Миома матки опасна при родах

Миома матки (или фибромиома, фиброма, лейомиома) — доброкачественная опухоль мышечного (соединительного) слоя матки (миометрия). Возникает она в результате спонтанного деления клеток, и причины, вызывающие этот процесс, до конца не изучены. Однако доподлинно установлено, что «виной» всему становится повышенная выработка гормона эстрогена. Именно этот гормон вызывает рост миомы, в то время как прогестерон вызывает обратное действие. Тем не менее, даже если в крови наблюдается нормальный баланс содержания эстрогенов и прогестерона, то нельзя смело утверждать, что миомы у женщины нет.

Миома матки и роды — понятия вполне совместимые. Рекомендуется лишь пройти дополнительное УЗИ перед самыми родами — это позволит уточнить расположение и размеры узлов опухоли.

Как беременность и роды влияют на миому?

Во время беременности в организме женщины происходят определённые изменения:

• гормональная перестройка, при которой повышается уровень эстрогена и в ещё большей степени прогестерона, а это влияет на состояние миомы;
• механическая перестройка матки — её увеличение и растяжение.

Чтобы снабжать увеличившийся орган кровью, к мышцам прорастают новые сосуды. Все эти перемены могут влиять на уже существующую миому, но степень её изменений будет зависеть от того, где и как именно расположена опухоль, и насколько она «захватывает» матку.

Во время беременности миома матки практически не растёт. Её незначительный рост может наблюдаться в 1 и 2 триместрах, а вот в 3-м триместре миомы становятся меньше. В целом рост миомы практически не оказывает влияния на развитие беременности.

В послеродовом периоде миомы могут подвергаться изменениям, но они непредсказуемы. Так, например, опухоли, доставлявшие хлопоты в период вынашивания, после родов могут не проявлять себя ни единым симптомом. Однако в результате обратного развития матки в первые месяцы после родов миома нередко меняет своё местоположение.

Родоразрешение при миоме матки

Беременность, возникшая на фоне миомы матки, может сопровождаться целым рядом осложнений, и при этом на протяжении всего срока сохраняется риск её прерывания. Однако если такое и случается, то происходит выкидыш из-за нарушения питания эндометрия и на ранних сроках. Иногда виной выкидыша становится неудобное место прикрепления эмбриона (например, так называемое шеечное — в области шейки матки, что делает невозможным вынашивание плода). При миоме повышается риск трубной беременности.

При локализации опухоли в области шейки матки происходит её безболезненное раскрытие ещё до наступления родовой деятельности, и на ранних сроках это может спровоцировать выкидыш, а после 22 недели возникает угроза преждевременных родов.

При больших размерах узлов и патологии эндометрия на протяжении всего срока сохраняется повышенный тонус матки, что нередко приводит к преждевременным родам. Объясняется это тем, что большие размеры опухоли мешают малышу занять правильное положение в матке, и чаще всего он располагается либо косо, либо поперёк, что является показанием к операции кесарева сечения. Более того, расположенная в мышечном слое матки опухоль мешает нормальному функционированию плаценты: нарушается поступление питательных веществ и кислорода к плоду, развивается гипоксия (дефицит кислорода), что ведёт к задержке развития плода (он отстаёт в росте и весе). В дальнейшем — после рождения — это отразится на здоровье малыша, на его физическом и умственном развитии.

Ещё одна опасность, возникающая на фоне роста миомы, — изменение эндометрия и плотное прикрепление плаценты. Это затрудняет самостоятельный выход последа после родов и провоцирует обильное кровотечение. В таком случае врач проводит ручное обследование матки и удаляет послед под общим наркозом.

Может ли миома повлиять на естественные роды?

Зачастую у беременных с миомой матки роды наступают в срок и проходят без каких-либо осложнений, но госпитализация будущей мамы производится на сроке 37-39 недель.

При удовлетворительном состоянии плода и небольших размерах миомы допускаются самостоятельные роды. В некоторых случаях родоразрешение при наличии опухоли имеет некоторые особенности:

1. Преждевременное отхождение вод.

2. Существует вероятность преждевременных родов (до 37 недели).

3. Примерно у половины беременных с миомами отмечаются затяжные роды и при наличии больших размеров или многочисленных узлов в опухоли нередко возникает необходимость в кесаревом сечении. В основном это связано с предлежанием плода — поперечным, тазовым, лицевым, при которых естественные роды не представляются возможными. При этом, если область разреза при операции приходится на миому, врач может сразу же удалить опухоль.

4. Кесарево сечение рекомендуется и в том случае, если:

• беременная перенесла ранее операции по удалению миомы, и на матке образовались рубцы;
• предыдущая беременность закончилась кесаревым сечением;
• происходит некроз миомы;
• происходит перерождение миомы в злокачественную опухоль;
• кроме миомы есть другие осложнения беременности;
• диагностируется тяжёлое состояние плода.

5. Еще одна особенность, возникающая при расположении опухоли в месте крепления плаценты, — её отслойка.

Можно ли удалить миому во время кесарева сечения?

Большинство специалистов выступает против удаления миомы при кесаревом сечении, так как это сопряжено с высоким риском опасного кровотечения. Однако в исключительном случае опухоль может быть удалена, например, если:

• миома на ножке (субсерозная);
• опухоль мешает наложить швы на матку,
• если разрез сечения приходится по миоме.

Миома в послеродовом периоде

Наличие миомы нередко в раннем послеродовом периоде из-за пониженного тонуса матки провоцирует задержку отхождения плаценты, вызванную её плотным прикреплением или приращением, и послеродовые кровотечения. Однако эти состояния успешно лечатся.

В позднем послеродовом периоде могут возникнуть неполная инволюция матки (когда она не может вернуться к исходным размерам) и инфицирование её полости.

Довольно часто после родов миома значительно уменьшается в размерах.

Чем опасна миома при родах?

Благополучные самостоятельные роды при миоме возможны, но только если родовая деятельность контролируется квалифицированным медицинским персоналом. В течение всех периодов родоразрешения должен проводиться регулярный мониторинг сердцебиения у плода и схваток. При выявлении осложнений акушер, ведущий роды с миомой матки, принимает решение об экстренном оперативном родоразрешении. Но не всегда наличие в репродуктивном органе миоматозных узлов бывает совместимо с самостоятельной родовой деятельностью. В некоторых случаях, а их в акушерской практике не так уж и мало, естественные роды с миомой могут привести к развитию ряда серьезных осложнений:

• преждевременный разрыв амниотического пузыря и раннее отхождение околоплодных вод;
• недостаточная инволюция матки, плохое ее сокращение после родов;
• атоническое кровотечение в третьем, последовом, периоде;
• дистресс-синдром (кислородное голодание) у плода;
• слабая сократительная активность матки;
• приращение плаценты.

Все выше перечисленное, осложняющее роды с миомой, предусматривает экстренный переход на абдоминальный тип родоразрешения, т. е. кесарево сечение. В случае необходимости, по показаниям, проводится одномоментная резекция миоматозных узлов или гистерэктомия (полное удалению репродуктивного органа).

Как влияет миома на роды? Наличие в матке доброкачественной опухолевой структуры не представляет препятствия родам, однако эти доброкачественные опухолевые структуры способны спровоцировать аномалии в предлежании и положении плода, делающие невозможным естественное родоразрешение. Примерно у половины женщин с доброкачественными опухолями миометрия, рожающих самостоятельно, роды затяжные. Кроме того, при локализации новообразований в репродуктивном органе часто возникает необходимость перехода от срочных родов к кесареву сечению.

Как беременность и роды влияют на миому?

Считается, что периоды гестации и родоразрешения благоприятны для ретроградного развития миоматозных узлов, поэтому гинекологи советуют своим пациенткам, имеющим эту доброкачественную опухоль репродуктивного органа и сумевшим зачать, попытаться выносить ребенка. Существующее среди женщин с этим заболеванием мнение, что во время беременности аномальные узлы очень сильно вырастают, не совсем правильное. Большинство опухолей не претерпевает никаких изменений в своем объеме, однако в некоторых случаях, у 20-30% беременных, наблюдается незначительное их увеличение: новообразование может стать крупнее на 6-25% по сравнению с размером до беременности.

Это интересно! Рост опухолевой структуры по большей части не истинный, а кажущийся, т. к. ее увеличение в размерах происходит за счет непосредственного влияния следующих факторов:

1. Гормональных. Развитие беременности провоцирует повышенное продуцирование эстрогена и прогестерона, оказывающих влияние на состояние миоматозных узлов.
2. Механических. Растяжение миометрия (мышечной оболочки репродуктивного органа) за счет роста плода.

Влияние этих факторов прекращается в третьем триместре, и чаще всего миома после родов возвращается к своим первоначальным размерам.

У женщин с диагнозом миома матки беременность и роды приводят к дегенерации (разрушению) новообразования, но это явление нельзя назвать позитивным. Разрушение опухолевой структуры приводит к некрозу ее тканей, следствием чего становится образование кист, появление отеков и обширные кровотечения. Начало дегенерации можно определить по следующим признакам:

• появление в области расположения новообразования выраженной болезненности;
• увеличение в крови концентрации лейкоцитов;
• повышенный тонус матки;
• высокая температура.

Появление этих признаков и подтверждение по УЗИ начала процесса дегенерации миоматозного узла свидетельствует о необходимости помещения беременной женщины в стационар.

Тактика ведения гестационного периода и родов при гигантской миоме

Врачи, ведущие беременность и роды с миомой большого объема, к каждой женщине подходят строго индивидуально. Все тактики подбираются исходя из результатов комплексного обследования, проводимого во время всего гестационного периода.

Это обследование включает регулярное проведение следующих диагностических исследований:

• коагулограмма крови;
• плаценто- и фетометрия;
• ультразвук не 3, а 4 раза за период гестации;
• допплерометрия плода – исследование маточно-плацентарного кровотока;
• кардиотокография – синхронная регистрация тонуса матки с частотой сердечных сокращений ребенка.

Данное комплексное обследование позволяет на протяжении всего периода гестации контролировать состояние развивающегося ребеночка и динамику разрастания миоматозных структур, а в случае выявления отклонений на поздних сроках провести экстренные роды. С миомой матки больших размеров необходимость в преждевременном кесаревом сечении возникает часто, именно поэтому нормально вынашивающих ребенка рожениц из группы повышенного риска постоянно наблюдают.

Если осложнения, а именно сдавливание органов малого таза, препятствующее нормальному развитию ребенка, выявляются в первом или втором триместре, желательно до 16 недель, женщине проводят консервативную миомэктомию. Если плод во время этой операции остается жизнеспособным, беременность пролонгируют (сохраняют), а в 37-39 недель выполняют плановое абдоминальное родоразрешение. Однако некоторые акушеры-гинекологи не придерживаются такой тактики, т. к. уверены, что миомэктомия чаще всего приводит к прерыванию беременности, тогда как даже при объемных новообразованиях, возможно сохранение жизни плода.

Роды с миомой больших размеров проходят благополучно только в случае проведения специальной предродовой подготовки, поэтому рожениц, находящихся в группе риска, заранее, в 37-38 недель, госпитализируют в роддом, где назначают дополнительные диагностические исследования (углубленное обследование) и выбирают оптимальный метод родоразрешения. Также всем беременным женщинам имеющим акушерские риски, а именно роды с большой миомой, обязательно проводят специальную терапию с целью улучшения кровотока в плаценте и миометрии.

В качестве предродовой подготовки беременным с крупными миоматозными узлами назначают спазмолитики. Эти препараты вводятся в/в или в/м, а также вагинально, в форме суппозиториев, или принимаются перорально. Спазмолитические средства на этапе предродовой подготовки необходимы для повышения сократительной активности, возбудимости и тонуса матки, что приводит к нарушению питания доброкачественных новообразований, провоцирует развитие в них кровоизлияний и отеков. Для того, чтобы подготовить к стрессу родов плод, роженицам проводят 3 или 4 в/в инфузии Актовегина или его отечественного аналога Карнитина хлорида.

Имеются ли в клинической практике акушеров-гинекологов факты того, что миома исчезла после родов? Да, имеются. Самопроизвольное исчезновение опухолевой структуры после родов случается, но только маленькой, и, к сожалению, не так часто, как хотелось бы. Однако существует неоспоримый факт, неоднократно подтвержденный в клинической практике, что даже крупные миоматозные образования в течение 6 месяцев после рождения ребенка значительно уменьшались в размерах или полностью исчезали. Но такое происходит только у кормящих мамочек. Как принято считать, этому способствуют особенности гормонального фона женщины, вскармливающей ребенка грудью.

Удаление миомы во время беременности, до родов

Роды при миоме матки в большинстве случаев проходят благоприятно, поэтому миомэктомию во время гестационного периода стараются не назначать, т. к. она может спровоцировать гибель плода. Однако в случае наличия у беременной абсолютных показаний такая операция становится необходимостью, и ее назначают, но только до 16, максимум 22 недель.

Показаниями для резекции доброкачественного новообразования при беременности являются:

• появление у женщины сильных болей;
• нарушение питания миоматозного узла;
• активизация роста опухолевой структуры;
• крупные, превышающие 7 см, размеры узла.

Если необходимость в этой операции все-таки возникает, ее проводят только нижнесрединной лапаротомией, т. к. в этом случае риск для здоровья беременной женщины сводится к минимуму. Миомэктомия во время гестации имеет ряд особенностей, которые отсутствуют при проведении оперативного вмешательства вне беременности.

Они связаны с высокими рисками значительной кровопотери из-за расширенной сосудистой сетки репродуктивного органа, и заключаются в следующем:

1. После выполнения операционного разреза, с учетом последующего кесарева, в него выводится тело матки и передается в руки ассистенту на время, пока хирург выполняет резекцию опухоли.
2. Ложе узла прошивается викрилом (накладываются отдельные узловые швы на всю толщину миометрия).
3. Удалению подлежат только самые крупные, доминантные, новообразования.

Такой способ проведения миомэктомии обеспечивает минимизацию кровопотери и снижение угрозы постоперационных гнойно-септических осложнений. Если во время операции удастся сохранить плод, что возможно далеко не всегда, роды после удаления миомы будут проводиться только с помощью абдоминальной методики.

Родоразрешение при миоме матки

Естественные роды или кесарево при миоме? Решение о том, каким способом будут проводиться роды при миоме, в каждом конкретном случае принимается индивидуально. У большого числа женщин, имеющих в анамнезе доброкачественную опухоль миометрия, благополучно проходят естественные роды с миомой: своевременное начало и протекание без осложнений родовой деятельности заканчивается рождением нормального, не имеющего патологий, малыша. Однако случается и так, что у роженицы присутствуют некоторые патологические особенности, препятствующие естественному родоразрешению, при наличии которых предполагается проведение кесарева:

• при расположении доброкачественной опухоли в том месте, где прикреплена плацента, что значительно повышает угрозу ее отслойки;
• появление рисков самопроизвольного прерывания гестационного периода на сроке до 37 недель;
• патологическое, поперечное, лицевое, или тазовое, предлежание плода.

Во всех этих случаях роды с миомой матки проводятся абдоминальным методом.

Кесарево сечение

Приблизительно у 30% пациенток, имеющих доброкачественную опухоль миометрия, проросшую в непосредственной близости с родовыми путями и частично их перекрывающую, начавшиеся естественные роды завершаются кесаревым сечением. Из них у 20% беременных женщин выполняют плановую операцию, а 10% оперируют уже после того, как у них началась естественная родовая деятельность.

Искусственные родоразрешение достаточно плохо влияет на здоровье младенца, и, судя по статистическим данным, 1 из 1000 женщин умирает в родах, однако его обязательно назначают при выявлении акушерского риска, т. к. естественная родовая деятельность может привести к необратимым последствиями, вплоть до перфорации стенки репродуктивного органа.

Основные показания к хирургическому родоразрешению:

1. Миоматозные структуры локализованы в шейке или нижнем отделе матки, что затруднит продвижение ребенка по родовым путям.
2. Подозрение на озлокачествление опухолевой структуры – болезненность, мягкая структура, большой объем, быстрый рост.
3. Значительное увеличение опухоли на поздних сроках и появление признаков, свидетельствующих о нарушении ее питания.
4. Наличие на маточной стенке рубца, который сохранился после предыдущей лапароскопической миомэктомии.
5. Выявлено большое количество межмышечных узлов, имеющих значительные размеры.
6. Диаметр доброкачественного новообразования превышает 10 см.

Абсолютным показанием к оперативному родоразрешению считается шеечная миома, особенно если узлы быстро растут или имеют крупные размеры.

Самопроизвольные роды

Вагинальное, но не срочное (происходящее в срок) родоразрешение возможно с 28 недели беременности. Именно с этого времени гестационного периода ребенок становится потенциально жизнеспособным, поэтому женщин с миоматозными образованиями в матке, у которых начались самопроизвольная родовая деятельность, направляют в роддом. Естественные самопроизвольные роды допустимы только в том случае, если беременность была благополучной, расположение плаценты правильное, а у плода отсутствуют патологии. Эти факторы дают женщине шанс родить через естественные пути, но все периоды родовой деятельности будут проходить под постоянным наблюдением врачей.

Однако самопроизвольные роды, как и естественные срочные, способны затянуться. Этот негативный фактор связан со способностью миоматозных опухолевых структур снижать сократительную функцию матки. В клинической практике акушеров-гинекологов встречаются случаи благоприятных самопроизвольных родов даже в случае локализации узлов на дне репродуктивного органа, что при срочных родах считается абсолютным противопоказанием к самостоятельным родам. Возможность самопроизвольного родоразрешения при этом неблагоприятном расположении доброкачественного новообразования обуславливается маленькими размерами недоношенного ребенка и следующими факторами:

1. В первом родовом периоде, когда верхнее отверстие шейки матки сглаживается и она приобретает тенденцию к раскрытию, узлы начинают перемещаться кверху.
2. Во втором периоде они полностью поднимаются, открывая опускающейся головке доступ во вход малого таза.

Удаление миомы во время кесарева сечения, когда допустима операция

Женщины, сумевшие забеременеть с доброкачественной опухолью миометрия, надеются, что в случае абдоминального родоразрешения им обязательно удалят новообразование и все проблемы решатся. Но такое мнение не совсем правильное. У искусственных родов, как считают специалисты, и так есть отрицательные стороны, и они значительно повысятся, если одновременно с родоразрешением будет проведена резекция узла.

Факторы, служащие препятствием к проведению миомэктомии:

1. При наличии доброкачественной опухоли миометрия сократительная способность матки нарушается, что приводит к увеличению рисков обширного маточного кровотечения, а проведенная одномоментно с кесаревым миомэктомия усиливает их.
2. При абдоминальном родоразрешении полость матки открыта, поэтому остановить кровь, вытекающую из сосудов репродуктивного органа, намного труднее, чем если бы проходили естественные роды с миомой матки, что является прямой угрозой летального исхода.

Данные факторы лежат в основе отказов удаления опухолевой структуры во время кесарева, хотя в клинической практике любого акушера встречаются ситуации, когда без миомэктомии бывает не обойтись. Эта операция необходима при выявлении аномального узла в зоне разреза, т. к. без его резекции наложение постоперационного шва окажется затруднительным. Во всех остальных клинических случаях удаление миомы во время родов не практикуется, его откладывают до полного восстановления роженицы.

Стоит знать! Иногда при проведении кесарева встает вопрос о спасении жизни женщины и тогда акушер может экстренно принять решение о выполнении миомэктомии, радикальной операции, в ходе которой репродуктивный орган удаляется полностью.

Расширение объема операции

Показаниями к миомэктомии во время абдоминального родоразрешения являются:

1. Доминирующий межмышечный узел, имеющий средние или крупные размеры, однако резецировать можно не более двух образований.
2. Подбрюшинные опухолевые структуры, свисающие на ножке. Такой тип новообразований подлежит обязательному удалению, причем независимо от того, в каком месте он находится.
3. Узлы, в которых появились признаки озлокачествления.
4. Одиночные опухоли гигантских размеров.

Нецелесообразно проводить миомэктомия у рожениц после 40 лет или наличии множественных миоматозных изменений. Несмотря на то, что это радикальное вмешательство кажется достаточно простым в исполнении, операция такого типа может привести к развитию тяжелых осложнений:

1. После резекции гигантских миоматозных образований остаются глубокие полости, а кровоточащие сосуды уходят в нижние слои миометрия и через какое-то время возможно возобновление кровотечения на месте удаленной опухоли.
2. Обширное кровотечение, при котором проведение гемостаза затруднительно, т. к. применение диатермокоагуляции (прижигания электрическим током для спайки сосуда) нежелательно.

Чтобы не допустить развития этих осложнений перед оперативным вмешательством обязательно проводят лигирование (перевязку) кровеносных сосудов, питающих опухоль.

Опасность для плода и роженицы

Миоматозное образование – это доброкачественная опухоль, однако она может представлять серьезную опасность для будущей мамы и еще не рожденного ребенка. Самые большие риски ожидаются, если женщине, планирующей познать радость материнства, больше 35-40 лет, или при наличии в полости репродуктивного органа гигантских новообразований.

В этих случаях беременность и миома чаще всего становятся несовместимыми понятиями из-за большого количества угрожающих факторов:

1. Угроза обширного маточного кро?