Миома матки лечение рекомендации

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

Российская ассоциация гинекологов-эндоскопистов

Российское общество акушеров-гинекологов

1. Краткая информация

1.1 Определение

Миома матки – доброкачественная, моноклональная, хорошо отграниченная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки.

1.2 Этиология и патогенез

Развивается при овуляторном менструальном цикле, рост миомы обусловлен циклическими гормональными изменениями и ассоциирован с генетической предрасположенностью.

Опухолевые миоциты отличаются от нормального миометрия более высокой экспрессией рецепторов эстрогенов и прогестерона.

1.3 Эпидемиология

До менархе не наблюдается, при отягощённой наследственности единичные случаи миомы выявляют у девочек при появлении менструаций.

В последнее время чаще выявляют миомы у молодых.

Клинические симптомы заболевания зафиксированы только в 25% случаев.

1.4 Кодирование по МКБ10

Лейомиома матки (D25):

D25.0 – Подслизистая лейомиома матки;

D25.1 – Интрамуральная лейомиома;

D25.2 – Субсерозная лейомиома;

D25.9 – Лейомиома неуточненная.

Другие доброкачественные новообразования матки (D26):

D26.0 – Доброкачественное новообразование шейки матки;

D26.1 – Доброкачественное новообразование тела матки;

D26.7 – Доброкачественное новообразование других частей матки;

D26.9 – Доброкачественное новообразование матки неуточненной части.

Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O34):

O34.1 – Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери.

1.5 Классификация

Клинико-анатомическая: интрамуральные; субмукозные; субсерозные; межсвязочные; шеечные; паразитарные.
По количеству узлов: одиночная; множественная.
Гистероскопическая (Wamsteker и deBlok): субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента; субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%; миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более.
Европейского Общества Репродукции Человека (ESHRE): небольшие миомы/до 5 см; большие миомы/более 5 см.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Длительное время протекает без выраженных клинических проявлений.

Типично асимптомное течение субсерозной корпоральной миомы на широком основании.

Симптомы характерны для атипичных локализаций узлов больших размеров.

Симптомы миомы матки:

маточные кровотечения при быстрорастущей или межмышечной миоме;
боль, чаще схваткообразная, при субмукозных узлах I типа и на ножке 0 типа;
нарушения функций смежных органов;
бесплодие;
гиперплазия эндометрия;
мелкокистозные изменения яичников;
дисгормональные заболевания молочных желёз.

2.2 Инструментальная диагностика

УЗИ трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками – основной метод скрининга и первичной диагностики.

3D/4D сканирование — дополнительная информация при межмышечных с центрипетальным ростом и подслизистых узлах.

Эхогистерография при межмышечно-подслизистой и подслизитой локализации узлов даёт дополнительную информацию при выборе лечебной тактики.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) — оценка структуры миоматозного узла.

Лучевая диагностика показана:

при строгих клинических показаниях;
недостаточности диагностики безопасными методами;
при малотравматичных вмешательствах (селективная сальпингография, рентгенохирургическая реканализация проксимальных отделов маточных труб, эмболизация маточных артерий).

МРТ рекомендуется при для дифференцировки подслизистого узла от узловой формы аденомиоза, особенно с деформацией полости матки.

Минимальный диаметр выявляемых МРТ узлов — около 0,3-0,4 см.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Не рекомендуется назначение лекарственных средств при бессимптомном течении миом, за исключением опухолей больших размеров.

Показания для консервативного или хирургического лечения:

аномальные маточные кровотечения;
анемия;
боли в малом тазу;
сопутствующие гиперпластические процессы эндометрия.

Единственная цель медикаментозного лечения – облегчение или ликвидация связанных с миомой симптомов и регресс миоматозных узлов.

Рекомендуется использовать НПВС при дисменорее.

НПВС способны уменьшить значительную менструальную кровопотерю, но эффективность ниже транексамовой кислоты, даназола или ВМС с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС).

При аномальных менструальных кровотечениях препараты 1-й линии — антифибринолитики (транексамовая кислота).

Прогестагены (ЛНГ-ВМС) уменьшают кровопотерю и повышают гемоглобин, профилактика сопряженных с миомой гиперпластических процессов эндометрия, но без влияния на размеры и динамику узлов.

Эффективность пероральных прогестагенов зависит от режима:

0-20% при циклическом приёме с 14 по 26 день цикла;
30-50% при 21-дневном с 5 по 26 день цикла;
40-50% в составе низкодозированных КОК.

Не показаны прогестагены при субмукозной миоме.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) используют (не дольше 3 мес):

для предоперационного лечения миомы в сочетании с анемией (HB
уменьшения узлов перед малоинвазивным вмешательством.

АГн-РГ эффективны для уменьшения симптомов и временно воздействуют на объём миоматозных узлов, продолжительность лечения ограничена 6 мес в связи побочными эффектами (гипоэстрогения, потеря минеральной плотности костной ткани).

Add-back терапия эстрогенами в адекватных дозах на фоне аГн-РГ не оказывает значимого влияния на симптомы и объём миомы.

Не рекомендуется использовать антагонисты прогестерона (мифепристон), поскольку чреваты гиперплазией эндометрия с менометроррагией.

Для предоперационной терапии умеренных и тяжелых симптомов лейомиомы, особенно кровотечений, рекомендуется 3 месяца монотерапии селективным модулятором рецепторов прогестерона (улипристала ацетат), при необходимости с повтором аналогичного курса через 2 месяца.

12 недель монотерапии 5 мг улипристала ацетата помогает избежать операции — уменьшает миоматозный узел без побочных гипоэстрогеновых эффектов.

Менометроррагия на фоне улипристала ацетата регрессирует в первые 7-10 дней, нередко до аменореи. Возобновление нормального цикла происходит через 4 недели после завершения курса.

3.2 Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:

обильные менструальные кровотечения, приводящие к анемии;
хроническая тазовая боль, меняющая качество жизни;
нарушение функции соседних органов;
большая опухоль — более 12 недель беременности;
быстрый рост — за 1 год увеличение более 4 недель беременности;
рост опухоли в постменопаузе;
подслизистые узлы;
межсвязочное и низкое расположение;
нарушение репродуктивной функции;
бесплодие при отсутствии других причин.

Хирургическое лечение проводится в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14 день).

Для гемостаза следует использовать локальные фибриногено-тромбиновые гемостатики.

Наиболее успешные способы профилактики спаек — барьерные (сетки, гели, растворы), временно отграничивающие рану от прилежащих к ней анатомических структур.

Показания к экстренной операции:

спонтанная экспульсия («рождении») подслизистого узла;
дегенеративные изменения опухоли с признаками инфицирования и «острого живота» при неэффективности антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Асимптомная множественная миома небольших размеров не является показанием к операции.

(Гистерэктомия)

Единственный радикальный способ хирургического лечения миомы — тотальная гистерэктомия – экстирпация матки.

Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) не является полностью радикальной, но возможна при отсутствии патологии шейки матки.

При сочетании миомы с аденомиозом надвлагалищная ампутация не рекомендуется из-за невозможности неполного удаление патологических процессов и вероятности повторного вмешательства на фоне развившегося спаечно-рубцового процесса.

После надвлагалищной ампутация часто наблюдают циклические кровянистые выделения из половых путей, рецидивы миомы в культе шейки матки возникают у 15-20%.

Влагалищный доступ для удаления матки снижает длительность кровопотери и частоту осложнений.

Необходимые условия влагалищного доступа:

достаточная ёмкость влагалища;
подвижность матки;
опухоль менее 14 недель и не более 700 г;
отсутствие выраженного спаечного процесса в полости таза;
отказ от сочетанных операций на придатках матки и/или органах брюшной полости.

При невозможности влагалищной гистерэктомии рекомендуется лапароскопическая гистерэктомия.

Лапаротомическая гистерэктомия не имеет преимуществ перед лапароскопическим и влагалищным аналогами, необходима при опухолях чрезвычайно больших размеров (более 24 нед и 1500 г) или при противопоказаниях к положению Тренделенбурга (асцит, кровь/гной в брюшной полости; сердечная недостаточность).

(Миомэктомия)

Показания к органосохраняющей операции – миомэктомии:

молодой возраст;
желание сохранить матку и/или репродуктивную функцию;
бесплодие или невынашивание беременности при отсутствии каких-либо других причин.

Подслизистые миоматозные узлы до 5-6 см Ø удаляют гистероскопически моно- или биполярным резектоскопом или внутриматочным морцеллятором.

При невозможности полного удаления узла проводится двухэтапная операция, в 3-месячный перерыв между этапами назначают аГн-РГ.

Гистероскопическая миомэктомия — альтернатива гистерэктомии в постменопаузе при миграции миоматозных узлов в полость матки.

В пременопаузе и отказе от репродукции гистероскопическую миомэктомию целесообразно сочетать с резекцией эндометрия.

Лапароскопическая миомэктомия возможна при единичных субсерозных и интерстициальных узлах значительных размеров — до 20 см.

Миомэктомия влагалищным доступом показана при всех рождающихся или родившихся подслизистых опухолях.

(ЭМА)

Альтернатива при противопоказаниях к хирургическому лечению — эмболизация маточных артерий (ЭМА).

Противопоказания к эмболизации маточных артерий:

беременность;
обострение воспалительного заболевания органов малого таза;
аллергические реакции на контраст;
артериовенозные пороки развития;
недифференцированная опухоль малого таза;
подозрение на лейомиосаркому.

При опухоли яичника до ЭМА выполняется лапароскопическое удаление образования яичника.

При множественных субсерозных узлах на тонком основании удаление миоматозного узла – после ЭМА для снижения кровопотери и риска «отшнуровывания» узла в брюшную полость.

ЭМА не препятствует последующей беременности и не нарушает репродуктивную функцию, но необходимо предупреждать о возможности гистерэктомии по жизненным показаниям.

При больших интерстициальных и интерстициально-субсерозных узлах рекомендуется лечение в 2 этапа: на первом этапе ЭМА, на втором — хирургическое лечение.

Изменение узлов после ЭМА:

уменьшение объёма на 50-60%;
миграция;
размягчение;
экспульсия.

На втором этапе после ЭМА в отдельных случаях субмукозные или субсерозные узлы удаляют при трансвагинальной или лапароскопической миомэктомии.

(ФУЗ-аблация)

Органосберегающая MRgFUS (фокусированная ультразвуковая (ФУЗ)-аблация) проводится амбулаторно, без периода реабилитации и временной нетрудоспособности.

MRgFUS эффективна при типичных миомах и неэффективна при «клеточных» миомах и узлах с деструктивными изменениями.

Общая эффективность MRgFUS 85 – 90% при достаточной длительности ремиссии.

Абсолютные противопоказания к MRgFUS:

наличие противопоказаний к органосберегающему лечению;
острый воспалительный процесс органов гениталий;
беременность.

4. Реабилитация

После операций влагалищным доступом месячное ограничение половой жизни и поднятие тяжести.

В отдаленном послеоперационном периоде после хирургического лечения миомы рекомендовано санаторно-курортное лечение.

5. Профилактика

Не предусмотрена

5.1 Миома матки и бесплодие

До планирования беременности и лечение бесплодия рекомендуется удаление субмукозной миомы.

При планировании спонтанной беременности не рекомендуется миомэктомия интрамуральных и субсерозных миом менее 5 см Ø.

Перед ЭКО рекомендуется удаление интрамуральных миом больших размеров — от 4-5 см Ø.

При планировании беременности миомэктомия предпочтительнее ЭМА, ФУЗ-аблации и медикаментозной терапии.

Послеоперационные осложнения при систематическом удалении миом от 4-5см Ø могут способствовать бесплодию.

5.2 Миома матки и беременность

Во II триместре показана консервативная терапия болевого синдрома, связанного с дегенеративными изменениями в узле: постельный режим, гидратация, анальгетики.

При сильной боли дополнительно необходимы обезболивающие, эпидуральная анестезия или миомэктомия.

НПВС группы ингибиторы простагландин-синтетазы используют с осторожностью, особенно в III триместре.

Каждые 4 недели до родов миома оценивается на УЗИ.

Показания к миомэктомии в I и II триместрах:

большие размеры;
перекрут ножки узла миомы;
ущемление опухоли в малом тазу;
быстрый рост с дискомфортом;
некроз узла с болями и отсутствии эффекта от консервативного лечения;
5 мм между миомой и полостью матки.

Показания к кесареву сечению:

большие миомы, мешающие естественным родам;
перекрут субсерозного узла;
нарушение функции смежных органов из-за миомы;
состояние после миомэктомии;
акушерские показанияя.

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения:

субсерозные узлы на тонком основании;
субсерозные узлы на широком основании, исключая нижний сегмент матки и зону сосудистых пучков;
узлы в зоне разреза на матке.

При возможности во время кесарева предпочтителен отказ от миомэктомии из-за риска кровотечения, переливания крови, перевязки маточных артерий и тромбоэмболических осложнений.

5.3 Миома матки в перименопаузе

Показания к хирургическому лечению:

нарушения менструального цикла с анемией;
сочетание с аденомиозом;
субмукозные узлы.

Во всех остальных ситуациях предпочтительно медикаментозное лечение.

Препарат выбора — аГн-РГ.

Гестагены оправданы при сочетании небольшой миомы с гиперплазией эндометрия и аденомиозом.

Эффективен улипристал.

5.4 Миома матки в постменопаузе

При не стимулированном гормональной терапией (МГТ) росте миомы рекомендуется гистерэктомия.

При единичной небольшой субмукозной миоме показана миомэктомия трансцервикальным доступом (гистерорезектоскопия).

При отсутствии патологии эндометрия и яичников интерстициально-подслизистые узлы не являются показанием к хирургии.

Миома и МГТ:

динамическое УЗИ с допплеромерией каждые 6 мес. при 2-3 узлах не более 3см Ø;
отмена МГТ при усилении интенсивности кровотока в узлах;
не рекомендуется МГТ при субмукозном расположении узла.

При миоме в сочетании с климактерическим синдромом возможны фитоэстрогены (соевые изофлавоны), не влияющие на размеры узлов.

5.5 Миома матки и рак

Дифференциальная диагностика с лейомиосаркомой матки при быстром росте узла.

Клинические проявления миомы и лейомиосаркомы практически не различаются: периодическая тянущая боль внизу живота различной интенсивности, меноррагии.

Степень выраженности симптомов зависит от количества опухолевых узлов, их размеров, локализации и темпов роста опухоли.

Источник

Согласно клиническим рекомендациям 2015 года по лечению миомы матки эта доброкачественная опухоль диагностируется у 30–35% женщин репродуктивного возраста

[1]

. Фактически жертвой миомы матки становится каждая третья женщина в мире. Что же делать, если поставлен подобный диагноз? Нужно ли сразу готовиться к операции или достаточно наблюдения у врача? Стоит ли соглашаться на удаление матки?

За последние годы представления врачей о миоме матки изменились. Так, ранее считалось, что миома матки развивается вследствие гормонального дисбаланса. В настоящее время известно, что данный фактор на появление миоматозных узлов не влияет. Долгое время врачи-гинекологи полагали, что миома может переродиться в рак. В действительности миоматозные узлы трансформируются в злокачественную опухоль — лейомиосаркому — не чаще, чем здоровые ткани матки. А некроз (гибель) узла стоит рассматривать не как осложнение, а как один из путей выздоровления.

Изменилась и тактика лечения. Ранее гинекологи длительное время наблюдали за женщиной, назначали периодические УЗИ, а когда миома достигала больших размеров, предлагали провести операцию по удалению узла или матки целиком.

В настоящее время считается, что удаление матки — крайняя мера. Все большую популярность набирают малоинвазивные методики, например, эмболизация маточных артерий. Впрочем, обо всем по порядку.

Всегда ли миому матки нужно лечить?

Наличие миоматозных узлов не повод лечить миому матки. Необходимость прохождения курса терапии определяется четырьмя факторами:

Наличие симптомов, снижающих качество жизни: анемии, нарушения мочеиспускания из-за сдавления мочевого пузыря.
Желание женщины забеременеть в ближайшее время или в отдаленной перспективе.
Рост узлов, зафиксированный на основании результатов двух–трех последовательных УЗИ органов брюшной полости.
Возраст женщины. Миома матки — заболевание, которое в период постменопаузы перестает доставлять неудобства женщинам: узлы перестают расти.

Современные методы лечения миомы матки

Среди всех предложенных методов лечения эффективность доказана только в отношении трех: хирургического вмешательства, эмболизации маточных артерий и, весьма ограниченно, медикаментозного лечения препаратами группы блокаторов рецепторов прогестерона.

Хирургическое вмешательство

Удаление миомы матки хирургическим путем — миомэктомию — можно выполнить классическим способом (через разрез) или лапароскопически. В настоящее время «открытые» операции уходят в прошлое, врачи отдают предпочтение менее травматичным вмешательствам — лапароскопическим. Узлы, которые растут в полость матки, удаляют через влагалище при помощи специального эндоскопического инструмента с петлей — резектоскопа.

Главное преимущество и одновременно недостаток операции в том, что это хирургический метод. С одной стороны, доброкачественную опухоль удаляют и это хорошо. Но с другой — риски, связанные с хирургическим вмешательством и наркозом, весьма существенны.

Как показывает статистика, частота рецидивов после миомэктомии — 7–14% в год

[2]

. Это означает, что примерно через четыре года у половины прооперированных женщин снова будут диагностированы миомы и такие пациентки повторно станут кандидатами на хирургическое лечение. Чтобы снизить риск рецидива, необходимо принимать гормональные препараты.

Удаление миомы не всегда оптимальное решение для женщин, которые в будущем планируют беременность. Одно из возможных осложнений операции — спайки в малом тазу и, как следствие, трубно-перитонеальное бесплодие: нарушается проходимость маточных труб, и по этой причине оплодотворенная яйцеклетка не может попасть в матку.

В самых крайних случаях, при огромных миомах, с которыми не удается справиться другими способами, прибегают к удалению матки — гистерэктомии. Однако даже если женщина не собирается беременеть, проблемы из-за отсутствия матки могут оказаться серьезнее, чем те, что вызывала миома.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

ЭМА — процедура, во время которой врач вводит в сосуды, питающие миому, через катетер эмболизирующий препарат. Последний состоит из частиц, которые перекрывают кровоток в сосудах миомы и лишают патологически разросшиеся ткани кислорода. Миоматозный узел погибает, замещается соединительной тканью и уменьшается в размерах.

ЭМА — далеко не новая процедура. Она была разработана в конце семидесятых годов

[3]

прошлого века, а с середины девяностых активно применяется для лечения миомы в западных странах

[4]

Главные преимущества метода:

Высокая эффективность: практически не бывает рецидивов, большинство женщин не нуждаются в других методах лечения.
У 96% женщин нормализуется менструальный цикл, у 98% исчезают проблемы с мочеиспусканием, вызванные сдавлением мочевого пузыря крупной миомой.
Безопасность: отсутствуют риски, которые есть во время операции. ЭМА не требует наркоза, занимает немного времени (около 15 минут). Через 2–3 дня женщину выписывают из клиники, реабилитационный период продолжается всего 5–7 дней.

Эмболизация маточных артерий показана:

Женщинам (вне зависимости от репродуктивных планов) с обильными менструациями, признаками сдавления тазовых органов и частым мочеиспусканием. Симптомы «уходят» в среднем через 1,5 месяца после процедуры
[5]
.
Если по данным последних двух–трех УЗИ (которые выполняют раз в 3–6 месяцев) узлы растут, даже если симптомов миомы матки не обнаружено и женщина не планирует беременность.
Пациенткам, планирующим беременность, у которых миома матки растет. Хирургическое лечение могло бы решить проблему, но, как мы говорили выше, после него намного выше риск рецидива. Есть вероятность, что к тому времени, когда женщина решит завести ребенка, миоматозные узлы вырастут снова.
При множественных узлах среднего и большого размеров вне зависимости локализации и направления роста.

Из вышесказанного можно сделать вывод, что ЭМА возможна при любых локализациях узлов и любом их количестве. Вопрос заключается в необходимости этого вмешательства в данный момент — улучшит ли процедура качество жизни пациентки и решит ли беспокоящие ее проблемы?

Эффективна ли медикаментозная терапия?

На данный момент для лечения миомы целесообразно применять — блокатор рецепторов прогестерона улипристал ацетат. Препарат наиболее эффективен при приеме в 2–3 цикла (но не более 4) с перерывами в 2 месяца и оценкой динамики изменений с помощью УЗИ. При этом до 60% случаев

[6]

отмечается регресс миоматозных узлов. Преимущество данного подхода в том, что препарат хорошо переносится. Но есть и недостатки:

Неизвестно, как долго сохранится результат, через какое время и с какой вероятностью произойдет рецидив.
Нет данных о том, насколько одинаково на препарат реагируют разные миоматозные узлы. В то время как одни уменьшаются, другие не меняют размеров.

Медикаментозная терапия показана молодым пациенткам с первично выявленными мелкими узлами до 3 см.

Стоит также сказать, что гормональные препараты оказывают временный либо профилактический эффект. Тем более не помогают при миоме всевозможные БАДы, фитопрепараты и гомеопатические средства. Занимаясь самолечением, вы теряете время: опухоль может сильно вырасти и потребовать более сложного лечения.

Миома матки — заболевание, поддающееся лечению и часто не несущее серьезного риска для здоровья. Однако даже при таком положении дел пускать болезнь на самотек — опасное решение. Данный диагноз требует серьезного наблюдения со стороны специалистов.