрушают, ее фрагменты вымывают из матки при помощи раствора глюкозы.
Преимущества
Миомэктомия — органосохраняющая операция. Матка остается на месте, а это означает, что в будущем у женщины есть шанс иметь детей. При этом операция является радикальным методом лечения — миоматозные узлы удаляют из матки.
Недостатки
Основные минусы хирургического удаления миом:
- Достаточно высок риск рецидива, особенно при множественных узлах. По данным Минздрава России, при единичном узле он составляет 27%, а при множественных — 59%
[1]
.
- Для того чтобы снизить риск рецидива, женщина вынуждена принимать гормональные препараты.
- Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками. Иногда при неконтролируемом кровотечении во время операции приходится удалять матку.
- После операции на матке остается рубец. Он создает дополнительные риски во время беременности, может стать причиной кесарева сечения.
- Еще одно возможное осложнение — спайки в малом тазу и, как следствие, трубно-перитонеальное бесплодие.
Показания к операции
Ввиду недостатков и возможных осложнений миомэктомии данный метод лечения показан только при соблюдении ряда условий:
- Отсутствие риска удаления всей матки во время операции.
- Отсутствие риска вскрытия полости матки.
- Предполагается, что на матке не останется много рубцов.
- Женщина планирует беременность в ближайшем будущем, а не в отдаленной перспективе.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) как альтернатива хирургическому удалению миомы матки
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — современная малоинвазивная процедура, которую можно назвать хирургической лишь с оговорками. Врач делает всего один небольшой прокол в области паха под местной анестезией. Через него в бедренную артерию, а затем в маточные артерии, которые кровоснабжают миоматозные узлы, вводят тонкий катетер. Манипуляция выполняется под контролем рентгенотелевидения, врач видит катетер и сосуды на мониторе.
Через катетер вводят специальный эмболизирующий препарат, который состоит из сферических калиброванных частиц определенного размера. Они перекрывают просвет артерий и нарушают приток крови к миоматозному узлу, не влияя на кровоток в здоровых тканях матки. В итоге узел погибает, уменьшается в размерах и замещается соединительной тканью.
Современный эмболизирующий препарат (Embozene), используемый для ЭМА, не вызывает воспалительных и аллергических реакций.
Преимущества
Эмболизация маточных артерий имеет много преимуществ перед хирургическим лечением:
- Нет рисков, связанных с хирургическим вмешательством и наркозом.
- Процедура чаще всего продолжается всего 20 минут (но в зависимости от разных факторов может занять от 10 минут до 1,5 часа). Как правило, пациентку выписывают из клиники уже на 2–3 день.
- Матка остается на месте.
- Период восстановления значительно короче, чем после операции.
Недостатки
Недостатков у эмболизации маточных артерий не так много, они достаточно условны:
- К ЭМА можно прибегать не всегда. Иногда этот метод может быть избыточен, либо, к сожалению, заболевание настолько запущено, что проведенная процедура не принесет необходимых результатов.
- Во время эмболизации маточных артерий врач не удаляет миому. Узел погибает и остается внутри матки. Правда, миомой это назвать уже нельзя: место мышечной ткани занимает соединительная ткань, отделенная от здоровой ткани капсулой. Наступает выздоровление. Но некоторых женщин и гинекологов смущает сам факт того, что «в матке что-то осталось».
Показания к ЭМА
Эмболизация маточных артерий является оптимальным методом в следующих случаях:
- Миома приводит к обильным менструациям, симптомам сдавления тазовых органов.
- Миома значительно растет (по данным последних 2–3 УЗИ органов малого таза).
- Женщина планирует беременность в отдаленной перспективе: после ЭМА отсутствует риск рецидива (рост новых миоматозных узлов), в отличие от миомэктомии.
- Миомэктомия технически трудновыполнима и может нанести большой вред матке, что делает проведение операции нецелесообразным.
Удаление матки (гистерэктомия)
Современная медицина стремится сохранять органы пациента всегда, когда это возможно. В случае с миомой матки это также верно. Подход, при котором женщине удаляли матку в том случае, если она не собирается больше рожать, давно устарел. Все дело в том, что осложнения, которые возникают после гистерэктомии, зачастую оказываются более тяжелыми, чем симптомы миомы:
- Нарушение метаболизма и увеличение массы тела.
- Потливость и приливы, повышение давления и аритмии.
- Нарушения сна, депрессии.
- Снижение качества сексуальной жизни.
Такая картина называется постгистерэктомическим синдромом. Она напоминает ту, что наблюдается при климаксе.
Нельзя воспринимать матку как орган, который предназначен только для деторождения. Она — важная часть репродуктивной системы и всего организма женщины. Удалять матку при миоме можно только в крайних, запущенных случаях, когда весь орган представляет собой скопление огромных узлов. Для того чтобы предотвратить постгистерэктомический синдром, после операции придется принимать заместительную гормональную терапию — синтетический гормональный препарат, принцип действия которого схож с работой женских половых гормонов (гестагенов и эстрогенов).
Сравнение способов оперативного лечения миомы
Краткая сравнительная характеристика основных типов хирургических вмешательств по лечению миомы матки приведена в таблице 1.
Таблица 1. Сравнение типов операций по лечению миомы
| Гистерэктомия | Миомэктомия | Эмболизация | ||
|---|---|---|---|---|
| Показания | Огромные миомы, когда в матке практически не удается обнаружить здоровой ткани. Решить проблему другими методами невозможно. | Главным образом у женщин, которые планируют беременность в ближайшем будущем. | Если женщину беспокоят:
Миома у женщины, которая планирует беременность в отдаленной перспективе, а лечение требуется сейчас. | |
| Степень вмешательства | Полостная или лапароскопическая операция. | Полостная или лапароскопическая операция (в отдельных случаях — гистероскопическая миомэктомия). | Безоперационная малоинвазивная процедура. | |
| Реабилитационный период | До 40 дней | 14–40 дней | 7–14 дней | |
| Возможные осложнения |
|
|
| |
| Вероятность рецидивов | Нулевая, т.к. у женщины больше нет матки. | Возможны. | Возможны. | |
| Возможность беременности | Нет. | Да. | Да. | |
| Стоимость операции в частных клиниках | От 50 000 рублей [2] . | 11 500–314 000 рублей [3] . | 15 000–310 000 * рублей [4] . | |
| *Стоимость операции под ключ. | ||||
Конечно, только врач ставит диагноз, однако и сама пациентка должна иметь представление о том, какие имеются варианты лечения миомы матки. Наименее инвазивной и наиболее щадящей является эмболизация маточных артерий, оставляющая женщине возможность впоследствии забеременеть и родить. Однако, не всегда эта процедура может решить проблему.
Источник
11 февраль 2018
4151
0
Гинекологи часто предлагают женщинам вырезать миому. Они не видят альтернативы операциям при миоме матки. Специалисты клиник лечения миомы, с которыми мы сотрудничаем, придерживаются иного мнения. Они в подавляющем большинстве случаев вместо операции по удалению миомы делают эмболизацию маточных артерий. После процедуры прекращается рост миомных узлов и улучшается качество жизни пациентки.
Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.
Если у вас обнаружили миому матки, обращайтесь к нам , и вы тут же получите консультацию экспертов по e-mail. Наши сотрудники запишут вас на приём к ведущим специалистам центров лечения миомы матки. Мы будем сопровождать вас во время обследования и лечения.
В настоящее время хирурги выполняют несколько видов операций при миоме:
- гистерэктомию (удаление матки);
- консервативную миомэктомию (удаление миомных узлов);
- гистерорезекцию (эндоскопическое удаление миомных образований).
Наши гинекологи при миоме матки делают эмболизацию маточных артерий. Это малоинвазивная безопасная процедура, после которой миомные узлы уменьшаются в размерах или вовсе исчезают. У пациенток проходят симптомы заболевания, восстанавливается репродуктивная функция.
Миомы матки представляет собой конгломерат, состоящий из соединительной и мышечной ткани под воздействием повреждающих факторов. Миомные узлы имеют признаки опухоли, но ею не являются. Они перерождаются в раковую опухоль не чаще, чем злокачественное новообразование развивается из неповреждённого миометрия. Миоматозные образования могут быть одиночными или множественными. В зависимости от локализации различают следующие виды образований в матке:
- субсерозная миом располагается на внешней поверхности матки, под оболочкой, отделяющей матку от других органов брюшной полости;
- интерстициальная (интрамуральная, внутримышечная) миома локализуется в толще мышечной стенке матки;
- субмукозная (подслизистая) миома располагается под слизистой оболочкой матки и растёт впросвет матки.
Миома может располагаться на толстом основании или на ножке, которая соединяет новообразование со стенкой матки.
Выделяют следующие типы миом, расположенных под слизистой оболочкой:
- 0 – миома на ножке расположена в полости матки;
- 1 – больше половины объёма миомы находится внутри стенки органа;
- 2 – более 50% объема миомы располагается внутри стенки матки.
Интрамуральные миомы могут локализоваться полностью в стенке матки, но контактировать со слизистой оболочкой органа или полностью находиться в стенке матки.
Субсерозные миомы бывают трёх видов:
- новообразование на ножке находится под серозной оболочкой;
- менее 50% узла располагается в стенке матки;
- больше половины узла локализуется в стенке детородного органа.
Миоматозные узлы могут располагаться на шейке матки. Гинекологи иногда оценивают диаметр миомы в «неделях», соответственно увеличению размеров матки во время беременности. Наши специалисты придерживаются мнения, что это недостаточно корректный подход. Мы определяем размеры миомных образований в сантиметрах во время ультразвукового исследования. Чаще всего размеры миомы составляют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Реже определяются большие узлы диаметром больше 10см.
2
Симптомы и диагностика миомы матки
На начальных стадиях заболевания миома матки может протекать без выраженных клинических симптомов. Диагноз в этом случае ставят во время ультразвукового исследования органов малого таза, которое делают при обращении пациентки к гинекологу по поводу других болезней. Часто первым проявлениями миомы является нарушение менструального цикла. Месячные становятся продолжительными и обильными. Мажущиеся выделения появляются между менструациями.
Пациентку с миомой беспокоят боли внизу живота и пояснице. Они могут усиливаться во время месячных. При нарушении кровоснабжения миомного образования боль становится резкой, повышается температура тела. У пациентки развиваются признаки острой хирургической патологии брюшной полости. В этом случае больная нуждается в выполнении экстренной операции.
При увеличении размеров миоматозных образований, расположенных на шейке матки, они сдавливают мочевой пузырь и прямую кишку. У пациенток развиваются дизурические расстройства (нарушение мочеиспускания) и запоры. В связи с нарушением оттока мочи нарушается функция почек.
При наличии больших субсерозных миом увеличивается живот. Субмукозные миомные образования деформируют полость матки. В этом случае развивается бесплодие. В связи с изменением структуры слизистой оболочки во время месячных выделяются частички эндометрия в виде сгустков крови.
При выявлении миомы наши специалисты проводят комплексное обследование для установки окончательного диагноза и выбора метода лечения. На тактику ведение пациентки оказывают влияние следующие факторы:
- присутствие симптомов, которые могут быть признаками миомы;
- наличие риска развития рака матки;
- примерное время, оставшееся до наступления менопаузы;
- типа и количество миом;
- наличие других изменений в полости матки (аденомиоза, гиперплазии эндометрия);
- необходимость или желание женщины сохранить менструальную и репродуктивную функцию;
- доступные методы лечения и личные предпочтения пациентки.
Во время проведения объективного осмотра гинекологи наших клиник оценивают окраску кожи и слизистых оболочек. При пальпации живота в надлобковой области может определяться матка, увеличенная до 12 недель беременности и больше. При бимануальном влагалищном исследовании определяются объёмные образования значительно меньших размеров. Отсутствие пальпаторных признаков миомы не исключает её наличия.
Ультразвуковое сканирование позволяет врачам-сомнологам довольно точно определить диаметр и расположение миоматозных узлов. Для лучшего осмотра новообразования и оценки её характеристик наши врачи используют 2 типа датчиков: трансабдоминальный и трансвагинальный. Подобная тактика применяется для наблюдения за скоростью роста узлов и контроля эффективности лечения. Допплерография и эхография позволяет детально изучить кровоток внутри миомного образования.
Существуют ультразвуковые признаки миомы:
- увеличение размеров матки;
- неровность контуров органа;
- смещение срединного М-эха;
- наличие в толще миометрия или в полости органа структур округлой и овоидной формы повышенной эхогенности.
Использование трансвагинального датчика позволяет нашим врачам получить информацию о наличии гистологически подтверждённых ультразвуковых признаков миомы матки, находящейся в стадии пролиферации. Во время исследования можно обнаружить кистозные включения и плотные компоненты образований. Их соотношение меняется в соответствии со степенью выраженности пролиферативных процессов.
Компьютерную или магнитно-резонансную томографию используют для уточнения структуры миоматозного узла и проведения дифференциальной диагностики с аденомиозом. Эндоскопический и рентгенологический методы диагностики используют при подозрении на подслизистую миому. При субсерозной миоме, наличии новообразований на ножке, а также с целью оценки состояния органов малого таза.
Наши врачи всё шире используют для диагностики миомы матки трёхмерную эхографию. Её преимуществами являются:
- проведение послойного анализа;
- многоплановая реконструкция;
- ретроспективный просмотр полученных данных.
Метод позволяет врачам с максимальной точностью определить количество, расположение миоматозных образований, их взаимоотношение с шейкой и полостью матки, крупными сосудами. Определение уровня онкомаркеров проводят для исключения злокачественной трансформации миомных узлов. С помощью лабораторных исследований врачи определяют концентрацию и соотношение гормонов в женском организме.
Если женщине установлен диагноз «миома», вырезать объёмные образования можно при помощи лапароскопии или лапаротомии. Операция, при которой хирурги вырезают узлы и сохраняют матку, называется консервативная миомэктомия. Пациенткам с большими миомами или с выраженной анемией вследствие обильных кровотечений для уменьшения размеров миомы и коррекции малокровия за 3-4 месяца до проведения удаления миомы назначают модуляторы рецепторов прогестерона или агонисты гонадотропного рилизинг-гормона. При применении лапароскопии миому вырезают через несколько небольших проколов в стенке живота, используя специальные миниатюрные инструменты. Лапаротомическая операция проводится через разрез передней стенки живота.
Удаление миомы обоими методами связано с риском серьёзных осложнений. Повреждение кишечника или мочевого пузыря, кровотечение во время вырезания узлов возможно в следующих случаях:
- размеры матки эквивалентны «двадцатой недели беременности» или больше;
- наличие более 10 миом или больших объёмных образований;
- при использовании для удаления миомы разреза по срединной линии живота.
Если хирурги вырезают миому с помощью лапароскопической операции, кровопотеря меньше, чем во время удаления узлов лапаротомическим методом. Благодаря тому, что операция проводится через небольшие проколы в передней брюшной стенке, пациентки после лапароскопического вырезания миомных образований восстанавливаются быстрее. Ещё одним преимуществом является отсутствие больших рубцов после лапароскопического удаления миомы.
Окончательный выбор техники удаления миомы зависит от локализации новообразований. Множественные или большие миомы, узлы, расположенные в нижней части матки, вырезать проще во время лапаротомической операции.
4
Осложнения после удаления миомы
Во время вырезания миомы у 3-4% пациенток возникают осложнения, из-за которых хирург вынужден закончить операцию удалением матки. В таком случае женщина полностью утрачивает способность в будущем родить ребёнка. После эмболизации маточных артерий гинекологи не вырезают матку. При наличии множественных образований эндоваскулярный хирург сначала вводит в артерии, питающие миому, эмболизирующее вещество. Если через 6 месяцев некоторые узлы полностью не исчезнут, врачи вырезают оставшиеся образования методом лапароскопии.
У многих пациенток после удаления миомы, независимо от того, каким методом оно проводилось, в области малого таза образуются спайки. Они в последующем становятся причиной трубного бесплодия. После эмболизации маточных артерий спаечная болезнь брюшной полости не развивается. Приступить к планированию беременности можно не раньше, чем через 6 месяцев после вырезания миомных образований.
После удаления узлов на матке образуются рубцы. Они менее прочные, если миому вырезали лапароскопическим методом. Гинекологи не могут спрогнозировать, как они поведут себя во время беременности и родов, не станут ли причиной разрыва матки при усиленных нагрузках. Поскольку после эмболизации маточных артерий миомный узел замещается соединительной тканью, структура матки со временем восстанавливается. Беременность и роды протекают без осложнений.
Через 5 лет после удаления миомы заболевание рецидивирует в 42-55% случаев и врачам приходится повторно вырезать узлы или удалять матку. Из-за сохранения симптомов болезни в течение 10 лет после вырезания миомных образований становится необходимым удаление матки. Некоторые врачи считают, что для женщин, которые не планируют беременность в будущем, целесообразнее сразу вырезать матку. Наши гинекологи придерживаются иного мнения. Мы рекомендуем удаление матки только в том случае, когда размеры матки превышают 25 недель беременности, узлы сдавливают соседние органы и вызывают нарушение их функции. В такой ситуации вырезание миомных образований даже после эмболизации маточных артерий может быть технически трудным.
Гистерорезекция – операция удаления миомы с помощью эндоскопического аппарата. Во время гистероскопии гинеколог проводит обследование полости матки, определяет расположение, размер и вид миомного образования. При выявлении субмукозного узла миомы, который является причиной обильных маточных кровотечений и нарушения репродуктивной функции, врач вырезает миому. При этом на матке не образуется рубец. Это имеет большое значение для женщин, планирующих беременность.
Во время гистероскопии врач имеет возможность не только удалить миому, но и рассечь внутриматочные тяжи, которые приводят к аменорее и невынашиванию беременности. При помощи гистерорезектоскопии гинеколог под визуальным контролем иссекает изменённые участки эндометрия, вырезает полип слизистой оболочки матки или производит деструкцию эндометрия. При наличии внутриматочной перегородки хирург рассекает её и восстанавливает объём полости матки. Если у пациентки одновременно присутствует несколько заболеваний репродуктивных органов (миома, аденомиоз, синехии в полости матки) врачи наших клиник одновременную коррекцию и полную санацию во время одной операции лапароскопии и гистерорезектоскопии.
6
Эмболизация маточных артерий
Врачи клиник, с которыми мы сотрудничаем, при миоме матки не вырезают узлы, а делают эмболизацию маточных артерий. Во время процедуры через небольшой прокол на бедре врач вводит специальный зонд в бедренную артерию и продвигает его под рентгеновским контролем к сосудам, питающим матку. Через сосудистый катетер в артерии матки вводятся микроскопические гранулы, закупоривающие кровеносные сосуды, по которым кровь поступает в матку. Снижение кровоснабжения приводит к обратному развитию миомных узлов и уменьшению их размеров. Неповреждённые патологическим процессом участки матки не страдают.
Эмболизацию маточных артерий проводит эндоваскулярный хирург под местным обезболиванием. Сразу после проведения процедуры у женщин уменьшается кровотечение. Боли проходят в течение нескольких дней. Через 2-6 месяцев объём миомы уменьшается наполовину, а спустя год большинство узлы невозможно обнаружить во время ультразвукового исследования. Поскольку исчезают и зачатки миомы, рост миомных образований не возобновляется, и вырезать узлы нет необходимости.
Список литературы
- Сидорова И.С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики). В кн.: Миома матки. Под ред. И.С. Сидоровой. М: МИА 2003; 5—66.
- Андроутопулос Г., Декавалас Г. Последние достижения в лечении миомы матки. Перевод с англ. Н. Д. Фирсовой (2018).
- Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Свечникова Ф. А. Роль локальной гипергормонемии в патогенезе темпа прироста массы опухолевых узлов при миоме матки //Акушерство и гинекология. – 1983. – Т. 4. – С. 13-16.
Источник
