Миома матки и врт
Авторы | Последнее обновление: 2019
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – это вспомогательная репродуктивная технология, позволяющая женщине зачать ребенка. ЭКО проводится при бесплодии различного генеза. Во время процедуры яйцеклетку извлекают из организма женщины и оплодотворяют в пробирке, после чего эмбрион переносят в полость матки. Дальнейшее развитие плода не отличается от такового при естественном зачатии.
Можно ли делать ЭКО при миоме матки? Да, на оплодотворение in vitro берут с такой патологией, но лишь при соблюдении определенных условий. В ряде случаев для успешного прохождения ЭКО без миомэктомии не обойтись. В каких ситуациях женщина может быть записана на процедуру с миомой, а когда для этого от опухоли нужно избавиться, расскажет эта статья.
Зачем проводится ЭКО при лейомиоме матки
Экстракорпоральное оплодотворение показано в тех ситуациях, когда женщина не способна самостоятельно зачать ребенка. Причиной может быть непроходимость маточных труб, аномалии развития матки, эндокринные нарушения и другие патологические состояния, препятствующие материнству. Возможно ЭКО и при некоторых формах мужского бесплодия. Зачатие в пробирке может проводиться как для супружеских пар, так и для одинокой женщины – никаких ограничений в законе по этому поводу не предусмотрено.
Непроходимость маточных труб – частая причина бесплодия женщины.
Миома матки не является показанием к ЭКО. Гинекологи указывают на то, что доброкачественная опухоль крайне редко приводит к бесплодию, и проблема успешно решается удалением узла. Поводом для искусственного оплодотворения становится другая патология, а миома при этом выступает сопутствующим заболеванием, снижающим шансы на благоприятный исход процедуры.
На заметку
Пациентками репродуктологов чаще всего становятся женщины позднего детородного возраста – старше 35 лет. У них, кроме бесплодия, в 5-10 % случаев выявляется миома. Сама опухоль, по данным Американского общества репродуктивной медицины, становится причиной бесплодия не более чем в 2 % случаев.
Когда можно проводить экстракорпоральное оплодотворение
Оплодотворение in vitro разрешено проводить в таких ситуациях:
- Миома размером до 3-4 см, расположенная интрамурально или субсерозно;
- Состояние после миомэктомии – удаления опухоли матки.
На сегодняшний день вопрос эффективности ЭКО при миоме остается открытым. В одних ситуациях врачи советуют избавиться от опухоли, в других – пускают пациентку в протокол при наличии узла в матке. На принятие решения влияют такие факторы:
- Локализация миоматозных узлов. Субмукозные и интерстициальные образования, деформирующие полость матки, препятствуют имплантации подсаженного эмбриона, поэтому должны быть удалены;
Субмукозные и интерстициальные миоматозные узлы требуют удаления, так как могут мешать имплантации эмбриона.
- Направление роста опухоли. Если миома растет в сторону полости матки, ее нужно удалить. Во время беременности узлы могут увеличиться (до 25 % от исходного размера), что приведет к развитию осложнений. Миома, растущая в сторону брюшной полости, практически не сказывается на течении гестации;
- Количество узлов. При множественных миомах ЭКО не проводится, и лучшим методом лечения становится предварительная эмболизация маточных артерий;
- Размеры миомы. Эффективность процедуры значительно снижается при сохранении узла величиной более 4 см;
- Сопутствующая патология. Сочетанный эндометриоз, гиперплазия эндометрия и другие гинекологические заболевания снижают шансы на успех ЭКО;
- Возраст пациентки. На процедуру искусственного оплодотворения часто приходят женщины в возрасте 40 лет и старше, и у них просто нет времени на операцию и восстановительный период после нее. Если есть хотя бы минимальные шансы на благоприятный исход, врач может рискнуть и взять на ЭКО пациентку с миомой матки.
Пациентки в возрасте от 40 лет с миомой матки, имеющие, по мнению врача, шанс на положительный исход ЭКО, могут быть допущены к протоколу стимуляции.
Тактика ведения ЭКО при миоме отличается в разных странах. В России, согласно приказу Министерства здравоохранения № 107н, показано обязательное удаление субмукозных узлов любого размера перед процедурой. Подлежат иссечению также субсерозные и интерстициальные образования диаметром более 4 см.
Из практики гинеколога
Елена, 35 лет, делится позитивным опытом ЭКО при миоме матки. Согласно ее отзыву, ЭКО проводилось в возрасте 30 лет, показанием стало бесплодие неясного генеза. При обследовании было выявлено две миомы размерами 17 и 10 мм. Один из узлов (10 мм) располагался по задней стенке и деформировал выход из матки. Узел меньшего размера был предварительно удален путем гистероскопии. По прогнозам, вторая опухоль (17 мм) не должна была помешать зачатию ребенка, и женщина была направлена на ЭКО. Проводился «длинный протокол», беременность наступила с первой попытки. Подсадили 3 эмбриона на 3-й день, прижился один. Во время беременности миома выросла до 25 мм, но не помешала вынашиванию плода. Роды оперативные – экстренное кесарево сечение.
Когда нельзя делать процедуру
Противопоказания для искусственного оплодотворения:
- Соматические и гинекологические заболевания, при которых вынашивание беременности невозможно;
- Злокачественные опухоли любой локализации;
- Острые воспалительные заболевания.
При злокачественных опухолях процедуру экстракорпорального оплодотворения не делают.
Не проводится ЭКО при миоме, препятствующей вынашиванию плода. Если такую опухоль не удалить, беременность будет протекать с осложнениями, такими как:
- Деформация полости матки узлом, что приведет к выкидышу или преждевременным родам;
- Маточные кровотечения, создающие угрозу для нормального существования плода;
- Неправильное расположение плода в матке: поперечное или косое, тазовое предлежание.
Все эти факторы уменьшают шансы на благоприятный исход искусственного оплодотворения. Если риски слишком высоки, врачи советуют избавиться от миомы до начала протокола.
Факторы, влияющие на успех искусственного оплодотворения
Ученым не удалось точно выяснить, почему миома матки снижает эффективность ЭКО даже в случае мелких интрамуральных и субсерозных образований. Предполагается влияние таких факторов:
- Нарушение сократимости миометрия – мышечного слоя матки, что провоцирует прерывание беременности;
- Изменение состояния слизистой оболочки матки. Эмбрион не может внедриться в эндометрий и погибает на ранних сроках;
- Нарушение кровообращения в матке. Создаются препятствия для нормального функционирования плаценты, нарушается питание плода и снабжение его кислородом. Возможна гибель плода, преждевременные роды;
- Гормональные нарушения, мешающие нормальному течению беременности.
Это интересно
В зарубежной литературе приводятся данные научных исследований, согласно которым эффективность ЭКО при интерстициальной миоме снижается до 60 %. В то же время появились и другие данные, согласно которым образования малых размеров практически не влияют на исход искусственного оплодотворения. Исследование, проведенное в 2007 году, подтвердило, что миома, не деформирующая полость матки, не ухудшает прогноз. В тестировании приняли участие женщины в возрасте около 40 лет, имеющие узлы размерами до 4 см.
Миомэктомия – делать или нет?
Предварительное оперативное удаление миоматозных узлов показано в таких ситуациях:
- Субмукозные образования, деформирующие полость матки. Согласно приказу Минздрава РФ, удалению подлежат подслизистые опухоли любой локализации;
- Субсерозные и интерстициальные образования размерами более 4 см.
Миоматозные узлы, склонные к росту, или размером более 4 сантиметров, требуют удаления перед процедурой ЭКО.
Операция может быть рекомендована и при миоме меньшей величины, имеющей склонность к росту в сторону полости матки. Многие гинекологи отправляют на миомэктомию пациенток с узлами величиной от 3 см. Решение принимается индивидуально, исходя из количества узлов и локализации опухоли, а также возраста пациентки.
Миомэктомия представляет собой удаление опухоли с сохранением матки. Перед ЭКО операция обычно проводится лапароскопическим доступом – через небольшие проколы в брюшной стенке. Субмукозные опухоли удаляются при гистероскопии. Планировать беременность методом ЭКО разрешается спустя 6-12 месяцев после малоинвазивного хирургического вмешательства. Если проводилась полостная операция, зачатие ребенка откладывается на 1,5-2 года.
Важно знать
После хирургической коррекции не стоит откладывать планирование беременности более чем на 1,5 года, если нет для того особых показаний. Рецидив миомы ухудшает прогноз ЭКО.
Лапароскопия – малоинвазивный метод лечения миомы матки, после которого приступать к процедуре экстракорпорального оплодотворения можно через полгода.
Альтернативой миомэктомии может стать процедура эмболизации маточных артерий. ЭМА прекращает кровоток в сосудах, питающих миому, после чего образование регрессирует. Методика используется при множественных миоматозных узлах, когда иссечение опухоли проблематично и опасно для женщины. После ЭМА планировать зачатие ребенка можно спустя 6-12 месяцев.
Женщинам, планирующим беременность на фоне оставленной миомы, важно знать: после успешного ЭКО под действием прогестерона опухоль будет расти и может увеличиться на 25%. Рост узла отмечается в I и II триместрах. В III триместре наблюдается стабилизация и даже уменьшение миомы в размерах.
Из практики гинеколога
Светлана, 35 лет, рассказывает о том, как у нее получилось родить ребенка с миомой матки. Женщина была взята в ЭКО с двумя субсерозными миоматозными узлами – 1,5 и 2 см. После стимуляции овуляции («короткий протокол») узлы увеличились в размерах до 2 и 4 см соответственно. Оплодотворение прошло успешно, с первой попытки прижился один эмбрион. Миома продолжала активно расти, но благодаря субсерозному расположению не повлияла на течение беременности. При плановом кесаревом сечении узлы были удалены после извлечения плода.
Иногда при плановом кесаревом сечении специалисты удаляют и миоматозые узлы.
Техника экстракорпорального оплодотворения при миоме матки
ЭКО проводится в специализированных медицинских учреждениях и контролируется врачом-репродуктологом. Оплодотворение в пробирке – дорогая процедура. В Москве стоимость ЭКО доходит до 100-120 тыс. рублей. В регионах цена несколько ниже. По полису ОМС искусственное оплодотворение проводится бесплатно, но для этого пациентке необходимо получить квоту. Количество квот ограничено, и бюджетные учреждения не в силах обеспечить ЭКО всем женщинам.
Этапы проведения экстракорпорального оплодотворения:
- Получение яйцеклеток. В среднем у женщины в естественном цикле созревает только одна яйцеклетка. Для успешного экстракорпорального оплодотворения требуется несколько яйцеклеток, поэтому предварительно проводится стимуляция овуляции;
- Получение спермы (путем мастурбации или хирургическими методами). Возможно использование спермы донора;
- Оплодотворение in vitro (в пробирке): инсеминация или интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ). После оплодотворения формируется эмбрион, который остается в пробирке еще в течение нескольких дней;
- Перенос эмбриона в матку. Проводится на 2-5-й день после оплодотворения, не требует анестезии и выполняется на гинекологическом кресле. Обычно переносят 2-3 эмбриона, так как не все приживаются. Оставшиеся эмбрионы можно заморозить. Криоконсервация – это шанс на повторное ЭКО в том случае, если первая процедура окажется неудачной.
Протокол процедуры экстракорпорального оплодотворения.
Во многих клиниках перед подсадкой эмбриона проводится предимплантационная генетическая диагностика – исследование на наличие хромосомных аномалий. После тестирования в матку переносятся только здоровые эмбрионы. Этим методом можно узнать и пол ребенка. В России определение пола ребенка при ЭКО запрещено, кроме случаев возможного наследования заболеваний, связанных с полом.
Для стимуляции овуляции в цикле ЭКО при миоме используются следующие схемы:
- «Длинный протокол»: применение агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) ежедневно подкожно, начиная с 19-22-го дня менструального цикла. Далее применяются гонадотропные гормоны для стимуляции созревания фолликулов. В «длинный протокол» берут женщин с хорошим овариальным резервом, когда есть вероятность получения большого числа яйцеклеток;
- «Короткий протокол»: введение а-ГнРГ проводится одновременно с гонадотропными гормонами, начиная со 2-3-го дня менструального цикла. Практикуется при снижении фолликулярного резерва.
Искусственная стимуляция яичников в цикле ЭКО проводится с помощью гормональной терапии.
При миоме может потребоваться предварительный курс а-ГнРГ для уменьшения размеров узла. Длительность терапии составляет 3 месяца.
Важно знать
Фолликулярный резерв снижается с возрастом. У каждой третьей женщины, вступающей в ЭКО с миомой, отмечается уменьшение количества фолликулов.
Течение беременности и родов после ЭКО не имеет существенных особенностей. Высокий процент осложнений связывают не с самой процедурой, а с возрастом женщины и наличием хронической патологии.
Оценка эффективности ЭКО при доброкачественных опухолях матки
Искусственное оплодотворение при миоме возможно, однако его успех определяется рядом факторов:
- Опухоль размерами до 3 см, не деформирующая полость матки, практически не влияет на исход ЭКО. Частота наступления беременности составляет 37 %, что не отличается от аналогичного показателя у женщин без миомы;
- После миомэктомии с проведением «длинного протокола» эффективность ЭКО составляет 37 %. «Короткий протокол» дает 35 %;
- При интерстициальном расположении узла, деформирующего полость матки, благоприятный исход наступает только в 12,5 % случаев. Даже при успешной имплантации такая беременность часто заканчивается выкидышем или преждевременными родами;
- Рецидив миомы после проведенного лечения существенно снижает шансы на успех ЭКО.
Эффективность ЭКО оценивается по количеству прижившихся эмбрионов. По статистике, средний показатель успеха составляет 30-40 %. Современное оборудование повышает шансы до 60 %, но 100%-й гарантии не даст ни один врач. Вероятность благоприятного исхода беременности при ЭКО существенно снижается с возрастом.
Чем старше женщина, тем меньше шанс на положительный результат процедуры на фоне миомы.
Важно знать
Успешное завершение ЭКО не означает благополучного течения беременности и родов. Остается вероятность выкидыша, внутриутробной гибели плода, преждевременных родов с различным исходом. Женщины, перенесшие ЭКО, должны находиться под пристальным наблюдением гинеколога на протяжении всей беременности.
Если первое ЭКО оказалось неудачным, возможно проведение повторной процедуры. Врачи не рекомендуют проводить искусственное оплодотворение более 4 раз, так как шансы на благоприятный исход резко снижаются. Но если условия позволяют, женщина может пытаться зачать ребенка неограниченное количество раз. В литературе описаны случаи, когда беременность наступила только после 10-й (и более) попытки ЭКО.
Подробно о миоме матки и методах ее лечения перед планированием беременности
Интересное видео о рисках беременности на фоне миомы, в том числе при процедуре ЭКО
Патологии матки, среди которых миома занимает не последнее место, приводят к женскому бесплодию. Причем невозможность забеременеть с таким диагнозом наблюдается у 30% пациенток, еще 70% просто не могут выносить ребенка, что намного опаснее как для психологического состояния женщины, так и для ее репродуктивных функций. Несмотря на печальную статистику стать счастливой мамой реально и с таким диагнозом. Современные технологии и программы суррогатного материнства подарят радость материнства даже в сложнейших ситуациях.
Миома матки: что это такое и в чем ее опасность
Миома — доброкачественное новообразование миометрия.
Миома матки относительно безвредна для здоровья всего организма, если ее рост не провоцируют различные факторы. Со стороны репродуктивной функции патология опасна — ее наличие приводит к:
- эндокринным нарушениям, вследствие чего меняется уровень гормонов, в том числе и «отвечающих» за оплодотворение яйцеклеток и способность выносить ребенка;
- эндометриозам: поражениям стенок матки, из-за которых эмбрион не закрепляется в полости или отторгается на ранних этапах развития;
- снижению овариального резерва — истощается запас яйцеклеток, заложенный генетически, соответственно, отсутствует женский биологический материал для зачатия.
Важно! Диагноз «Миома матки» и сопутствующее ему женское бесплодие наблюдается у 20% пациенток в возрасте до 35 лет. Поэтому мнение, что опухоли такого рода — прерогатива женщин в менопаузе — не более чем самоутешение.
Более того, миому матки зачастую сопровождают такие нарушения как психологические расстройства, повышенная утомляемость, изменение менструального цикла, что также не способствует нормальному оплодотворению и протеканию беременности.
Возможно ли экстракорпоральное оплодотворение с таким диагнозом
Современные методики вспомогательной репродуктивной медицины позволяют забеременеть женщинам даже с патологиями репродуктивных системы.
Миома сама по себе не является противопоказанием к ВРТ. Опасны последствия ее развития при наступлении беременности и риски, возникающие при вынашивании и в родах.
Как показывает клиническая практика узлы размером 2 см в 90% случаев не влияют на проведение экстракорпорального оплодотворения. Миома, которая выросла до 5 см и более начинает деформировать полость матки, соответственно, усложняется процесс имплантации эмбриона, а также возрастает риск невынашивания.
Если удалить опухоль возможно без хирургического вмешательства (например, в ходе гистероскопии или эмболизации маточных артерий), репродуктолог рекомендует такие атравматичные операции.
Преимущества таких манипуляций — нет необходимости в длительном реабилитационном периоде. Поскольку здоровые ткани практически не затрагиваются, отсутствуют рубцы, которые могут «разойтись» со временем, после щадящих операций начинать подготовку к экстракорпоральному оплодотворению после удаления миомы матки можно через 2-3 месяца.
Миоматозные образования размером более 5 см для повышения эффективности ЭКО необходимо удалить. Если неинвазивные методики невозможны, придется делать операцию — миомэктомию (возможно полостное или лапароскопическое вмешательство).
Важно! После операции участиев протоколах ВРТ возможно только по истечении полугода-года, во время которых пациентка находится под наблюдением гинеколога-репродуктолога. Дело в том, что в этот период велик риск рецидива, особенно на фоне усиления кровотока, вызванного гормональной стимуляцией овуляции.
Если по окончании наблюдения состояние пациентки позволяет без потерь для здоровья провести стимуляцию, имплантацию, а прогнозируемый риск прерывания беременности невелик, можно начинать подготовку к ЭКО.
Суррогатное материнство при миоме матки
Категорически настаивать на привлечении сурмамы при отсутствии положительных результатов ЭКО, специалист не будет. Решение — продолжать попытки забеременеть или воспользоваться услугами женщины, которая поможет родить здорового малыша — индивидуально.
В каких случаях лучше воспользоваться услугами суррогатной мамы
Чтобы не истощить организм биологической родительницы и оставить резерв яйцеклеток на случай, если пациентка захочет еще одного ребенка в дальнейшем, а также в силу невозможности самостоятельного зачатия/вынашивания репродуктологи советуют подписать договор с суррогатной мамой, если:
- опухоль достигла значительных размеров и ее коррекция невозможна по медицинским показаниям;
- миома сопровождается деформацией матки, кода есть риск отторжения плода, а назначить корректирующую терапию нельзя;
- на стенках матки есть рубцы от предыдущих хирургических вмешательств;
- после удаления миоматозных новообразований на матке образовались рубцы, которые могут «разойтись» при беременности;
- после вмешательств появились спайки (синехии) мешающие подсадке эмбриона, при условии, что их невозможно устранить нехирургическим путем.
Любой из вышеперечисленных факторов снижает вероятность наступления беременности у пациентки. Если успешный результат при стандартном ЭКО достигает 35%, то у женщин с миомой шанс забеременеть и выносить ребенка без патологий — 1-5%.
Чем опасно самостоятельное вынашивание при патологиях матки
Даже если в результате ЭКО пациентке с миомой удается забеременеть, риск осложнений остается высоким. Беременность — период резких колебаний гормонального фона. В результате повышения уровня некоторых гормонов возрастает вероятность роста опухоли.
Важно! В 80% случаев динамика роста миомы наблюдается у пациенток с узлами размером более 5 см. Интересно, но 3-4-сантиметровые новообразования на фоне гормональных изменений вообще исчезали и не диагностировались после родов в ходе ультразвуковых обследований.
Женщинам, которые хотят рискнуть и родить самостоятельно при наличии доброкачественной опухоли матки, следует быть готовыми к:
- прерыванию беременности на ранних сроках или в последнем триместре (наблюдается у 40-50% респондентов);
- развитию недостаточности плаценты, что грозит отклонениям в развитии ребенка и риском врожденных патологий плода;
- ухудшению кровотока в районе миоматозного узла, что может закончиться частичным некрозом тканей;
- преждевременной отслойке плаценты;
- появлению осложнений во время родов, вплоть до разрыва матки в области рубца после операций.
Также отказ от услуг сурмамы может закончиться преждевременным разрывом плодной оболочки или тромботическими осложнениями для женщины. В таких ситуациях речь не идет о спасении ребенка — при несвоевременном вмешательстве может умереть мать.
Преимущества сотрудничества по программе суррогатного материнства
Права биологических родителей и сурмамы по программам суррогатного материнства в России защищены законодательно. РФ — одна из немногих стран, где государство делает все возможное для того, чтобы бесплодные пары обрели счастье стать мамой и папой. Миома матки — одна из причин, по которой законность оплодотворения «в пробирке» с последующей подсадкой регламентировано Приказом Минздрава «О применении ВРТ в терапии бесплодия». Привлечение сурмамы поможет:
- Сократить расходы: «носители» подбираются тщательно, проводится комплексная проверка состояния их здоровья и психологической устойчивости. Будущие родители не тратят лишние деньги на дополнительное лечение сурмамы, оплачиваются только издержки по программе.
- Родить ребенка без врожденных патологий. В программах суррогатного материнства задействованы женщины, у которых есть собственные здоровые дети.
- Сохранить здоровье и резерв яйцеклеток генетической матери.
- Избежать рисков и осложнений при попытке самостоятельных родов при миоме матки.
Напомним, что решение — рожать самой или довериться суррогатной маме — индивидуально. Врач не вправе настаивать, если пациентка решила любыми средствами выносить и родить ребенка самостоятельно. Перед принятием решения оцените риски, если они высоки и могут стоить жизни или привести к серьезным проблемам со здоровьем, проконсультируйтесь с лечащим врачом о привлечении суррогатной мамы.
