Миома матки и тестостерон
Женские половые гормоны при миоме матки стимулируют ее рост и вызывают осложнения. При больших опухолях возникают тяжелые маточные кровотечения, есть риск бесплодия. Состояние требует помощи, обычно это гормональные препараты, эмболизация и операция по удалению образования. О том, какие гормоны увеличивают и уменьшают размеры миомы, какие нужны анализы и что рекомендуется для лечения, читайте подробнее в нашей статье.
Гормоны, влияющие на появление миомы
По мере изучения этого заболевания изменились представления о его зависимости от гормонов. Ранее считалось, что ответом на вопрос, от какого гормона растет миома, был повышенный эстроген крови. Доказательством такого предположения являются следующие факты:
- редко бывает до полового созревания;
- растет при беременности;
- уменьшается или исчезает при климаксе;
- при введении препаратов, которые блокируют образование гормонов, останавливается в развитии.
При исследовании структуры опухоли в ней обнаружено большое количество рецепторов к эстрогенам. Так называются белки на оболочке клеток, при помощи которых проявляется активность гормонов. Их можно представить в виде замка, ключом к которому является то или иное гормональное соединение. Чем больше узел миомы, тем выше число эстрогенных рецепторов. Этот факт и рассматривается в качестве главной причины к росту новообразования.
В дальнейшем было установлено, что на фоне введения естественного антагониста (противника) эстрогенов – прогестерона – рост опухоли не уменьшается, а, наоборот, ускоряется. Это вызвано тем, что в его присутствии чувствительность рецепторов к эстрадиолу существенно повышается.
Клетки миомы усиленно делятся, а ее размер увеличивается. Помимо этого, прогестерон стимулирует активность факторов роста – инсулиноподобного, эпидермального, фибробластов. Они в свою очередь помогают образованию сосудов, то есть создают условия для хорошего питания и развития.
Также и сам миоматозный узел может образовывать пролактин, который в норме вырабатывает гипофиз. Стимулирующим влиянием на прогрессирование болезни обладает и непосредственно гипофизарный гормон роста – соматотропин. Пока точная роль каждого из них окончательно не установлена.
Рекомендуем прочитать статью о гормонах после удаления матки. Из нее вы узнаете о гормональном фоне после удаления матки, отдаленных последствиях операции, какие сдать анализы и нужно ли пить их в препаратах после удаления органа.
А здесь подробнее о пролактиноме гипофиза.
От каких она уменьшается
Тормозящее влияние на опухолевый процесс могут оказать только гормоны гипофиза. Их называют гонадотропными, то есть влияющими на половые железы – гонады. К ним относятся фолликулостимулирующий и лютеинизирующий. Давно было известно, что при климаксе, когда они повышены, миомы рассасываются. Выброс гонадотропинов в кровь обеспечивает гонадотропный рилизинг-фактор гипоталамуса. Поэтому при введении его аналога извне можно остановить рост опухоли.
Недостатком этих гормонов для уменьшения образования является то, что они не могут полностью изменить гормональный фон. Хотя их действие и длительное, но после его прекращения опухоль полностью восстанавливает способность к росту.
Помимо этого, они создают в организме искусственный климакс с его проявлениями – приливы, потливость, сухость влагалища, нарушения полового влечения, разрушение костной ткани. Из-за таких последствий гормонов назначение этих средств целесообразно только для предоперационной подготовки.
Симптомы климакса
Какие гормоны сдавать при миоме матки
Лабораторная диагностика опухоли матки является только вспомогательным методом. Это вызвано тем, что у женщин могут быть и нормальные результаты анализов на гормоны, но изменена чувствительность рецепторов к их действию. Важно пройти исследование гормонального фона пациенткам с бесплодием, а также в предклимактерическом периоде, чтобы определить, как долго ждать самостоятельного прекращения менструаций.
К необходимым тестам на гормоны, которые нужно сдавать при миоме, относятся:
- эстрогены и прогестерон яичников, тестостерон;
- гипофиза – фолликулостимулирующий и лютеинизирующий, а также их соотношение, пролактин.
Для исключения влияния надпочечников на содержание гормонов нужно определить кортизол и дегидроэпиандростерон. Если есть подозрение на болезнь щитовидной железы, то рекомендуется определение тиреотропного гормона и тироксина.
Основным методом выявления и контроля за ростом миомы остается УЗИ. Его нередко дополняют диагностическим выскабливанием матки, особенно, если планируется применение медикаментов. При сложных случаях и сочетанных заболеваниях показана томография, диагностическая лапароскопия.
Смотрите на видео о ранней диагностике миомы матки:
Лечение и удаление образования
Для терапии фибромиомы используют препараты разных групп, эмболизацию и операцию.
Агонисты гонадотропного рилизинг-фактора
Медикаменты Люкрин, Бусерелин, Золадекс показаны при большой опухоли. Помогают уменьшить как сам узел, так и размер матки, останавливают маточные кровотечения. Эти препараты нормализуют уровень гемоглобина, который обычно падает из-за частых и обильных менструаций.
Их применение дает возможность удалить только миому и оставить матку для женщин, планирующих беременность. Если операция не показана, то стойкого эффекта с их помощью добиваются не более чем у 15% пациенток. Через год после отмены размер миомы полностью возвращается к исходному.
Блокаторы действия гормонов
Если лечение миомы гормонами приводит к противоположному эффекту – отмечается рост узла, то антигормоны помогают его затормозить. Для этого используют антипрогестины. Они могут связаться с рецепторами прогестерона, тогда сам гормон не сможет проявить свое действие («замок» оказывается заблокированным).
При этом есть положительные свойства у препаратов – не падает уровень в крови ни эстрогенов, ни прогестерона. Женщины не испытывают признаков гормонального дефицита. В этом же состоит и отрицательное последствие лечения. Ничто не мешает эстрогенам стимулировать рост внутреннего слоя матки – эндометрия. Поэтому, хотя менструации и прекращаются на фоне применения Гинестрила, Эсмия, но после окончания курса или даже в ходе терапии возможны тяжелые кровотечения.
К антигормонам можно отнести и блокаторы фермента ароматазы. Она участвует в превращении мужского полового гормона тестостерона в эстрогены. При торможении ее активности эстрогенный фон организма достоверно уменьшается. Использование этих средств дает эффекты, сравнимые со стимуляторами выделения гонадотропинов, но с большей продолжительностью. Чаще всего Летромара, Анастера и Аромазин назначаются после наступления климакса для ускорения рассасывания опухоли.
Прогестины
Ранее широко использовались у пациенток с сопутствующей гиперплазией (разрастанием) эндометрия. Особенно популярной для уменьшения кровопотери является спираль Мирена. При этом важно, что рост опухоли с ее помощью не останавливается, поэтому в настоящее время ее назначают только в редких случаях.
Это же относится и к гормонам, которые можно пить в таблетках – Дуфастону и Норколуту, контрацептивах с прогестероном. Рекомендации для их приема ограничены менструальными кровотечениями и резкой болезненностью в предменструальном периоде. Они могут останавливать рост новых узлов и одновременно помогать увеличению уже существующих.
Новые направления терапии
В стадии изучения находится возможность блокировать действие факторов роста миомы. Обнаружено, что на фоне длительного применения интерферона у пациенток с гепатитом стойко уменьшился объем опухоли матки. Такие же результаты получены и при исследовании тканей узла. При добавлении к ним препарата тормозится деление клеток.
Эмболизация артерий
При введении специального состава в сосуд, питающий узел, прекращается его снабжение кровью. Это приводит к уменьшению миомы и исчезновению обильных кровотечений. Назначается при отсутствии у женщины планов по деторождению.
При этом важно учитывать, что такое лечение не гарантирует в дальнейшем избавление от формирования новых опухолевых узлов в матке.
Смотрите на видео о том, как проходит процедура эмболизации маточных артерий:
Операция
Рекомендуется при крупной миоме, вызывающей тяжелые кровотечения, подозрении на раковое перерождение. Удаление узла при сохраненной матке позволяет женщинам забеременеть и выносить ребенка. Операция может быть проведена через влагалище, переднюю брюшную стенку, эндоскопическим и прямым доступом. Для разрушения узла используется холод, прижигание лазером, ультразвуком, теплом.
Гормоны после удаления миомы матки
Если рождение ребенка не планируется, имеются множественные миомы, а консервативная терапия не дала эффекта, то проводится удаление матки выше влагалища или вместе с шейкой. После операции у женщин меняется гормональный фон. В первые месяцы его нарушения вызваны перестройкой кровотока в ткани яичников, застойными процессами в них, препятствиями оттоку лимфы. Это сопровождается снижением уровня всех половых гормонов.
Если женщина по возрасту находится в детородном периоде (примерно до 40-43 лет), то через время гормональный синтез постепенно восстанавливается. У более старших пациенток гормоны после удаления матки остаются на низком уровне, приближенному к климактерическому.
Когда проводится органосохраняющая операция, вырезают только миоматозный узел, то нарушения продукции половых гормонов либо полностью отсутствуют, либо содержание эстрогенов и прогестерона в крови восстанавливаемся в первую неделю после операции.
Смотрите на видео о хирургическом лечении миомы матки:
Последствия от миомы для женщин
В половине случаев наличие миомы не ощущается женщинами, ее обнаруживают при профилактическом осмотре гинеколога. Но у каждой второй женщины опухоль матки сопровождается:
- обильными и затяжными кровотечениями как в период очередной менструации (иногда до месяца и более), так и в середине цикла;
- развитием анемии – слабость, головокружение, затруднение дыхания, учащенное сердцебиение при незначительных физических нагрузках, низкая работоспособность;
- болезненность внизу живота, острая боль с повышением температуры при перекручивании ножки миомы;
- сдавление мочевого пузыря – частые мочеиспускания, задержки выделения мочи;
- нарушение работы кишечника – запоры, вздутие;
- бесплодие, выкидыши на ранних сроках.
Рекомендуем прочитать статью о витаминах для гормонального фона женщины. Из нее вы узнаете о причинах для нормализации гормонального фона у женщин, витаминах для восстановления, что такое циклическая витаминотерапия и диета для нормализации гормонального фона.
А здесь подробнее об анализах на женские гормоны.
Женские половые гормоны (эстрогены и прогестерон) стимулируют рост миомы. При этом их уровень в крови может быть в пределах нормы, но меняется реакция на них рецепторов матки. Для лечения используют стимуляторы выделения гонадотропинов гипофиза. Вместо ранее рекомендованных прогестеронов, назначают антагонисты их эффектов.
Если медикаменты неэффективны, то проводится эмболизация маточных артерий, операция по удалению узла или матки. Основные риски наличия миомы – тяжелые маточные кровотечения и бесплодие.
Добрый день, уважаемые доктора! Я планирую беременность, мне 27 лет. Ранее беременностей никогда не было. Рост- 170, масса- 57. История моя следующая…
Беспокоят меня: 1. нарушения менструального цикла в виде задержек до 1 — 4 месяцев, с самого начала ( 13 лет) цикл- нерегулярный, 5-7 дней продолжительность
2. обильные и болезненные месячные
3. повышенное оволосение: над верхней губой, есть на подбородке, вокруг сосков, по средней линии живота. Особенно, стало беспокоить в последнее время, т.к. оно увеличилось ( может быть из-за постоянной депиляции в этих местах)
4. раньше было акне на лице, но прошло после лечения у дерматолога
В декабре 2006 при плановом осмотре у гинеколога: при расширенной кольпоскопии патологии слизистой влагалищной части матки не выявлено. Множественные острые кондиломы вульвы. Рекомендовано: лазеровапоризация.
Были взяты мазки на инфекцию ( результаты- хорошие), сдана кровь на гормоны, RW, ВИЧ, гепатиты В и С, и планировалась процедура на 6-10 день м.ц.
При УЗИ от 7.12.2006. Матка отклонена резко кзади. Тело матки: длина 53, передне-задний- 51, ширина 53 мм. Контуры ровные. По передней стенке узел миомы, d=18 мм. М-эхо толщина 8,0 мм. Контуры ровные. Деформации полости матки нет. Структура эндометрия и шейка матки- б/о.
Правый яичник увеличен 48х28х25, левый яичник увеличен 35х38х33 мм, множество фолликулов d до 10 мм. Патологических образований в области малого таза не выявлено.
Заключение: миома матки малых размеров.
При гормональном исследовании:
18.01.07.
ТТГ- 0,864 ( 0,27-4,2)
Пролактин- 15,25 (6-29)
ЛГ- 27,97 ( 2,4-12,6)
ФСГ- 14,62 ( 3,5-12,5)
Эстрадиол- 109,1 ( 12,5-166)
Прогестерон- 0,848 ( 0,2-1,5)
Тестостерон- 0,654 ( 0,06-0,82)
Месячные так и не приходили, поэтому обратившись снова к гинекологу в феврале, провели УЗИ:
УЗИ 6.02.2007. Матка по средней линии, отклонена кзади. тело матки: длина 48, передне-задний- 47, ширина 49 мм. Контуры неровные. По передней стенке узел миомы, d=22 мм. М-эхо толщина 8,0 мм. Контуры ровные. Деформации полости матки нет. Структура эндометрия- периовуляторная. Шейка матки- б/о.
Правый яичник увеличен 46х20,контуры ровные, четкие, фолликулы 2,0-4,5 мм в срезе,( N 16-18 ). Левый яичник увеличен 42х44 мм, множество фолликулов d 2,0-5,0 мм, максим до 14,6 мм. Патологических образований в области малого таза не выявлено.
Заключение: Миома матки небольших размеров
Были снова взяты мазки и назначен норколут 10 мг в день 8 дней. Месячные пришли.
Правда ( по семейным причинам) лазервапоризацию провели только 25.05.07.
После назначена была Ярина.
На её фоне гормоны:
18.12.07.
ТТГ- 1,981 ( 0,27-4,2)
Пролактин- 23,29 (6-29)
ЛГ- 6,45 ( 1,9-12,5)
ФСГ- 2,5 ( 2,5-10,23)
Эстрадиол- 30,47( 18,9- 246,7)
Прогестерон- 0,97 ( 0,15-1,4)
Тестостерон- 0,32( 0,14-0,76)
Пропила Ярину 6 месяцев. Вот уже 3 месяца не принимаю. Пока цикл- регулярный. Сдала гормоны. На 7 день цикла:
11.03.07.
ТТГ- 1,18 ( 0,27-4,2)
Пролактин- 15,07 (2,8-29,2)
ЛГ- 12,66 ( 1,9-12,5)
ФСГ- 7,31 ( 2,5-10,2)
Эстрадиол- 83,24 ( 18,9-246,7)
Прогестерон- 1,23 ( 0,15-1,4)
Тестостерон- 1,04 ( 0,14-0,76)
DHEA-S- 382,4 ( 98,8-340)
Дополнения: лет 5 – железодефицитная анемия. Последний ( март, 2008) гемоглобин -100, железо 3,3 ( 10,7-32,2), ОЖСС- 61,42 ( 34,7-66,6), трансферрин- 3,77 ( 2-3,6), ферритин- 10,1 ( 10-120), периодически ( знаю, что надо длительно по 3-5 месяцев+ после месячных недели 2 , но беспокоят запоры при приеме железа) пью разные препараты, чаще ферлатум ( курсом по 2 недели).
Другие показатели биохимического анализа ( холестерин, триглицериды, АЛТ, АСТ, белок, билирубин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, щелочная фосфатаза, амилаза, калий, кальций, фосфор)- в норме
А вопросы мои в следующем:
1. Планирую снова в динамике сделать УЗИ ( чтобы и размеры миомы оценить, и яичники посмотреть). На какой день цикла надо?
2. Почему повышены тестостерон и DHEA-S ?
я читала, что это может быть при СПКЯ, но я- не толстая, хотя вроде бывают поликистозы эти- и без ожирения.
Почему раньше тестостерон- был в норме, а избыточное оволосение давно, хотя как я понимаю, это может быть связано и с повышенной чувствительностью волосяных фолликулов к своим же андрогенам?
3. Надо ли сдать ПЦР на ВПЧ ( хотя мой гинеколог сказала, что не надо, якобы аногенитальные кондиломы — это всегда неонкогенные ВПЧ)
4. Какие еще может анализы досдать?
5. Какие из гормональных препаратов ( с целью и контрацепции, и лечения) предпочительнее в моем случае?
6. Надо ли лечить как-то эту миому?
testostеroni propionas
ТЕСТОСТЕРОНА ПРОПИОНАТ (Testostеroni propionas). Адростен-4-ол-17b-она-3 пропионат.
Синонимы тестостерона пропионат: Agovirin, Androfort, Androlin, Andronate, Homosteron, Malestron, Oreton F, Perandren, Sterandryl, Synandrone, Testolutin, Testosterone propionate, Testosteronum propionicum, Testoviron, Virormone и др.
Описание тестостерона пропионата
Белый кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде, легко растворим в спирте, растворим в растительных маслах. Тестостерон является эндогенным мужским половым (адрогенным) гормоном. Вырабатывается в мужских половых железах, необходим для формирования половых органов и развития вторичных половых признаков у мужчин. Постоянная выработка тестостерона начинается в период полового созревания и продолжается до периода угасания половой функции. По современным данным, в организме существуют специализированные рецепторы андрогенов. Циркулирующий в крови тестостерон превращается в органах — мишенях в 5 -a- дигидростерон (с помощью фермента 5-a-редуктазы), который связывается с рецепторами андрогенов и проникает в ядро клеток. Возможно и связывание в некоторых тканях самого тестостерона с рецепторами. Для применения в медицинской практике получают синтетическим путем тестостерона пропионат. Он обладает биологическими и лечебными свойствами естественного гормона, но медленнее всасывается и более стоек в организме, чем тестостерон. Тестостерона пропионат применяют парентерально; при пероральном приеме он неэффективен (быстро разрушается в печени). Помимо специфического андрогенного действия, тестостерон, как и все андрогены, оказывает влияние и на другие функции и системы организма, в частности действует на азотистый и фосфорный обмен. Он оказывает анаболическое действие и может рассматриваться как эндогенный анаболический гормон. Недостаточное содержание тестостерона в организме (при недостаточном половом развитии, после кастрации и др.) обычно сопровождается нарушением белкового анаболизма, атрофией скелетной мускулатуры и усилением отложения в подкожной клетчатке и внутренних органах жировой ткани. Заместительное применение препаратов тестостерона может оказать при этих изменениях терапевтический эффект. Анаболический эффект тестостерона проявляется также при различных патологических состояниях, сопровождающихся усиленным распадом белков (хронические инфекционные заболевания, истощение, хирургические вмешательства, тяжелые травмы и т.п.) и нарушением обмена кальция и фосфора (остеопороз). Широкому применению тестостерона в качестве анаболического средства препятствует его сильное андрогенное действие. В настоящее время получены препараты, близкие по химическому строению к тестостерону, но оказывающие более избирательное анаболическое действие.
Показания к применению тестостерона пропионата
Тестостерона пропионат назначают главным образом мужчинам при половом недоразвитии, функциональных нарушениях в половой системе, климактеическом синдроме, при акромегалии. В ряде случаев тестостерона пропионат дает положительный эффект при гипертрофии предстательной железы: улучшается общее состояние, уменьшаются расстройства мочеиспускания и др. Введение тестостерона пропионата, как и других андрогенов, женщинам вызывает торможение гонадотропной функции гипофиза, угнетение функции фолликулярного аппарата и яичников, атрофию эндометрия, подавление функции молочных желез. В лечебных целях тестостерона пропионат применяют иногда у женщин при климактерических сосудистых и нервных расстройствах в тех случаях, когда противопоказаны эстрогенные препараты (при опухолях половых органов и молочных желез, маточных кровотечениях). Его назначают также одновременно с лучевой терапией при раке молочной железы и яичников (обычно у женщин в возрасте до 60 лет). У пожилых женщин тестостерона пропионат можно применять при дисфункциональных маточных кровотечениях. Тестостерона пропионат может также оказать положительное действие в ранних стадиях гипертонической болезни и при ангионевротических формах стенокардии. Во всех случаях препарат применяют только по назначению врача, а во время лечения производят тщательное наблюдение за больным.
Применяют в виде внутримышечных или подкожных инъекций в масляных растворах. Мужчинам при евнухоидизме, врожденном недоразвитии половых желез, их удалении хирургическим путем или в результате травмы, а также при акромегалии назначают по 0,025 г (25 мг) ежедневно либо по 0,05 г (50 мг) через день или через 2 дня. Срок лечения зависит от эффективности терапии и характера заболевания. Обычно лечение проводят в течение длительного времени. После улучшения клинической картины вводят тестостерона пропионат в поддерживающих дозах; 0,005 — 0,01 г ежедневно или через день либо переходят на прием внутрь метилтестостерона.
При импотенции в связи с функциональной недостаточностью половых желез, переутомлении и нервном истощении, а также при мужском климактерическом синдроме назначают по 10 мг ежедневно или по 25 мг 2 — 3 раза в неделю в течение 1 — 2 мес. При гипертрофии предстательной железы в начальной стадии принимают по 10 мг через день в течение 1 — 2 мес. Женщинам старше 45 лет при дисфункциональных маточных кровотечениях назначают по 0,01 — 0,025 г (10 — 25 мг) через день в течение 20 — 30 дней до прекращения кровотечения и появления атрофических клеток во влагалищных мазках. Предварительно следует исключить злокачественные новообразования матки.
При сосудистых и нервных расстройствах климактерического происхождения у женщин и наличии противопоказаний к применению эстрогенов, вводят тестостерона пропионат по 0,01 г (10 мг) через день или по 0,025 г (25 мг) 2 раза в неделю в течение 2 — 3 нед. Предпочтительно в этих случаях назначать метилтестостерон. У больных со стенокардией иногда наблюдается положительный эффект при применении тестостерона по 10,0 — 12,5 мг 1 раз в неделю; при хорошей переносимости число инъекций увеличивают до двух в неделю (в течение 3 — 5 нед). К концу лечения дозу и количество инъекций вновь уменьшают. Курс лечения состоит из 15 — 20 инъекций. Положительный эффект связан с улучшением кровообращения и процессов обмена в сердечной мышце; наблюдаются также благоприятные сдвиги липидного соотношения в крови, повышение коэффициента лецитин/холестерин. Наилучший результат наблюдается при ангионевротических формах стенокардии. При выраженном кардиосклерозе лечение гормонами малоэффективно.
При злокачественных опухолях молочной железы или яичников тестостерона пропионат вводят в дозе 0,05 г (50 мг) ежедневно в течение нескольких месяцев, затем (в зависимости от результатов лечения) дозу уменьшают и в течение длительного времени назначают поддерживающие дозы. Как дополнение к хирургическому вмешательству или лучевой терапии препарат назначают женщинам до 60 лет (женщинам более старшего возраста рекомендуется принимать эстрогены).
Высшие дозы внутримышечно для взрослых: разовая 0,05 г (1 мл 5% раствора), суточная 0,1 г (2 мл 5% раствора). При лечении тестостерона пропионатом и другими андрогенными препаратами необходимо внимательно следить за состоянием больных: большие дозы могут вызвать повышенное половое возбуждение, задержку воды и солей в организме, головокружение, тошноту; у женщин могут наблюдаться явления маскулинизации (вирилизма): огрубение голоса, избыточный рост волос на лице и теле, пастозность лица, атрофия молочных желез.
Передозировка препаратов при дисменорее может привести к прекращению менструации. При раке предстательной железы андрогенные препараты противопоказаны. Форма выпуска: 1% или 5% раствор в масле в ампулах по 1 мл.
Хранение: список Б. В защищенном от света месте.
Владельцы регистрационного удостоверения и производители:
Тестостерона пропионат (Testostеroni propionas)
Литература
1. Справочник ВИДАЛЬ-2017. 23-е изд., перераб., испр. и доп., — М.: Видаль Рус, 2017. — 1238 с.
2. Машковский М.Д. Лекарственные средсва / М.Д. Машковский. — 16-е изд., перераб., испр. и доп.— М.: Новая волна: Издатель Умеренков, 2017.— 1216 с.
3. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология. Национальное руководство / Ю.Б. Белоусов, В.Г. Кукес, В.К. Лепахин, В.И. Петров. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. —976 с.
4. Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов / Р.Г. Бороян.— М.: Практическая Медицина, 2008. —169 с.
5. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии / Е.М.Вихляева. — М.: МИА, 2006. —784 с.
6. Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция. Клинические лекции / В.Н. Прилепская. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. —256 с.
7. Сметник В.П. Эстрогены / В.П. Сметник.— М.: Практическая Медицина, 2012. —176 с.
8. Манухин И.Б. Гинекологическая эндокринология. Клинические лекции / И. Б. Манухин, Л. Г. Тумилович, М. А. Геворкян, Е. И. Манухина — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. —304 с.
