Обновленные рекомендации международного общества по менопаузе

Гормональная терапия (ГТ) остается наиболее эффективным способом борьбы с симптомами менопаузы, такими как вазомоторные симптомы и атрофические изменения в мочеполовых путях, что было отражено в последнем обновлении рекомендаций по поддержанию общего здоровья женщины в середине жизни, которые были выпущены Международным обществом по менопаузе.

Поскольку соотношение риск-польза ГТ у женщин в перименопаузальном периоде заметно отличается от такового у более старших женщин в постменопаузе, ГТ должна быть индивидуализированной и подбираться исходя из симптомов и необходимости профилактики, а также личного и семейного анамнеза, результатов обследования, предпочтений и ожиданий женщины. Решение вопроса о ГТ должно быть частью общей стратегии, направленной на поддержание здоровья женщины в пери- и постменопаузе, которая также должна охватывать рекомендации по здоровому образу жизни, а именно, питанию, физической активности, отказу от курения и безопасному уровню потребления алкоголя. Новые рекомендации совместно с пересмотренным консенсусным заявлением по ГТ были опубликованы в журнале Climacteric. Консенсусное заявление поддержал ряд ведущих медицинских сообществ в области менопаузы и эндокринологии, в том числе Североамериканское общество по менопаузе и Эндокринное общество. При этом следует иметь в виду, что новая версия консенсусного заявления охватывает лишь те области, где между экспертами был достигнут консенсус, и не заменяет собой более подробные рекомендации индивидуальных научных обществ. Новые рекомендации замещают собой предыдущую версию от 2013г., при этом в тексте появились отсутствовавшие ранее степени рекомендованности, уровни доказательности и практические советы.

Наряду с описанием физиологических изменений, которые происходят в организме женщины в середине жизни, документ начинается обсуждением различных задействованных в этом факторов и последующих эффектов в виде увеличения массы тела и ожирения, при этом делается акцент на отсутствии доказательств того, что гормональные изменения способствуют увеличению веса.

Помимо рассмотрения последних данных о возможных рисках ГТ, в рекомендациях также обсуждаются преимущества ГТ в отношении

профилактики различных связанных с старением заболеваний. В отношении женщин, которые начинают ГТ примерно во время менопаузы, накапливаются данные о полезности первичной профилактики остеопоротических переломов, ишемической болезни сердца и о снижении общей смертности. Новые данные и повторный анализ более ранних исследований с учетом возраста женщин показывает, что у большинства женщин назначаемая по четким показаниям ГТ имеет большое количество потенциальных преимуществ, а риски невелики, если лечение начинается, пока с момента менопаузы еще не прошло много лет. Собственно, новый документ так важен в том числе и потому, что информации о ГТ в постменопаузе так много, что практикующим врачам нелегко угнаться за всеми новинками.

Среди наиболее полезных аспектов новых рекомендаций эксперты называют уточнение уровня риска развития злокачественных новообразований на фоне ГТ. В частности, в документе говорится, что повышение риска рака молочной железы при ГТ менее 1 случая на 1000 женщин за год использования, что примерно соответствует степени повышения риска из-за таких факторов, как малоподвижный образ жизни, ожирение и потребление алкоголя, или даже ниже. Интересно, что в исследовании Women’s Health Initiative (WHI) вообще не удалось показать увеличение риска рака груди в той группе, где женщины принимали только эстрогены. Это заставляет задуматься о возможной роли в развитии этого злокачественного новообразования гестагенного компонента, однако окончательно это утверждать нельзя, поскольку участвовавшие в различных группах исследования WHI популяции пациенток были довольно различными, что затрудняет какие-либо сравнения.

Еще одна важная часть рекомендаций касается ассоциации между ГТ и различными кардиологическими рисками, однако информация в этой области остается ограниченной. Наибольшее количество противоречий остается в отношении ответа на вопрос, предотвращает ли ГТ сердечно-сосудистые заболевания, если женщины начинают ее достаточно рано, то есть, до достижения 60-летнего возраста и до истечения 10 лет после менопаузы.

Если исходить из данных WHI, ГТ не только не эффективна в этом отношении, но и может быть вредной при более позднем начале. Тем не менее, преобладающее большинство данных позволяет предположить наличие протективного эффекта при раннем начале, хотя он и не был доказан в крупных долгосрочных рандомизированных исследованиях.

Еще одна область, где необходимы дополнительные исследования, касается потенциальных эффектов трансдермальных эстрогенов. Существуют определенные данные о том, что трансдермальные эстрогены могут быть безопаснее назначаемых перорально форм с точки зрения риска инсультов и тромбоэмболий, однако эта информация основана лишь на суррогатных маркерах, а данные по долгосрочным конечным точкам пока отсутствуют.

Наконец, в новом документе обсуждается стратификация риска пациенток и роль тестостерона для коррекции сексуальной дисфункции, а также дается новое определение вульвовагинальной атрофии, которая теперь будет называться генитоуренарным менопаузальным синдромом. Целью этого переименования было более точное описание совокупности мочеполовых симптомов и признаков, которые ассоциируются с менопаузой и, одновременно, избегание потенциально стигматизирующего женщин термина «атрофия».

Источник

2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy

Международное общество по менопаузе (International Menopause Society (IMS)) только что опубликовало рекомендации, разработанные на основе доказательных данных, по сохранению здоровья женщин среднего возраста и использованию менопаузальной гормональной терапии (MГТ) (обновленные с 2013 г.).

В новом документе учтены новые данные, касающиеся здоровья женщин среднего возраста, и результаты произведенной переоценки полученных ранее данных, в том числе о роли MГT не только в лечении менопаузальных симптомов, но и для профилактики болезней старения.

Главные принципы IMS по вопросам MГT

MГТ остается наиболее эффективной терапией вазомоторных симптомов и урогенитальной атрофии.
Другие связанные с менопаузой жалобы, такие как мышечно-суставные боли, колебания настроения, нарушения сна и сексуальная дисфункция (включая снижение либидо) могут также улучшаться на фоне МГТ.
Качество жизни и сексуальная функция также могут улучшаться.
Применение индивидуализированной МГТ (включая препараты андрогенов, если это необходимо) может улучшить как сексуальность, так и качество жизни в целом.
Рассмотрение MГT должно быть частью глобальной стратегии, включающей рекомендации в отношении образа жизни, диеты, физических занятий, прекращения курения и потребления безопасных уровней алкоголя для поддержания здоровья женщин в пери- и в постменопаузе.
МГТ должна быть индивидуализирована и подобрана с учетом имеющихся симптомов и потребности в профилактике, данных личного и семейного анамнеза, результатов обследования, предпочтений и ожиданий самой женщины.
Польза и риски МГТ отличаются у женщин во время переходного периода и у женщин более старшего возраста в поздней постменопаузе.
MГT включает широкий диапазон гормональных препаратов и путей введения с потенциально различными рисками и пользой. Таким образом термин «эффект класса» может вводить в заблуждение и поэтому является не приемлемым. Однако доказательства различий рисков и пользы при применении отдельных препаратов ограничены.
Женщины со спонтанной или ятрогенной менопаузой, наступившей до возраста 45 лет и, особенно до 40 лет, характеризуются более высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и возможно повышенным риском аффективных расстройств и деменции. MГT может уменьшить симптомы, сохранить плотность костной ткани и рекомендуется, по крайней мере, до среднего возраста менопаузы.
Консультирование пациентки должно включать обсуждение пользы и рисков MГT в ясных и понятных для нее терминах, например, с использованием абсолютных чисел, а не процентных изменений от исходных значений, выраженных в показателях относительного риска. Это позволяет женщине и ее врачу принять хорошо информированное решение относительно использования MГT. Письменная информация о рисках и пользе МГТ, помогающая в принятии решения, может быть полезной.
MГT не должна быть рекомендована без четких показаний для ее использования, т.е. существенных менопаузальных признаков или физических симптомов эстрогенного дефицита.
Получающие МГТ пациентки должны посещать врача, по крайней мере, один раз в год для физического осмотра, сбора обновленного медицинского и семейного анамнеза, проведения необходимых лабораторных и визуализационных методов обследования, обсуждения стиля жизни и стратегий по профилактике и снижению хронических заболеваний. На настоящий момент времени нет показаний для расширения скрининга, включающего маммографию или мазки с шейки матки.
Нет никаких причин накладывать жесткие ограничения на продолжительность МГТ. Данные исследования WHI и других исследований свидетельствуют в поддержку безопасной терапии, по крайней мере, в течение 5 лет у здоровых женщин, начавших ее до возраста 60 лет.
Продолжение или отмена терапии должны быть отданы на усмотрение хорошо информированных женщины и ее лечащего врача в зависимости от целей терапии и объективной оценки существующих индивидуальных преимуществ и рисков.
Доза должна титроваться до максимально низкой эффективной дозы.
Более низкие дозы МГТ по сравнению с теми, что использовались ранее, могут в достаточной мере снижать симптомы и поддерживать качество жизни многих женщин. Однако долгосрочные данные в отношении влияния более низких доз на переломы, онкологические риски и сердечно-сосудистые исходы пока недостаточны.

Источник:

J. Baber, N. Panay & A. Fenton the IMS Writing Group (2016) 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy, Climacteric 2016; 19:2, 109-150, DOI: 10.3109/13697137.2015.1129166

17 февраля 2016

Источник

Сокращенный вариант

Updated 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health

T. J. de Villiers , A. Pines , N. Panay , M. Gambacciani , D. F. Archer , R. J. Baber , S. R. Davis, A. A. Gompel , V. W. Henderson, R. Langer, R. A. Lobo, G. Plu-Bureau и D. W. Sturdee , on behalf of the International Menopause Society

CLIMACTERIC 2013;16:316–337

ВВЕДЕНИЕ

Через десять лет после первой публикации результатов исследования «Инициатива во имя здоровья женщин» (Women’s Health Initiative (WHI) атмосфера вокруг проблемы менопаузальной гормональной терапии (MГT) проясняется и становится все более прагматичной. Маятник качнулся в обратную сторону от максимально отрицательного отношения к менопаузальной гормональной терапии (МГТ), прежде всего, в результате подтверждения важности возраста на момент ее начала и хорошего профиля безопасности у женщин моложе 60 лет.

В ноябре 2012 г. Международное общество по менопаузе (International Menopause Society (IMS) организовало совещание с участием представителей Американского общества по репродуктивной медицине (The American Society for Reproductive Medicine), Азиатско-Тихоокеанской Федерации по менопаузе (The Asia Pacific Menopause Federation), Эндокринологического общества (The Endocrine Society), Европейского общества по менопаузе и андропаузе (The European Menopause and Andropause Society), Международного фонда по остеопорозу (The International Osteoporosis Foundation) и Северо-американского общества по менопаузе (The North American Menopause Society) и других заинтересованных медицинских ассоциаций с целью достижения глобального консенсуса по использованию МГТ и обновления рекомендаций IMS от 2011 г. В результате этого совещания было разработано Глобальное Консенсусное Заявление (Global Consensus Statement*), недавно изданное одновременно в журналах Climacteric и Maturitas и поддержанное всеми вышеупомянутыми организациями.

Обновленные Рекомендации IMS 2013 г. по своей структуре и основным положениям сходны с предыдущей версией документа от 2011 г, отличия заключаются во внесении рекомендаций Глобального Консенсуса (Global Consensus (GC) и новых клинических данных там, где это необходимо.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ

Рассмотрение MГT должно быть частью глобальной стратегии, включающей рекомендации в отношении образа жизни, диеты, физических занятий, прекращения курения и потребления безопасных уровней алкоголя для поддержания здоровья женщин в пери- и в постменопаузе.

MГT должна быть индивидуализирована и подобрана с учетом имеющихся симптомов и потребности в профилактике, данных личного и семейного анамнеза, результатов обследования, предпочтений и ожиданий самой женщины.

Польза и риски МГТ отличаются у женщин во время переходного периода и у женщин более старшего возраста в поздней постменопаузе.

MГT включает широкий диапазон гормональных препаратов и путей введения, с потенциально различными пользой и рисками. Таким образом, термин «класс эффекта» может вводить в заблуждение и поэтому является не приемлемым. Однако доказательства, касающиеся различий пользы и риска при применении различных препаратов, ограничены.

У женщин с преждевременной недостаточностью яичников рекомендуется назначение системной МГТ, по крайней мере, до среднего возраста естественной менопаузы. (GC*)

Консультирование пациентки должно включать обсуждение пользы и рисков MГT в ясных и понятных для нее терминах, например, с использованием абсолютных чисел, а не процентных изменений от исходных значений, выраженных в показателях относительного риска. Это позволяет женщине и ее врачу принять хорошо информированное решение относительно использования MГT.

Выбор MГT − индивидуальное решение с точки зрения качества жизни и приоритетов здоровья в целом, учитывающее также личные факторы риска, такие как возраст, длительность менопаузы и риск венозной тромбоэмболии, инсульта, ишемической болезни сердца и рака молочной железы. (GC*)

MГT не должна быть рекомендована без четких показаний для ее использования, т.е. существенных менопаузальных признаков или физических симптомов эстрогенного дефицита.

Нет никаких причин для произвольного ограничения продолжительности MГT. Данные, полученные в ходе WHI и других исследований, в основном, свидетельствуют в поддержку безопасного использования терапии, по крайней мере, в течение 5 лет у здоровых женщин, начавших ее до 60 лет. Длительное использование терапии свыше этого 5-летнего «окна» приемлемо и должно основываться на индивидуальном профиле пользы и риска конкретной женщины.

Решение вопроса о дальнейшем продолжении терапии или отказе от нее должно быть отдано на усмотрение хорошо информированной пациентки и ее врача и зависеть от целей терапии и объективной оценки текущего баланса индивидуальной пользы и риска.

Более низкие дозы MГT, чем применявшиеся ранее, могут достаточно эффективно снижать менопаузальные симптомы и поддерживать качество жизни многих женщин. Однако долгосрочных данных, касающихся применения более низких доз препаратов в отношении рисков переломов, рака и сердечно-сосудистых осложнений все еще недостаточно.

Доза и продолжительность МГТ должны находиться в соответствии с целями терапии и подбираться индивидуально. (GC*)

Эстрогены в качестве системной монотерапии могут применяться только у женщин после гистерэктомии, в ином случае требуется добавление микронизированного прогестерона/прогестагена для защиты эндометрия. (GC*)

Микронизированный прогестерон и некоторые прогестагены характеризуются специфическими благоприятными эффектами, которые могут дополнительно обосновывать их использование помимо ожидаемого воздействия на эндометрий, например, подтверждённый гипотензивный эффект дроспиренона.

Прогестагены не одинаковы в отношении потенциальных неблагоприятных метаболических эффектов, влияния на когнитивную функцию или связанного с приемом гормональной терапии риска рака молочной железы в комбинации с системной терапией эстрогенами.

Низкодозированный вагинальный эстрадиол и эстриол, назначаемые для облегчения симптомов мочеполовой атрофии, попадают в системный кровоток в незначительных количествах и не оказывают стимулирующего влияния на эндометрий, поэтому нет необходимости в параллельном назначении прогестагена.

Прямое поступление прогестагена в эндометрий из влагалища или с помощью внутриматочной системы, обеспечивает защиту эндометрия и при этом обусловливает меньший системный прогестагенный эффект, чем в случае других путей введения.

ПРЕИМУЩЕСТВА МГТ

Общие

MГT остается самой эффективной терапией вазомоторных симптомов и урогенитальной атрофии.

MГT является самой эффективной терапией умеренных и тяжелых менопаузальных симптомов и обладает наибольшими преимуществами у женщин моложе 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы. (GC*)

Другие связанные с менопаузой симптомы включают артралгии и мышечные боли, депрессию, нарушение сна и вагинальную атрофию, которые также могут улучшаться при использовании МГТ. Назначение индивидуально подобранной терапии (включая андрогенные препараты, если необходимо) может улучшить как сексуальную функцию, так и качество жизни женщины в целом.

Постменопаузальный остеопороз

MГT эффективна в предупреждении усиления костного метаболизма и потери костной ткани, связанной с менопаузой. MГT снижает частоту обусловленных остеопорозом переломов, включая позвоночные переломы и переломы шейки бедра даже у женщин без повышенного риска переломов. У женщин с повышенным риском переломов моложе 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы МГТ может рассматриваться как один из методов терапии первой линии для профилактики и лечения остеопоротических переломов.

МГТ обеспечивает эффективную профилактику связанных с остеопорозом переломов у женщин с повышенным риском в возрасте до 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы. (GC*)

Селективные эстроген-рецепторные модуляторы (СЭРМ), ралоксифен и базедоксифен, снижают риск позвоночных переломов у женщин в постменопаузе. Помимо этого, базедоксифен предупреждает переломы бедра у женщин с повышенным риском. Было показано, что комбинация базедоксифена с конъюгированным эквинным эстрогеном (КЭЭ) купирует вазомоторные симптомы, снижает костный метаболизм и потерю костной ткани. Ралоксифен также показан для снижения риска инвазивного рака молочной железы у женщин в постменопаузе с остеопорозом, но он связан с повышением риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ), сходным с таковым при применении МГТ.

Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной заболеваемости и смертности женщин в постменопаузе. Основные меры профилактики включают прекращение курения, снижение веса, контроль артериального давления, регулярные аэробные физические занятия, а также контроль диабета и липидов. МГТ обладает потенциалом для улучшения профиля сердечно-сосудистого риска, благодаря благоприятному влиянию на сосудистую функцию, уровень холестерина и метаболизм глюкозы.

Существуют доказательства того, что эстрогенная терапия может оказывать кардиопротективный эффект при назначении в сроки, близкие к менопаузе (согласно концепции «окна терапевтических возможностей»). MГT также снижает риск развития диабета благодаря улучшению действия инсулина у женщин с инсулинорезистентностью, а также имеет положительные эффекты на другие взаимосвязанные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как липидный профиль и метаболический синдром.

В WHI у более молодых женщин в возрасте 50 – 59 лет или в течение 10 лет, будут представлены в 2014 г.

С учетом этой информации, начало монотерапии эстрогенами у женщин моложе 60 лет в ранней постменопаузе без сердечно-сосудистого заболевания, по-видимому, снижает заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца. Данные, полученные при использовании комбинированной эстроген — прогестагенной терапии являются менее четкими, но вероятно кардиопротективный эффект имеет место в младшей возрастной группе женщин. Решение о продолжении MГT у женщин старше 60 лет должно основываться на данных анализа пользы–риска терапии, хотя имеется немного данных долгосрочных РКИ, касающихся использования MГT в этом контексте.

Данные РКИ и наблюдательных исследований представляют убедительные доказательства, что терапия эстрогенами в стандартной дозе снижает риск ишемической болезни сердца и общей смертности у женщин моложе 60 лет и в течение 10 лет постменопаузы. (GC*)

Данные в отношении эстроген – прогестагенной терапии в этой популяции женщин, хотя и являются менее четкими, демонстрируют сходную тенденцию. (GC*)

MГT не повышает риск коронарных событий у здоровых женщин моложе 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы. (GC*)

Начало MГT у женщин старшего возраста с длительностью постменопаузы более 10 лет может быть связано с повышением риска коронарных событий, в основном, в первые 2 года использования. Некоторые данные показывают, что сопутствующее использование статинов может смягчить риск коронарных событий в случае начала MГT у женщин старше 60 лет. Поэтому не рекомендуется начинать MГT у женщин старше 60 лет исключительно с целью первичной профилактики ИБС. Последствия для женщин, начавших MГT ближе к возрасту 60 лет, неясны.

Другие преимущества

Системная MГT и особенно терапия локальными эстрогенами могут купировать изменения в мочеполовом тракте, вызванные дефицитом эстрогенов, и поддержать вагинальное здоровье.

Местная терапия эстрогенами в низкой дозе предпочтительна у женщин, которые предъявляют жалобы только на сухость влагалища или связанный с этим дискомфорт при половой жизни. (GC*) Было показано, что в дополнение к лечению вагинальных симптомов, низко-дозированные вагинальные эстрогены облегчают проявления сенсорной ургентности (прим. перевод. Непроизвольные сокращения детрузора или сенсорные сигналы, которые ощущаются больным как ургентные позывы по мере наполнения мочевого пузыря) и уменьшают частоту инфекций мочевых путей.

MГT также оказывает благоприятное воздействие на соединительную ткань, кожу, суставы и межпозвоночные диски. Было показано, что использование комбинированной эстроген-прогестагенной терапии и тиболона связано со снижением риска рака толстого кишечника. Начатая в сроки близкие к менопаузе или у более молодых женщин в ранней постменопаузе MГT связана со снижением риска болезни Альцгеймера.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ СЕРЬЕЗНЫЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИ ПРИЕМЕ МГТ

Исследования рисков MГT, главным образом, были сосредоточены на таких событиях, как рак молочной железы и рак эндометрия, венозная тромбоэмболия (эмболия легочной артерии или тромбоз глубоких вен), инсульт и инфаркт миокарда.

Рак молочной железы

Заболеваемость раком молочной железы отличается в отдельных странах. Поэтому доступные в настоящее время данные, возможно, не применимы ко всем странам.

Степень взаимосвязи между раком молочной железы и использованием MГT у женщин в постменопаузе остается спорной. Возможное повышение риска рака молочной железы, связанное с MГT, является небольшим (менее чем 0.1 % в год, что соответствует частоте

Другие публикации:

Как лечить остеопороз тазобедренного сустава ,
Как правильно применять свекольный сок при онкологии ,
Экспертиза временной нетрудоспособности ,

Источник